Prace oryginalne

Gastroenterologia Polska 2000, 7 (2): 83-90

ISSN 1232-9886

Czynniki ryzyka osteopenii u dzieci z alergi¹ na mleko i celiaki¹

Risk factors of osteopenia in children with milk allergy and coeliac disease

Gra¿yna Czaja-Bulsa

1

, Tomasz Miazgowski

2

, Zbigniew Sych

3

1

I Klinika Katedry Chorób Dzieci Pomorskiej AM w Szczecinie

2

Klinika Endokrynologii Katedry Medycyny Wewnêtrznej Pomorskiej AM w Szczecinie

3

Katedra Medycyny Spo³ecznej Pomorskiej AM w Szczecinie

Wstêp: Zespó³ z³ego wch³aniania i dieta bezmleczna s¹ znanymi czynnikami ryzyka obni¿onego uwapnienia koœci. Celem niniejszych badañ by³a analiza

porównawcza czêstoœci i czynników ryzyka osteopenii u dzieci z alergi¹ na mleko krowie (postaæ: zespó³ z³ego wch³aniania, CMA) i chorob¹ trzewn¹ (CD).

Materia³ i metody: Badaniami objêto 95 dzieci: 63 dzieci z CMA (w wieku od 6 do 17 lat, œrednio 9,7 roku; leczonych diet¹ bezmleczn¹ ponad 5 lat)

i 32 dzieci z CD (w wieku od 6 do 19 lat, œrednio 11,6 roku). Gêstoœæ mineraln¹ koœci (BMD, DEXA) odcinka lêdŸwiowego krêgos³upa oraz ca³ego

cia³a wyra¿ono jako Z-score w stosunku do p³ci i wieku kostnego dziecka. Masê i wzrost odnoszono do wieku kostnego i norm dla populacji dzieci

warszawskich. Wielkoœæ dziennego spo¿ycia wapnia okreœlano na podstawie wywiadu (kwestionariusz), uwzglêdniaj¹c mleko, produkty mlekozastêpcze

i preparaty wapnia. Uznaj¹c, ¿e w typowej diecie s¹ one Ÿród³em oko³o 75% wapnia, dla ka¿dego dziecka obliczano odsetek spo¿ywanego wapnia

w stosunku do zapotrzebowania odpowiedniego dla wieku (normy wg FAO/WHO). Œluzówkê dwunastnicy do badañ histologicznych pobierano metod¹

endoskopow¹ w czasie badania BMD. W obliczeniach statystycznych wykorzystano test Chi kwadrat niezale¿noœci zmiennych dla prób niepowi¹zanych

oraz porównania dwóch zliczeñ.

Wyniki: Czêstoœæ osteopenii (BMD<-1 SD) i osteoporozy (BMD<-2 SD) nie ró¿ni³a siê istotnie w badanych grupach. Osteopeniê rozpoznano u 18 dzieci

z CMA (28%) i 10 z CD (31%). Wœród nich osteoporozê stwierdzono u 8 dzieci z CMA (13%) i 1 dziecka z CD (3%). Wzrost (p<0,05; p<0,05) i masa

cia³a (p<0,05; p<0,05) poni¿ej 3 centyla, obecnoœæ zespo³u z³ego wch³aniania (przez ponad 4 lata) (p<0,01; p<0,05) oraz nieprzestrzeganie diety

(d³u¿ej ni¿ 4 lata) (p<0,01; p<0,05), by³y czynnikami ryzyka osteopenii w obu grupach (CMA, CD). Dotyczy³y wszystkich dzieci z niskoros³oœci¹

(postaæ CD). Dzienne spo¿ycie wapnia by³o wy¿sze u dzieci z CD ni¿ z CMA (p<0,05); spo¿ycie za ma³ej iloœci wapnia by³o czynnikiem ryzyka

osteopenii tylko dla dzieci z CMA (p<0,05). W czasie badania densytometrycznego zespó³ z³ego wch³aniania wystêpowa³ u 42 dzieci z CMA (66%)

i 15 z CD (47%) – w obydwu grupach niezale¿nie od BMD. Obecnoœæ jego by³a warunkiem koniecznym rozwoju osteopenii (CMA: p<0,01;

CD: p<0,05). Wiek, p³eæ, czas choroby oraz czas przestrzegania diety nie by³y czynnikami ryzyka osteopenii.

Wniosek: U dzieci z CMA i CD b³êdy dietetyczne (nieprzestrzeganie diety eliminacyjnej, które prowadzi do zespo³u z³ego wch³aniania, oraz niskie spo¿ycie

wapnia) s¹ g³ównymi czynnikami ryzyka wyst¹pienia osteopenii.

S³owa kluczowe: gêstoœæ mineralna koœci, zespó³ z³ego wch³aniania, alergia na mleko, choroba trzewna,

czynniki ryzyka osteopenii

Background: The malabsorption syndrome and milk-free diet are recognized risk factors for the lowered bone calcification. The aim of our study has been

to determine the rate and risk factor of osteopenia in older children with milk allergy (form: malabsorption syndrome, CMA) and coeliac disease (CD).

Material and methods: Investigations involved 95 children: 63 children with CMA (aged 6-17 years; mean 9.7 years; milk-free diet over 5 years) and 32

children with CD (aged 6-19 years; mean 11.6 years). Bone mineral density (BMD, DEXA) of the lumbar segment of vertebral column as well as of the

whole body was expressed as Z-score in relation to sex and osseous age of the child. Mass and height of the body were referred to the bone age of the

child and norms for the population of Warsaw children. The quantity of daily calcium ingestion was calculated on the basis of anamnesis (questionnaire)

taking into consideration only milk and dairy products, milk-substitutes as well as calcium preparations. Accepting that in a typical diet there is a source

of calcium in about 75% for each child, the percentage of ingested calcium was calculated in relation to requirement appropriate to the age (norms

according FAO/WHO). Duodenal mucosa specimens for histological investigation were taken by endoscopic method at the time of BMD examinations.

