113

Kardiologia na co Dzie

3/2007

Wst p

Otyłość jest głównym czynnikiem ryzyka chorób układu

krążenia. W społeczeństwach rozwiniętych choroby te powo-
dują najwyższy odsetek zgonów. Szacuje się, że w ciągu naj-
bliższych lat leczenie powikłań otyłości pochłaniać będzie więk-
szość bezpośrednich i pośrednich kosztów medycznych. Z te-
go powodu poszukuje się coraz doskonalszych metod zarówno
skutecznej prewencji powikłań otyłości, jak i sposobów sku-
tecznego leczenia następstw medycznych i społecznych tej
groźnej epidemii.

Badania ostatnich 35 lat wykazały ścisły związek, jaki

występuje między otyłością a zaburzeniami oddechu
w czasie snu. W aspekcie epidemiologicznym to właśnie
otyłość jest najważniejszym czynnikiem ryzyka występo-
wania zespołu obturacyjnego bezdechu sennego. Siłę te-
go związku podkreśla występowanie powikłań narządo-
wych, które w sposób niezależny wynikają zarówno z oty-
łości, jak i zespołu bezdechu.

Charakterystyka obturacyjnego bezdechu sennego

Istotą obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) są wielo-

krotnie nawracające w czasie snu przerwy w oddychaniu lub
spłycenia oddechu, spowodowane zapadaniem się światła
dróg oddechowych na poziomie gardła, pomimo zachowa-
nej pracy mięśni oddechowych.

W ujęciu patofizjologicznym zamknięcie górnych dróg

oddechowych jest ułatwione w przypadku nieprawidłowo-
ści anatomicznych (depozyty tłuszczu w obrębie szyi, prze-
rost tkanki adenoidalnej, obrzęk zapalny, retrognatia), zmniej-
szenia napięcia mięśni gardła lub zwiększonego ujemnego
ciśnienia na poziomie gardła w trakcie wdechu.

Z epidemiologicznego punktu widzenia najistotniejszym

czynnikiem ryzyka powstawania OBS jest otyłość. Zespół
ten jest również bardziej charakterystyczny dla mężczyzn,
a prawdopodobieństwo jego występowania zwiększa się
z wiekiem. Stosowanie środków nasennych i spożywanie
alkoholu przed snem są znanymi czynnikami nasilającymi
bezdechy.

Otyłość a bezdech senny

Obesity versus obstructive sleep apnoea

lle

ek

k.. JJa

acce

ek

k W

Wo

ollff,, p

prro

off.. d

drr h

ha

ab

b.. n

n.. m

me

ed

d.. K

Krrzzyysszztto

off N

Na

arrk

kiie

ew

wiicczz

Zakład Nadciśnienia Tętniczego, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Akademia Medyczna, Gdańsk
kierownik Zakładu prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz

Kardiologia na co Dzień 2007; 3 (2): 113–119

Streszczenie

Badania z ostatnich czterech dekad zgodnie wskazują
na narastający problem medyczny i społeczny, wynikający
z rozpowszechnienia zarówno otyłości, jak i zespołu bez-
dechu sennego. Otyłość i bezdech senny w sposób nieza-
leżny przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia tętniczego,
przerostu mięśnia serca, choroby wieńcowej, zaburzeń ryt-
mu serca, chorób naczyniopochodnych ośrodkowego ukła-
du nerwowego, niewydolności serca, a także zaburzeń me-
tabolicznych. Istnieje również silny związek pomiędzy oty-
łością a nasileniem zespołu bezdechu sennego. Z tego
powodu nowoczesna terapia schorzeń układu krążenia
uwzględnia diagnostykę i leczenie zarówno otyłości, jak
i obturacyjnego bezdechu sennego.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

ucczzo

ow

we

e:: otyłość, obturacyjny bezdech senny,

ryzyko chorób układu krążenia

Abstract

The past four decades of experimental and epidemiological
research consistently indicate obesity and obstructive sleep
apnoea (OSA) to be a growing health and social problem.
Obesity and OSA share multiple health consequences such
as systemic hypertension, left ventricle hypertrophy,
ischaemic heart disease, cardiac arrhythmias, stroke, heart
failure and metabolic disorders. In addition, there is a close
relationship between obesity and OSA severity. Taken
together, up-to-date therapeutic management of
cardiovascular diseases combines weight reduction and
sleep apnoea elimination.

