PIERWOTNE

GLOMERULOPATIE

Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewn

ę

trznych, Nefrologii i Dializoterapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

green = epithelial cells

budowa kł

ę

buszka nerkowego

yellow = endothelial cells

red = mesangial cells

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

budowa kapilary kł

ę

buszka nerkowego

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

W

wi

ę

kszo

ś

ci

przypadków

nieznane

(tzw.

idiopatyczne

kł

ę

buszkowe zapalenie nerek);

2.

Antygeny bakteryjne – paciorkowce, dwoinka zapalenia płuc,
gronkowiec złocisty, pałeczka duru brzusznego;

3.

Antygeny wirusowe – HBV, HCV, Echo, Coxackie, odra, ospa
wietrzna;

4.

Antygeny paso

ż

ytnicze – Plasmodium malariae, Plasmodium

falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii;

5.

Inne – grzyby (np.. Candida albicans), riketsje, antygeny
nowotworowe, chlorek rt

ę

ci, sole złota, penicylamina

CZYNNIKI WYWOŁUJ

Ą

CE IMMUNOLOGICZNY PROCES ZAPALNY

W KŁ

Ę

BUSZKACH NERKOWYCH

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

Odkładanie si

ę

antygenów w błonie podstawnej kł

ę

buszków

nerkowych i tworzenie si

ę

kompleksów immunologicznych in situ;

2.

tworzenie si

ę

kompleksów immunologicznych w kr

ąż

eniu, a

nast

ę

pnie ich odkładanie si

ę

w kł

ę

buszkach nerkowych;

3.

Krzy

ż

owa reakcja przeciwciał przeciwko antygenom z antygenami

błony podstawnej kł

ę

buszków nerkowych;

4.

Zmiana antygenowo

ś

ci IgG pod wpływem neuramidazy bakteryjnej z

wytworzeniem autoprzeciwciał i kompleksów immunologicznych;

5.

Bezpo

ś

rednie uszkodzenie

ś

ciany wło

ś

niczek kł

ę

buszkowych (bez

tworzenia si

ę

kompleksów immunologicznych) wskutek działania tzw.

kompleksu ataku błonowego (membrane attack complex – MAC): s

ą

to ko

ń

cowe produkty aktywacji komplementu – składowe C5b-C9

MO

ś

LIWE MECHANIZMY ZAPALNEGO USZKODZENIA

KŁ

Ę

BUSZKÓW NERKOWYCH

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Charakteryzuje si

ę

nagłym wyst

ą

pieniem klinicznych objawów

uszkodzenia kł

ę

buszków nerkowych, które pod wzgl

ę

dem

morfologicznym cechuje si

ę

rozlanym rozplemem komórek

ś

ródbłonkowych i komórek mezangium + napływ komórek

zapalnych (głównie neutrofile).

To choroba kompleksów immunologicznych – 2 hipotezy –

aktywacja dopełniacza – uszkodzenie GBM

OSTRE (POPACIORKOWCOWE) KŁ

Ę

BUSZKOWE ZAPALENIE

NEREK

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Rozwija si

ę

najcz

ęś

ciej w nast

ę

pstwie zaka

ż

enia paciorkowcami

β

– hemolizuj

ą

cymi typu A:

•

Dróg oddechowych - szczepy 12, 1, 2, 4, 25 i 18

•

Skóry – szczepy 49, 55, 77 i 60Naj

Najcz

ę

stsze antygeny paciorkowcowe odgrywaj

ą

ce rol

ę

w rozwoju

ostrego (popaciorkowcowego) k.z.n. to: endostreptozyna, proteinaza

kationowa, antygen zwi

ą

zany ze streptokinaz

ą

.

