Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

¾

¾

Podział i okresy nadciśnienia tętniczego

Podział i okresy nadciśnienia tętniczego

¾

¾

Nadciśnienie

Nadciśnienie

tetnicze

tetnicze

pierwotne

pierwotne

(patogeneza, klinika, badania diagnostyczne, leczenie)

(patogeneza, klinika, badania diagnostyczne, leczenie)

¾

¾

Faza złośliwa nadciśnienia tętniczego

Faza złośliwa nadciśnienia tętniczego

(rozpoznanie, leczenie)

(rozpoznanie, leczenie)

Nadciśnienie tętnicze jest to podwyższenie

Nadciśnienie tętnicze jest to podwyższenie

ciśnienia krwi w układzie tętniczym krążenia

ciśnienia krwi w układzie tętniczym krążenia

dużego powyżej

dużego powyżej

140/90

140/90

Kategoria

Kategoria

Skurczowe

Skurczowe

Rozkurczowe

Rozkurczowe

optymalne

optymalne

<120

<120

<80

<80

prawidłowe

prawidłowe

120

120

-

-

129

129

80

80

-

-

84

84

prawidłowe

prawidłowe

wysokie

wysokie

130

130

-

-

139

139

85

85

-

-

89

89

nadciśnienie

nadciśnienie

stopień 1

stopień 1

(łagodne)

(łagodne)

stopień 2

stopień 2

(umiarkowane)

(umiarkowane)

stopień 3

stopień 3

(ciężkie)

(ciężkie)

Izolowane

Izolowane

skurczowe

skurczowe

160

160

-

-

179

179

100

100

-

-

109

109

≥

≥

180

180

≥

≥

110

110

140

140

-

-

159

159

90

90

-

-

99

99

≥

≥

140

140

<90

<90

Podział etiologiczny

Podział etiologiczny

nadciśnienia tętniczego

nadciśnienia tętniczego

1.

1.

Nadciśnienie pierwotne

Nadciśnienie pierwotne

(nadciśnienie samoistne) >90%

(nadciśnienie samoistne) >90%

2.

2.

Nadciśnienie wtórne <10%

Nadciśnienie wtórne <10%

I.

I.

Choroby nerek

Choroby nerek

I.

I.

Choroby miąższowe

Choroby miąższowe

-

-

Ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

-

-

Torbielowatość

Torbielowatość

nerek

nerek

-

-

Wodonercze

Wodonercze

-

-

Nefropatia

Nefropatia

cukrzycowa

cukrzycowa

II.

II.

Nadciśnienie

Nadciśnienie

naczyniowonerkowe

naczyniowonerkowe

-

-

Zwężenie tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej

-

-

Zapalenie naczyń

Zapalenie naczyń

wewnątrznerkowych

wewnątrznerkowych

III.

III.

Nowotwory wydzielające

Nowotwory wydzielające

reninę

reninę

IV.

IV.

Zespoły pierwotnej retencji sodu

Zespoły pierwotnej retencji sodu

–

–

zespół

zespół

Liddle’a

Liddle’a

, zespół

, zespół

Gordona

Gordona

II.

II.

Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego

Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego

I.

I.

Hiperaldosteronizm

Hiperaldosteronizm

pierwotny (zespół

pierwotny (zespół

Conna

Conna

)

)

II.

II.

Zespół

Zespół

Cushinga

Cushinga

III.

III.

Guz

Guz

chromochłonny

chromochłonny

IV.

IV.

Nadczynność lub niedoczynność tarczycy

Nadczynność lub niedoczynność tarczycy

V.

V.

Nadczynność

Nadczynność

przytarczyc

przytarczyc

VI.

VI.

Zespół

Zespół

rakowiaka

rakowiaka

VII.

VII.

Akromegalia

Akromegalia

III.

III.

Koarktacja

Koarktacja

aorty

aorty

IV.

IV.