In statistical calculations a use was made of c

2

test of variables independence for non-bound trials as well as comparison of two counts.

Results: Rate of osteopenia (BMD<-1 SD) and osteoporosis (BMD<-2 SD) did not significantly differ between the studied groups. Osteopenia was diagnosed

in 18 children with CMA (28%) and in 10 with CD (31%); among them osteoporosis in 8 children with CMA (13%) and in 1 with CD (3%). Stature (p<0.05;

83

Streszczenie

Abstract

84

Gra¿yna Czaja-Bulsa, Tomasz Miazgowski, Zbigniew Sych

Gastroenterologia Polska 2000, 7 (2)

Wstêp

Jednym z istotnych elementów zapobiegania osteopo-

rozie wieku dojrza³ego jest zapewnienie optymalnych wa-

runków do rozwoju i mineralizacji koœci w wieku dzieciê-

cym. Celem tak rozumianej profilaktyki jest uzyskanie mak-

symalnej wartoœci szczytowej masy kostnej, determinowanej

tylko przez czynniki genetyczne. Jednym ze sposobów jej

realizacji s¹ badania przesiewowe dzieci z grup ryzyka osteo-

porozy. Takim postêpowaniem objêto dzieci z zespo³em

z³ego wch³aniania, bêd¹cego nastêpstwem alergii na bia³ka

mleka lub pierwotnej nietolerancji glutenu (celiakia). Niekon-

trolowane stosowanie diety bezmlecznej zagro¿one jest

przede wszystkim nisk¹ poda¿¹ wapnia, ale nieprzestrze-

ganie diety bezmlecznej u dzieci z t¹ postaci¹ alergii na mle-

ko prowadzi tak¿e do zespo³u z³ego wch³aniania. W choro-

bie trzewnej decyduj¹c¹ rolê odgrywa znaczne obni¿enie

wch³aniania, bêd¹ce skutkiem zaniku kosmków jelitowych.

Celem analizy by³o okreœlenie czêstoœci oraz czynni-

ków ryzyka osteopenii u dzieci z alergi¹ na mleko (postaæ:

zespó³ z³ego wch³aniania, CMA) i celiaki¹ (CD).

Materia³ i metody

Badaniami objêto 95 dzieci: 63 dzieci z alergi¹ na mle-

ko (CMA) (leczonych diet¹ bezmleczn¹ ponad 5 lat) i 32

dzieci z chorob¹ trzewn¹. Celiakiê rozpoznawano zgodnie

z kryteriami ESPGHAN (obecnoœæ przeciwcia³ przeciwen-

domyzjalnych i enteropatii hiperregeneracyjnej u dzieci

spo¿ywaj¹cych gluten), a alergiê na mleko u dzieci z ze-

spo³em z³ego wch³aniania, który wystêpowa³ w czasie spo-

¿ywania mleka i cofa³ siê na diecie bezmlecznej. Dzieci te

mia³y swoiste IgE na mleko. W otwartej próbie prowokacji

mlekiem (dwu- lub trzykrotnej) w 1 dobie obserwowa-

no biegunkê. Charakterystykê pacjentów przedstawiono

w tabeli I. P³eæ, zakres wieku (dzieci z CD by³y œrednio

o 2 lata starsze) oraz liczba dzieci z niedoborem wagi

i wzrostu nie ró¿ni³y siê istotnie w badanych grupach (ma-

sê i wysokoœæ cia³a odnoszono do wieku kostnego dziec-

ka oraz norm dla populacji dzieci warszawskich). Czas

choroby przekraczaj¹cy 8 lat stwierdzono u wiêkszej licz-

by dzieci z CMA (71%) ni¿ z CD (50%), co jest nastêp-

stwem póŸnego ujawniania siê CD w rejonie Pomorza Za-

chodniego (wiek przedszkolny i szkolny). Liczba dzieci

przestrzegaj¹cych diety eliminacyjnej przez ponad 4 lata

nie ró¿ni³a siê istotnie w badanych grupach. Czas nie-

przestrzegania diety przekraczaj¹cy 4 lata dotyczy³ wiêk-

szej liczby dzieci z CMA (41%) ni¿ z CD (34%).

Gêstoœæ mineraln¹ tkanki kostnej (ca³kowit¹ – TB BMD,

odcinka L

2

L

4

– L

2

L

4

BMD) oceniano metod¹ DEXA (Lunar

DPX-L). Uzyskane wyniki wyra¿ono jako Z-score w stosunku

do populacji dzieci warszawskich (12). Przez wiek rozumia-

no wiek kostny pacjenta, który oceniano na podstawie zdjê-

cia radiologicznego prawego nadgarstka. Osteopeniê roz-

poznawano, gdy wartoœæ BMD by³a mniejsza od -1 SD,

a osteoporozê – gdy by³a mniejsza od -2 SD.

Poszukuj¹c czynników ryzyka osteopenii, u wszystkich

pacjentów okreœlono wielkoœæ dziennego spo¿ycia wapnia,

stan b³ony œluzowej dwunastnicy (w czasie wykonywania

badania densytometrycznego oraz przez ca³y okres stoso-

wania diety eliminacyjnej (analizuj¹c karty leczenia szpital-

nego), a tak¿e czas przestrzegania i nieprzestrzegania diety

(na podstawie wywiadu i badañ dodatkowych). Wielkoœæ

dziennego spo¿ycia wapnia obliczano na podstawie wywia-

du (ankiety), przy czym uwzglêdniano tylko mleko, nabia³,

produkty mlekozastêpcze oraz preparaty substytucyjne

wapnia. Uznaj¹c, ¿e w typowej diecie s¹ one Ÿród³em

oko³o 75% wapnia, dla ka¿dego dziecka obliczano odse-

tek spo¿ywanego wapnia w stosunku do zapotrzebowa-

nia odpowiedniego dla wieku (wed³ug norm FAO/WHO).