OSTRE (POPACIORKOWCOWE) KŁ

Ę

BUSZKOWE ZAPALENIE

NEREK

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Wyst

ą

pienie ostrego (popaciorkowcowego) k.z.n jest poprzedzone

zaka

ż

eniem paciorkowcowym, po którym nast

ę

puje okres utajenia:

•

po zaka

ż

eniu dróg oddechowych – 6-12 dni,

ś

rednio 10 dni

•

po zaka

ż

eniach skóry – 3-6 tygodni

OSTRE (POPACIORKOWCOWE) KŁ

Ę

BUSZKOWE ZAPALENIE

NEREK

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

•

najcz

ęś

ciej subkliniczny;

•

rzadziej w postaci ostrego zespołu nefrytycznego [triada

Addisa] (obrz

ę

ki, nadci

ś

nienie t

ę

tnicze, zmiany w moczu –

krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne, białkomocz);

•

czasem mo

ż

e doj

ść

do transformacji w gwałtownie

post

ę

puj

ą

ce k.z.n.

•

ew. oliguria

PRZEBIEG OSTREGO (POPACIORKOWCOWEGO) k.z.n.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

•

Masywny białkomocz w ostrej fazie choroby, zwłaszcza przy

prawidłowym st

ęż

eniu C3 w surowicy krwi.

•

Narastanie st

ęż

enia kreatyniny w surowicy krwi.

•

Utrzymywanie si

ę

niskiego st

ęż

enia C3 w surowicy krwi po

6-8 tygodniach.

•

Współistnienie objawów pozanerkowych (zmiany skórne,

zapalenie stawów, zapalenie naczy

ń

, krwioplucie)

WSKAZANIA DO BIOPSJI NERKI W OSTRYM k.z.n.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

ś

aden sposób leczenia nie wpływa na przebieg schorzenia i gojenie si

ę

zmian w kł

ę

buszkach. Leczenie jest ukierunkowane na likwidowanie

objawów.

1. Antybiotyk (penicyliny lub makrolidy) – stosuje si

ę

w celu usuni

ę

cia

ź

ródła antygenów paciorkowcowych i zapobie

ż

enia

rozpowszechnianiu si

ę

nefrytogennych szczepów paciorkowca w

otoczeniu chorego

2. Ograniczenie spo

ż

ycia soli i wody

3. Leki moczop

ę

dne

4. Leki hipotensyjne

5. Le

ż

enie w łó

ż

ku – do czasu ust

ą

pienia obrz

ę

ków i nadci

ś

nienia

t

ę

tniczego.

6. Usuni

ę

cie ognisk zaka

ż

enia – po 6 tygodniach od ust

ą

pienia ostrych

objawów choroby pod osłona penicyliny.

LECZENIE OSTREGO (POPACIORKOWCOWEGO) k.z.n.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Wyst

ę

puje najcz

ęś

ciej u dzieci w wieku 2 – 16 lat. U dorosłych stanowi

20 – 25% przypadków idiopatycznego zespołu nerczycowgo.

Przyczyny:

1. Idiopatyczne

2. Wtórne:

a. choroby alergiczne ( w tym alergia pokarmowa)

b. choroby nowowtworowe – ziarnica zło

ś

liwa, chłoniaki

nieziarnicze, rak nerki

c. niektóre leki – niesterydowe leki przeciwzapalne, ampicylina,

sole litu

SUBMIKROSKOPOWE KŁEBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Patogeneza submikroskopowego kł

ę

buszkowego zapalenia

nerek jest niejasna.

U podstaw choroby le

ż

y prawdopodobnie obecno

ść

czynnika produkowanego przez pobudzone limfocyty T,

który zoboj

ę

tnia ujemny ładunek błony podstawnej

kł

ę

buszka nerkowego, co prowadzi do zwi

ę

kszenia

przepuszczalno

ś

ci tej błony dla białek.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Objawy kliniczne submikroskopowego kł

ę

buszkowego zapalenia

nerek:

1. masywny białkomocz, niekiedy poprzedzany infekcj

ą

.

2. przesi

ę

ki do jam ciała

3. rzadziej towarzyszy krwinkomocz lub krwiomocz.