Stan

Stan

przedrzucawkowy

przedrzucawkowy

lub rzucawka

lub rzucawka

V.

V.

Ostry stres

Ostry stres

(np. oparzenia, hipoglikemia, po zabiegach operacyjnych)

(np. oparzenia, hipoglikemia, po zabiegach operacyjnych)

VI.

VI.

Zespół

Zespół

obturacyjnego

obturacyjnego

bezdechu sennego

bezdechu sennego

VII.

VII.

Zwiększona objętość płynu wewnątrznaczyniowego

Zwiększona objętość płynu wewnątrznaczyniowego

VIII.

VIII.

Choroby neurologiczne

Choroby neurologiczne

I.

I.

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

II.

II.

Zespół

Zespół

Guillaina

Guillaina

i

i

Barrego

Barrego

III.

III.

Porażenie

Porażenie

czterokończynowe

czterokończynowe

IV.

IV.

Rodzinna

Rodzinna

dysautotomia

dysautotomia

IX.

IX.

Leki

Leki

-

-

sympatykomimetyki

sympatykomimetyki

, kortykosteroidy,

, kortykosteroidy,

erytropoetyna

erytropoetyna

,

,

cyklosporyna

cyklosporyna

,

,

takrolimus

takrolimus

, inhibitory MAO, doustne środki

, inhibitory MAO, doustne środki

antykoncepcyjne

antykoncepcyjne

X.

X.

Substancje toksyczne

Substancje toksyczne

I.

I.

Narkotyki

Narkotyki

–

–

amfetamina, kokaina

amfetamina, kokaina

II.

II.

Inne

Inne

–

–

zatrucie metalami ciężkimi, nadużywanie alkoholu, nikotyna

zatrucie metalami ciężkimi, nadużywanie alkoholu, nikotyna

Izolowane nadciśnienie

Izolowane nadciśnienie

skurczowe

skurczowe

1.

1.

Stany zwiększonego rzutu serca

Stany zwiększonego rzutu serca

2.

2.

Sztywności aorty

Sztywności aorty

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

„

„

Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest to

Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest to

trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego

trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego

spowodowane różnorodnymi czynnikami

spowodowane różnorodnymi czynnikami

genetycznymi i środowiskowymi, które

genetycznymi i środowiskowymi, które

powodują zaburzenie fizjologicznej

powodują zaburzenie fizjologicznej

regulacji ciśnienia tętniczego.

regulacji ciśnienia tętniczego.

„

„

W przeciwieństwie do nadciśnienia

W przeciwieństwie do nadciśnienia

tętniczego wtórnego, w pierwotnym nie

tętniczego wtórnego, w pierwotnym nie

udaje się wykryć jednoznacznej przyczyny.

udaje się wykryć jednoznacznej przyczyny.

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia

tętniczego jest wieloczynnikowa

tętniczego jest wieloczynnikowa

1.

1.

Uwarunkowania genetyczne

Uwarunkowania genetyczne

2.

2.

Układ RAA

Układ RAA

3.

3.

Układ współczulny

Układ współczulny

4.

4.

Peptydowe hormony

Peptydowe hormony

natriuretyczne

natriuretyczne

5.

5.

Substancje wytwarzane przez komórki

Substancje wytwarzane przez komórki

śródbłonka

śródbłonka

(gł. NO i

(gł. NO i

Endoteliny

Endoteliny

)

)

6.

6.

Czynniki środowiskowe (nadmierne

Czynniki środowiskowe (nadmierne

spożycie soli, mała aktywność fizyczna,

spożycie soli, mała aktywność fizyczna,

otyłość, stres psychiczny)

otyłość, stres psychiczny)

1.

1.

Zaburzona regulacja

Zaburzona regulacja

neurohormonalna

neurohormonalna

2.

2.

Defekt nerkowy w zakresie wydalania

Defekt nerkowy w zakresie wydalania

sodu

sodu

3.

