Rozpoznawanie i leczenie
osteoporozy

Dr med. Waldemar Misiorowski
Klinika Endokrynologii CMKP
Kierownik: profesor Stefan Zgliczyński

Osteoporoza



Przewlekła choroba układu kostnego, w
której postępujący ubytek masy kostnej i
postępujące uszkodzenie jej
mikroarchitektury



prowadzą do rosnącego ryzyka złamań kości

Kość prawidłowa
Osteoporoza

Osteoporoza jest chorobą szkieletu
charakteryzującą się rosnacym ryzykiem złamań
kości w następstwie obniżania się jej odporności
mechanicznej. Odporność mechaniczna kości
warunkowana jest gęstością mineralną kości (BMD)
i jakością tkanki kostnej.

NIH Consensus Conference 2001

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

NOF = National Osteoporosis Foundation, USA
WHO = World Health Organization.

Kryteria rozpoznawania

Kryteria rozpoznawania

osteoporozy (DEXA) wg

osteoporozy (DEXA) wg

NOF/WHO

NOF/WHO

Kryteria rozpoznawania

Kryteria rozpoznawania

osteoporozy (DEXA) wg

osteoporozy (DEXA) wg

NOF/WHO

NOF/WHO

< –2.5 + złamanie

Ciężka (potwierdzona)

osteoporoza

< –2.5

Osteoporoza

–1.0 to –2.5

Osteopenia

(

niska masa kostna)

 –1.0

Norma

T-Score

Rozpoznawanie osteoporozy:

Problem:



Czy

próg diagnostyczny

jest równoważny



z

progiem terapeutycznym

?

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

osteoporozy

osteoporozy

•

Złamanie kości po minimalnym

urazie

• Złamanie szyjki kości udowej u matki

• Wczesna menopauza

• Przedłużony brak miesiączki

• Szczupła budowa ciała

• Przewlekłe leczenie
kortykosterydami

• Niedobory wapnia w diecie

• Palenie tytoniu

• Choroby predysponujące do
osteoporozy
(np. nadczynność tarczycy)

Typowe miejsca złamań kości

Typowe miejsca złamań kości

w przebiegu osteoporozy

w przebiegu osteoporozy

Trzony

kręgów

Kość

promieniow

a

(nadgarste

k)

Szyjka

kości

udowe

j

*p<0.05, (12-fold increased risk).

Lindsay R, et al, JAMA. 2001;285:320-323.



 20% kobiet doznaje kolejnego złamania kręgołupa

w ciągu roku od złamania poprzedniego.



Ryzyko wzrasta wraz w liczba wcześniejszych złamań

0

5

10

15

20

25

30

Łącznie

0

1

2+

Liczba wcześniejszych złamań

*

*

Złamanie kręgosłupa jako czynnik ryzyka

Złamanie kręgosłupa jako czynnik ryzyka

złamań kolejnych: 1 rok obserwacji

złamań kolejnych: 1 rok obserwacji

Złamanie kręgosłupa jako czynnik ryzyka

Złamanie kręgosłupa jako czynnik ryzyka

złamań kolejnych: 1 rok obserwacji

złamań kolejnych: 1 rok obserwacji

[%]

24%

11.5

%

19.2 %

Złamanie kręgosłupa jako czynnik ryzyka

Złamanie kręgosłupa jako czynnik ryzyka

złamania szyjki kości udowej

złamania szyjki kości udowej

Analiza czynników ryzyka

OSTEOPOROZY

nieobecn

e

obecne

 Złamanie szyjki kości udowej u

matki

 Czas od menopauzy

 Zaburzenia miesiączkowania

 Szczupła budowa ciała

 Kortykoterapia

 Współistnienie chorób

predysponujących do
osteoporozy

 Nikotynizm

Dokonane

typowe

złamania

osteoporotyczne

po niewielkim

urazie

RTG kręgosłupa piersiowego i

lędźwiowego

bez

złamań

obecne złamania

kompresyjne trzonów

kręgowych

Densytometryczna ocena gęstości kostnej (BMD)

metodą DEXA

okresowa

obserwac

ja

Algorytm postępowania diagnostycznego w osteoporozie

(M80/M81)

Densytometryczna ocena gęstości kostnej (BMD)

metodą DEXA

Tscore > -1,0

SD

NORMA

-1,0>Tscore >

-2,5 SD

OSTEOPENIA

Tscore < -2,5

SD

OSTEOPOROZA

LECZENIE

alendronian,

risendronian

raloxifen,

kalcytonia,

etidronian

i preparaty Ca + D

3

oraz HLZ wg indywidualnych wskazań

PROFILAKTYKA

eliminacja czynników

ryzyka,

oraz preparaty Ca + vit.

