Osteoporoza

Osteoporoza

Jest to układowa choroba szkieletu,

Jest to układowa choroba szkieletu,

która charakteryzuje się małą masą

która charakteryzuje się małą masą

kostną i upośledzoną

kostną i upośledzoną

mikroarchitekturą tkanki kostnej, co

mikroarchitekturą tkanki kostnej, co

w konsekwencji prowadzi do

w konsekwencji prowadzi do

zmniejszenia mechanicznej

zmniejszenia mechanicznej

wytrzymałości kości i zwiększonej

wytrzymałości kości i zwiększonej

podatności na złamania.

podatności na złamania.

Jest chorobą wieku średniego i

Jest chorobą wieku średniego i

starszego, występuje u obu płci, ale

starszego, występuje u obu płci, ale

u kobiet znacznie częściej i

u kobiet znacznie częściej i

wcześniej.

wcześniej.

Osteoporoza

Obecnie staje się ona ogromnym

Obecnie staje się ona ogromnym

problemem zdrowotnym i

problemem zdrowotnym i

socjoekonomicznym, a jej wystąpienie jest

socjoekonomicznym, a jej wystąpienie jest

przyczyną obniżenia jakości życia chorych.

przyczyną obniżenia jakości życia chorych.

Złamania osteoporotyczne (zwłaszcza

Złamania osteoporotyczne (zwłaszcza

kręgów i proksymalnej części kości udowej)

kręgów i proksymalnej części kości udowej)

są przyczyną długotrwałych hospitalizacji i

są przyczyną długotrwałych hospitalizacji i

konieczności stosowania kosztownych

konieczności stosowania kosztownych

metod leczniczych, zaś spowodowane nimi

metod leczniczych, zaś spowodowane nimi

unieruchomienie prowadzi do powikłań

unieruchomienie prowadzi do powikłań

przyspieszających zgon chorego. Dlatego

przyspieszających zgon chorego. Dlatego

tak konieczna jest profilaktyka osteoporozy

tak konieczna jest profilaktyka osteoporozy

i jej leczenie we wczesnych etapach

i jej leczenie we wczesnych etapach

choroby, a tym samym zmniejszenie

choroby, a tym samym zmniejszenie

częstości występowania niekorzystnych

częstości występowania niekorzystnych

następstw.

następstw.

Budowa tkanki kostnej

Budowa tkanki kostnej

Kość dzielimy na:

Kość dzielimy na:

-

Kość zbita (część zewnętrzną,

Kość zbita (część zewnętrzną,

korowa)- 70% masy szkieletu,

korowa)- 70% masy szkieletu,

zbudowana w większości z osteonów

zbudowana w większości z osteonów

-

Kość gąbczasta (beleczkowa, część

Kość gąbczasta (beleczkowa, część

wewnętrzna)- ok. 20% całkowitej

wewnętrzna)- ok. 20% całkowitej

masy kości, lecz powierzchnia

masy kości, lecz powierzchnia

trzykrotnie większa od powierzchni

trzykrotnie większa od powierzchni

kości zbitej

kości zbitej

Budowa mikroskopowa kości

Budowa mikroskopowa kości

Kość zbudowana jest z substancji mineralnych

Kość zbudowana jest z substancji mineralnych

(2/3 suchej masy kości), związków organicznych,

(2/3 suchej masy kości), związków organicznych,

komórek i wody. Substancje mineralne to

komórek i wody. Substancje mineralne to

agregaty soli wapniowo- fosforanowych.

agregaty soli wapniowo- fosforanowych.

Głównym składnikiem substancji organicznej

Głównym składnikiem substancji organicznej

kości jest kolagen typu I (85- 95%), oprócz niego

kości jest kolagen typu I (85- 95%), oprócz niego

także białka niekolagenowe,

także białka niekolagenowe,

glukozoaminoglikany i lipidy. Występują także 3

glukozoaminoglikany i lipidy. Występują także 3

rodzaje komórek- osteoblasty, osteocyty i

rodzaje komórek- osteoblasty, osteocyty i

osteoklasty.

osteoklasty.