3.

Przebudowa ściany naczyniowej

Przebudowa ściany naczyniowej

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia

tętniczego jest wieloczynnikowa

tętniczego jest wieloczynnikowa

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Niecharakterystyczny

Niecharakterystyczny

, w większości przypadków

, w większości przypadków

przebieg długo

przebieg długo

bezobiawowy

bezobiawowy

Objawy:

Objawy:

-

-

bóle głowy (zw. ok. potyliczna)

bóle głowy (zw. ok. potyliczna)

-

-

zaburzenia snu

zaburzenia snu

-

-

łatwe męczenie się

łatwe męczenie się

-

-

objawy związane z powikłaniami:

objawy związane z powikłaniami:

Bóle wieńcowe, objawy niewydolności krążenia (duszność

Bóle wieńcowe, objawy niewydolności krążenia (duszność

wyś

wyś

. i

. i

spocz

spocz

)

)

Objawy ze strony OUN (zawroty głowy, szum w głowie, bóle głowy z

Objawy ze strony OUN (zawroty głowy, szum w głowie, bóle głowy z

nudnościami i wymiotami, zaburzenia psychiczne)

nudnościami i wymiotami, zaburzenia psychiczne)

Zaburzenia wzroku

Zaburzenia wzroku

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Badanie fizykalne:

Badanie fizykalne:

-

-

unoszące się rozlane uderzenie koniuszkowe

unoszące się rozlane uderzenie koniuszkowe

-

-

tętnienie dołków nadobojczykowych i tętnic

tętnienie dołków nadobojczykowych i tętnic

szyjnych

szyjnych

-

-

wzmożenie II tonu nad zastawką aorty

wzmożenie II tonu nad zastawką aorty

-

-

szmer skurczowy nad koniuszkiem (względna

szmer skurczowy nad koniuszkiem (względna

niedomykalność zastawki dwudzielnej

niedomykalność zastawki dwudzielnej

-

-

objawy zależne od powikłań (niewydolność

objawy zależne od powikłań (niewydolność

krążenia, niewydolność nerek, zmiany

krążenia, niewydolność nerek, zmiany

neurologiczne)

neurologiczne)

Nieprawidłowości w badaniach

Nieprawidłowości w badaniach

pomocniczych

pomocniczych

1.

1.

Wysokie RR

Wysokie RR

2.

2.

Badania laboratoryjne mogą ujawnić

Badania laboratoryjne mogą ujawnić

zaburzenia towarzyszące nadciśnieniu

zaburzenia towarzyszące nadciśnieniu

(np. hiperglikemia,

(np. hiperglikemia,

dyslipidemia

dyslipidemia

), często

), często

mikroalbuminyrię

mikroalbuminyrię

3.

3.

EKG, RTG, ECHO

EKG, RTG, ECHO

–

–

powiększenie i

powiększenie i

przeciążenie lewej komory

przeciążenie lewej komory

4.

4.

Zmiany na dnie oka

Zmiany na dnie oka

Odległe powikłania

Odległe powikłania

nadciśnienia tętniczego

nadciśnienia tętniczego

1.

1.

Przerost lewej komory serca

Przerost lewej komory serca

2.

2.

Przyspieszony rozwój miażdżycy (choroba

Przyspieszony rozwój miażdżycy (choroba

niedokrwienna serca)

niedokrwienna serca)

3.

3.

Udary mózgu

Udary mózgu

4.

4.

Upośledzenie czynności nerek i ich

Upośledzenie czynności nerek i ich

niewydolność

niewydolność

5.

5.

Rozwarstwienie aorty

Rozwarstwienie aorty

6.

6.