K

Ke

eyy w

wo

orrd

dss:: obesity, obstructive sleep apnoea,

cardiovascular risk

114

Kardiologia na co Dzie

3/2007

Charakterystycznym objawem zespołu jest głośne, nie-

regularne chrapanie oraz przerwy w oddychaniu. Chorzy z ze-
społem mogą skarżyć się na wybudzenia z uczuciem braku
tchu, nycturię i poranne bóle głowy. Nieprawidłowe oddycha-
nie spłyca sen i zaburza jego cykliczność. Konsekwencją te-
go stanu jest nadmierna senność w okresie czuwania, upo-
śledzona percepcja, trudności w koncentracji, rozdrażnienie
oraz objawy depresji.

Diagnostyka zaburze oddychania w czasie snu

Badanie polisomnograficzne (PSG) jest złotym standar-

dem w diagnostyce zaburzeń snu, w tym bezdechów sen-
nych. Rejestracja polisomnograficzna pozwala m.in. na okre-
ślenie liczby bezdechów i oddechów spłyconych przypada-
jących na godzinę snu. W ten sposób określa się indeks
bezdechów i oddechów spłyconych AHI (ang. apnea hypo-
pnea index) – podstawowy parametr w stratyfikacji i kwali-
fikacji chorych do terapii. Za minimalne polisomnograficzne
kryterium rozpoznania obturacyjnego bezdechu sennego
przyjmuje się indeks

≥5. W zależności od AHI, zespół bezde-

chu jest klasyfikowany jako łagodny – indeks 5–15 epizodów
na godzinę, umiarkowany – AHI w przedziale <15–30) oraz
ciężki, który jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia
(AHI

≥30).

Wspólne powik ania oty o ci i bezdechów sennych

Wyniki licznych badań nad otyłością, a także prowadzo-

ne na przestrzeni ostatnich 35 lat obserwacje związane z pro-
blematyką śródsennych zaburzeń oddychania jednoznacz-
nie wykazały, że otyłość i OBS w sposób niezależny zwięk-
szają prawdopodobieństwo występowania wspólnych
powikłań – upośledzonej gospodarki węglowodanowej, nad-
ciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, migota-
nia przedsionków, naczyniopochodnych chorób ośrodkowego
układu nerwowego (OUN), a także dysfunkcji narządów
miąższowych. Pacjenci obciążeni zarówno otyłością, jak i ze-
społem bezdechu sennego mają w sposób niezależny zwięk-
szone ryzyko sercowo-naczyniowe. W związku z tym, że ist-
nieje ścisła korelacja pomiędzy otyłością i OBS, prawdopo-
dobieństwo powikłań narządowych w tej grupie chorych jest
szczególnie duże. Spośród wspólnych mechanizmów patofi-
zjologicznych dla otyłości i OBS, odpowiedzialnych za zwięk-
szoną chorobowość układu krążenia i powikłania metabo-
liczne, należy podkreślić nadmierną aktywację współczulną
i zwiększoną insulinooporność.

Patogeneza powik a sercowo-naczyniowych

Patomechanizm i wpływ OBS na regulację układu krąże-

nia i zaburzenia metaboliczne są przedmiotem intensywnie
prowadzonych badań. Obserwacje kliniczne i doświadczal-
ne chorych z bezdechami wskazują na kluczową rolę nad-
miernej aktywacji układu współczulnego, upośledzoną funk-
cję baroreceptorów i chemoreceptorów w patogenezie cho-
rób systemowych oraz powikłań narządowych. Również
w otyłości spośród czynników patogenetycznych odpowie-
dzialnych za powikłania sercowo-naczyniowe najistotniejszą

rolę odgrywa nadmierna aktywacja układu współczulnego,
rejestrowana z włókien mięśniowych oraz w nerce [1–3].

