328

Monika STRUENSEE
Urszula KA

ŹMIERCZAK

Marcin STRUENSEE
Agnieszka RADZIMI

ŃSKA

Katarzyna STROJEK
Collegium Medicum UMK w Toruniu

LECZENIE SKOLIOZ NA ZAJ

ĘCIACH SZKOLNYCH

Z KOREKTYWY WAD POSTAWY

Skolioza jako trójp

łaszczyznowa deformacja kręgosłupa jest niezwykle trudna

do leczenia. Wychwycenie pierwszych objawów deformacji oraz jak najszybsze
wdro

żenie ćwiczeń korekcyjnych może zahamować narastanie patologicznych

zmian. Istotn

ą rolę w leczeniu zaistniałych deformacji zajmuje gimnastyka korek-

cyjna. Obecnie odbiega si

ę od ćwiczeń symetrycznych oraz stosuje się ćwiczenia

asymetryczne, indywidualnie dostosowane do patologii. Post

ępowanie wyrównaw-

czo – kompensacyjne ma na celu likwidacj

ę wady lub zahamowanie jej dalszego

rozwoju, a tym samym przywrócenie prawid

łowej postawy ciała człowieka.

Patologia
P

łaszczyzna czołowa

Pod wp

ływem działania czynnika etiologicznego zostaje zaburzona równowa-

ga statyczno – dynamiczna kr

ęgosłupa i rozpoczyna się proces jego łukowatego

wygi

ęcia w jednym kierunku – skrzywienie pierwotne. W tej fazie stwierdza się

utrat

ę elastyczności oraz zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsło-

ści wygięcia.

Rycina nr 1. Porównanie zdj

ęcia zwykłego i rentgenowskiego obrazujące komponentę

skrzywienia w p

łaszczyźnie czołowej (zbiór własny)

329

W nast

ępnej fazie rozwoju skoliozy zaczynają powstawać zmiany strukturalne

w kr

ęgach. Pod wpływem działania przeciwstawnych sił, ciężkości i nierównomier-

nego obci

ążania kręgów z jednej strony oraz sił wzrostowych z drugiej, następuje

sklinowacenie kr

ęgów. Jest to zgodne z prawem Delpech – Wolffa, według którego

kr

ęgi, a właściwie chrząstki wzrostowe trzonów rosną wolniej pod wpływem więk-

szego obci

ążenia. Również krążki międzykręgowe, pod wpływem zwiększonego

nacisku po stronie wkl

ęsłości, ulegają postępującej degeneracji. W obrębie kręgu

szczytowego najcz

ęściej stwierdza się następujące zmiany: wyrostek kolczysty

zwraca si

ę w stronę wypukłości skrzywienia, wyrostek poprzeczny strony wypukłej

ustawia si

ę strzałkowo, a strony wklęsłej czołowo, nasada łuku strony wklęsłej jest

krótsza i cie

ńsza niż strony wypukłej, trzon kręgu wydłuża się w stronę wklęsłości

skrzywienia.

Wygi

ęcie pierwotne prowadzi do zaburzenia równowagi i statyki tułowia. Po-

wy

żej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają wygięcia wtórne – wyrównawcze.

Wygi

ęcia wtórne są skierowane wypukłością w stronę przeciwną do wygięcia pier-

wotnego. O ile wygi

ęcie pierwotne zaburza równowagę i jest czynnikiem negatyw-

nym, o tyle wygi

ęcia wtórne przywracają równowagę i są zjawiskiem pozytywnym.

P

łaszczyzna strzałkowa

Zasadniczym defektem morfologicznym w idiopatycznej skoliozie piersiowej

jest nadmierna d

ługość kolumny przedniej kręgosłupa w stosunku do długości ko-

lumn tylnych. W obr

ębie wygięcia pierwotnego w skoliozie piersiowej każdy kręg

znajduje si

ę w ustawieniu lordotycznym względem kręgu leżącego powyżej i poni-

żej. Może to polegać na zmniejszeniu fizjologicznego ustawienia zgięciowego (kifo-
tycznego) kr

ęgów piersiowych lub na rzeczywistej lordozie.

Rycina nr 2. Porównanie zdj

ęcia zwykłego i rentgenowskiego obrazujące komponentę

skrzywienia w p

łaszczyźnie strzałkowej, oraz pozornie powiększoną kifozę (zbiór własny)

330

Czemu wi

ęc u tak dużej ilości dzieci stwierdza się kifotyczne zniekształcenie

grzbietu?