Ankieta dotyczy³a ca³ego okresu leczenia diet¹ elimina-

cyjn¹, w obliczeniach wykorzystano wartoœæ œredni¹ ze

wszystkich lat. Zespó³ z³ego wch³aniania rozpoznawano

w wycinkach b³ony œluzowej dwunastnicy pobranych me-

tod¹ endoskopow¹, oceniaj¹c wielkoœæ kosmków i krypt

oraz rodzaj nacieku komórkowego (wed³ug klasyfikacji

Schenka-Klipsteina).

Badania prowadzono w latach 1994-1998. W obli-

czeniach statystycznych wykorzystano test c

2

niezale¿no-

œci zmiennych dla prób niepowi¹zanych oraz porównania

dwóch zliczeñ.

Wyniki

Osteopeniê rozpoznano u 18 dzieci z CMA (28%) i 10

dzieci z CD (31%), osteoporozê natomiast u 8 dzieci

z CMA (13%) i 1 dziecka z CD (3%) (tab. II). Obni¿one

BMD stwierdzono w obu badanych obszarach (TB BMD,

L

2

L

4

BMD) u 12 dzieci z CMA (19%) i 4 dzieci z CD (12%)

(ryc. 1). Wielkoœæ dziennego spo¿ycia wapnia ró¿ni³a siê

istotnie statystycznie u dzieci z CMA i dzieci z CD (ryc. 2).

Prawid³ow¹ iloœæ wapnia spo¿ywa³o 8 dzieci z CMA (13%)

i 14 dzieci z CD (44%). Ponad 75% dziennego zapotrze-

bowania na wapñ zawiera³a dieta 30 dzieci z CMA (48%)

i 29 dzieci z CD (91%). Osteopeniê istotnie czêœciej

stwierdzano u dzieci z CMA spo¿ywaj¹cych mniejsz¹ iloœæ

wapnia (i w ca³ej badanej grupie); zale¿noœci takiej nie ob-

serwowano w przypadku dzieci z CD (tab. III). W czasie

badania densytometrycznego zespó³ z³ego wch³aniania

stwierdzono u 42 dzieci z CMA (67%) i u 15 dzieci z CD

p<0.05) and body mass (p<0.05; p<0.05) under 3 centil, occurrence of malabsorption syndrome (over 4 years) (p<0.01; p<0.05) as well as inobservance

of diet (over 4 years) (p<0.01; p<0.05) were the risk factors of osteopenia for both groups (CMA, CD). That concerned all the children with low-stature (form

of CD). Daily calcium ingestion was higher in children with CD than with CMA (p<0.05); ingestion of too small amount of calcium became the risk factor of

osteopenia only for children with CMA (p<0.05). During osteodensitometric assessment the malabsorption syndrome was recorded in 42 children with CMA

(66%) and in 15 with CD (47%), in both groups regardless of BMD. Its presence was the necessary condition for development osteopenia (CMA: p<0.01;

CD: p<0.05). The age, sex, time of disease and the diet observance time were not the risk factors of osteopenia.

Conclusion: In children with CMA and CD the dietary errors (inobservance of elimination diet which leads to malabsorption syndrome and low calcium

ingestion) are the principal risk factors of osteopenia. (Gastroenterol. Pol., 2000, Vol. 7, No. 2, p. 83-90)

Key words: bone mineral density, malabsorption syndrome, milk allergy, coeliac disease, osteopenia risk-factors

Czynniki ryzyka osteopenii u dzieci z alergi¹ na mleko i celiaki¹

(47%) (ryc. 3) niezale¿nie od BMD (tab. IV). By³ on nastêp-

stwem nieprzestrzegania diety eliminacyjnej (u 40 dzieci)

i wystêpowania zaka¿eñ przewodu pokarmowego, wy-

wo³anych przez Giardia lamblia, Helicobacter pylori lub

Candida albicans (u 13 dzieci), a u 4 dzieci wspó³istnie-

nia obu wymienionych czynników. Czêœciowy zanik kosm-

ków dotyczy³ 39 dzieci z CMA (62%) i 6 dzieci z CD (19%).

Ca³kowity zanik kosmków stwierdzono u 2 dzieci z CMA

(3%) i 5 dzieci z CD (16%) (tab. I). Obecnoœæ zespo³u z³e-

go wch³aniania istotnie zwiêksza³a ryzyko osteopenii

(w obu badanych obszarach) u dzieci z CMA, CD i ³¹cznie

w obu grupach (tab. IV). U dzieci z zespo³em z³ego wch³a-

niania, które choruj¹ na CD, ryzyko osteopenii jest wy¿sze

ni¿ u dzieci z CMA. Osteopenia istotnie czêœciej wystêpo-

wa³a u dzieci ze wzrostem i mas¹ cia³a poni¿ej 3 centyla,

nieprzestrzegaj¹cych diety eliminacyjnej przez ponad 4 la-

ta, z zespo³em z³ego wch³aniania utrzymuj¹cym siê d³u¿ej

ni¿ 4 lata (w obu badanych obszarach) (tab. V). Wiek,

p³eæ, czas choroby oraz czas przestrzegania diety nie mia-

Tabela I: Charakterystyka badanych dzieci z alergi¹ na mleko (CMA) i chorob¹ trzewn¹ (CD)

Table I: Characteristics of treated children with milk allergy (CMA) and coeliac disease (CD)

Badana cecha

Liczba dzieci

Studied feature

Number of children

CMA CD

CMA+CD

p

(n=63)

(n=32)

(n=95)

Wiek: œredni [lata] / Age: mean [years]

9,7

11,6

10,3

zakres / range

6-17

6-19

6-19

P³eæ / Sex:

dziewczynki / girls

33

17

50

ns

ch³opcy / boys

30

15

45

Waga £3 c

7

5

12

ns

Weight

>3 c

56

27

83

Wzrost £3 c

6

5

11

ns

Stature

>3 c

57

27

84

Czas choroby* <8 lat / years

18

16

34

p<0,05

Time of disease* ³8 lat/ years

45

16

61

Czas przestrzegania diety <4 lata / years

15

7

22

ns

Time of diet compliance

³4 lata / years

48

25

73

Czas nieprzestrzegania diety** <4 lata / years

37

21

58

ns

Time of diet non-compliance**

³4 lata / years

26

11

37

Zespó³ z³ego wch³aniania*** <4 lata / years

32

13

45

ns

Malabsorption syndrome***

³4 lata / years

31

19

50

Wapñ / Calcium [%]

63

32

95

0-25

4

0

4

26-75

29

3

32

p<0,05

76-99

22

15

37

³100

8

14

22

Dwunastnica**** / Duodenum****

63

32

95

ns

Norma / Norm

21

17

38

Zespó³ z³ego wch³aniania

42

15

57

Malabsorption syndrome
Stopieñ zaniku kosmków jelitowych

Degree of intestinal villi atrophy

II

39

6

45

III

1

4

5

IV

2

5

7

* Liczony od pierwszego badania histologicznego / Counted from 1st histological examination.