Podczas snu w warunkach fizjologicznych regulacja ukła-

du krążenia w nocy zależy od fazy snu. W fazie NREM docho-
dzi do spadku ciśnienia tętniczego, zmniejszenia częstotli-
wości rytmu serca i zmniejszenia aktywności układu współ-
czulnego. Średnia wartość ciśnienia tętniczego w nocy jest
mniejsza niż w okresie czuwania. U osób z zespołem obtu-
racyjnego bezdechu ciśnienie tętnicze w okresie snu nie ule-
ga obniżeniu lub obniżenie to jest niedostateczne. Nawra-
cające bezdechy wpływają na regulację układu krążenia nie
tylko poprzez zaburzanie prawidłowej architektoniki snu, ale
także przez generowanie wielu bodźców niefizjologicznych.
Hipoksemia i hiperkapnia, które stanowią naturalną konse-
kwencję bezdechów, aktywują ośrodkowe i obwodowe ośrod-
ki chemo-wrażliwe. W wyniku pobudzenia chemoreceptorów
następuje aktywacja ośrodka oddechowego oraz zwiększe-
nie aktywności współczulnej włókien unerwiających naczy-
nia krwionośne. Największą aktywność współczulną stwier-
dza się pod koniec epizodu bezdechu, a rejestrowane
wówczas wartości ciśnienia tętniczego mogą przekra-
czać 250/110 mmHg – nawet u osób, u których dzienne po-
miary ciśnienia nie dają podstaw do rozpoznania nadciśnie-
nia tętniczego. W warunkach fizjologicznych aktywacja che-
moreceptorów obwodowych powoduje zwiększenie
wentylacji i napięcia układu współczulnego. Osoby z bezde-
chami cechuje wyraźnie wzmożona reakcja na hipoksję ze
strony układu nerwowego. Może to wynikać z dysfunkcji che-
moreceptorów obwodowych przy prawidłowej reaktywności
chemoreceptorów ośrodkowych. Nadmierna odpowiedź au-
tonomiczna na hipoksję w grupie chorych z zespołem obtu-
racyjnego bezdechu podczas snu pojawia się niezależnie
od współwystępującego nadciśnienia tętniczego. Dodatko-
wych informacji na temat roli chemoreceptorów obwodo-
wych w patogenezie nadciśnienia tętniczego mogą dostar-
czyć badania na zwierzętach. U szczurów eksponowanych
na hipoksemię pulsacyjną (warunki zbliżone do obserwowa-
nych w czasie bezdechów), po 5 tyg. średnie ciśnienie tętni-
cze było wyższe. Reakcji takiej nie uzyskano natomiast
w kontrolnej grupie zwierząt, które wcześniej poddano za-
biegowi odnerwienia kłębków szyjnych. Toniczne pobudze-
nie chemoreceptorów obwodowych powoduje zwiększenie
aktywności adrenergicznej. U osób z zespołem bezdechu ak-
tywność współczulna jest duża nie tylko w okresie snu, ale
również w czasie czuwania, co w konsekwencji może indu-
kować wyższe wartości ciśnienia tętniczego, przyczyniać się
do utrwalenia nadciśnienia tętniczego oraz powodować po-
wikłania narządowe

Powik ania obturacyjnego bezdechu sennego

Z uwagi na liczne doniesienia, opisujące ścisły związek

przyczynowo-skutkowy pomiędzy otyłością a zwiększoną
chorobowością układu krążenia oraz zaburzeniami metabo-
licznymi (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, migo-
tanie przedsionków, choroba niedokrwienna serca, udary
mózgu, zaburzenia metaboliczne, choroba stłuszczeniowa
wątroby), w niniejszej pracy przedstawione zostaną jedynie

Jacek Wolf, Krzysztof Narkiewicz

115

Kardiologia na co Dzie

3/2007

Otyłość a bezdech senny

współzależności, jakie wykazano pomiędzy ww. schorzenia-
mi a zespołem bezdechu.

Nadci nienie t tnicze

Doświadczenia na zwierzętach wykazały istnienie związ-

ku przyczynowo-skutkowego pomiędzy wywołanymi ekspe-
rymentalnie bezdechami a indukcją nadciśnienia tętniczego.
Psy poddawane w czasie snu obturacji dróg oddechowych re-
agowały wzrostem ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby
[4]. Również badania epidemiologiczne wskazują, że chorzy
z bezdechem mają wyższe wartości ciśnienia tętniczego i czę-
ściej chorują na NT [5–7].

Z drugiej strony, w populacji osób z NT częściej współwy-

stępuje OBS. Zależność ta jest wyraźnie zaznaczona w gru-
pie chorych z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie
[8, 9]. Opublikowane wyniki prospektywnego badania, oce-
niającego zależność między nasileniem bezdechów w czasie
snu a szansą rozwoju nadciśnienia, pozwalają również
na stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między
występowaniem OBS a indukcją nadciśnienia tętniczego u lu-
dzi. W 4-letniej obserwacji postać łagodna OBS – w omawia-
nej pracy – 2-krotnie zwiększała ryzyko rozwoju nadciśnie-
nia, podczas gdy umiarkowane nasilenie zespołu wiąże się
z blisko 3-krotną szansą nadciśnienia de novo. Warto rów-
nież odnotować, że nawet pojedyncze bezdechy podnosiły
ryzyko rozwoju NT w porównaniu z osobami z prawidłowym
oddechem w czasie snu [10].

