Zabiegi chirurgiczne u ludzi
w starszym wieku 
wybrane zagadnienia
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego
" Wiek przestał mied znaczenie w kwalifikacji do zabiegu
operacyjnego, ale nadal jest ważnym elementem w doborze
środków i metod pozwalających na zapewnienie
bezpieczeostwa podczas operacji i póz
niej rehabilitacji
pooperacyjnej
" Tak więc o ryzyku operacyjnym decyduje nie tyle wiek, co stan
narządów i układów ( przede wszystkim krążenia,
oddechowego, wydalniczego). W tym celu została stworzona
przez Amerykaoskie Stowarzyszenie Anestezjologów (ASA)
skala ryzyka operacyjnego.
ASA American Society of Anesthesiologist
Grodzicki s.408
Ocena przedoperacyjna obejmuje:
" Wywiad
" Badanie przedmiotowe
" Badania laboratoryjne
" Ocenę ryzyka chirurgicznego
Skala ryzyka operacyjnego dla chorych po 70 roku życia
wg. Cumminsa
A  1 punkt B  2 punkty C  3 punkty
Wiek 70-75 75-80 powyżej 80
Czas zabiegu 1 h 1-3 h powyżej 3 h
Krytycyzm prawidłowy zaburzony bezkrytyczny
Świadomośd pełna zaburzona somnolencja
Serce bez zmian zab. rytmu niewydolnośd
krążenia/zawał
Płuca pO2 większe od 85 60-85 mniejsze od 60
Nerki mniej niż 1,5 1,5-2,5 więcej niż 2,5
Albuminy więcej niż 40 30-40 mniej niż 30
K (potas) 4-5 3-4 mniej niż 3
Interpretacja 10-14 chory 15-24 operacja po 25-30 leczenie
operacyjny przygotowaniu paliatywne
Zarys gerontologii klinicznej
red.Kocemba,Grodzicki s.150
W planowaniu podstawowych zadao diagnostycznych i
pielęgnacyjnych wykonywanych przed zabiegiem operacyjnym u
ludzi w starszym wieku oprócz rutynowych czynności wykonywanych
u wszystkich pacjentów przygotowywanych do operacji należy
dodatkowo pamiętad o:
" Ocenie stanu psychicznego ludzi starszych
" Zasadach i barierach w komunikacji ze starszą osobą (słuch,
zaburzenia pamięci, zagubienie i dezorientacja w obcym miejscu)
" Przygotowanie chorego do współpracy w okresie pooperacyjnym
(np. wyuczenie dwiczeo oddechowych)- pamiętamy, że osoby
starsze uczą się powoli
" Usunięcie i zabezpieczenie protez, spinek, rzeczy chorego (najlepiej
zrobid to wspólnie z chorym  podejrzliwośd, urojenia)
Skala ryzyka operacyjnego według ASA stosowana przez
anestezjologów
Grupa Opis Śmiertelność
I Brak chorób współistniejących Prawie 0
II A
agodna choroba układowa  brak ograniczeo 8-10
czynnościowych: stan chorego może wpływad na
przebieg zabiegu i znieczulenie
III Ciężka choroba układowa- ograniczenia czynnościowe: 20-25
stan chorego wpływa na przebieg zabiegu i znieczulenie
IV Ciężka choroba układowa  stałe zagrożenie życia 40-50
V Chory umierający  małe szanse na przeżycie bez 90-100
względu na ewentualne leczenie operacyjne
Geriatria.Grodzicki s.408
Specyfika postępowania pooperacyjnego u starszych
pacjentów obejmuje
" Traktowanie pacjentów w starszym wieku jako obarczonych większym
ryzykiem powikłao (pozostanie na salach intensywnych przed
powrotem na odział chirurgiczny)
" Wczesne uruchamianie, czasami wbrew woli pacjenta. (ryzyko
choroby zakrzepowo-zatorowej, ryzyko wtórnej niewydolności w
czynnościach instrumentalnych życia codziennego )
" Ochrona przed takimi niebezpieczeostwami jak upadek z łóżka,
usuwanie cewników , sond, wyrywanie kroplówek - ze względu na
często występujące zespoły splątania (szczególnie w nocy)
" Zwrócenie uwagi na profilaktykę przeciwodleżynową ze względu na
łatwośd tworzenia się zmian na skórze
" Współpraca z rodziną pacjenta m.in. edukacja w zależności od
potrzeby, dostarczenie informacji potrzebnych dla zapewnienia
dobrej opieki po wypisie do domu
Wczesne powikłania pooperacyjne
" Niedociśnienie
" Hipotermia
" Zaburzenia oddychania
" Majaczenie
" Ból
" Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej
" Zaburzenia rownowago kwasowo-zasadowej
" Niedobory pokarmowe
MDS Podręcznik Geriatrii-s.361-370
Póz
niejsze powikłania pooperacyjne
" Zatrzymanie krążenia
" Powikłania zakrzepowo-zatorowe
" Ostra niewydolnośd nerek
" Owrzodzenia stresowe przewodu pokarmowego
" Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego związane z
podawaniem antybiotyków
" Krwotok
" Zakażenia rany, przeciekanie szwów zespolenia, rozejścia się
rany
" Ropnie wewnątrzbrzuszne
" Zakażenie układu moczowego
MDS Podręcznik Geriatrii s.370-377
W chirurgii osób starszych możemy mied do
czynienia ze stanami nagłymi (krwawienia z
przewodu pokarmowego, niedrożności jelit,
zapalenie otrzewnej) oraz schorzeniami
przewlekłymi (kamica żółciowa, schorzenia
nowotworowe). Nagle pojawienie się stanu
chorobowego np. w jamie brzusznej u ludzi
starszych obarczonych wieloma schorzeniami
szybko może prowadzid do rozwoju wstrząsu.