** W przypadku dzieci z niskoros³oœci¹ wliczono czas zahamowania tempa wzrostu / For children of low stature the time of growth rate retardation is included

*** Niezale¿nie od przyczyny (nieprzestrzeganie diety eliminacyjnej, zaka¿enia przewodu pokarmowego) / Independent of cause (diet non-compliance, infection of the alimentary tract)

**** W czasie badania densytometrycznego koœci / During osteodensitometric examination

Badana cecha

Liczba dzieci

Studied feature

Number of children

CMA CD

CMA+CD

p

(n=63)

(n=32)

(n=95)

L

2

L

4

BMD

63

32

95

Norma / Norm

48

24

72

Obni¿ona / Decreased

15

8

23

ns

1-2 SD

7

8

15

>2 SD

8

0

8

TB BMD

63

32

95

Norma / Norm

48

26

74

Obni¿ona / Decreased

15

6

21

ns

1-2 SD

12

5

17

>2 SD

3

1

4

Obni¿one BMD / Decreased BMD

18

10

28

L

2

L

4

3

4

7

TB

3

2

5

p<0,05

L

2

L

4

+TB

12

4

16

Tabela II: Gêstoœæ mineralna koœci (BMD) w badanych grupach dzieci

Table II: Bone mineral density (BMD) in the studied groups of children

85

Ryc. 1. Gêstoœæ mineralna koœci u dzieci z aler-

gi¹ na mleko i chorob¹ trzewn¹

Fig. 1. Bone mineral density in children with milk

allergy and coeliac disease

86

Gra¿yna Czaja-Bulsa, Tomasz Miazgowski, Zbigniew Sych

Gastroenterologia Polska 2000, 7 (2)

³y istotnego wp³ywu na czêstoœæ osteopenii u dzieci

z CMA i CD.

Omówienie

W pracy analizie porównawczej poddano 2 grupy dzie-

ci: z chorob¹ trzewn¹ i alergi¹ na mleko, u których nie-

przestrzeganie diety eliminacyjnej prowadzi do zespo³u

z³ego wch³aniania. W obydwu grupach ryzyko wyst¹pie-

nia osteopenii by³o wysokie: wynosi³o 29% (CMA) i 31%

(CD). Ryzyko osteoporozy by³o równie¿ wysokie (9%).

Istotnie wy¿sze stwierdzono w przypadku dzieci z CMA

(12%) ni¿ w przypadku dzieci z CD (3%).

Tak wysoka czêstoœæ obni¿onego BMD by³a nastêp-

stwem czêstego wystêpowania zespo³u z³ego wch³aniania

i niskiego spo¿ycia wapnia. W czasie badañ densytome-

L

2

L

4

+TB

TB

L

2

L

4

³-1 SD

<-1 SD

<-2 SD

72%

19%

4,5%

4,5%

69%

12%

12%

7%

28%

3%

15%

13%

CMA (n=63)

CD (n=32)

Ryc. 2. Wielkoœæ dziennego spo¿ycia wapnia (od-

setek w stosunku do norm dla wieku wg

FAO/WHO) w badanych grupach dzieci

Fig. 2. Quantity of daily calcium ingestion (per-

centage in relation to age norm accor-

ding to FAO/WHO) in the studied groups

of children

³100%
0-25%

26-75%
76-99%

35%

44%

9%

47%

13%

6%

CMA

(n=63)

p<<0,05

CD

(n=32)

Ryc. 3. B³ona œluzowa dwunastnicy w czasie ba-

dania densytometrycznego u dzieci z aler-

gi¹ na mleko i chorob¹ trzewn¹ (zespó³

z³ego wch³aniania i stopieñ zaniku kosm-

ków jelitowych: MS II, MS III, MS IV, kla-

syfikacja Schenka-Klipsteina)

Fig. 3. Duodenal mucosa during osteodensito-

metric assessment in children with milk

allergy and coeliac disease (malabsorp-

tion syndrome and degree of intestinal vilii

atrophy: MS II, MS III, MS IV, Schenk-Klip-

stein classification)

norma / normal
MS II°

MS III°
MS IV°

62%

12%

19%

16%

53%

3% 2%

33%

CMA

(n=63)

MS=42

CD

(n=32)

MS=15

p>0,05

p<0,05

87

Czynniki ryzyka osteopenii u dzieci z alergi¹ na mleko i celiaki¹

trycznych zespó³ z³ego wch³aniania stwierdzono u 2/3

dzieci z CMA i po³owy dzieci z CD. By³ on przede wszyst-

kim skutkiem nieprzestrzegania diety eliminacyjnej (bezglu-

tenowej lub bezmlecznej) (70% dzieci), rzadziej zaka¿eñ

przewodu pokarmowego (23% dzieci), a najrzadziej jedno-

czesnego wystêpowania obydwu czynników (7%). D³ugo-

trwa³e (ponad 4 lata) nieprzestrzeganie diety dotyczy³o

wiêkszej liczby dzieci z CMA (40%) ni¿ z CD (34%), co mo-

Tabela III: Wp³yw wielkoœci dziennego spo¿ycia wapnia (obliczanej jako odsetek prawid³owy dla wieku) na BMD w badanych grupach dzieci