Zmiany w naczyniach siatkówki

Zmiany w naczyniach siatkówki

Rozpoznanie

Rozpoznanie

„

„

skurczowe

skurczowe

>140

>140

mmHg

mmHg

lub

lub

rozkurczowe

rozkurczowe

>90

>90

mmHg

mmHg

stwierdzone podczas

stwierdzone podczas

dwóch

dwóch

wizyt

wizyt

„

„

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

Nadciśnienie tętnicze pierwotne

rozpoznajemy po wykluczeniu nadciśnienia

rozpoznajemy po wykluczeniu nadciśnienia

wtórnego

wtórnego

Podstawowe badania pomocnicze

Podstawowe badania pomocnicze

1.

1.

Morfologia krwi obwodowej (

Morfologia krwi obwodowej (

Hrt

Hrt

, Hb)

, Hb)

2.

2.

Stężenie w surowicy:

Stężenie w surowicy:

-

-

K, Na

K, Na

-

-

Glukoza na czczo

Glukoza na czczo

-

-

Kreatynina, kwas moczowy

Kreatynina, kwas moczowy

-

-

tCh

tCh

, HDL, LDL, TAG

, HDL, LDL, TAG

3.

3.

Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu

4.

4.

EKG

EKG

Zaleca się również wykonanie

Zaleca się również wykonanie

1.

1.

Badanie dna oka

Badanie dna oka

2.

2.

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej

3.

3.

Echo

Echo

4.

4.

USG nerek i tętnic szyjnych

USG nerek i tętnic szyjnych

5.

5.

Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

(zwłaszcza u chorych na cukrzycę)

(zwłaszcza u chorych na cukrzycę)

6.

6.

Stężenie wapnia w surowicy

Stężenie wapnia w surowicy

7.

7.

CRP

CRP

8.

8.

OGTT (jeśli

OGTT (jeśli

glikemia

glikemia

na czczo 110

na czczo 110

-

-

126mg%)

126mg%)

9.

9.

Dobowe wydalanie białka z moczem

Dobowe wydalanie białka z moczem

Inne badania w zależności od klinicznego podejrzenia

Inne badania w zależności od klinicznego podejrzenia

określonej postaci nadciśnienia wtórnego

określonej postaci nadciśnienia wtórnego

Leczenie

Leczenie

1.

1.

Zmiana stylu życia

Zmiana stylu życia

2.

2.

Stosowanie leków hipotensyjnych

Stosowanie leków hipotensyjnych

3.

3.

Zwalczanie innych czynników ryzyka

Zwalczanie innych czynników ryzyka

sercowo

sercowo

-

-

naczyniowego

naczyniowego

–

–

np. Leczenie

np. Leczenie

hipolipemiozujące

hipolipemiozujące

,

,

przeciwpłytkowe

przeciwpłytkowe

Docelowe wartości ciśnienia:

Docelowe wartości ciśnienia:

140/90

140/90

–

–

u wszystkich chorych

u wszystkich chorych

130/80

130/80

–

–

u chorych na

u chorych na

cukrzygcę

cukrzygcę

lub

lub

niewydolność nerek

niewydolność nerek

125/75

125/75

–

–

u chorych z białkomoczem >1g/d

u chorych z białkomoczem >1g/d

Główne leki hipotensyjne

Główne leki hipotensyjne

1.

1.

Β

Β

-

-

blokery

blokery

2.

2.

Inhibitory kana

Inhibitory kana

ł

ł

u wapniowego

u wapniowego

3.

3.

Leki moczop

Leki moczop

ę

ę

dne

dne

4.

4.

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE

5.

5.

Blokery

Blokery

receptora

receptora

angiotensynowego

angiotensynowego

Inne leki hipotensyjne

Inne leki hipotensyjne

„

„

Alfa

Alfa

–

–

blokery

blokery

(przerost prostaty)

(przerost prostaty)

„

„

Prazosyna

Prazosyna

„

„

Terazosyna

Terazosyna

„

„

Leki działające ośrodkowo, hamujące układ współ.

Leki działające ośrodkowo, hamujące układ współ.