W patogenezie nadciśnienia tętniczego w przebiegu za-

burzonego oddechu, kluczową rolę odgrywa nadmierna ak-
tywacja współczulna. Wzrost napięcia adrenergicznego, zwią-
zany z nawracającymi bezdechami, w sposób bezpośredni
prowadzi do przyspieszenia częstotliwości rytmu serca oraz
zwiększenia napięcia mięśniówki naczyń. Utrzymująca się
wyższa aktywność nerwowego układu współczulnego pro-
wadzi do zaangażowania dodatkowych mechanizmów wpły-
wających na wysokość ciśnienia tętniczego. W tych warun-
kach dochodzi do wzrostu retencji sodu i uwalniania reniny
[11], a także zależnych od hipoksji i reoksygenacji niekorzyst-
nych zmian na poziomie endotelium (wzrost stężenia endo-
teliny, a także upośledzenia uwalniania tlenku azotu) [12–15].

Niewydolno serca

Badania obserwacyjne ludzi dostarczyły dowodów na to,

że chorzy z ciężką postacią bezdechu mogą mieć upośle-
dzoną relaksację mięśnia lewej komory [16]. Także funkcja
skurczowa osób, które dotychczas nie były obciążone nie-
wydolnością serca, może być zaburzona [17, 18]. Ocena ob-
jętości wyrzutowej lewej komory w trakcie epizodów bez-
dechów pacjentów z już rozpoznaną niewydolnością serca
wykazała, że redukcja frakcji zależy od wielkości spadku
ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej w trakcie bezde-
chów [19]. Podobnie jak w przypadku badań eksperymen-
talnych w nadciśnieniu tętniczym, również doświadczenia
na psach, oceniające funkcję lewej komory w trakcie imita-
cji bezdechów, wykazały spadek frakcji wyrzutowej podczas
obturacji [20].

Migotanie przedsionków

W grupie osób bez klinicznych cech nieprawidłowości

układu zastawkowego serca, ryzyko migotania przedsion-
ków rośnie wraz ze współwystępującym nadciśnieniem tęt-
niczym, cukrzycą, przerostem mięśnia serca i powiększe-
niem lewego przedsionka. Uważa się, że wymienione scho-
rzenia, wraz z niespecyficznymi zaburzeniami rytmu serca,
są odpowiedzialne za występowanie 75% migotań przed-
sionków w populacji ogólnej [21]. Zarówno nadciśnienie,
przerost mięśnia serca, jak i zaburzenia gospodarki węglo-
wodanowej ściśle wiążą się z otyłością. Innymi zidentyfi-
kowanymi czynnikami predysponującymi do rozwoju za-
burzeń rytmu serca, w tym migotania przedsionków, są na-
wracająca hipoksja, kwasica oddechowa oraz nadmierna
aktywność współczulna. Z kolei te zaburzenia ściśle wpisu-
ją się w obraz kliniczny OBS.

Na podstawie badań ankietowych w grupie ok. 500

chorych z migotaniem przedsionków, Gami i wsp. wyka-
zali, że mniej więcej połowa może mieć równocześnie nie-
rozpoznany bezdech senny [22]. Z kolei fińscy badacze [23],
oceniający populację 59 osób z idiopatycznym migotaniem
przedsionków wykazali, że kryteria rozpoznania śródsen-
nych zaburzeń oddechu w tej grupie chorych spełnia 32%
badanych. Analiza danych z wieloośrodkowego badania
Sleep Heart Health Study (SHHS) ze Stanów Zjednoczo-
nych wykazała, że prawdopodobieństwo występowania
migotania przedsionków w populacji chorych z ciężką po-
stacią OBS (AHI >30) jest 4-krotnie większe [24].

W 2003 r. opublikowano wyniki rocznej obserwacji osób

z OBS poddanych kardiowersji elektrycznej z powodu mi-
gotania lub trzepotania przedsionków [25]. W badanej po-
pulacji analizowano nawrotowość arytmii w zależności
od występowania i leczenia OBS. Autorzy prezentowane-
go badania po raz pierwszy wykazali, że częstość nawro-
tów migotania przedsionków po kardiowersji jest wyższa
w grupie osób z nieleczonym OBS, niezależnie od innych,
znanych czynników ryzyka, oraz że ciężkość zespołu bez-
dechu dodatnio koreluje z prawdopodobieństwem nawro-
tu arytmii. Najważniejszą jednak informacją jest to, że sku-
teczne leczenie za pomocą aparatów CPAP istotnie zmniej-
sza ryzyko nawrotu migotania przedsionków u osób
cierpiących na OBS.