Krwawienie z przewodu pokarmowego
y
ródło krwawienia może byd w każdym odcinku
przewodu pokarmowego. Objawy ogólne i narastanie
mają bardziej burzliwy przebieg, gdy krwawienie
znajduje się w odcinku górnym. Najczęstsze
przyczyny krwotoku z odcinka górnego u starszych
osób to choroba wrzodowa, nieżyt krwotoczny, rak
żołądka. Metodą z wyboru jest diagnostyka (jak
również leczenie) endoskopowa. Śmiertelnośd w
krwawieniu z przewodu pokarmowego u osób
starszych jest wysoka.
Endoskopowe określenie stopnia intensywności
krwawienia z przewodu pokarmowego - skala Forresta
Stopieo I  krwawienie aktywne
I a  krwawienie tętniące, pulsujące
I b  broczenie, sączenie
Stopieo II  znamiona przebytego krwawienia
II a widoczne naczynie niekrwawiące
II b  skrzep pokrywający zmianę
Stopieo III  owrzodzenie pokryte włóknikiem
Należy z dużym prawdopodobieostwem przypuszczad, że przy stwierdzeniu
I oraz II stopnia, przy istnieniu zmian naczyniowych u osób starszych, może
nastąpid ponowne krwawienie.
Niedrożnośd i zapalenie otrzewnej
" Są to najczęstsze przyczyny zabiegów wykonywanych w trybie
pilnym u ludzi starszych
" Wybór metody (tradycyjnej lub laparoskopii) wynika z
przyczyny i doświadczenia chirurga. Wiek nie jest
ograniczeniem dla stosowania metody laparoskopowej.
" Przyczyn niedrożności i następującego zapalenia otrzewnej
może byd wiele: uwięz
nięta przepuklina, perforacja wrzodu
żołądka czy dwunastnicy, zgorzelinowe zmiany pęcherzyka
żólciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zmiany
nowotworowe w jelicie grubym.
Złamanie nasady bliższej kości udowej
" Bardzo typowe dla starszego wieku
" Leczenie może byd zachowawcze i operacyjne
" Przy leczeniu zachowawczym wystąpid mogą
powikłania związane z długotrwałym
unieruchomieniem (zapalenie płuc, pwikłania
zakrzepowo-zatorowe, odleżynym niewydolnośd
krążenia
" Leczenie operacyjne, mimo dodatkowego obciążenia
organizmu, daje szanse na wczesną rehabilitację.
Leczenie operacyjne
To wszczepienie implantu zastępującego staw
biodrowy (endoprotezy cementowe i
niecementowe). Po operacji pielęgniarka
uczestniczy w usprawnianiu pacjenta: wczesny
okres pooperacyjny, ochrona stawu w póz
nym
okresie pooperacyjnym, zapobieganie póz
nym
powikłaniom infekcyjnym
Po operacji wszczepienia
endoprotezy stawu biodrowego
" I doba dwiczenia oddechowe
" Od II doby dwiczenia izometryczne m. brzucha,
pośladkow, ud i podudzi
" Pomiędzy III i V dobą  siadanie na brzegu
łózka, zginanie w operowanym stawie
" V-VII doba ostrożne chodzenie