4. nadci

ś

nienie t

ę

tnicze u ok. 20% chorych

5. oligowolmia mo

ż

e doprowadzi

ć

do ostrej niewydolno

ś

ci nerek

6. powikłania zakrzepowe (obni

ż

enie st

ęż

enia plazminogenu i

antytrombiny III w surowicy krwi)

7. skłonno

ść

do zaka

ż

e

ń

8. u dzieci zaburzenia wzrostu

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Submikroskopowe kł

ę

buszkowe zapalenie nerek

przebiega z remisjami (cz

ę

sto samoistnymi) i

nawrotami (cz

ę

sto kilkakrotnymi).

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Leczenie submikroskopowego k.z.n.

Podajemy encorton 60 mg/m

2

/dob

ę

(do 80 mg/d)

przez 4-6 tygodni. Je

ś

li białkomocz wyra

ź

nie

zmniejsza si

ę

, to pó

ź

niej encorton stosujemy w dawce

40 mg/m

2

/dob

ę

co drugi dzie

ń

przez 4-6 tygodni.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Submikroskopowe k.z.n. sterydooporne i sterydozale

ż

ne

W sterydooporno

ś

ci stosujemy cyklofosfamid 2 mg/kg/d lub

cyklosporyn

ę

A 5 mg/kg/d z encortonem.

W sterydozale

ż

no

ś

ci stosujemy:

1. cyklofosfamid 2 mg/kg/d przez 8 tygodni lub

chlorambucil 0,15 mg/kg/d z enkortonem

2. cyklosporyn

ę

A 5 mg/kg/d

3. lewamisol (?)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Charakteryzuje si

ę

szybkim pogarszaniem si

ę

czynno

ś

ci

wydalniczej nerek – zwykle 50% spadek GFR w ci

ą

gu 3

miesi

ę

cy, za

ś

w obrazie histopatologicznym biopunktatu nerki

– morfologicznie: rozplemowe zewn

ą

trzwło

ś

niczkowe KZN z

rozległym tworzeniem półksi

ęż

yców (zwykle obejmuj

ą

cych

ponad 50% kł

ę

buszków).

GWAŁTOWNIE POST

Ę

PUJ

Ą

CE KŁ

Ę

BUSZKOWE ZAPALENIE

NEREK (RPGN)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

U podstaw gwałtownie postepuj

ą

cego kłebuszkowego zapalenia nerek le

żą

trzy

ró

ż

ne mechanizmy uszkodzenia kł

ę

buszków nerkowych:

1.

Choroba anty – GBM – złogi przeciwciał IgG (10 – 20% wszystkich
przypadków). Kiedy skojarzona jest z krwotokiem płucnym, nazywa
si

ę

zespołem Goodpasture`a.

2.

Wywołane kompleksami immunologicznymi (40% wszystkich
przypadków) – złogi IgG i C3. Wyst

ę

puje najcz

ęś

ciej w przebiegu:

a.

chorób układowych – tocze

ń

układowy, plamica

Schönleina – Henocha, nefropatia IgA, nefropatia
błoniasta

b.

niektórych chorób zaka

ź

nych – WZW typu B i C,

bakteryjne zapalenie wsierdzia, ropnie trzewne,
histoplasmoza

c.

Stosowania leków – allopurinol, rifampicyna, D -
penicylamina

3.

„immunologicznie nieme” – zwykle towarzyszy obecno

ść

ANCA

(przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

W diagnostyce ró

ż

nicowej gwałtownie post

ę

puj

ą

cego kł

ę

buszkowego zapalenia

nerek istotne znaczenie maj

ą

:

1. biopsja nerki z badaniem histopatologicznym i immunohistopatologicznym

2. badania laboratoryjne:

•

rtg klatki piersiowej

•

posiewy krwi w wybranych przypadkach

•

St

ęż

enie C3 i C4 w surowicy krwi

•

Miano hemolityczne komplementu CH

50

•

Przeciwciała przeciwj

ą

drowe i anty – dsDNA

•

Przeciwciała anty – GBM

•

Przeciwciała ANCA

•

krioglobuliny

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Istot

ą

choroby jest obecno

ść

autoprzeciwciał przeciwko niekolagenowej

domenie NC1 ła

ń

cucha

α

3 kolagenu typu IV.

