- 1 -
ĆWICZENIE 1-2
OPARZENIA I ODMROŻENIA
Oparzenia i odmrożenia są to uszkodzenia tkanek wywołujące lokalne i ogólne zaburzenia organizmu
Oparzenia wynikają wskutek działania na tkanki wysokiej temperatury, prądu elektrycznego, substancji
chemicznych lub promienia słonecznego czy ultrafioletowego. W zależności od głębokości urazu tkanek
odróżniają cztery stopnie oparzeń. Stopnie I i II odnoszą się do urazów powierzchownych, dlatego że w
proces oparzeniowy są wciągnięte tylko podstawowe warstwy skóry. One cechują się rumieniem,
obrzękiem, bólem i pęcherzami z wysiękiem (stopień II).
Dla stopnie III jest charakterystyczne częściowe uszkodzenie podstawowej warstwy wyścielającej przy
datki skóry (III-A) albo całkowite zniszczenie skóry (III-B) a w stopniu IV następuje obumarcie
głębszych elementów anatomicznych. Oparzenia stopni III-B i IV odnoszą się do głębokich. Ciężkość
oparzeń jest proporcjonalna do ich powierzchni i stopnia, a także jest uzależniona od lokalizacji traumy.
Przy wielkich powierzchownych lub głębokich oparzeniach, oprócz przejawów miejscowych, pojawia
się reakcja ogólna organizmu, która jest nazywana chorobą oparzeniową i dzieli się na cztery okresy.
Okres I: szok oparzeniowy, wynika wskutek silnego bólu. Obserwuje się bezpośrednio po oparzeniu i
ujawnia się w ostrych zaburzeniach życiowo-ważnych czynności, związanych z Ośrodkowym Układem
Nerwowym OUN. Ten stan podczas efektywnego leczenia trwa 24-18 godz. Wyprowadzenie z szoku z
dużymi oparzeniami powierzchownymi kończy się wyzdrowieniem a w osób z głębokich oparzeniach po
likwidacji szoku na 3-4 dzień następuje okres II choroby
Okres II: ostra toksemia oparzeniowa: jest to zatrucie trującymi produktami rozpadu oparzonych tkanek i
trucizną bakterii, które wchłaniają się przez organizm i trafiają do krwi. Ten okres trwa od 2 do 12 dób.
Główne jego przejawy to są wysoka temperatura i poważne zaburzenia czynności narządów
wewnętrznych.
Okres III: posocznicotoksemia, wynika wskutek gnicia rany oparzeniowej i wchłonięcia z niej przez
krew trujących produktów rozpadu tkanek. Ogólny stan chorego jest bardzo ciężki. Przebieg choroby
często jest skomplikowany zapaleniem płuc, chorobą wrzodową żołądka, uszkodzeniem wątroby, nerek i
posocznicą. Ten okres choroby oparzeniowej razem z powikłaniami może trwać od 2-3miesięcy do roku,
a czasem i dłużej.
Częstym powikłaniem tego okresu jest oparzeniowe wycieńczenie. Ono jest spowodowane
długotrwałym niegojeniem się głębokich ran, a wskutek tego codzienną utratą białka i innych substancji
z płynem, a także stałym wchłanianiem trujących produktów rozpadu tkanek i trucizny mikrobów. Chory
marnieje i ma zwolnioną reakcję, odleżyny powiększają się, zanika siła mięśni, między innymi i mięśnia
sercowego, przykurczu, rozpulchnia się tkanka kostna, zmniejsza się odporność organizmu.
Okres IV: wyzdrowienie (rekonwalescencja) trwa 2-4 mieś. Skóra się odnawia, choroba przestaje
postępować, stopniowo poprawiają się funkcje narządów wewnętrznych. Jednak u chorych jeszcze przez
jakiś czas obserwują się zaburzenia czynnościowe, powikłania dotyczące nerek i wątroby.
Leczenie oparzeń ma charakter kompleksowy i jest skierowane ku likwidacji lokalnych i ogólnych
przejawów choroby oparzeniowej. Do oparzeń, powierzchownych stosuje się metoda leczenia
zachowawczego. Przy stopniu I oparzeń wyzdrowienie następuje na 4-5 dzień, przy II – jeżeli nie było
zakażeń, za 10-15 dni bez pozostawienia blizn. Oparzenia stopni III-IV mają być poddane zabiegom
chirurgicznym, co polega na odcięciu martwiczych tkanek i odnowieniu powłoki (przeszczep własnej –
autotransplant – albo cudzej – homotransplant – skóry lub fragmentu tkanki). Gojenie defektów trwa
bardzo powoli, często pozostaje przerosła blizna, przykurcz i deformacja, co jest główną przyczyną
inwalidztwa poszkodowanych.