D

3

,

(HLZ)

Ponowna ocena densytometryczna masy kostnej

Diagnostyka różnicowa 

BMD

 nadczynność

przytarczyc

 osteomalacja

 nadczynność tarczycy

 nowotwory

Algorytm postępowania terapeutycznego w osteoporozie

(M80/M81)



Utrzymanie masy kostnej, aby skutecznie
przeciwdziałać złamaniom na przestrzeni
całego życia



Ograniczenie ryzyka kolejnych złamań u
chorych z zaawansowaną osteoporozą,
a w konsekwencji



Zmniejszenie liczby powikłań

klinicznych i śmiertelności

Cele leczenia:

Osteoporoza

u kobiet po menopauzie

Medycyna Oparta na Dowodach

Naukowych

Kalcytonina

Raloksifen

Risedronian

Etidronian

Alendronian

Witamina D

Wapń

n=576

n=1130

n=9360

n=1076

n=2604

n=6828

n=1108

p=0,14

p<0,01

p<0,01

p=0,02

p=0,01

p=0,01

p=0,05

- 50

- 40

- 30

- 20

- 10

0

W

p

ły

w

n

a

r

y

zy

k

o

z

ła

m

a

ń

[

%

]

Skuteczność leczenia osteoporozy

w oparciu o badania spełniające

kryteria EBM

Na podstawie: Cranney A, Guyatt G, Griffith L i wsp. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.
Endocrine Reviews 2002;23(4):570-578.

Wpływ stosowanych obecnie preparatów

na zmniejszenie ryzyka złamań kręgowych

Wpływ stosowanych obecnie preparatów

na zmniejszenie ryzyka złamań pozakręgowych

- 50

- 40

- 30

- 20

- 10

0

10

20

30

40

50

W

p

ły

w

n

a

r

y

z

y

k

o

z

ła

m

a

ń

[

%

]

p=0,66

p=0,08

p<0,01

p=0,97

p<0,01

p=0,24

p=0,16

Kalcytonina

Raloksifen

Risedronian

Etidronian

Alendronian

Witamina D

Wapń

n=226

n=6187

n=3723

n=867

n=12958

n=6961

n=1245

Skuteczność leczenia osteoporozy

w oparciu o badania spełniające

kryteria EBM

Na podstawie: Cranney A, Guyatt G, Griffith L i wsp. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.
Endocrine Reviews 2002;23(4):570-578.

Women Health Initiative
(WHI)



Wzrost ryzyka (RR; 95%CI): CHD
1.29 (1.02 - 1.63) raka sutka 1.26 (1.00 - 1.59)
udaru 1.41 (1.07 - 1.85) PE 2.13 (1.39 - 3.25)



Zmniejszenie ryzyka:
raka j. grubego 0.63 (0.43 - 0.95)

złamania szyjki kości udowej 0.66 (0.45 - 0.98)
wszyskich złamań osteoporotycznych 0.64



Bez wpływu na:
ogólną śmiertelność,
choroby nowotworowe łącznie

Osteoporoza u mężczyzn

Medycyna Oparta na Dowodach

Naukowych

Złamania



Przeżyciowe ryzyko złamań 60 - letniego
mężczyzny wynosi 29 % -
w porównaniu do 56 % u kobiet

1



Całkowite ryzyko złamania bliższej nasady
kości udowej w Szwecji wynosi 11% dla
mężczyzn vs 23 % dla kobiet

2



1/3 wszystkich złamań kości udowej dokonuje
się u mężczyzn

3

1

Jones et al, Osteoporos Int 1994; 4:277-282

2 Kanis et al, Osteoporos Int 2000; 11:669-74

3

Eastell, Q J Med, 1998; 91: 71-92

0,99

1

1,01

1,02

1,03

1,04

0 mies 12 mies

BMD

(g/cm2)

0,9

0,92

0,94

0,96

0,98

1

1,02

0 mies

12 mies

BMD

(g/cm2)

Uzupełnianie niedoboru testosteronu

trzony L2-L4 kręgosłupa szyjka kości
udowej

(M. Rabijewski i wsp,
1997)