Osteoblasty wytwarzają macierz kostną, a po

Osteoblasty wytwarzają macierz kostną, a po

ustaniu ich aktywności ulegają spłaszczeniu

ustaniu ich aktywności ulegają spłaszczeniu

stając się komórkami wyścielającymi

stając się komórkami wyścielającymi

powierzchnię kości. Osteoblasty całkowicie

powierzchnię kości. Osteoblasty całkowicie

otoczone przez wytwarzaną macierz nazywamy

otoczone przez wytwarzaną macierz nazywamy

osteocytami. Osteocyty kontrolują mineralizację

osteocytami. Osteocyty kontrolują mineralizację

kości, syntezę osteonu i resorpcję tkanki kostnej.

kości, syntezę osteonu i resorpcję tkanki kostnej.

Osteoklasty- usadowione na powierzchni

Osteoklasty- usadowione na powierzchni

zmineralizowanej tkanki kostnej, duże

zmineralizowanej tkanki kostnej, duże

wielojądrowe komórkami, których funkcją jest

wielojądrowe komórkami, których funkcją jest

resorpcja kości.

resorpcja kości.

Modelowanie i przebudowa tkanki

Modelowanie i przebudowa tkanki

kostnej

kostnej

Modelowanie- tworzenie nowej kości w miejscu

Modelowanie- tworzenie nowej kości w miejscu

odrębnym od tego, w którym zachodzi proces

odrębnym od tego, w którym zachodzi proces

resorpcji kości, ma miejsce głównie w okresie

resorpcji kości, ma miejsce głównie w okresie

wzrostu. Powoduje zmianę kształtu szkieletu.

wzrostu. Powoduje zmianę kształtu szkieletu.

Przebudowa- tworzenie nowej kości i resorpcja

Przebudowa- tworzenie nowej kości i resorpcja

zachodzą w tym samym miejscu, co nie

zachodzą w tym samym miejscu, co nie

powoduje zmiany kształtu kości. Zachodzi u osób

powoduje zmiany kształtu kości. Zachodzi u osób

dorosłych po zakończeniu wzrostu i osiągnięciu

dorosłych po zakończeniu wzrostu i osiągnięciu

ok. 30 roku życia tzw. szczytowej masy kostnej.

ok. 30 roku życia tzw. szczytowej masy kostnej.

W warunkach fizjologicznych średnio do 40 roku

W warunkach fizjologicznych średnio do 40 roku

życia ilość kości wytworzonej jest równa ilości

życia ilość kości wytworzonej jest równa ilości

kości zresorbowanej. Proces przebudowy

kości zresorbowanej. Proces przebudowy

regulowany jest przez osteotropowe hormony

regulowany jest przez osteotropowe hormony

oraz przez czynniki miejscowe, tzw. osteotropowe

oraz przez czynniki miejscowe, tzw. osteotropowe

cytokiny.

cytokiny.

Procesy zachodzące w kości mają ścisły związek

Procesy zachodzące w kości mają ścisły związek

z ogólnoustrojową gospodarką wapniowo-

z ogólnoustrojową gospodarką wapniowo-

fosforanową.

fosforanową.

Szczytowa masa kostna

Wartość szczytowej masy tkanki kostnej zależy

od czynników genetycznych, nawyków

żywieniowych, stylu życia, prawidłowej czynności

wielu hormonów i wydolności narządów

uczestniczących w utrzymaniu homeostazy

wapniowej w ustroju. Od czwartej dekady życia

szczytowa masa kostna maleje. Fizjologiczny

zanik tkanki kostnej waha się od 0,5 do 1,0%

masy tkanki kostnej rocznie. Kobiety mają 30-

50% mniejszą niż mężczyźni szczytową masę

kostną, a w ciągu 5-7 lat po menopauzie

niedobór estrogenów powoduje nasilenie

resorpcji i utratę rocznie 3-5% masy kości.