- 2 -
Zasady postępowania w leczeniu miejscowym ran oparzeniowych
Wynikają następujące wnioski praktyczne, stanowiące podstawę leczenia miejscowego ran
oparzeniowych:
1. Ochładzanie wczesne i przedłużone do 3 godzin po oparzeniu zmniejsza głębokość oparzeń.
2. Wczesne dokładne odróżnienie głębokości oparzeń nie jest możliwe.
3. Oparzenia powierzchowne, rumień, pęcherze, śródskórne i powierzchowna martwica skóry goją się
samoistnie. Żadne leki nie mają istotnego wpływu na ich przebieg
4. Brak jest przekonujących dowodów, że u ludzi w warunkach szpitalnych występuje superinfekcja
powodująca pogłębianie się zniszczeń tkankowych
5. Wczesne rozległe wycięcie tkanek martwiczych nie zmniejsza śmiertelności
6. Wczesne wycięcie głębokiej ograniczonej martwicy w pomyślnym przypadku może skrócić czas
leczenia, jednak budzi zastrzeżenia i nie można go polecać jako postępowania rutynowego.
7. Brak jest skutecznych leków i metod przyspieszających demarkację tkanek martwiczych
8. Podstawowym postępowaniem w okresie demarkacji jest chirurgiczne jest wspomaganie
9. Przyczynowe leczenie ubytków skóry polega na stosowaniu autoprzeszczepów skóry
10. Techniczne podstawy sprawnego stosowania przeszczepów stanowi dermatom elektryczny i
dermatom siatkowy.
11. Dermatom siatkowy rozwiązał problem dostarczania wystarczającej ilości autoprzeszczepów
12. Przyjmowanie się przeszczepów skóry na ziarninie często nie jest zadowalające, a przyczyny tego
nie są wystarczająco poznane.
13. Przeszczepy obce skóry ludzkiej (aloprzeszczepy) i zwierzęcej (ksenoprzeszczepy) zwłaszcza
stosowane bez ograniczeń, jako często zmieniane opatrunki biologiczne, wywierają korzystny wpływ
miejscowy i ogólny. Uzyskiwanie ich – zwłaszcza w dużych ilościach – jest jednak trudno dostępne.
14. Liofilizowane alo- i ksenoprzeszczepy niewiele ustępują przeszczepom żywym
15. Posocznica polega na masywnym przenikaniu do krwiobiegu toksyn bakteryjnych z martwiczych
tkanek
16. Izolacja chorych oraz miejscowe stosowanie skutecznych antybiotyków i antyseptyków (Sulfamylon,
maść gentamycynowa, ilwersulfadiazyna) zmniejszają stopień zagrożenia posocznicą.
17. Miejscowe stosowanie leków przeciwbakteryjnych opóźnia demarkację tkanek martwiczych.
Stanowi ono odstępstwo od sprawnego leczenia miejscowego.
18. Zapobieganie i leczenie toksemii pochodzącej z zakażonych ran oparzeniowych możliwe jest za
pomocą szczepionek przeciwbakteryjnych i surowic odpornościowych. Leki te nie są powszechnie
dostępne w handlu. Produkcja ich we własnym zakresie jest bardzo skomplikowana technicznie i
organizacyjnie.
Demarkacja tkanek – linia między tkankami martwymi (np. po oparzeniach) a zdrowymi
Dermatom -
Samopomoc i pierwsza pomoc przedlekarska (niefachowa). Postępowanie przerywające stan przegrzania
tkanek. W razie oparzenia pierwszą czynnością ratunkową jest przerwanie kontaktu z zewnętrznym
czynnikiem parzącym. W razie zapalenia się ubrania lub zmoczenia gorącym płynem należy ubranie
natychmiast zrzucić. Zduszenie płomienia na ubraniu trwa zbyt długo i często nie jest wystarczające.
Ubranie po zduszeniu płomienia jest nadal czynnikiem parzącym, gdyż jest temperatura jest
podwyższona. Może ono również tlić się niewidocznie. Ponadto jeśli już doszło do oparzenia tkanek,
ubranie utrzymuje przez dłuższy czas stan przegrzania. Zapobiec temu można przez zanurzenie miejsc
oparzonych w zimnej wodzie na kilkanaście minut. Jeśli istnieje taka możliwość, należy to uczynić
niezwłocznie (wanna z chłodną wodą, zimny prysznic, woda z kranu, zbiornik wody). W chwilach, które
decydują o tym, czy oparzenie będzie głębsze czy płytsze.