Niezależnie od bezpośredniego wpływu OBS na migo-

tanie przedsionków, istotny wydaje się także związek ze-
społu bezdechu z nadciśnieniem tętniczym, które w spo-
sób niezależny predysponuje do występowania migotania
przedsionków [26]. Skuteczne leczenie za pomocą protez
powietrznych, prowadzące do obniżenia wartości ciśnie-
nia tętniczego [27], może zatem dodatkowo korzystnie od-
działywać na kontrolę rytmu serca.

Warto także odnotować, że ryzyko wystąpienia nagłego

zgonu sercowego, w tym spowodowanego arytmiami letal-
nymi, u chorych z bezdechem jest największe w godzinach
nocnych, podczas gdy w populacji ogólnej zgonów sercowych
w tym czasie rejestruje się najmniej [28].

116

Kardiologia na co Dzie

3/2007

Powyższe dane dostarczają mocnych argumentów

za wdrożeniem badań przesiewowych w kierunku OBS u pa-
cjentów otyłych, ze współwystępującym migotaniem przed-
sionków.

Choroba niedokrwienna serca

Kolejnym groźnym powikłaniem obturacyjnego bezde-

chu sennego jest niekorzystny wpływ tego zaburzenia
na ukrwienie mięśnia serca [29–33]. Dzięki 5-letniej obser-
wacji pacjentów z chorobą wieńcową udokumentowano, że
jednym z niezależnych czynników wpływających na śmier-
telność tych chorych jest zaawansowanie zespołu bezdechu
[34]. W innym przekrojowym badaniu, w którym zespół bez-
dechu sennego również korelował z gorszym rokowaniem
osób z chorobą wieńcową, wykazano, że wdrożenie leczenia
CPAP skutkowało zmniejszeniem częstości występowania
lub oddaleniem w czasie twardych punktów obserwacji
[35, 36].

Naczyniopochodne choroby o rodkowego
uk adu nerwowego

Udary niedokrwienne i krwotoczne mózgu niosą ze so-

bą duże ryzyko śmierci lub rozwoju ciężkiego inwalidztwa,
ograniczają funkcjonowanie w społeczeństwie osób dotknię-
tych tym schorzeniem oraz istotnie zwiększają wydatki na le-
czenie. Z tego względu bardzo ważne jest poszukiwanie
wszelkich metod prowadzących do lepszej prewencji naczy-
niopochodnych chorób ośrodkowego układu nerwowego za-
równo pierwotnej, jak i wtórnej. Jednym z tych działań jest
niewątpliwie walka z otyłością.

Wyniki ostatnich badań epidemiologicznych wskazują

także na istotny związek zespołu bezdechu sennego i wy-
stępowania incydentów naczyniowych OUN. Wykazano, że
prawdopodobieństwo udaru wzrasta wraz z ciężkością ze-
społu bezdechu w sposób niezależny od innych czynników
ryzyka, w tym otyłości [37]. Co więcej, rokowanie chorych co
do przeżycia lub wystąpienia kolejnego udaru po przebytym
incydencie neurologicznym w sposób niezależny koreluje
również z ciężkością zaburzeń oddechu w czasie snu [38].
W obserwacjach klinicznych wykazano częste występowa-
nie zespołu bezdechu krótko po przebytym udarze, co nasu-
wało wątpliwości co do pewnej chronologii zdarzeń i związ-
ku przyczynowo-skutkowego [39]. Niezależnie jednak od etio-
logii, skuteczne leczenie OBS po udarze wiąże się z lepszym
rokowaniem tych chorych, co wykazano w 18-miesięcznej
obserwacji [40].

Zaburzenia metaboliczne

Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu sprzyja zwięk-

szeniu stopnia otyłości i może powodować lub pogłębiać ist-
niejące już zaburzenia lipidowe oraz insulinooporność [41–43].

Wyniki badania SHHS wskazują, że osoby z cukrzycą czę-

ściej mają zaburzenia oddechu w czasie snu [44]. Mimo że
siła tego związku zmniejsza się po włączeniu do analizy in-
nych czynników ryzyka cukrzycy, szczególnie otyłości, to za-
leżność ta pozostaje statystycznie istotna. Badanie nie dało

odpowiedzi na pytanie, czy śródsenne zaburzenia oddechu
mogą niezależnie zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy de no-
vo. Należy jednak pamiętać, że częste współwystępowanie
omawianych schorzeń wiąże się z istotnym wzrostem ryzy-
ka sercowo-naczyniowego. Z uwagi na ścisły związek zabu-
rzeń oddechu w czasie snu, otyłości i zaburzeń metabolicz-
nych z chorobami układu krążenia, w 1998 r. Wilcox i wsp.
zaproponowali konieczność poszerzenia składowych defini-
cji zespołu metabolicznego (zespołu X) o śródsenne zabu-
rzenia oddechu (zespół Z) [45]. Niespełna 3 lata później opu-
blikowano analizę, w której wykazano, że zespół obturacyj-
nego bezdechu podczas snu wiąże się w sposób niezależny
z 9-krotnie większą szansą występowania zespołu metabo-
licznego, zdefiniowanego wg NCEP ATP III z 2001 r. [46].
O związku OBS z zespołem metabolicznym może również
świadczyć silniejsza korelacja AHI z brzuszną dystrybucją
tkanki tłuszczowej niż z depozytami tłuszczu w obrębie szyi
czy gardła [47].