Średnio w ciągu całego życia kobiety tracą 30-

40% swej maksymalnej masy kostnej, a

mężczyźni 20-30%.

Podział osteoporozy

Uogólniona:

Uogólniona:

A- wtórna (20%)

A- wtórna (20%)

B- pierwotna (80%)

B- pierwotna (80%)

1.

1.

Idiopatyczna

Idiopatyczna

2.

2.

Inwolucyjna

Inwolucyjna

•

Typ I (80%) pomenopauzalna

Typ I (80%) pomenopauzalna

•

Typ II (20%) starcza

Typ II (20%) starcza

Miejscowa (zapalna,

Miejscowa (zapalna,

algodystroficzna,

algodystroficzna,

wyłącznie wtórna)

wyłącznie wtórna)

Podział osteoporozy

Osteoporoza wtórna może być konsekwencją

nowotworów, nadczynności przytarczyc,

tarczycy, kory nadnerczy, cukrzycy typu I, chorób

układu pokarmowego, nerek, przewlekłych

chorób zapalnych, unieruchomienia oraz

długotrwałego przyjmowania leków takich jak:

glikokortykosteroidy, cytostatyki, agoniści i

antagoniści gonadoliberyny, leki

przeciwdrgawkowe, heparyny, tetracykliny.
W osteoporozie pomenopauzalnej zanik dotyczy

głównie kości gąbczastej, w osteoporozie starczej

stwierdza się utratę nie tylko kości gąbczastej,

ale i korowej.

Rozpoznanie osteoporozy

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji

Zdrowia rozpoznanie osteoporozy wymaga

Zdrowia rozpoznanie osteoporozy wymaga

pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD)

pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD)

metodą DEXA (Dual energy X- ray

metodą DEXA (Dual energy X- ray

absorptiometry) w odcinku lędźwiowym

absorptiometry) w odcinku lędźwiowym

kręgosłupa i/lub bliższej nasadzie kości

kręgosłupa i/lub bliższej nasadzie kości

udowej. Na podstawie wyników pomiarów BMD

udowej. Na podstawie wyników pomiarów BMD

obowiązują następujące kryteria oceny stanu

obowiązują następujące kryteria oceny stanu

tkanki kostnej:

tkanki kostnej:

1.

1.

Osteoporoza zaawansowana: BMD poniżej 2,5

Osteoporoza zaawansowana: BMD poniżej 2,5

odchyleń standardowych od średniej wartości

odchyleń standardowych od średniej wartości

normy młodych dorosłych i obecność złamań

normy młodych dorosłych i obecność złamań

2.

2.

Osteoporoza: T- score mniejsze od (-)2,5 bez

Osteoporoza: T- score mniejsze od (-)2,5 bez

obecności złamań

obecności złamań

3.

3.

Osteopenia: T- score w zakresie od 1,0 do

Osteopenia: T- score w zakresie od 1,0 do

(-)2,5

(-)2,5

4.

4.

Prawidłowa masa kostna: T- score większe od

Prawidłowa masa kostna: T- score większe od

1,0

1,0

Rozpoznanie osteoporozy

Wyniki badań laboratoryjnych w

osteoporozie uzależnione są od przyczyny

prowadzącej do jej rozwoju. W surowicy

najczęściej stwierdza się prawidłowe

stężenie wapnia i fosforu, dobowe

wydalanie wapnia z moczem może być

prawidłowe, zmniejszone a nawet

zwiększone.
Aby doszło do radiologicznych objawów

osteoporozy (zwiększona przejrzystość

struktury kostnej trzonów kręgowych,

akcentacja beleczek o przebiegu

pionowym, ścieńczenie warstwy korowej)

masa tkanki kostnej musi zmniejszyć się

nie mniej niż o 30-40%.

Leczenie osteoporozy

Istotne znaczenie ma wczesne wdrożenie postępowania

prewencyjnego, zwłaszcza u osób o dużym stopniu

ryzyka jej rozwoju.

Czynniki ryzyka w powstawaniu osteoporozy

1.