O problemach bakteriologicznych nie należy myśleć. Poza skróceniem czasu przegrzania tkanek
ochładzanie usuwa natychmiast ból (na czas chłodzenia) pozwala odczekać w stanie bezbólowym na
przybycie pomocy z zewnątrz oraz na zadziałanie leków przeciwbólowych.
Postępowanie mające na celu zmniejszenie głębokości oparzenia należy stosować natychmiast po
wypadku. Powinni je stosować poszkodowani w ramach samopomocy lub osoby udzielające pomocy
- 3 -
przedlekarskiej. Informacje na ten temat powinny dotrzeć do wiadomości przyszłych ofiar poprzez
personel służby zdrowia w ramach działalności organizatorskiej.
W pobliżu stanowisk pracy szczególnie zagrożonej oparzeniami należałoby zorganizować urządzenia
umożliwiające natychmiastowe ochładzanie, np. prysznic. Jeśli nadejście pomocy fachowej opóźnia się,
najkorzystniejsze byłoby przedłużone stosowanie ochładzania. Działa ono przeciwbólowo i
przeciwobrzękowo, a zatem pośrednio przeciwwstrząsowo. Z powodu braku wody zimą do wstępnego
ochładzania mógłby służyć śnieg.
Jeśli przedłużone ochładzanie wodą nie jest możliwe, w czasie oczekiwania na pomoc fachową chory
może pozostać bez okrycia, jeśli temperatura otoczenia na to pozwala. Chłodne powietrze również może
działać jako przedłużone ochładzanie.
W ramach pomocy przedlekarskiej w razie bólu można podawać chorym proste leki przeciwbólowe i
uspokajające. Działanie ich jest jednak słabe i występuje ze znacznym opóźnieniem, natomiast nawet
narkotyki nie działają przeciwbólowo tak szybko i tak skutecznie jak ochładzanie. Ochładzanie stanowi
potężny środek przeciwbólowy przy udzielaniu pierwszej pomocy w oparzeniach.
Odmrożenia wynikają wskutek działania na organizm niskiej temperatury. Odpowiednio do głębokości
uszkodzeń dzielą się na cztery stopnie:
I – powierzchowne uszkodzenie skóry
II – obumarcie warstwy podstawowej skóry i pojawienie się pęcherzy
III – uszkodzenie wszystkich warstw skóry, a także głębszych warstw podskórnych
IV – uszkodzenie głębszych elementów anatomicznych (tkanki tłuszczowej, mięśni i kości)
Podczas leczenia odmrożeń stopni I-II stosuje się metodę zachowawczą, III-IV – metoda operacyjna
(odcina się martwicze tkanki, przeszczepia się skóra, amputuje się odmrożony odcinek kończyn przy
stopniu IV).
Rehabilitacja fizyczna w przypadku oparzeń lub odmrożeń stosuje się leczenie zachowawcze lub
operacyjne. Wykorzystanie jej środków, stopniowość i metoda zastosowania mają za podstawę wspólne
dla obu uszkodzeń zasady: one są jednakowo uzależnione od stopnia, przestrzeni i lokalizacji
uszkodzenia, przebiegu choroby, wieku, metod leczniczych, ćwiczeń ruchowych, okresu i etapu
rehabilitacji.
Podczas szpitalnego okresu rehabilitacji przepisuje się lecznicza kultura fizyczna (LKF), masaż
leczniczy i fizykoterapia.
Podczas choroby oparzeniowej LKF jest stosowana natychmiast po wyjściu chorego ze stanu ciężkiego
odpowiednio do przepisanych ćwiczeń ruchowych. Głównym celem takich ćwiczeń fizycznych podczas
okresu szpitalnego jest psychoterapeutyczny wpływ na chorego i zapobieganie powikłaniom płucnym.
Parę razy w ciągu dnia są stosowane ćwiczeni oddechowe, i jeżeli pozwala na to stan chorego, ruchy
niewielkiej amplitudy w odśrodkowych częściach kończyn; końcówka lub jej segment ustawia się w
pozycję funkcjonalnie wygodną, co przeszkadza w tworzeniu się przykurczów. Podczas okresów II i III
choroby oparzeniowej (leczenie szpitalne) LKF ma przed sobą następujące zadania:
normalizowanie czynności OUN
poprawa funkcji oddychania i krążenia krwi
poprzedzenie zapaleniu płuc i innych powikłań ze strony narządów wewnętrznych
ruchomości stawów i zaników mięśniowych
ulepszenie lokalnego przebiegu krwi i chłonki
procesów troficznych i sprzyjanie szybkiemu gojeniu się ran, przeszczepienie skóry lub fragmentu
tkanki
Wskazana jest gimnastyka lecznicza i higieniczna, ćwiczenia samodzielne kilka razy dziennie.