Przyrost masy ciała u chorych z zespołem obturacyjne-

go bezdechu podczas snu tłumaczy się nie tylko zmniejszo-
ną aktywnością fizyczną w ciągu dnia, spowodowaną nad-
mierną sennością, ale również hiperinsulinemią i nieprawi-
dłową regulacją przyjmowania pokarmów, zależną
od wpływu leptyny. U chorych z zespołem obturacyjnego bez-
dechu podczas snu stwierdzono większe stężenie leptyny
z odmiennym rytmem dobowym uwalniania przez adipocy-
ty oraz zasugerowano częściową oporność na działanie te-
go hormonu [48, 49].

Choroba st uszczeniowa w troby

Istnieje ścisła zależność pomiędzy otyłością a występo-

waniem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby.
Według 2-etapowej hipotezy rozwoju tej patologii, najpierw
dochodzi do prostego gromadzenia się tłuszczu w hepato-
cytach (stłuszczenie wątroby), a następnie, wskutek pero-
ksydacji lipidów i produkcji cytokin zapalnych, generowany
jest proces zapalny. Osoby ze stłuszczeniem wątroby mają
zwiększone ryzyko rozwoju marskości, a także procesu no-
wotworowego.

Istotną rolę w patogenezie prostego stłuszczenia odgry-

wa zwiększona insulinooporność, podczas gdy zmiany bar-
dziej zaawansowane (zapalenie) ściśle zależą od stresu oksy-
dacyjnego [50]. W ujęciu patofizjologicznym zarówno inicja-
cja prostego stłuszczenia (wzrost insulinooporności, przyrost
masy ciała), jak i progresja do klinicznie uchwytnego, aktyw-
nego procesu zapalnego (nawracająca hipoksja) może być
spowodowana przez nawracające bezdechy w czasie snu.
Doświadczenia na modelu zwierzęcym (myszy karmione wy-
sokotłuszczową dietą) wykazały podczas półrocznej obser-
wacji istotną akcelerację niealkoholowej stłuszczeniowej cho-
roby wątroby u osobników poddawanych jednocześnie na-
wracającej hipoksji podczas snu (imitacja bezdechów
sennych). Histologiczna ocena preparatów wątroby wykaza-
ła cechy uszkodzenia miąższu i nacieków zapalnych jedynie
u zwierząt poddawanych nawracającej hipoksji. Także para-
metry biochemiczne (stężenie AspAT i AlAT w surowicy, cy-
tokiny prozapalne w miąższu wątroby) były istotnie wyższe

Jacek Wolf, Krzysztof Narkiewicz

117

Kardiologia na co Dzie

3/2007

w tej grupie zwierząt. Żadnego z tych procesów nie obser-
wowano w kontrolnej grupie myszy [51]. Również w bada-
niu obserwacyjnym u ludzi otyłych wykazano podobne za-
leżności. W opublikowanym badaniu autorzy odnotowali
wyższy poziom transaminaz, jak i morfologiczne wykładni-
ki steatohepatitis (na podstawie biopsji narządowej), które
niezależnie od BMI (ang. body mass index) skorelowane by-
ły z ciężką postacią OBS [52].

Strategia leczenia bezdechów sennych

Terapia obturacyjnego bezdechu sennego obejmuje po-

stępowanie zachowawcze oraz zabiegi chirurgiczne. Dotych-
czasowe badania nie potwierdziły klinicznej skuteczności
farmakoterapii bezdechów o typie obturacyjnym. Opisywa-
ny korzystny wpływ stosowania mirtazapiny (lek przeciwde-
presyjny, modulujący neuroprzekaźnictwo adrenergiczne,
noradrenergiczne i serotoninergiczne) w obserwacji niewiel-
kiej populacji powodował redukcję AHI o połowę [53]. Nie-
stety, obiecujące działanie mirtazapiny w OBS nie zostało
potwierdzone w najnowszych badaniach. Pacjenci stosują-
cy farmakoterapię nie wykazali istotnej redukcji AHI, co wię-
cej, chorzy ci prezentowali jeden z częstych objawów niepo-
żądanych terapii antydepresantami – przyrost masy ciała, co
w konsekwencji może w sposób niezależny nasilać zespół
bezdechu, pogorszyć profil metaboliczny i przyczyniać się
do wspólnych powikłań narządowych [54].