Choroba wyst

ę

puje rzadko, ale daje wysoki odsetek wylecze

ń

pod

warunkiem,

ż

e prawidłowe leczenie zostanie wdro

ż

one jak najszybciej.

U około 1/3 chorych z przeciwciałami anty – GBM stwierdza si

ę

równie

ż

przeciwciała ANCA (zwykle skierowane przeciwko mieloperoksydazie)

CHOROBA ANTY - GBM

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Nawroty choroby anty – GBM wyst

ę

puj

ą

do

ść

rzadko. Mog

ą

wyst

ą

pi

ć

samoistnie lub po ekspozycji na infekcj

ę

lub czynnik

toksyczny.

Przeszczepienie nerki nale

ż

y rozwa

ż

y

ć

po 6 miesi

ą

cach od

chwili, kiedy przeciwciała anty – GBM stały si

ę

niewykrywalne.

Po przeszczepieniu nerki choroba nawraca u 1-12% biorców.

Dlatego chorzy ci wymagaj

ą

dokładnego monitorowania w

kierunku nawrotu choroby

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Leczenie pocz

ą

tkowe (1)

Leczenie choroby anty-GBM wg protokołu Hammersmith Hospital

Podawa

ć

doustnie 1 mg/kg m.c./d (maksimum 60 mg); obni

ż

a

ć

dawk

ę

co tydzie

ń

do 20 mg przez 6 tygodni, a nast

ę

pnie wolniej;

nie ma dowodów na korzystne działanie metyloprednisolonu
do

ż

ylnie, który mo

ż

e zwi

ę

ksza

ć

ryzyko zaka

ż

enia (mo

ż

liwe

stosowanie, je

ś

li wymiana osocza jest niedost

ę

pna)

Prednisolon

Podawa

ć

doustnie 2 – 3 mg/kg m.c./d (zaokr

ą

gli

ć

do najbli

ż

szych

50 mg; obni

ż

y

ć

do 2 mg/kg m.c./d u chorych powy

ż

ej 55 r.

ż

.);

odstawi

ć

, je

ś

li liczba krwinek białych jest < 4000/

µ

l i ponownie

rozpocz

ąć

od ni

ż

szej dawki, gdy liczba krwinek białych jest >

4000/

µ

l

Cyklofosfamid

Codziennie, wymiana 4 l na 5% roztwór albuminy ludzkiej. U
chorych poddanych jakiemukolwiek zabiegowi inwazyjnemu (np..
biopsji) lub u chorych z krwotokiem płucnym podawa

ć

300 – 600

ml

ś

wie

ż

ego mro

ż

onego osocza przez 3 dni.

Wymian

ę

osocza stosowa

ć

prze 14 dni lub do całkowitego

znikni

ę

cia przeciwciał; odstawi

ć

, je

ś

li liczba płytek krwi jest < 70

000/

µ

l lub hemoglobina jest < 9 g/dl; obserwowa

ć

w kierunku

koagulopatii, hipokalcemii i hipokalemii.

Wymiana osocza

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Leczenie pocz

ą

tkowe (2)

Leczenie choroby anty-GBM wg protokołu Hammersmith Hospital

Doustnie nystatyna i amfoterycyna (lub fluconazol) z powodu
infekcji grzybiczej jamy ustnej i gardła; ranitydyna lub inhibitor
pompy protonowej dla zapobie

ż

enia posterydowemu owrzodzeniu

ż

oł

ą

dka; mała dawka cotrimoxazolu dla zapobiegania zapaleniu

płuc wywoływanemu przez Pneumocystis carinii, rozwa

ż

y

ć

acyklowir jako profilaktyk

ę

zaka

ż

enia wirusem cytomegalii;

rozwa

ż

y

ć

wap

ń

/ witamin

ę

D dla zapobiegania osteoporozie.