P<0,05

Mężczyźni - leczenie

Leki antyresorpcyjne:

1. wapń

2. witamina D3 i jej metabolity

3. testosteron

4. bisfosfoniany: etidronian,

alendronian

5. kalcytonina

6. SERM, SARM (?)

7. GH

8. PTH

Liczba pacjentów z
prawidłowym/niskim stężeniem
wolnego testosteronu (FreeT)

0

10

20

30

40

50

60

<40

40 to 49

50 do 59

60 do 69

70 do 79

> 80

Norma
Niski Free T

Orwoll ES et al, NEJM,
2000

Mężczyźni: wpływ leczenia alendronianem
na gęstość mineralna kości i ryzyko złamań

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0

6

12

18

24

Alendronian

10 mg

Placebo

7.1

0.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Alendronian

10 mg

Placebo

Months

L

S

B

M

D



%

Orwoll E et al. N Engl J Med.
2000;343:604-610.

C

zę

s

to

ś

ć

z

ła

m

a

ń

k

re

g

ó

w

(

%

)

Alendronian
Placebo

Wpływ leczenia alendronianem

na ubytek wzrostu

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

Ubytek

wzrostu

(mm)

Alendronian -0.6
mm Placebo -2.4
mm

P= 0.02

Orwoll ES et al, NEJM,

2000



U mężczyzn z osteoporozą leczenie
alendronianem zwiększa znamiennie
gęstość mineralną kości, oraz znamiennie
redukuje ryzyko złamań kręgów

Leczenie alendronianem



VIII 2000 - opublikowano wyniki badań

(N Engl J Med. 2000; 343: 604-610)



X 2000 - FDA rejestruje alendronian
sodu
do leczenia mężczyzn z osteoporozą

Długotrwałe leczenie choroby

Długotrwałe leczenie choroby

przewlekłej musi

przewlekłej musi

charakteryzować się:

charakteryzować się:



bezpieczeństwem



wysoką skutecznością



stałością efektu terapeutycznego

Nasilenie objawów niepożądanych po 28 dniach
leczenia: Alendronian 40 mg vs. Risedronian 30 mg

0

5

10

15

20

25

30

35

Placebo

Alendronian

Risedronian

Aspiryna

C

zę

s

to

ś

ć

z

g

ła

s

za

n

y

c

h

d

o

le

g

li

w

o

ś

c

i

z

g

ó

rn

e

g

o

o

d

c

in

k

a

p

.p

.

%

Lanza et al. Am J Gastroenterol. 2000;95:3112

(n=3
6)

40

mg

(n=8

9)

30

mg

(n=8

7)

(n=2

0)*

*Aspiryna 650 mg qid x
7 days

22%

12%

15%

35%

Ocena endoskopowa po 28 dniach
leczenia:
Alendronian 40 mg vs. Risedronian 30 mg

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

żołądek

dwunastnica

przełyk

Placebo
Alendronian
Risedronian
Aspiryna

M

e

a

n

E

ro

si

o

n

S

co

re

Lanza et al. Am J Gastroenterol. 2000;95:3112

Skumulowany odsetek pacjentów z
dolegliwościami
ze strony górnego odcinka przewodu
pokarmowego w badaniu FIT

0

10

20

30

40

50

60

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

Alendronate (n=3236)

Placebo (n=3223)

Mont
hs

O

d

se

te

k

p

a

cj

e

n

tó

w

z

A

E

s

%

Bauer et al. Arch Int Med. 2000;160:517

RR = 1.02 (0.95, 1.10)
p = 0.457

Raloksyfen

A wyniki badań HERS i WHI

Raloksyfen (MORE): wpływ na ryzyko ostrych

incydentów sercowo-naczyniowych

Raloksyfen (MORE): wpływ na ryzyko ostrych

incydentów sercowo-naczyniowych

Wpływ Raloksyfenu na częstość

występowania inwazyjnego raka piersi

badanie MORE-4 lata

0,

0

0,

5

1,

0

1,

5

2,

0

0

1

2

3

4

5

(%

)

p

a

cj

e

n

te

k

RR = 0,38 (95%Cl = 0,24-

0,58)*

Placebo

Raloksyfen

Cauley J, et al.. Breast Cancer Res Treatment. 2001;65:125-134

*P<0,01

S

k

u

te

c

zn

o

ś

ć

Czas

Y

X

0

Lek A

Lek B

Trwałość efektu terapeutycznego

Alendronian

Bezpieczeństwo kostne

Alendronian 10 lat:
Lumbar Spine BMD %(± SE)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