Table III: Influence of the quantity of daily calcium ingestion (calculated as percentage due to the age) on BMD in the studied groups of children

Liczba dzieci

Number of children

BMD

CMA (n=63)

CD (n=32)

CMA+CD (n=95)

Odsetek dziennego spo¿ycia wapnia

Percentage of daily calcium ingestion

<75*

>75*

<75*

>75*

<75

>75

L

2

L

4

33

30

3

29

36

59

Norma / Norm

18

30

2

22

20

52

Obni¿one / Decreased

15

0

1

7

16

7

1-2 SD

7

0

1

7

8

7

>2 SD

8

0

0

0

8

0

p<0,001

ns

p<0,001

TB

33

30

3

29

36

59

Norma / Norm

18

30

3

23

21

53

Obni¿one / Decreased

15

0

0

6

15

6

1-2 SD

12

0

0

5

12

5

>2 SD

3

0

0

1

3

1

p<0,05

ns

p<0,001

Obni¿one / Decreased

18

0

1

9

19

9

L

2

L

4

3

0

1

3

4

3

TB

3

0

0

2

3

2

L

2

L

4

+TB

12

0

0

4

12

4

* Wp³yw rodzaju jednostki chorobowej (CMA, CD) na BMD u dzieci spo¿ywaj¹cych tak¹ sam¹ iloœæ dzienn¹ wapnia: p>0,05 (L

2

L

4

BMD, TB BMD) dla <75% wapnia; p<0,05 (L

2

L

4

BMD, TBB MD) dla

>75% wapnia / Influence of disease entity (CMA, CD) on BMD in children ingesting the same amount of daily calcium: p>0.05 (L

2

L

4

BMD, TB BMD) for <75% calcium; p<0.05 (L

2

L

4

BMD,

TB BMD) for >75% calcium

Tabela IV: Wp³yw obecnoœci zespo³u z³ego wch³aniania (MS) (w czasie badania densytometrycznego) na wartoœæ BMD w badanych grupach dzieci

Table IV: Influence of the presence of malabsorption syndrome (MS) (during osteodensitometric examination) on the quantity of BMD in the studied groups of children

Liczba dzieci

Number of children

BMD

CMA (n=63)

CD (n=32)

CMA+CD (n=95)

Zespó³ z³ego wch³aniania

Malabsorption syndrome

+*

-*

+*

-*

+

-

n=42

n=21

n=15

n=17

n=57

n=38

L

2

L

4

Norma / Norm

27

21

8

16

35

37

Obni¿one / Decreased

15

0

7

1

22

1

1-2 SD

7

0

7

1

14

1

>2 SD

8

0

0

0

8

0

p<0,01

p<0,05

p<0,05

TB

Norma / Norm

27

21

10

16

37

37

Obni¿one / Decreased

15

0

5

1

20

1

1-2 SD

12

0

4

1

16

1

>2 SD

3

0

1

0

4

0

p<0,05

p<0,05

p<0,05

Obni¿one / Decreased

18

0

8

2

26

2

L

2

L

4

3

0

3

1

6

1

TB

3

0

1

1

4

1

L

2

L

4

+TB

12

0

4

0

16

0

* Wp³yw rodzaju jednostki chorobowej (CMA i CD) na BMD u dzieci z zespo³em z³ego wch³aniania i bez tego zespo³u: p>0,05 (L

2

L

4

BMD, TB BMD) / Influence of disease entity (CMA,CD) on

BMD in children with and without malabsorption syndrome: p>0.05 (L

2

L

4

BMD, TB BMD)

88

Gra¿yna Czaja-Bulsa, Tomasz Miazgowski, Zbigniew Sych

Gastroenterologia Polska 2000, 7 (2)

¿e mieæ zwi¹zek z d³u¿szym czasem trwania choroby u ba-

danych dzieci z CMA ni¿ z CD (d³u¿ej ni¿ 8 lat w przypadku

71% dzieci z CMA i 50% w przypadku dzieci z CD).

Waga i wzrost poni¿ej 3 centyla, bêd¹ce nastêpstwem

wieloletniej obecnoœci zespo³u z³ego wch³aniania, w oby-

dwu grupach okaza³y siê istotnymi czynnikami ryzyka oste-

openii. Stwierdzano je rzadko, zarówno u dzieci z CMA, jak

i CD (12%, 13%), ale wszystkie dzieci z zaburzeniami wzra-

stania mia³y obni¿one BMD. Te dwa proste wskaŸniki prze-

wlek³ego niedo¿ywienia dobrze korelowa³y z wielkoœci¹

masy kostnej, co wykazali tak¿e inni autorzy (7, 26). Czyn-

nikiem ryzyka osteopenii okaza³ siê czas nieprzestrzegania

diety eliminacyjnej, co wskazuje na istotn¹ rolê d³ugoœci

czasu trwania zespo³u z³ego wch³aniania. Czas trwania

choroby oraz czas przestrzegania diety nie okaza³ siê istot-

nym czynnikiem ryzyka rozwoju osteopenii w badanych

grupach dzieci.

Choroba trzewna jest znanym czynnikiem ryzyka wyst¹-

pienia osteoporozy. U doros³ych z CD wykazano, ¿e czte-

roletni okres utrzymywania siê ca³kowitego zespo³u z³ego

wch³aniania u wszystkich prowadzi do obni¿onej gêstoœci

mineralnej koœci, osteopenii lub osteoporozy (19, 27).