Leczenie profilaktyczne

Leczenie podtrzymuj

ą

ce

Odstawi

ć

po 2 – 3 miesi

ą

cach; pó

ź

niej nie potrzeba

ż

adnych

leków cytotoksycznych.

Cyklofosfamid

Obni

ż

a

ć

dawk

ę

powoli od 20 mg w 6 tygodniu; całkowicie

odstawi

ć

po 6 miesi

ą

cach

Prednisolon

(Pusey C.D.: Kidney Int. 64: 1535-1550, 2003)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

Idiopatyczne

2.

Wtórne:

•

infekcje – WZW typu B, kiła, malaria, zaka

ż

enia paciorkowcowe

•

nowotwory – lite (płuco, okr

ęż

nica, odbytnica,

ż

oł

ą

dek, nerka), chłoniaki

•

choroby układowe –

tocze

ń

układowy, dermatitis

herpetiformis,

sarkoidoza, zespół Sjögrena.

•

leki – niesterydowe leki przeciwzapalne, organiczne zwi

ą

zki złota,

D – penicylamina, probenecid

•

ró

ż

ne – zakrzepy

ż

yły nerkowej, niedokrwisto

ść

sierpowato-komórkowa

BŁONIASTE KŁ

Ę

BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Mechanizmy patogenetyczne błoniastego kł

ę

buszkowego zapalenia

nerek:

1.

Podnabłonkowe odkładanie si

ę

kompleksów immunologicznych

zło

ż

onych z antygenu (endogennego i/lub egzogennego) i

przeciwciał o niskim powinowactwie

2.

Podnabłonkowe

odkładanie

si

ę

kr

ążą

cego

przeciwciała

reaguj

ą

cego z natywnym antygenem kł

ę

buszkowym

3.

Podnabłonkowe

odkładanie

si

ę

kr

ążą

cego

przeciwciała

przeciwko

antygenowi

egzogennemu

„usadowionemu”

w

przestrzeni podnabłonkowej

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Błoniaste kł

ę

buszkowe zapalenie nerek mo

ż

e by

ć

pierwszym

objawem choroby nowotworowej lub mo

ż

e wyprzedza

ć

ja

nawet o kilka lat.

U ka

ż

dego chorego po 40 roku

ż

ycia z objawami błoniastego

kł

ę

buszkowego zapalenia nerek nale

ż

y podj

ąć

czynno

ś

ci

diagnostyczne w kierunku choroby nowotworowej.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Przebieg kliniczny błoniastego kł

ę

buszkowego zapalenia nerek

jest bardzo zmienny.

Na ogół ma przebieg przewlekły i wolno post

ę

puj

ą

cy.

Całkowita samoistna remisja mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

nawet u 40%

chorych z zespołem nerczycowym.

Schyłkowa niewydolno

ść

nerek rozwija si

ę

u około 16% chorych

po 5 latach.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

Cyklofosfamid:

1,5-2,5 mg/kg m.c./d doustnie przez 6 – 12 miesi

ę

cy w skojarzeniu z 1 – 2 mg/kg m.c./d

prednisonu co drugi dzie

ń

przez pierwsze dwa miesi

ą

ce. Gdy odpowied

ź

na leczenie

stanie si

ę

widoczna, nale

ż

y stopniowo zmniejsza

ć

dawk

ę

prednisonu

Dawka cyklofosfamidu powinna by

ć

tak dostosowana, aby utrzyma

ć

leukocytoz

ę

>

4500/

µ

l.

Nie nale

ż

y stosowa

ć

cyklofosfamidu metod

ą

pulsacyjna do

ż

ylnie

2. Chlorambucil (schemat Ponticellego i wsp.):

Metyloprednisolon metod

ą

pulsacyjn

ą

1 g do

ż

ylnie przez 3 dni, a nast

ę

pnie 0,4 mg/kg

m.c./d doustnie przez 27 dni. Chlorambucil 0,2 mg/kg m.c./d przez 28 dni.