„

„

Rezerpina

Rezerpina

„

„

Metyldopa

Metyldopa

–

–

stosowana w ciąży

stosowana w ciąży

„

„

Klonidyna

Klonidyna

„

„

Rilmetydyna

Rilmetydyna

„

„

Moksonidyna

Moksonidyna

„

„

Leki zmniejszające opór obwodowy

Leki zmniejszające opór obwodowy

„

„

Dihydralazyna

Dihydralazyna

–

–

stosowana w

stosowana w

ciązy

ciązy

„

„

Todralazyna

Todralazyna

Leczenie nadciśnienia

Leczenie nadciśnienia

„

„

Główne grupy leków mają porównywalną

Główne grupy leków mają porównywalną

skuteczność

skuteczność

„

„

Monoterapia

Monoterapia

jest skuteczna w 30

jest skuteczna w 30

-

-

50%

50%

„

„

Jeśli zastosowane początkowo leczenie 1 lub 2

Jeśli zastosowane początkowo leczenie 1 lub 2

lekami w małej dawce nie dało pożądanego

lekami w małej dawce nie dało pożądanego

rezultatu dokładamy kolejny lek z innej grupy

rezultatu dokładamy kolejny lek z innej grupy

„

„

Zwykle stosuje się 2

Zwykle stosuje się 2

-

-

3 leki hipotensyjne

3 leki hipotensyjne

„

„

Korzyści z leczenia skojarzonego to przede

Korzyści z leczenia skojarzonego to przede

wszystkim większa skuteczność przy mniejszych

wszystkim większa skuteczność przy mniejszych

działaniach niepożądanych

działaniach niepożądanych

Preferowane połączenia leków

Preferowane połączenia leków

hipotensyjnych

hipotensyjnych

1.

1.

Diuretyk

Diuretyk

+

+

b

b

-

-

bloker

bloker

2.

2.

Diuretyk

Diuretyk

+ inhibitor ACE lub ARB

+ inhibitor ACE lub ARB

3.

3.

Bloker

Bloker

kanału wapniowego

kanału wapniowego

(

(

dihydropirydynowy

dihydropirydynowy

) +

) +

b

b

-

-

bloker

bloker

4.

4.

Bloker

Bloker

kanału wapniowego + ACE

kanału wapniowego + ACE

-

-

I lub

I lub

ARB

ARB

5.

5.

Bloker

Bloker

kanału wapniowego +

kanału wapniowego +

diuretyk

diuretyk

6.

6.

Alfa

Alfa

-

-

bloker

bloker

+

+

b

b

-

-

bloker

bloker

Leczenie nadciśnienia

Leczenie nadciśnienia

–

–

dodatkowe

dodatkowe

wskazówki

wskazówki

„

„

Młodsi

Młodsi

,

,

zw

zw

ze skłonnością do tachykardii

ze skłonnością do tachykardii

–

–

b

b

-

-

bloker

bloker

„

„

Starsi

Starsi

–

–

diuretyk

diuretyk

, ACE

, ACE

-

-

I lub ARB,

I lub ARB,

antagonista kanału Ca

antagonista kanału Ca

„

„

Cukrzyca

Cukrzyca

–

–

ACE

ACE

-

-

I, ARB, antagonista

I, ARB, antagonista

kanału Ca

kanału Ca

„

„

Ciąża

Ciąża

–

–

metyldopa

metyldopa

,

,

labetalol

labetalol

,

,

blokery

blokery

kanału Ca,

kanału Ca,

dihydralazyna

dihydralazyna

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

złośliwe

złośliwe

„

„

Najcięższa postać nadciśnienia tętniczego

Najcięższa postać nadciśnienia tętniczego

„

„

Wysokie ciśnienie rozkurczowe(>120mmHg)

Wysokie ciśnienie rozkurczowe(>120mmHg)