Osteopeniê stwierdza siê u po³owy doros³ych z celiaki¹

(14, 15). Mo¿e ona wyprzedzaæ kliniczne ujawnienie siê

choroby (16, 19) lub byæ jedynym klinicznym obrazem

postaci pozajelitowej tej choroby (6, 8, 14). Jest nastêp-

stwem nieprzestrzegania diety bezglutenowej, a to z kolei

prowadzi do powstania zespo³u z³ego wch³aniania. W ca³-

kowitym zaniku kosmków jelitowych wykazano znaczne ob-

ni¿enie wch³aniania witaminy D (4, 6), wapnia (1, 17) i mag-

nezu (21). Nieliczne badania gêstoœci mineralnej koœci

u dzieci z CD wskazuj¹, ¿e jest ona obni¿ona w stosunku

do gêstoœci u dzieci zdrowych, i wed³ug wiêkszoœci bada-

czy ulega normalizacji w czasie leczenia diet¹ bezgluteno-

w¹ (18, 22). Poprawê BMD ju¿ po roku leczenia obserwo-

wali Mora i wsp. (18). Przeciwne pogl¹dy prezentuj¹ Szath-

mari i wsp., którzy nie obserwowali pe³nej poprawy BMD

po 3 latach leczenia diet¹ bezglutenow¹ (24). Równie¿

u doros³ych z CD nie obserwuje siê poprawy BMD pod-

czas leczenia diet¹ bezglutenow¹, mimo ust¹pienia zabu-

rzeñ gospodarki wapniowej (17).

Dotychczas nie okreœlono gêstoœci mineralnej koœci

u dzieci starszych z alergi¹ na mleko, które nie wytwarza-

j¹ tolerancji i z tego powodu przez wiele lat nie spo¿ywa-

j¹ mleka i nabia³u. Prowadzone badania ocenia³y przede

wszystkim wp³yw diety bezmlecznej na wielkoœæ gêstoœci

mineralnej koœæca. Mia³y charakter badañ prospektywnych

i dotyczy³y dzieci z prawid³owym dziennym spo¿yciem wap-

nia. Wykaza³y, ¿e zbilansowana pod wzglêdem dobowego

zapotrzebowania na wapñ dieta, której podstaw¹ s¹ prepa-

raty mlekozastêpcze, nie ma istotnego wp³ywu na wielkoœæ

BMD u dzieci zarówno w wieku niemowlêcym, jak i star-

szym (2, 11).

Przedstawione przez nas badania maj¹ charakter prze-

siewowy. Dotycz¹ grupy dzieci z rozpoznan¹ w 1-2 r.¿. aler-

gi¹ na mleko pod postaci¹ zespo³u z³ego wch³aniania,

które nie rozwinê³y tolerancji i przez wiele lat by³y leczone

diet¹ bezmleczn¹. Wykazuj¹, ¿e po kilku latach œcis³ej i do-

k³adnie kontrolowanej diety bezmlecznej dzieci z CMA,

podobnie jak dzieci z CD, przestaj¹ przestrzegaæ diety.

Spo¿ywaj¹ niewielkie iloœci mleka i nabia³u (z powodu ob-

jawów nietolerancji), a rezygnuj¹ z mieszanek mlekoza-

stêpczych i preparatów wapnia. Tak prowadzona dieta nie

zapewnia odpowiedniego dowozu wapnia i – jak wykaza³a

ankieta – jest ubogowapniowa, a jednoczeœnie prowadzi

do wyst¹pienia zespo³u z³ego wch³aniania.

Odsetek dzieci nieprzestrzegaj¹cych diety jest wysoki

w obydwu grupach i zgodny z obserwacjami innych auto-

rów, którzy wskazuj¹ na wzrost liczby dzieci rezygnuj¹cych

z diety w wieku szkolnym i m³odzieñczym. Dzieci w tym wie-

ku stanowi¹ wiêkszoœæ badanej grupy.

U dzieci z CMA wystêpuje czêœciowy zanik kosmków

jelitowych, natomiast u dzieci z CD przewa¿a zanik ca³kowi-

ty. Wœród dzieci z zespo³em z³ego wch³aniania, dzieci z CD

Tabela V: Wp³yw badanych czynników na wielkoœæ BMD u dzieci z alergi¹ na mleko i celiaki¹

Table V: Influence of the studied factors on the quantity of BMD in children with milk allergy and coeliac disease

Badane cechy / Studied features

CMA (n=63)

CD (n=32)

L

2

L

4

BMD

TB BMD

L

2

L

4

BMD

TB BMD

Wiek ns

ns

ns

ns

Age
P³eæ

ns

ns

ns

ns

Sex
Wzrost / Stature £3 c i >3 c

p<0,05

p<0,05

p<0,05

p<0,05

Waga / Weight £3 c i >3 c

p<0,05

p<0,05

p<0,05

p<0,05

Czas choroby (<8 i ³8 lata)

ns

ns

ns

ns

Time of disease (<8 and ³8 years)
Czas przestrzegania diety (<4 i ³4 lata)

ns

ns

ns

ns

Time of diet compliance (<4 and ³4 years)
Czas nieprzestrzegania diety (<4 i ³4 lata)

p<0,01

p<0,01

p<0,05

p<0,05

Time of diet non-compliance (<4 and ³4 years)
Zespó³ z³ego wch³aniania* (<4 i ³4 lata)

p<0,01

p<0,01

p<0,05

p<0,05

Malabsorption syndrome* (<4 and ³4 years)
Dwunastnica (norma – zespó³ z³ego wch³aniania)**

p<0,01

p<0,01

p<0,05

ns

Duodenum (norm – malabsorption syndrome)**
Dzienne spo¿ycie wapnia (<75% i ³75%) p<0,001

p<0,05

ns

ns

Daily calcium ingestion (<75% and ³75%)

* Niezale¿nie od przyczyny (nieprzestrzeganie diety, zaka¿enia przewodu pokarmowego) / Independent of cause (diet non-compliance, infections of the alimentary tract)