Demograficzne i genetyczne- zaawansowany wiek

(powyżej 65 r.ż.), płeć żeńska, rasa biała lub żółta, wątła

budowa ciałai mała masa ciała, predyspozycje rodzinne

(osteoporoza u matki)

2.

Stan hormonalny- okres pomenopauzalny,

hipogonadyzm u mężczyzn, nierodzenie, przedłużony

brak miesiączki, niedobór hormanów płciowych o różnej

etiologii

3.

Środowiskowe i dietetyczne- mała podaż wapnia w

diecie, mała lub nadmierna podaż fosforu w diecie,

niedobory białkowe lub dieta bogatobiałkowa, obniżona

podaż witaminy D, brak ekspozycji na promieniowanie

słoneczne, nikotynizm, alkoholizm, kofeinizm, brak

aktywności fizycznej

4.

Długotrwała terapia- glikokortykosteroidami, lekami

przeciwdrgawkowymi, alkalizującymi treść żołądkową

zawierającymi glin, heparyną, tetracyklinami,

izoniazydem, lekami przeciwnowotworowymi

Leczenie osteoporozy

Celem prewencji osteoporozy jest

zwolnienie związanego z wiekiem tempa

zaniku tkanki kostnej przez eliminację

czynników przyspieszających jej zanik w

celu utrzymania szczytowej masy kostnej

tak długo, jak to jest możliwe.
Celem leczenia osteoporozy jest

zmniejszenie częstości złamań w różnych

miejscach szkieletu.
U chorych, zwłaszcza w wieku starszym z

osteopenią wskazane jest podawanie

metabolitu witaminy D łącznie z

suplementacją wapnia.

Leczenie osteoporozy

Hormonalna terapia zastępcza-

stosowana u kobiet w okresie

pomenopauzalnym, kontynuowana nie

krócej niż 7- 10 lat, koniecznie pod stałą

kontrolą ginekologiczną. HTZ normalizuje

wskaźniki biochemiczne obrotu tkanki

kostnej, ale zapobiega głównie utracie

masy kostnej beleczkowej.
U mężczyzn z osteoporoza spowodowaną

hipogonadyzmem celowe jest wdrożenie

leczenia testosteronem w celu

zapewnienia fizjologicznego stężenia tego

hormonu w surowicy.

Leczenie osteoporozy

Kalcytonina- hamuje za pośrednictwem
swoistych receptorów aktywność
osteoklastów, wywiera działanie
przeciwbólowe. Leczenie kalcytoniną
łącznie z preparatami wapnia i witaminy D
powoduje niewielki wzrost BMD w odcinku
lędźwiowym kręgosłupa i zmniejszenie
ryzyka złamań kręgów. Podawanie
kalcytoniny jest bardzo korzystne w
okresie świeżych złamań ze względu na jej
działanie przeciwbólowe , co pozwala na
skrócenie czasu unieruchomienia chorych.

Leczenie osteoporozy

Bisfosfoniany- nowej generacji,

zawierające w łańcuchu bocznym azot,

tzw. aminobisfosfoniany, jak alendronian

sodu i rizendronian sodu, hamują

osteoklastogenezę i aktywność

metaboliczną osteoklastów oraz nasilają

ich apoptozę. Znacznie redukują ryzyko

złamań kręgów oraz górnej nasady kości

udowej. Obecnie uważa się, że powinny

być one lekami pierwszego rzutu w

leczeniu osteoporozy. Rizendronian sodu

zalecany jest również w profilaktyce

leczenia osteoporozy posterydowej.

Leczenie osteoporozy

Parathormon (PTH)- nasila aktywność

metaboliczną oraz hamuje apoptozę

osteoblastów i osteocytów, zwiększa

wchłanianie wapnia w przewodzie

pokarmowym i nasila wydalanie

fosforanów. Pulsacyjne podawanie

podskórne PTH zwiększa wytrzymałość

mechaniczną kości poprzez wzrost BMD, a

także przez korzystną zmianę geometrii

kości korowej i poprawę mikroarchitekrury

kości beleczkowej.