0

12

24

36

48

60

72

84

96

108 120



%

(±

S

E

)

Miesiące

ALN 5 mg
ALN 10 mg
ALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo

Alendronian 10 lat:
Total Hip BMD %(± SE)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0

12

24

36

48

60

72

84

96 108 120



%

(±

S

E

)

Miesiące

ALN 5 mg
ALN 10 mg
ALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo

Alendronian 10 lat:

Alendronian 10 lat:

frakcja kostna fosfatazy zasadowej

frakcja kostna fosfatazy zasadowej





% (± SE)

% (± SE)

Alendronian 10 lat:

Alendronian 10 lat:

frakcja kostna fosfatazy zasadowej

frakcja kostna fosfatazy zasadowej





% (± SE)

% (± SE)

Miesiące



%

(±

S

E

)

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

0

12

24

36

48

60

72

84

96 108 120

Placebo
ALN 5 mg
ALN 10 mg
ALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo

Alendronian 10 lat:

Alendronian 10 lat:

NTx w moczu

NTx w moczu





% (± SE)

% (± SE)

Alendronian 10 lat:

Alendronian 10 lat:

NTx w moczu

NTx w moczu





% (± SE)

% (± SE)



%

(±

S

E

)

Miesiące

Placebo
ALN 5 mg
ALN 10 mg
ALN 20 mg/ALN 5 mg/Placebo

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

0

12

24

36

48

60

72

84

96 108 120

Alendronian 10 lat:
odsetek pacjentów ze złamaniami
pozakręgowymi

0

5

10

15

Pl

ac

eb

o

A

ll

A

LN

A

LN

2

0/

5/

PB

O

A

LN

5

m

g

A

LN

1

0

m

g

P

er

ce

n

t

o

f

P

at

ie

n

ts

* Liberman et al. N.EnglJ.Med. 1995

Lata 1- 3*

Lata 8 - 10

Redukcja ryzyka złamań kręgów
po 5 latach leczenia risedronianem

0

10

20

30

40

50

%

p

a

c

je

n

te

k

z

e

z

ła

m

a

n

ie

m

50%*

Placebo

Risedronian 5

mg

*p<0.001 vs placebo; bezwzględna redukcja ryzyka = 16.6%.

Stałość efektu terapeutycznego raloksyfenu w

zapobieganiu nowym złamaniom kręgów w

kolejnych latach leczenia.

R

y

zy

k

o

w

zg

lę

d

n

e

(

9

5

%

C

I)

0.0

0.5

1.0

1.5

Lata 0-3 4 rok

Lata 0-3 4 rok

55%

50% 30%

38%

Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229.

Redukcja

ryzyka

Z wcześniejszymi

złamaniami kręgów

Bez wcześniejszych

złamań kręgów

Alendronian: Redukcja ryzyka złamań kręgów.

Stały efekt terapeutyczny w badaniach

klinicznych. Metaanaliza.

Metaanaliza

Relative Risk

0.1

0.3

0.5

0.8 1

Alendronate

Alendronate

Placebo

Placebo

Badanie fazy III

(Liberman)

FIT 2

(Cummings)

FIT 1

FIT 1

(Black)

(Black)

Liberman UA et al. NEJM 1995;333:1437-1443

Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-1541.

Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:2077-
2082.

Alendronian: Redukcja ryzyka złamań szyjki kości

udowej: stały efekt terapeutyczny w badaniach

klinicznych. Metaanaliza.

Test na homogenność: p = 0.996

Relative Risk

0.1

0.3

0.5 0.8 1

2

Metaanaliza

Alendronian

Placebo

52% (p = 0.001)

FIT 1 (Black)

FIT 2 (Cummings)

Faza II/III (Karpf)

FOSIT (Pols)

Quandt S, et al. Ann Rheum Dis 2000; 59(Suppl 1):83

.

