USZKODZENIA

CZASZKOWO-MÓZGOWE

Budowa ośrodkowego układu nerwowego

Charakterystyczną cechą tkanki nerwowej jest jej wrażliwość na ucisk i

niedotlenienie. Mózg i rdzeń kręgowy tworzą nadrzędny ośrodek

zlecający i sterujący układem nerwowym.

▲

mózgowie (mózg+ móżdżek+ rdzeń przedłużony): magazyn informacji i

ośrodek sterujący wszystkimi czynnościami organizmu

[

▲

kora mózgowa: odczucia intelektualne i psychiczne, kierujące narządem

ruchu i odbierające wrażenia ze wszystkich narządów zmysłów.]

▲

międzymózgowie: najważniejsze punkty przekaźnikowe. Tutaj dochodzą

włóknami ze skórnych narządów zmysłów bodźce, które zostają dalej

przekazywane do mózgowia

▲

podwzgórze: ośrodki regulacji środowiska wewnętrznego ciała,

(wchłaniania wody i substancji odżywczych, wydalania oraz temperatury

organizmu), reguluje wydzielanie hormonów przez przedni płat przysadki,

kontrola rytmów biologicznych.

▲

śródmózgowie: przejmowanie informacji i regulowanie sfery wzrokowej,

rozdział napięcia mięsniowego.

▲

móżdżek: sterowanie równowagą i uruchamianie odpowiednich czynności

dla jej zachowania.

▲

rdzeń przedłużony: ośrodki licznych ważnych odruchów, a w

szczególności odruchów obronnych, oraz ośrodek oddychania.

Mózgowie podział

anatomiczny

(A, B, C, D) i ważniejsze

obszary

czynnościowe (1, 2, 3, 4,

5).

I-mózg, II-móżdżek, III-pień

mózgu,

A-płat czołowy, B- płat

ciemieniowy,

C-płat skroniowy, D-płat

potyliczny.

1-mowa, 2-ruchy dowolne, 3-

czucie bólu

i dotyku, 4-widzenie, 5-słuch

Przyczyny urazów czaszkowo-

mózgowych:

• wypadki drogowe (w tym rowerowe)

• upadki

• nieszczęśliwe zdarzenia w domu

• wypadki w pracy

• napady i bójki

• napady drgawki i inne przyczyny utraty

przytomności

• wypadki sportowe

Urazy głowy

• Podział:

- drążące i zamknięte.

- pierwotne i wtórne

• Główny objaw urazu mózgu → zmiany stanu świadomości

• Ciś. perfuzyjne mózgu= średnie ciś. tęt.–

ciś.śródczakowe

[norma ćiś. śródczaszkowego: <15mmHg]

Badanie fizykalne

• Ocena czynności życiowych

• Głowa, uszy, oczy, nos i gardło

• Szyja

• Badanie neurologiczne

Badania diagnostyczne

1. RTG czaszki
2. Tomografia komputerowa (TK)
3. Rezonans magnetyczny (MR)
4. RTG kręgosłupa szyjnego
5. Badania surowicy, leukocytozy, grupa

krwi i próba krzyżowa, stężenie

alkoholu i profil toksyn.

6. Gazometria krwi tętniczej

Ocena ryzyka

• Kryteria grupy niskiego ryzyka

• Kryteria grupy średniego ryzyka

• Kryteria grupy wysokiego ryzyka

Uwaga! Pacjenta, w którego oddechu wyczuwa się

alkohol, nigdy nie należy traktować jako wyłącznie

pijanego. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we

krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową.

Rodzaje urazów mózgowo-

czaszkowych

• Zranienia skalpu

• Rany drążące i postrzałowe

• Złamania podstawy czaszki

• Wgłobienia kości czaszki

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie mózgu

• Rozsiane uszkodzenia aksonalne

• Krwiak nadtwardówkowy

• Krwiak podtwardówkowy

• Krwiak podpajęczynówkowy

• Krwiak śródmózgowy

Ucisk na mózg wywierany przez narastający krwiak

śródczaszkowy:

1 - krwiak, 2- mózgowie, 3- móżdżek, 4- czaszki, 5 - pień

mózgu

.

Zależność między miejscem zadziałania siły na sklepienie czaszki a

lokalizacją i charakterem ognisk stłuczenia kory mózgowej wg Essera

przyłożenia

siły

lokalizacja ognisk stłuczenia w zakresie sklepienia mózgowia

w okolicy miejsca urazu

po przeciwnej stronie do

miejsca urazu

częstość

rozmiar

częstość

rozmiar

k. czołowa

często brak

małe lub duże

często brak

małe

K. ciemieniowa

najczęściej

obecne

małe

tylko wyjątkowo

brak

brak danych

k. skroniowa

zawsze obecne

dość duże

tylko wyjątkowo

brak

średnio rozległe

k. potyliczna

brak

zawsze obecne

zwykle rozległe

Przebieg złamań podstawy i sklepienia czaszki

(prostopadły do kierunku wydłużenia wymiaru czaszki,

tj. kierunku działania sił rozrywających - R) w

przypadkach urazów zgniatających czaszkę

.

Różne następstwa tępego

urazu okolicy ciemieniowej:

A - wgłobienie,

B - włamanie,

C - "gwiazdkowaty" układ

szczelin,

D - układ szczelin w

kształcie "koła ze

szprychami",

E - pojedyncza szczelina

złamania łuski kości

skroniowej (mimo że uraz

godził w okolicę

ciemieniową !) ,

F - obrzęk

zewnątrzczaszkowych

tkanek miękkich okolicy

ciemieniowej.