Powy

ż

szy cykl powtarza

ć

trzykrotnie z miesi

ę

cznymi przerwami przez ł

ą

cznie 6 miesi

ę

cy.

Dawk

ę

chlorambucilu dostosowa

ć

tak, aby utrzyma

ć

leukocytoz

ę

> 4500/

µ

l

Dawka cyklofosfamidu i chlorambucilu powinna by

ć

oparta na ocenie „suchej” masy

ciała lub masie ciała przed zespołem nerczycowym, aby unikn

ąć

objawów

toksycznych ze strony szpiku kostnego

3.

Cyklosporyna A

4 – 6 mg/kg m.c./d w dwóch dawkach podzielonych przez 6 – 12 miesi

ę

cy. Dawk

ę

nale

ż

y

dostosowa

ć

tak, aby utrzyma

ć

??????.

Mo

ż

na doda

ć

prednison 1 – 2 mg/kg m.c. co drugi dzie

ń

, ale po wyst

ą

pieniu odpowiedzi na

leczenie nale

ż

y dawk

ę

stopniowo zmniejsza

ć

Zalecenia dotycz

ą

ce leczenia farmakologicznego pierwotnego

błoniastego kł

ę

buszkowego zapalenia nerek

(Muirhead N.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S47 – S55, 1999)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Leczenie pierwotnego błoniastego kł

ę

buszkowego zapalenia nerek

(Muirhead N.: kidney Int. 55 (suppl. 70): S47-S55, 1999)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

A

. Idiopatyczne:

Typ I Błoniasto-rozplemowe k.z.n.

Typ II Choroba g

ę

stych złogów

Typ III Mieszane cechy błoniasto-rozplemowego k.z.n.i błoniastego k.z.n.

B. Wtórne:

(i) ze złogami immunologicznymi:

•

zaka

ż

enia Krioglobulinemia (typ II i III), HBV, HCV,

EBV, HIV, zapalenie wsierdzia bakteryjne,

malaria, mycoplasma

•

choroby autoimmunizacyjne Tocze

ń

układowy, reumatoidalne zapalenie

stawów, zespół Sjögrena

•

dysproteinemie

Gammapatie monoklonalne, krioglobulinemia

typu I i II, makroglobulinemia Waldeströma

(ii) bez złogów immunologicznych:

•

przewlekłe choroby w

ą

troby Marsko

ść

w

ą

troby, niedobór

α

1- antytrypsyny

•

mikroangiopatie zakrzepowe HUS/TTP, zespół przeciwciał

antyfosfolipidowych, popromienne

zapalenie nerek

BŁONIASTO - ROZPLEMOWE KŁ

Ę

BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Błoniasto-rozplemowe

k.z.n.

nale

ż

y

do

najrzadziej

wyst

ę

puj

ą

cych postaci k.z.n. Wyst

ę

puje u dzieci i młodych

dorosłych – pocz

ą

tek choroby ma miejsce zazwyczaj

mi

ę

dzy 8 i 30 r.

ż

.

U dzieci ma najcz

ęś

ciej charakter idiopatyczny i wyst

ę

puj

ą

wszystkie trzy typy.

U dorosłych idiopatyczne błoniasto-rozplemowe k.z.n. jest
najcz

ęś

ciej typu I lub III, za

ś

wtórne wyst

ę

puje najcz

ęś

ciej

w przebiegu krioglobulinemii i zaka

ż

enia HCV

.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

W błoniasto-rozplemowym

k.z.n. typu I dochodzi do

pobudzenia głównie klasycznej drogi aktywacji komplementu –

stwierdza si

ę

:

•

obni

ż

enie CH

50

•

prawidłowe lub obni

ż

one st

ęż

enie C3 w surowicy

krwi

•

obni

ż

one st

ęż

enie C4 w surowicy krwi

W błoniasto-rozplemowym k.z.n. typu II pobudzona jest

alternatywna droga aktywacji komplementu – stwierdza si

ę

:

• obni

ż

enie CH

50

• obni

ż

one st

ęż

enie C3 komplementu w surowicy krwi

• prawidłowe st

ęż

enie C4 komplementu w surowicy

krwi

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Idiopatyczne błoniasto-rozplemowe k.z.n. ma na ogół złe
rokowanie. Choroba ma charakter post

ę

puj

ą

cy, a

remisje kliniczne zdarzaj

ą

si

ę

wyj

ą

tkowo. U około 60%

osób dorosłych po 5 latach od wykonania biopsji nerki
zachodzi

potrzeba

rozpocz

ę

cia

leczenia

nerkozast

ę

pczego.

W przeszczepionej nerce nawraca u 20–30% chorych z
typem I oraz u 80–90% chorych z typem II błoniasto-
rozplemowego k.z.n.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1

.

U osób z idiopatycznym błoniasto-rozplemowym

kł

ę

buszkowym

zapaleniem nerek leczenie podejmuje si

ę

tylko u tych, u

których białkomocz przekracza 3 g/dob

ę

, w biopsji nerki

stwierdza si

ę

zmiany w tkance

ś

ródmi

ąż

szowej lub gdy

czynno

ść

wydalnicza nerek jest upo

ś

ledzona.

2.

U dzieci z idiopatycznym

błoniasto-rozplemowym

k.z.n. z

białkomoczem powy

ż

ej 3 g/dob

ę

lub upo

ś

ledzon

ą

czynno

ś

ci

ą

nerek

odpowied

ź

mo

ż

e

wyst

ą

pi

ć

po

zastosowaniu

glukokortukosteroidów

w wysokich dawkach (enkorton

40

mg/m2 p.c. co drugi dzie

ń

) przez okres 6–12 miesi

ę

cy.

3.

U dorosłych z idiopatycznym błoniasto-rozplemowym k.z.n. z

białkomoczem powy

ż

ej 3 g/dob

ę

lub upo

ś

ledzon

ą

czynno

ś

ci

ą

nerek nale

ż

y podj

ąć

prób

ę

leczenia dipyridamolem

(225

mg/dob

ę

) lub aspiryn

ą

(325 mg/dob

ę

).

Leczenie błoniasto-rozplemowego kł

ę

buszkowego

zapalenia nerek

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Leczenie błoniasto-rozplemowego kł

ę

buszkowego zapalenia nerek

(Levin A.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S41 – S46, 1999)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

A. Idiopatyczna

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

B. Wtórna:

•

choroby układowe plamica Schönleina-Henocha, choroba

trzewna, dermatitis herpetiformis, choroba

Crohna, łuszczyca, zesztywniaj

ą

ce

zapalenie stawów kr

ę

gosłupa, zespół

Reitera

•

Nowotwory rak płuca, krtani i trzustki, gammapatia

monoklonalna IgA, mycosis fungoides

•

Zaka

ż

enia toksoplazmoza, tr

ą

d, HIV

•

Inne marsko

ść

w

ą

troby poalkoholowa,

immunotrombocytopenia rodzinna

NEFROPATIA IgA

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Nefropatia IgA nale

ż

y do najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

cych postaci

kł

ę

buszkowego zapalenia nerek.

U chorych z nefropati

ą

IgA wykazano liczne zaburzenia

odporno

ś

ci humoralnej i komórkowej, które prowadz

ą

do

wzmo

ż

onej produkcji polimerycznej IgA, głównie IgA1.

Jest to choroba kompleksów immunologicznych, których

składnikiem jest immunoglobulina A, niekiedy równie

ż

czynnik reumatoidalny.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny jest bardzo zmienny. Najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

cy objaw to

nawracaj

ą

cy krwiomocz, który pojawia si

ę

zwykle po 24–48

godzinach

od

zaka

ż

enia

dróg

oddechowych

lub

przewodu

pokarmowego.

Białkomocz jest zazwyczaj niewielki, zespół nerczycowy wyst

ę

puje

rzadko.