FACT: bezpośrednie porównanie wpływu
alendronianu i risedronianu na BMD ( %)

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

5,00%

LS

FN

Troch

Total hip

ALN vs. PBO
RIS vs. PBO

Hosking.D i wsp. Curr.Med.Res.Opinion 2003:19(5), 383-394

Zapobieganie

osteoporozie we

wczesnym okresie

pomenopauzalnym

Zapobieganie /

leczenie

osteoporozy przed

pierwszym

złamaniem

Leczenie osteoporozy

pozłamaniowej oraz

zagrożonej złamaniem

szyjki kości udowej

50 55 60 65

70 75

80 85 90

Raloxifen

Wiek (lata)

HTZ

Postępowanie w osteoporozie

pomenopauzalnej - wybór terapii

Bisfosfonia

ny

Postęp w leczeniu osteoporozy:



Nowe leki



Nowe informacje o lekach już
stosowanych

Alendronian

Fosamax® Once -Weekly

ALN 10 mg D

ALN 35 mg TW
ALN 70 mg OW

0

1

2

3

12

0

6

Miesiące

24

Total Body

ALN 10 mg D

ALN 35 mg TW
ALN 70 mg OW

0

1

3

5

12

0

6

Miesiące

24

Femoral Neck

ALN 10 mg D

ALN 35 mg TW
ALN 70 mg OW

0

1

3

5

12

0

6

Miesiące

24

Total Hip

ALN 10 mg D

ALN 35 mg TW
ALN 70 mg OW

0

1

6

8

12

0

6

Miesiące

24

Krętarz

2

4

2

4

2

3

4

5

7

Rizzoli R et al. J Bone Miner Res. 2001;16(Suppl 1):S527.

Wpływ leczenia alendronianem 10 mg codziennie

vs.

70 mg 1 raz w tygodniu na gęstość mineralną kości

(Alendronate Once-Weekly Study Group)

%

Nasilenie objawów niepożądanych ze
strony przewodu pokarmowgo

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

Zgaga

Podrażnienie żołądka

lub dwunastnicy

perforacje,

owrzodzenia,

krwawienia

10 mg codzienne
35 mg 2 x tydzień
70 mg 1 x tydzień



Dwa 9-tygodniowe, otwarte, randomizowane badania

“crossover” :

–

US: 279 kobiet w 40 ośrodkach

–

International: 406 kobiet w 45 ośrodkach w 19 krajach

Lewiecki, et al. ASBMR, 2001 & Kendler, et al. ISCD, 2002

1 tydzień

4 tygodnie

70mg once

weekly

10mg codziennie

4 tygodnie

10mg codziennie

FOSAMAX Preference Study

70mg once

weekly

FOSAMAX Preference Study

14,9

77

8,1

86,4

9,2

4,4

Once Weekly

Daily

No Preference

US

N=272

Internation

al

N=396

Fosamax Once Weekly 70 mg 1 x w tygodniu vs. Fosamax 10 mg

codziennie p<0.001

Który sposób leczenia wybierasz?

TERIPARATIDE® = rhPTH 1-
34

rekombinowany N-końcowy

fragment 1 - 34 ludzkiego

parathormonu

Wpływ leczenia Teriparatide na LS
BMD

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

0

3

6

12

18 miesięcy

Placebo
TPTD 20
TPTD 40

 BMD

Neer et al. N.Engl.J.Med. 2001

Wpływ leczenia Teriparatide na liczbę
złamań trzonów kręgów

Wpływ leczenia teriparatide na mikroarchitekturę

kości

Ranelat strontu

Sól dwustrontowa kwasu

5-[bis(karboksymetylo)amino]-2-

karboksy-4-cyjano-3-thiofenooctowego

S 12911 : badanie fazy III



SOTI Spinal Osteoporosis
Therapeutic Intervention (n=1649)
Prof. P.J.Meunier



TROPOS TReatment Of Peripherial
Osteoporosis (n=5091)
Prof. J.Y.Reginster

SOTI: Redukcja ryzyka złamań po 3
latach



Kliniczne VFx - 38% p<0.001



NonVFx - 18% p=0.215

(subpopulacja badanych z założonym
minimalnym stężeniem Sr w surowicy)



Wszystkie złamania - 31%
p<0.001 osteoporotyczne

TROPOS: redukcja złamań po 42
miesiącach



Złamania obwodowe łącznie:
redukcja o 16% w całej populacji ITT,
o 33 % w subpopulacji z
założonym minimalnym stężeniem Sr w
surowicy



Złamanie bliższej nasady kości udowej:
redukcja o 41% w subpopulacji z założonym
minimalnym stężeniem Sr w surowicy