Mechanizmy powstawania okrężnego

złamania podstawy czaszki:

A - bezpośredni uraz twarzy (np. u

pasażera samochodu przy zderzeniu

czołowym przy niezapiętych pasach

bezpieczeństwa)

B - uraz pośredni w następstwie

działania siły bezwładności (np. u

pieszego potraconego przez

samochód osobowy)

C - upadek z wysokości na

wyprostowane kończyny dolne lub

pośladki

D - upadek z wysokości na szczyt

głowy,

I - siła bezwładności,

M - masa ciała,

X - kierunek siły przemieszczającej

głowę lub kręgosłup szyjny względem

siebie.

Charakter szczelin złamań kości mózgoczaszki zależy w mniejszym stopniu od rozmiaru

godzącego w nie narzędzia, a bardziej od jego prędkości oraz energii urazu. W

przypadku znacznej prędkości godzącego narzędzia powstają jedynie lokalne

uszkodzenia (wgłobienie przy mniejszej, włamanie przy większej energii urazu) ,

natomiast przy mniejszej prędkości powstają linijne złamania, które układają się

"gwiazdkowato" (przy większej energii urazu) lub są pojedyncze (w przypadku mniejszej

energii urazu). Natomiast w przypadku, gdy narzędzie zadziała na głowę z niewielką

prędkością, ale z bardzo dużą energią, miejsce jego pierwszego kontaktu z wypukłą

powierzchnią czaszki wyznacza centrum zbiegających się południków , układ "koła ze

szprychami" - podobnie jak przy upadku z większej wysokości na twarde, równe

podłoże) świadczące o znacznym stopniu odkształcenia czaszki. Narzędzia godzące w

głowę z dużą prędkością i dużą energią penetrują do wnętrza czaszki i powodują jej

rozfragmentowanie na skutek działania sił rozrywających rozchodzących się

promieniście od wnętrza czaszki

Leczenie

►

wstępne ustabilizowanie stanu pacjenta

►

postępowanie neurochirurgiczne natychmiastowej interwencji

neurochirurgicznej wzmagaj pacjenci z masywnymi,

wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kk. czaszki. W ustaleniu

potrzeby interwencji pomocne s 3 czynniki:

Obecność śpiączki, zaburzenia świadomości nie będące

skutkiem urazu komunikacyjnego, nierówna siła mięśniowa.

Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak

utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia

wewnątrzczaszkowego.

►

postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu

ciśnienia perfuzyjnego mózgi i kontroli ciśnienia

śródczaszkowego.

1.

Tlen i glukoza; uniknąć hipo- i hiperglikemii.

2.

Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie

prawidłowym, natomiast Pa CO2 powinno być <40 mmHg

3.

Do obniżenia ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest

hiperwentylacja do osiągnięcia Pa CO2 26-28 mmHg → wymaga

to intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Ciśnienie

śródczaszkowe powinno wynosić <15mmHg.

4.

Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe.

Mannitol→ konsultacja z neurochirurgiem; 1g/km m.c. i.v.

(jako 20% roztwór w ciągu 20 min). Można uzupełnić furosemidem

(dla dorosłych 40-80 mg i.v.)

5.

Leczenie drgawek → profilaktyczne podanie fenytoiny (18mg kg

m.c. i.v. we wlewie 50 mg/min)

6. Zapobiec przewodnieniu, które nasila obrzęk mózgu
7. Zapobieganie hipertermii (nasila uszkodzenia układu nerwowego)
8. Pomocnicze jest uniesienie głowy pacjenta o 30º (z właściwym

zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego)

9.

Szczególne sytuacje → otwory zwiadowcze (trepanacje)

Wstrząśnieni

e mózgu

Stłuczenie

mózgu

Krwawienie

mózgowe

Złamanie

podstawy czaszki

Otwarte

zranienie

czaszkowo-

mózgowe

Przyczyny Tępe lub ostre urazy czaszki

Rozpoznanie

krótka

utrata

przytomnośc

i;

później:

mdłości,

wymioty,

niepamięć,

zawroty,

bóle głowy

dłuższa utrata

przytomności,

zaburzenia

oddechowe.

kurcze,

porażenia.

zaburzenia

świadomości,

nierówne

źrenice,

zaburzenia

oddechu,

kurcze,

porażenia,

utrata

przytomności

utrata

przytomności,

możliwość

zaburzeń

oddechowych,

krwiaki

oczodołów,

(„okulary"),

sączenie krwi

z ust, nosa

rana na skórze

owłosionej głowy

ewent.

krwawienie,

utrata

przytomności

Zagrożenia

Krwawienie

w mózgu i

ponowna

utrata

świadomości,

utrata

przytomnośc

i

Krwawienie w

mózgu i

ponowna

utrata

przytomności

Wystąpienie

zakażenia

zakażenie opoi

mózgowych

i mózgu

utrata

przytomności, zakrztuszenie, zaburzenia oddechu

, bezdech

Postępowanie

kontrola stanu świadomości, kontrola oddechu,

przy utracie przytomności i zachowanym oddechu

ułożenie na boku, pacjenta przytomnego ułożyć

z uniesionym tułowiem, przy bezdechu sztuczne

oddychanie ewent. reanimacja, stała kontrola

czynności życiowych, doraźne wezwanie

pogotowia ratunkowego, chorego położyć

nie przykrywać i

nie obmywać

krwawienia

jałowy opatrunek

bez ucisku

Ostrożne zdejmowanie hełmu nieprzytomnemu motocykliście:

a — ratujący pociąga za hełm, w czasie gdy druga osoba zwalnia podpinkę

spod brody,

b — po czym podkłada rękę pod kark nieprzytomnego i podtrzymuje

szczękę,

c— w czasie zdejmowania hełmu każdy pociąga go w swoją stronę, d — po

zdjęciu hełmu pierwszy ratownik ujmuje mocno głowę w okolicy uszu.