U 20-40% chorych obserwuje si

ę

nadci

ś

nienie t

ę

tnicze.

Rzadko nefropatia IgA mo

ż

e mie

ć

przebieg gwałtownie post

ę

puj

ą

cy z

niewydolno

ś

ci

ą

nerek.

U wi

ę

kszo

ś

ci chorych st

ęż

enie IgA w surowicy krwi jest podwy

ż

szone.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Przebieg kliniczny

Na ogół przebieg kliniczny nefropatii IgA jest łagodny. U

chorych, u których obserwuje si

ę

rozwój niewydolno

ś

ci nerek,

niewydolno

ść

ta post

ę

puje wolno. Schyłkowa niewydolno

ść

nerek rozwija si

ę

po 10 latach u około 20% chorych.

W przeszczepionej nerce nefropatia IgA nawraca w 40-60%

przypadków, najcz

ęś

ciej w ci

ą

gu 5-6 lat po transplantacji.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Post

ę

powanie w nefropatii IgA potwierdzonej badaniem

histopatologicznym biopunktatu nerki

(zmodyfikowano wg Nolin L., Courteau M.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S56 – S62, 1999)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Post

ę

powanie w nefropatii IgA (potwierdzonej biopsj

ą

) z

makroskopowym krwiomoczem

(Nolin L., Courteau M.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S56 – S62, 1999)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Post

ę

powanie w nefropatii IgA (potwierdzonej biopsj

ą

) o

przebiegu gwałtownie post

ę

puj

ą

cym

(Nolin L., Courteau M.: Kidney Int. 55 (suppl. 70): S56 – S62, 1999)

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Przyczyny:

1. Idiopatyczne

2. Wtórne:

a. w przebiegu zaka

ż

e

ń

bakteryjnych i wirusowych (HBV, HCV,

HIV).

b. nefropatia refluksowa

c. niedokrwisto

ść

sierpowatokomórkowa

d. u osób uzale

ż

nionych od heroiny

e. oligomeganephronia

f. u osób otyłych

OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE

KŁ

Ę

BUSZKÓW NERKOWYCH

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Ogniskowe segmentalne stwardnienie kł

ę

buszków nerkowych

objawia

si

ę

białkomoczem

i

do

ść

szybko

narastaj

ą

c

ą

niewydolno

ś

ci

ą

nerek.

Wyst

ę

puje cz

ęś

ciej u m

ęż

czyzn w młodym wieku. U wi

ę

kszo

ś

ci

chorych białkomocz prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego.

U cz

ęś

ci chorych krwinkomocz i nadci

ś

nienie t

ę

tnicze.

Cz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

nabyte wady cewkowe –

glukozuria,

aminoacyduria i fosfaturia.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

Przy białkomoczu nienerczycowym – inhibitory konwertazy

angiotensyny i/lub antagoni

ś

ci receptorów AT

1

2. W zespole nerczycowym – metyloprednizolon po 0,5 g do

ż

ylnie przez

3 dni, potem enkorton 1 mg/kg m.c./d przez 2 – 3 miesi

ą

ce, a

nast

ę

pnie 0,5 mg/kg m.c./d do 12 miesi

ę

cy.

W przypadku sterydooporno

ś

ci nale

ż

y rozwa

ż

y

ć

wybór jednego z

nast

ę

puj

ą

cych sposobów:

a. Cyklofosfamid 1-2 mg/kg m.c./d + enkorton 0,5 mg/kg

m.c./d przez okres 2 lat

b. Cyklosporyna 3,5-6,0 mg/kg m.c./d + enkorton 0,5 mg/kg

m.c./d co drugi dzie

ń

c. Takrolimus 0,15 mg/kg m.c./d + enkorton 0,5 mg/kg

m.c./d

W przypadku oporno

ś

ci na leczenie cyklosporyn

ą

lub takrolimusem –

mykofenolan mofetilu

Leczenie ogniskowego stwardnienia kł

ę

buszków nerkowych

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©