** W czasie badania densytometrycznego koœci / During osteodensitometric examination

89

Czynniki ryzyka osteopenii u dzieci z alergi¹ na mleko i celiaki¹

dotyczy wy¿sze ryzyko osteopenii ni¿ dzieci z CMA. Jest to

nastêpstwem wiêkszego stopnia zaniku kosmków jelito-

wych, który cechuje chorych z CD w przeciwieñstwie do

chorych z CMA. Troje dzieci z CMA, nieprzestrzegaj¹cych

diety, u których stwierdzono ca³kowity lub prawie ca³kowi-

ty zanik kosmków jelitowych, oprócz nieprzestrzegania

diety mia³o zaka¿enie jelitowe. Zespó³ z³ego wch³aniania

jest g³ównym czynnikiem ryzyka obni¿onego BMD u dzie-

ci z CD. U dzieci z CMA obecnoœæ zespo³u z³ego wch³a-

niania nie jest wystarczaj¹cym czynnikiem do rozwoju

osteopenii w tak krótkim czasie. Warunkiem koniecznym jest

wspó³istnienie obni¿onego spo¿ycia wapnia. U dzieci z CD

czynnik ten nie odgrywa tak istotnej roli, poniewa¿ spo¿y-

waj¹ one istotnie wiêksz¹ iloœæ wapnia ni¿ dzieci z CMA

(ponad 75% dziennego zapotrzebowania na wapñ zawiera

dieta 91% dzieci z CD i tylko 48% dzieci z CMA). Dlatego

wœród chorych z CD liczba dzieci z obni¿onym BMD. Ba-

dane przez nas dzieci z CMA by³y leczone diet¹ bezmlecz-

n¹ ponad 5 lat, po³owa z nich spo¿ywa³a przez ten czas

œrednio mniej ni¿ 75% dziennego zapotrzebowania na wapñ,

a prawid³ow¹ iloœæ wapnia tylko 13% dzieci. Stosowa³y one

wiêc wieloletni¹ dietê ubogowapniow¹. Obni¿one BMD

dotyczy³o tylko dzieci, które mia³y jednoczeœnie zespó³ z³e-

go wch³aniania, co wskazuje, ¿e tak d³ugi okres niedobo-

ru wapnia w diecie nie wystarcza, aby nast¹pi³o obni¿enie

BMD. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy, badaj¹c

pacjentów z hipolaktazj¹. Spo¿ywana przez nich dieta

ubogowapniowa dopiero po wielu latach powoduje u dzie-

ci osteopeniê (23, 25), a u doros³ych, zw³aszcza kobiet

w okresie menopauzy, przyspiesza wyst¹pienie osteopo-

rozy (5, 10). Obserwowany w nied³ugim okresie niewiel-

ki niedobór wapnia nie wywo³uje istotnej zmiany BMD, co

wykazano na podstawie badañ du¿ych grup dzieci war-

szawskich (13, 20). Ponad 10-letnie badania prowadzone

wœród m³odzie¿y warszawskiej przez Instytut ¯ywienia

i ¯ywnoœci wykaza³y, ¿e œrednie wartoœci zalecanej normy

spo¿ycia wapnia realizowa³o od 50 do 62% prawid³owo

rozwijaj¹cych siê ch³opców (3). Zatem opracowane normy

BMD (wykorzystywane w pracy) dotycz¹ takiej populacji

dzieci.

CMA jest chorob¹ typow¹ dla dzieci m³odszych i ustê-

puje w wiêkszoœci przypadków w wieku przedszkolnym.

Gêstoœæ mineralna tkanki kostnej u pacjentów leczonych

diet¹ eliminacyjn¹, która zawiera zgodn¹ z norm¹ iloœæ

wapnia, jest prawid³owa (1, 9, 11). Wskazuje to na ko-

niecznoœæ dok³adnej analizy diety w tej grupie pacjen-

tów, poniewa¿ pierwotn¹ przyczyn¹ osteopenii u nich s¹

przede wszystkim zaniedbania dietetyczne, polegaj¹ce

nie tylko na nieprzestrzeganiu diety eliminacyjnej (bezm-

lecznej), ale tak¿e na jednoczesnym spo¿ywaniu diety

ubogowapniowej.

Utrzymywanie siê objawów alergii na mleko u dzieci

starszych jest rzadko spotykane. Przedstawiona analiza doty-

czy tak¿e szczególnej postaci CMA, tj. zespo³u z³ego wch³a-

niania, który jest niezale¿nym czynnikiem ryzyka osteopenii.

Uzyskane wyniki i wnioski powinny byæ zatem odnoszone

tylko do tej w¹skiej grupy pacjentów, a nie do wszystkich

dzieci z CMA.

U dzieci z CMA osteopeniê najczêœciej stwierdzano

w obu badanych obszarach (L

2

L

4

, TB), a u dzieci z CD

z t¹ sam¹ czêstoœci¹ w ka¿dym z badanych obszarów.

Wskazuje to na koniecznoœæ wykonywania obu oznaczeñ

u ka¿dego dziecka.

Wniosek

U dzieci z CMA i CD b³êdy dietetyczne (nieprzestrze-

ganie diety eliminacyjnej, które prowadzi do zespo³u z³e-

go wch³aniania, oraz niskie spo¿ycie wapnia) s¹ g³ówny-

mi czynnikami ryzyka wyst¹pienia osteopenii.

Piœmiennictwo

1. Bode S., Hassager C., Gudmand-Hoyer E., Christiansen C.: Body

composition and calcium metabolism in adult treated coeliac di-

sease. Gut, 1991, 32, 1342-1345.

2. Chan G.M., Lepper L., Book L.: Effects of soy formulas on mine-

ral metabolism in term infants. Am. J. Dis. Child., 1987, 141,

525-527.

3. Charzewska J., Chabros E., Wajszczyk B., Rogalska-NiedŸwiedŸ M.:

Znaczenie mleka i jego przetworów w rozwoju koœæca. Nowa Med.,

1997, 4, 38-41.

4. Colston K.W., Mackay A.G., Finlayson C., Wu J.C., Maxwell J.D.:

Localisation of vitamin receptor in normal human duodenum and

in patients with coeliac disease. Gut, 1994, 35, 1219-1225.

5. Corazza G.R., Benati G., Di Sario A., Tarozzi C., Strocchi A., Pas-

seri M., Gasbarrini G.: Lactose intolerance and bone mass in post-

menopausal Italian women. Br. J. Nutr., 1995, 73, 479-487.