„

„

Szybki postęp powikłań narządowych, zwłaszcza

Szybki postęp powikłań narządowych, zwłaszcza

niewydolności serca i nerek

niewydolności serca i nerek

„

„

Nasilone zmiany w naczyniach siatkówki

Nasilone zmiany w naczyniach siatkówki

(przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy nerwu

(przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy nerwu

wzrokowego)

wzrokowego)

Może się rozwinąć zarówno w przebiegu nadciśnienia

Może się rozwinąć zarówno w przebiegu nadciśnienia

pierwotnego, jak i wtórnego

pierwotnego, jak i wtórnego

Nadciśnienie złośliwe

Nadciśnienie złośliwe

-

-

objawy

objawy

„

„

Osłabienie

Osłabienie

„

„

Ból, zawroty głowy

Ból, zawroty głowy

„

„

Duszność

Duszność

„

„

Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej

„

„

Ból brzucha (zmiany w naczyniach jelit)

Ból brzucha (zmiany w naczyniach jelit)

Nadciśnienie złośliwe

Nadciśnienie złośliwe

-

-

objawy

objawy

„

„

Mogą dominować objawy szybko

Mogą dominować objawy szybko

postępującej niewydolności nerek oraz

postępującej niewydolności nerek oraz

objawy ze strony OUN o różnym nasileniu

objawy ze strony OUN o różnym nasileniu

(z ciężką

(z ciężką

encefalopatią

encefalopatią

włącznie)

włącznie)

„

„

Zwiększone jest ryzyko wystąpienia udaru

Zwiększone jest ryzyko wystąpienia udaru

mózgu i ostrej niewydolności serca

mózgu i ostrej niewydolności serca

(często w postaci obrzęku płuc)

(często w postaci obrzęku płuc)

Nadciśnienie złośliwe

Nadciśnienie złośliwe

-

-

rozpoznanie

rozpoznanie

„

„

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

„

„

II lub III stopień

II lub III stopień

retinopatii

retinopatii

nadciśnieniowej

nadciśnieniowej

Leczenie hipotensyjne w stanach

Leczenie hipotensyjne w stanach

naglących

naglących

„

„

Obniżenie RR o 25% w ciągu pierwszej

Obniżenie RR o 25% w ciągu pierwszej

godziny

godziny

„

„

Jeśli stabilny stan kliniczny dalsze

Jeśli stabilny stan kliniczny dalsze

obniżanie do 160/100 w ciągu 2

obniżanie do 160/100 w ciągu 2

-

-

6h

6h

„

„

Do wartości prawidłowych w ciągu 24

Do wartości prawidłowych w ciągu 24

-

-

48h

48h

Leczenie hipotensyjne w stanach

Leczenie hipotensyjne w stanach

naglących

naglących

„

„

Nitroprusydek

Nitroprusydek

sodu

sodu

„

„

Labetalol

Labetalol

„

„

Diazoksyd

Diazoksyd

„

„

Nitrogliceryna

Nitrogliceryna

„

„

Trimetafan

Trimetafan

„

„

Urapidil

Urapidil

„

„

Dihydralazyna

Dihydralazyna

„

„

Furosemid

Furosemid

Leki szybko działające.

Leki szybko działające.

Stosowane dożylnie.

Stosowane dożylnie.

Początek działania kilka

Początek działania kilka

kilkanaście minut.

kilkanaście minut.

Leczenie hipotensyjne w stanach

Leczenie hipotensyjne w stanach

naglących

naglących

Leki działające z opóźnieniem. Początek

Leki działające z opóźnieniem. Początek

działania kilkadziesiąt minut

działania kilkadziesiąt minut

–

–

kilka godzin

kilka godzin

„

„

Captopril

Captopril

12,5

12,5

–

–

50mg

50mg

p.o

p.o

lub

lub

s.l

s.l

.

.

„

„

Nitrendypina

Nitrendypina

20mg p.o.

20mg p.o.

Dziękuję za uwagę !!!

Dziękuję za uwagę !!!