Niezależnie od wyboru terapii OBS, wszyscy chorzy z nad-

wagą lub otyłością powinni rozpocząć skuteczne zmniejsza-
nie masy ciała oraz, w przypadku uzależnienia od papiero-
sów, podjąć walkę z nałogiem.

Uwzględniając przyczynę obturacji GDO, zachowawcze

postępowanie u chorych z OBS obejmuje unikanie picia al-
koholu przed snem oraz środków nasennych. Substancje te
mogą zmniejszać napięcie mięśni gardła i tym samym pre-
dysponować do zapadania się jego światła.

Dotychczasowe zalecenia wymuszania pozycji bocznej

dla pacjentów, u których bezdechy występują jedynie w po-
zycji na wznak, mogą nie znaleźć potwierdzenia w nowszych
rekomendacjach.

Najskuteczniejszą metodą, a zarazem leczeniem z wyboru

większości pacjentów z OBS, jest stosowanie w czasie snu apa-
ratów wytwarzających dodatnie ciśnienie w drogach oddecho-
wych – CPAP (ang. Continuous Positive Airway Pressure). Ciśnie-
nie generowane przez urządzenie jest przenoszone przez do-
pasowaną maskę nosową lub twarzową, co skutkuje
pneumatycznym usztywnieniem górnych dróg oddechowych
na poziomie gardła, warunkując w ten sposób utrzymanie ich
drożności. Warto zaznaczyć, że istnieje stosunkowo niewiele
przeciwwskazań oraz objawów ubocznych tego rodzaju terapii.

Niezależnie od stosowania CPAP, część chorych z anato-

micznym zwężeniem górnych dróg oddechowych (przeroś-
nięte migdałki, długie podniebienie miękkie i języczek, krzy-
wa przegroda nosa) kwalifikuje się do zabiegów operacyj-
nych. W przypadku pacjentów stosujących protezy powietrz-
ne, operacje laryngologiczne pozwalają zredukować wyjścio-
we ciśnienia terapeutyczne CPAP, a tym samym podnoszą
komfort dotychczasowego leczenia.

Odmiennym rodzajem zabiegów chirurgicznych, mają-

cych zastosowanie u chorych z OBS, są operacje zmniejsza-
jące objętość żołądka lub upośledzające wchłanianie (chi-
rurgia bariatryczna) [55].

Leczenie oty o ci metodami chirurgicznym
– chirurgia bariatryczna

Istotą operacji bariatrycznych jest doprowadzenie do de-

ficytu kalorycznego i w konsekwencji – zmniejszenia cięża-
ru ciała pacjenta. Działanie to jest możliwe poprzez ograni-
czenie dostępności części przewodu pokarmowego, aby unie-
możliwić przyjmowanie dużych porcji posiłków w krótkim
czasie (restrykcja), bądź też pominięcie części przewodu po-
karmowego w celu skrócenia pasażu treści pokarmowej
(ograniczenie ilości wchłanianych pokarmów). Zabiegi ba-
riatryczne znalazły zastosowanie w terapii otyłości patolo-
gicznej. Wskazaniem do tego rodzaju terapii jest BMI >40
lub BMI >35, przy współwystępujących powikłaniach otyło-
ści (nadciśnienie tętnicze, upośledzony metabolizm glukozy,
w tym cukrzyca, bezdech senny). Ta metoda leczenia otyło-
ści patologicznej jest obciążona stosunkowo niedużym ry-
zykiem zgonu okołooperacyjnego (~0,5%). Niestety, zabiegi
bariatryczne w terapii otyłości charakteryzują się najwyż-
szym kosztem jednorazowym. Warto jednak pamiętać, że
w przypadku pacjentów zakwalifikowanych do chirurgiczne-
go leczenia otyłości, uzyskana redukcja masy ciała jest naj-
bardziej trwała, co w konsekwencji wiąże się z poprawą kon-
troli bądź nawet ustąpieniem chorób towarzyszących otyło-
ści [56–58]. Biorąc pod uwagę wieloletni koszt leczenia
powikłań otyłości, w tym bezdechu sennego, oraz stosunko-
wo wysokie bezpieczeństwo operacyjne, zabiegi te są coraz
częściej stosowane również w Polsce [55].