6. Corazza G.R., Di Sario A., Cecchetti L., Jorizzo R.A., Di Stefano

M., Minguzzi L., Brusco G., Bernardi M., Gasbarrini G.: Influence

of pattern of clinical presentation and of gluten-free diet on bone

mass and metabolism in adult coeliac disease. Bone, 1996, 18,

525-530.

7. Felson D.T., Zhang Y., Hannan M.T., Anderson J.J.: Effects of weight

and body mass index on bone mineral density in men and wo-

men: the Framingham Study. J. Bone Miner. Res., 1993, supl.,

567-573.

8. Hammer H.F., Ramschak H.: A woman with bone pain, fractures,

and malabsorption (letter, comment). Lancet, 1996, 347, 829-830.

9. Henderson R.C., Hayes P.R.: Bone mineralisation in children and

adolescents with a milk allergy. Bone Miner., 1994, 27, 1-12.

10. Honkanen R., Pulkkinen P., Jarvinen R., Kroger H., Lindstedt K.,

Tuppupurainen M.: Does lactose intolerance predispose to low

bone density? A population-based study of perimenopausal Finnish

women. Bone, 1996, 19, 23-28.

11. Konstantynowicz J., Kaczmarski M., Piotrowska-Jastrzêbska J., Sien-

kiewicz J.: Densytometryczna ocena zasobów mineralnych u dzie-

ci i m³odzie¿y z nadwra¿liwoœci¹ pokarmow¹ leczonych dietetycz-

nie. Pol. Merk. ., 1998, 28, 203-207.

12. Lorenc R.S., Lebiedowski M., Olszaniecka M., Matusik H., Ta³ajko A.:

Ocena masy kostnej u dzieci w krajowej próbie populacyjnej. Polski

Tygodnik Lekarski, 1993, 68, supl. 3, 16-19.

13. Lorenc R.S., Lebiedowski M., Olszaniecka M., Matusik H., Ta³ajko A.:

Ocena mineralizacji koœci dzieci warszawskich. Medycyna 2000,

1991, 17/18, 26-29.

14. Mazure R., Vazquez H., Gonzalez D., Mautalen C., Pedreira S., Bo-

err L., Bai J.C.: Bone mineral affection in asymptomatic adult pa-

tients with coeliac disease (see comments). Am. J. Gastroente-

rol., 1994, 89, 2130-2134.

15. Mc Farlane X.A., Bhalla A.K., Reeves D.E., Morgan L.M., Robert-

son D.A.: Osteoporosis in treated adult coeliac disease. Gut,

1995, 36, 710-714.

16. Molteni N., Bardella M.T., Vezzoli G., Pozzoli E., Bianchi P.: Intesti-

nal calcium absorption as shown by stable strontium test in

coeliac disease before and after gluten-free diet. Am. J. Gastro-

enterol., 1995, 90, 2025-2028.

17. Molteni N., Caraceni M.P., Bardella M.T., Ortolani S., Gandolini

G.G., Bianchi P.: Bone mineral density in adult coeliac patients

and the effect of gluten-free diet from childhood. Am. J. Gastro-

enterol., 1990, 85, 51-53.

18. Mora S., Barera G., Ricotti A., Weber G., Bianchi C., Chiumello G.:

Reversal of low bone density with a gluten-free diet in children

and adolescents with coeliac disease. Am. J. Clin. Nutr., 1998,

67, 477-481.

19. Mora S., Weber G., Barera G., Bellini A., Pasolini D., Prinster C.,

Bianchi C., Chiumello G.: Effect of gluten-free diet on bone mine-

90

Gra¿yna Czaja-Bulsa, Tomasz Miazgowski, Zbigniew Sych

Gastroenterologia Polska 2000, 7 (2)

ral content in growing patients with coeliac disease. Am. J. Clin.

Nutr., 1993, 57, 224-228.

20. Olszaniecka M.: PrzydatnoϾ metod densytometrycznych w oce-

nie mineralizacji uk³adu kostnego w fizjologii i wybranych patolo-

giach wieku rozwojowego. Praca doktorska, W-wa1995.

21. Rude R.K., Olerich M.: Magnesium deficiency: possible role in

osteoporosis associated with gluten-sensitive enteropathy. Oste-

oporos. Int., 1996, 6, 453-456.

22. Scotta M.S., Salvatore S., Salvatoni A., De Amici M., Ghiringhelli D.:

Bone mineralization and body composition in young patients with

coeliac disease. Am. J. Gastroenterol., 1997, 92, 1331-1334.

23. Stallings V.A., Oddleifson N.W., Negrini B.Y., Zemel R.S., Wellens R.:

Bone mineral content and dietary calcium intake in children pre-

scribed a low-lactose diet. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994,

18, 440-445.

24. Szathmari M., Tulassay T., Arato A., Bodanszky H., Szabo A., Tulas-

say Z.: Glutenmentes dietan tunetmentes coeliakias gyermekek

csont asvanyianyag-tartalmanak vizsgalata. Orv. Hetil., 1997, 138,

3233-3238.

25. Teesalu S., Vihalemm T., Vaasa I.O.: Nutrition in prevention of

osteoporosis. Scand. J. Rheumatol. Suppl., 1996, 103, 81-82.

26. Uusi-Rasi K., Haapasalo H., Kannus P., Pasanen M., Sievanen H.,

Oja P., Vuori I.: Determinants of bone mineralization in 8-to 20-

-year-old Finnish females. Eur. J. Clin. Nutr., 1997, 51, 54-58.

27. Valdimarsson T., Toss G., Ross I., Lofman O., Strom M.: Bone mi-

neral density in coeliac disease. Scand. J. Gastroenterol., 1994,

29, 457-461.

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Gra¿yna Czaja-Bulsa

I Klinika Katedry Chorób Dzieci Pomorskiej AM

ul. Unii Lubelskiej 1

71-344 Szczecin

Praca wp³ynê³a do Redakcji: 1999-08-16

Zaakceptowano do druku: 2000-04-04