- Rzeczywista kifoza mo

że występować na połączeniu dwóch wygięć struk-

turalnych. Rotacje w wygi

ęciu pierwotnym i wtórnym są skierowane w

przeciwne strony, na ich po

łączeniu rotacyjne przemieszczenie trzonów

powoduje,

że ciągłość przedniej kolumny kręgosłupa ulega wydłużeniu, co

prowadzi do kifotycznego zgi

ęcia obu lordotycznie usztywnionych obsza-

rów.

- Gdy skolioza piersiowa mo

że osiągać tak duże wartości kątowe, że wygię-

cie boczne odczytywane jest w p

łaszczyźnie strzałkowej jako kifoza, mimo

i

ż kręgi pozostają w ustawieniu lordotycznym.

- Kifoza jest naturaln

ą składową procesu torsji kręgosłupa w skoliozach lę-

d

źwiowych i piersiowo – lędźwiowych (zmniejszenie lordozy lędźwiowej).

- Kifoza mo

że powstać (najczęściej w proksymalnym kręgosłupie piersio-

wym), jako kompensacja le

żącego niżej lordotycznie ustawionego odcinka.

P

łaszczyzna poprzeczna

Równocze

śnie z wygięciem bocznym następuje rotacja i torsja kręgosłupa

wzd

łuż jego osi pionowej. Udowodniono bowiem, że przy bocznym skrzywieniu

s

łupa zbudowanego z segmentów dochodzi do obrotu poszczególnych jego części.

Rycina nr 3. Sposób mierzenia rotacji skoliozy. (zbiór w

łasny)

Wskutek skr

ęcania kręgów żebra przemieszczają się do tyłu, najczęściej po

stronie wypuk

łości skrzywienia, a do przodu najczęściej po stronie wklęsłości, co

prowadzi do wyst

ąpienia garbu żebrowego. Rotację mierzymy skoliometrem. W

odcinku l

ędźwiowym, również w efekcie rotacji, może wystąpić wał mięśniowy.

Deformacja klatki piersiowej powoduje przemieszczenie narz

ądów wewnętrznych,

co niekorzystnie wp

ływa na ich pracę. Pod wpływem zmian w trójpłaszczyznowym

u

łożeniu kręgosłupa, kręgi wgłębiają się od tyłu w klatkę piersiową i powstaje tzw.

garb wewn

ętrzny, który w skrajnych przypadkach dochodzi do żeber. Z punktu

wiedzenia funkcjonalnego jest on istotniejszy ni

ż zewnętrzny garb żebrowy, gdyż

zajmuje przestrze

ń należną narządom wewnętrznym. Zwiększa on się wraz z pro-

331

gresj

ą skoliozy i jest odpowiedzialny za odległe powikłania ze strony narządów

klatki piersiowej.

Rycina nr 4. Garb wewn

ętrzny (zbiór własny)

Zaburzenia propercepcji
Mi

ęśnie kręgosłupa tułowia i kończyn dzięki skoordynowanej czynności za-

pewniaj

ą czynne, zrównoważone ustawienie kręgosłupa w postawie pionowej.

Regulacja nerwowa odpowiada za prawid

łową czynność kręgosłupa przez zapew-

nienie prawid

łowych stereotypów ruchowych, a przy powstaniu zaburzenia czyn-

no

ści zapewnia odpowiednią kompensację. Fizjologiczny kształt kręgosłupa nie

ulega zmianie tylko wtedy, gdy kr

ążki międzykręgowe i więzadła kręgosłupa, czyli

ca

ły bierny aparat równowagi oraz czynny aparat równowagi utworzony przez mię-

śnie, są w stanie symetrycznego napięcia. Jakiekolwiek wychylenie miednicy po-
woduje ruch wyrównawczy w zakresie kr

ęgosłupa, przy czym odruchowo dochodzi

do zmian napi

ęcia mięśniowego.

Aby mi

ęśnie mogły ze sobą współpracować i utrzymywać kręgosłup w prawi-

d

łowej – prostej postaci z zachowaniem krzywizn fizjologicznych, układ sterowania

uk

ładem ruchu musi być sprawny. Chorzy ze skoliozą nie uświadamiają sobie nie-

prawid

łowości swej postawy i nie czują potrzeby jej korygowania. Konsekwencją

braku „czucia postawy” s

ą zaburzenia w unerwieniu recyprokalnym, wzmożone

napi

ęcie jednych grup mięśniowych i osłabienie mięśni antagonistycznych. Nastę-

puje przekazywanie niew

łaściwej informacji w pętli sprzężenia wewnętrznego –

nieprawid

łowe informacje przesyłane poprzez priopriocetory, czyli zaburzone czu-

cie kinestetyczne. W konsekwencji zostaje utrwalony wzorzec nieprawid

łowej po-

stawy, odbierany przez chorego jako prawid

łowy.