Kompleksy te składają się z ćwiczeń oddechowych i zwykłych dla nieuszkodzonych części ki kończyn.
Ruchy w uszkodzonej części wykonują się ostrożnie, z niewielką amplitudą, powoli, zaczynając z
ułatwionej postawy wyjściowej, wykorzystując pochylone przestrzenie, hamaki. Przy niemożności ich
wykonywania przez segmenty uszkodzone, stosują statyczne napięcie mięśni, przekazywanie impulsów
do kończyn, a także ruchy w zdrowych częściach symetrycznych.
- 4 -
Później do zespołów dodają się ćwiczenia dla uruchomienia stawów w strefie uszkodzenia. Ćwiczenia
dla rozciągnięcia zaleca się wykonywać podczas nałożenia opatrunku po ciepłej kąpieli. Sprzyja to
zwiększeniu amplitudy ruchów, zmniejsza ból. Przypisują się ćwiczenia ogólnie rozwijające, podstawą
których są ćwiczenia oddechowe i ruchy w zdrowych strefach symetrycznych. Zwraca się uwagę na
ćwiczenia, które sprzyjają kształtowaniu się kompensacji, przyzwyczajeń samoobsługi. Zajęcia
samodzielne należy powtarzać co 1,5-2 godzin a w przerwach między nimi i w czasie snu kończyna
układa się w longetę w pozycję otrzymaną podczas zajęć.
W przypadku rozwoju wycieńczenia oparzeniowego, powikłań okresu III, z powodu ostrej atrofii mięsni
i stałych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i innych, należy obniżyć obciążenie fizyczne. Zajęcia
wykonują się ostrożnie. Ćwiczenia należy stosować dla ulepszenia ogólnego stanu organizmu, poparcia
działalności głównych układów organizmu, na walkę z atrofiami, przykurczami i słabą ruchomością
stawów. Ćwiczenia wykonują zaczynając od ułatwionych postaw wyjściowych w ciepłej kąpieli, a
ćwiczenia w strefach uszkodzonych – powoli, z niewielką amplitudą. Zaleca się przekazywać impulsy
do ruchów, skrócenia mięśni, które są symetrycznie położone w stosunku do uszkodzonej części ciała.
Metodologia gimnastyki leczniczej i trybu ruchowego jest korygowana z powodu zabiegów
operacyjnych (przeszczepianie skóry lub fragmentów tkanek), które mogą występować wielokrotnie
podczas przebywania chorego w szpitalu. Należy przygotować go do operacji, wybrać odpowiednie
ćwiczenia fizyczne i nauczyć chorego ich wykonywać w warunkach nowego trybu ruchowego.
Gimnastyka lecznicza jest stosowana za kilka godzin po operacji. Składa się ona z ćwiczeń
oddechowych i ruchów w drobnych stawach kończyn zdrowych. Szczególna uwaga nadaje się
ćwiczeniom oddechowym przy przeszczepieniu skóry w strefie piersi, brzucha i płuc. Ruchy czynne w
stawach okolicy operowanej zaczynają od 7-10 dnia i wykonują powoli, z niewielką amplitudą.
Skuteczne przeszczepienie skóry lub fragmentów tkanek, usunięcie defektów powłoki skórzanej oznacza
zaczęcie się okresu IV choroby oparzeniowej – wyzdrowienie. LKF ma na celu odnowienie funkcji
narządu przedsionkowego, zasięgu ruchów w stawach, zwiększenie masy i siły mięśni, usunięcie
przykurczów, kształtowanie się kompensacji i wyuczenie się nowych przyzwyczajeń ruchowych,
ulepszenie działalności układów sercowo-naczyniowego i oddechowego, adaptację do obciążeń
fizycznych o charakterze bytowym i produkcyjnym.
LKF jest stosowana jako lecznicza i poranna gimnastyka higieniczna, wielokrotne ćwiczenia
samodzielne, chodzenie lecznicze. Chodzenie ma bardzo wielkie znaczenie z tego powodu, że chory
często po długotrwałym przebywaniu w łóżku odzwyczaja się od tego przyzwyczajenia. Dlatego na
początku stosowania ćwiczeń ruchowych główna uwaga jest skoncentrowana na nauce chodzenia.
Polega ona na ćwiczeniach naśladowniczych i wzmacniających te mięśnie, które biorą udział w aktach
ruchowych. Zalecane są też ćwiczenia i korekcja w wodzie. To zmiękcza i rozszerza tkanki, co sprzyja
powiększeniu amplitudy ruchów i naprawieniu przykurczów. Następnie krąg ćwiczeń fizycznych
znacznie się rozszerza.