Przeniesienie

środka ciężkości poza czworobok podparcia w skoliozie spowo-

dowane jest m.in. zaburzeniem propriocepcji, które prowadzi do nieprawid

łowej

postawy cia

ła, przeciążając tym samym układ kostny, mięśniowy i więzadłowy.

Leczenie
Kifotyzacja
Ruch ukierunkowany powinien by

ć na maksymalną kifotyzację kręgosłupa w

odcinku, w którym wyst

ępuje proces pierwotnej lordotyzacji i rotacja kręgu szczy-

towego. Derotacja kr

ęgu szczytowego połączona jest z równoczesnym jego ru-

chem w p

łaszczyźnie strzałkowej, w kierunku grzbietowym oraz w płaszczyźnie

332

czo

łowej, w kierunku pośrodkowym. W trakcie ćwiczeń powstaje odwrotny do kie-

runku rozwoju skoliozy, ruch kr

ęgosłupa. Autorka metody Dobosiewicz za najważ-

niejsze uzna

ła asymetryczne ćwiczenia oddechowe prowadzone w symetrycznych,

odci

ążających pozycjach wyjściowych. Dobór pozycji zależny jest od umiejscowie-

nia kr

ęgu szczytowego skrzywienia. np. dla skolioz lędźwiowych jest to klęk pod-

party z oparciem na przedramionach, a dla szyjnych lub wysokich piersiowych kl

ęk

podparty ze zgi

ęciem kkg w stawach ramiennych i kkd w stawach biodrowych pod

k

ątem prostym w stosunku do osi długiej tułowia.

W czasie wdechu

ćwiczący zwiększa zgięcie całego kręgosłupa – powietrze

kierowane jest przez pacjenta w stron

ę wklęsłą skrzywienia, co powoduje jego

rozci

ąganie. Podczas wydechu strona wypukła skrzywienia ulega obniżeniu,

zmniejsza to rotacj

ę klatki piersiowej i kręgosłupa.

Rycina nr 5. Pozycje wyj

ściowe do ćwiczeń metodą Dobosiewicz

Asymetria
Obecny stan wiedzy coraz bardziej utwierdza nas w przekonaniu, i

ż tak asy-

metryczn

ą wadę można leczyć tylko asymetrycznymi ćwiczeniami. Symetryczne

kszta

łtowanie tzw. gorsetu mięśniowego może tylko nasilić wadę. Oczywiście ist-

niej

ą ciągle techniki ćwiczeń symetrycznych tj. metoda Hoppe, czy Majocha, lecz

podstaw

ą tych metod jest osiągnięcie symetrycznej – skorygowanej pozycji wyj-

ściowej. A to w grupie 10 czy 15 dzieci może okazać się trudne, osoby które mogą
ćwiczyć indywidualnie z dzieckiem maja większy komfort pracy.

Rycina nr 6.

Ćwiczenia asymetryczne (zbiór własny)

333

Rotacja
Ćwiczenia derotacyjne były – niestety bardzo długo – pomijane w leczeniu

usprawniaj

ącym dzieci ze skoliozą. A przecież to garb żebrowy wewnętrzny jest

najwi

ększym zagrożeniem dla wydolności krążeniowo – oddechowej a w konse-

kwencji dla zdrowia. Dlatego w ka

żdym z ćwiczeń powinno się stosować ruchy

derotacyjne – odkr

ęcające kręgosłup. Ruchy prowadzone wzdłuż skośnych osi

ruchu stwarzaj

ą możliwość zaktywizowania największej ilości mięśni, należących

do tego samego

łańcucha mięśniowego. Zgodnie ze skośnym przebiegiem więk-

szo

ści mięśni szkieletowych za najważniejszą komponentę ruchu funkcjonalnego

uwa

żana jest rotacja. Warunkuje ona siłę i koordynację wykonywanego ruchu.

Stopniowanie wysoko

ści pozycji

Zasad

ą wszystkich ćwiczeń jest zasada stopniowania wysokości pozycji. Obo-

j

ętnie z jakim pacjentem będziemy ćwiczyć, czy to będzie dziecko na korektywie,

czy doros

ły ze schorzeniem neurologicznym zawsze powinniśmy zacząć od pozycji

niskich (le

żenie) a zakończyć w możliwie najwyższej pozycji w jakiej pacjent jest w

stanie sko

ńczyć ćwiczenie wykonując je poprawnie. Jeżeli dziecko ze skoliozą nie

potrafi unie

ść kończyny górnej zachowując przy tym prosty kręgosłup to w żadnym

wypadku nie mo

żemy zacząć ćwiczyć z tym dzieckiem w pozycji stojącej! W ten

sam sposób nie powinni

śmy zaczynać od ćwiczeń trudnych, zacznijmy od najła-

twiejszych, wtedy dziecko mo

że pokazać iż potrafi wykonać dany ruch, pozytywnie

zaczynamy

ćwiczenia. Dziecko CHCE ćwiczyć.

Rycina nr 7. To samo

ćwiczenie w różnych pozycjach wyjściowych (zbiór własny)

Indywidualizowanie

ćwiczeń

Ka

żda skolioza jest inna i nie można stosować tych samych ćwiczeń dla sko-

lioz piersiowych co l

ędźwiowych. Tych samych prawo co lewo stronnych. Zawsze

przed pierwszymi

ćwiczeniami musimy zobaczyć jakie skoliozy mają dzieci w na-

szej gromadce

ćwiczących. Dobrze, jeżeli mają przy sobie orzeczenie lekarza co

do ilo

ści łuków, oraz stron skrzywienia. Dodatkowo zbadajmy sobie po której stro-

nie wyst

ępuje garb żebrowy (czasami możemy spotkać odwrotną rotację- po stro-

nie wkl

ęsłości skrzywienia), oraz wywłaszczenie krzywizn i ruchomość kręgosłupa.

Je

żeli mamy dużo dzieci ze skoliozą spróbujmy dopasować do siebie dzieci o po-

dobnej stronie

łuku – np. same prawostronne, wtedy łatwiej będzie zmieniać ćwi-

czenia na pozosta

łe komponenty deformacji. Dobrym pomysłem jest również po-

334

dzielenie dzieci na

ćwiczenia indywidualne na pierwsze 2 lub 3 zajęcia, bo może-

my wtedy dok

ładnie dziecko zbadać i poćwiczyć tylko pod jego kątem. Dziecko

zapami

ęta przez te ćwiczenia którą rękę lub nogę ma wyciągać w górę. Jeżeli są-

dzimy

że dziecko ćwicząc z nami nawet przez 1h 4 x w tygodniu wyleczy lub za-

trzyma wad

ę, to jesteśmy w błędzie. Nieodzowna jest tu edukacja rodziców oraz

intensywny program zaj

ęć domowych.

Literatura:

Bia

łek M.: PNF w leczeniu skolioz – doświadczenia własne. „Med. Man” 1997, nr 4, s. 28-31

Dega W., Bernardczyk K., Szulc A., Marciniak W.: Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Warszawa

2000

Dobosiewicz, K., Duma

ła J., Kotwicki T.: Biodynamiczna metoda trójpłaszczyznowej korekcji skolioz

idiopatycznych – opis metody. „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja” vol 7, nr 1, s. 49-54, 2005

Druma

ła J., Dobosiewicz K., Kotwicki T., Jędrzejek H.: Wpływ asymetrycznej mobilizacji tułowia na

warto

ść kąta Cobba i rotacji w przypadkach skolioz idiopatycznych u dzieci i młodzieży. „Ortopedia,

Traumatologia, Rehabilitacjia” 2003, vol 5, nr 1, s. 80-85

Ga

łuszka: Skrypt PNF w leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa, 2003

Kwolek A.: Rehabilitacja medyczna T.2 , Skwarcz A., Majcher P., - 1.5 Rehabilitacja w bocznych skrzy-

wieniach kr

ęgosłupa. Wrocław 2003, s. 185-237

Leatherman K., Dickson R.: The management of spinal deformities. London, Boston, Singapore, Syd-

ney, Toronto, Wellington 1988

Maruta T., Minami S., Kitahara H., Isobe K., et al.: Rotation of the spinal cord in idiopathic scoliosis.

“Journal of bone and joint surgery”, 86,2, marzec 2004, s. 220-224

Materia

ły z 3 międzynarodowej konferencji postępowania zachowawczego deformacji kręgosłupa i

spotkania naukowego SOSORT – Study group on scoliosis orthopaedic and rehabilitation treatment,
Pozna

ń, 7-8.04.2006

Tuzinek S.: Zarys metodyki post

ępowania korekcyjnego. Radom 2000, s. 30-85

Tylman D.: Patomechanika bocznych skrzywie

ń kręgosłupa. Warszawa 1995

Zembaty A., Kokosz M.: Kinezyterapia T2, s.375-384, Kraków 2003