Pomimo epidemiologicznych i klinicznych przesłanek

do przeprowadzenia skryningu w kierunku śródsennych za-
burzeń oddechu, chorym z otyłością patologiczną kwalifiko-
wanym do zabiegów bariatrycznych, European Association
of Endoscopic Surgery w stanowisku z 2005 r. nie rekomen-
duje polisomnografii jako badania rutynowego [59]. Zaleca
jedynie skryning w kierunku OBS w przypadku wysokiego
podejrzenia śródsennych zaburzeń oddechu (zespół klinicz-
nie jawny). Niektórzy autorzy sugerują jednak, by w tej ści-
śle wyselekcjonowanej grupie chorych, jako element pod-
stawowej oceny przed zabiegiem, poddać chorego badaniu
PSG [60]. Frey i Pilcher zaproponowali nawet, by w sytuacji
utrudnionego dostępu do badania polisomnograficznego
u chorych patologicznie otyłych z objawami OBS, wprowa-
dzić empiryczną terapię protezą powietrzną (CPAP) z wyj-
ściowym ciśnieniem 10 cm H

2

O [61].

Terapeutyczne aspekty stosowania CPAP

Bardzo istotnym, z punktu widzenia utrwalenia zmian

naczyniowych i powikłań narządowych, jest wpływ terapii
obturacyjnego bezdechu sennego na regulację neurohormo-
nalną i metaboliczną. Leczenie CPAP skutkuje poprawą in-
sulinowrażliwości [62], obniżeniem stężenia leptyny w suro-
wicy i przywróceniem fizjologicznego dobowego rytmu wy-

Otyłość a bezdech senny

118

Kardiologia na co Dzie

3/2007

dzielania tego hormonu [49, 63, 64]. Redukcja wydzielania
hormonów o silnym działaniu orektycznym może mieć istot-
ny wpływ w kontekście leczenia otyłości.

W opublikowanej w tym roku pracy, oceniającej wpływ

terapii bezdechów sennych stałym dodatnim ciśnieniem
w drogach oddechowych na metabolizm tkanek, wykazano
redukcję ilości tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej
(MRI) oraz poprawę metabolizmu mięśni (H-MRS). Należy
jednak podkreślić, że korzystny efekt obserwowany był tyl-
ko u chorych regularnie stosujących terapię aparatem CPAP
(>4 godz./noc) [65]. Powyższe dane wraz z wcześniejszymi
obserwacjami potwierdzają zależność przyczynowo-skutko-
wą pomiędzy zespołem bezdechu i otyłością.

Bardzo ważnym elementem monitorowania leczenia

CPAP u chorych zakwalifikowanych jednocześnie do inter-
wencji bariatrycznej jest systematyczna weryfikacja ciśnień
aparatu. W okresie gwałtownej redukcji masy ciała pacjen-
ci wymagają stopniowego obniżania ciśnień terapii. Niezbęd-
na wydaje się również ocena polisomnograficzna w okresie
ustabilizowania masy ciała chorych (6–24 mies. po zabiegu),
w celu ewentualnej kwalifikacji do dalszej terapii bezdechów
rezydualnych [66–68].

Mimo że wczesne rokowanie po interwencji chirurgicz-

nej dla chorych z otyłością patologiczną i bezdechami mo-
że wiązać się nawet z brakiem dalszej konieczności stoso-
wania CPAP, to prawdopodobieństwo nawrotu bezdechów
jest, niestety, zwiększone. W 2 badaniach wykazano, że
w kilkuletniej obserwacji (~7 lat) dochodzi do nawrotu bez-
dechów sennych pomimo nieistotnego przyrostu masy cia-
ła [69, 70]. Autorzy cytowanych prac podkreślają, że oty-
łość w tej grupie pacjentów jest istotnym, ale nie jednym
czynnikiem warunkującym śródsenne zaburzenia odde-
chu.

Zako czenie

Wyniki prac nad zespołem bezdechu i otyłością jedno-

znacznie wskazują na istnienie ścisłego związku pomiędzy
tymi schorzeniami. Jeszcze do niedawna otyłość traktowa-
no jedynie jako czynnik ryzyka rozwoju OBS. Ostatnie lata
wykazały jednak, że zależność ta może być dwustronna. Si-
łę związku między tymi chorobami podkreśla fakt niezależ-
nego występowania zarówno wspólnych powikłań narządo-
wych, jak i obecność zwiększonego ryzyka rozwoju tych sa-
mych schorzeń systemowych. Nowoczesna terapia
nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków, niewydol-
ności serca, naczyniopochodnych chorób OUN czy zaburzeń
metabolicznych uwzględnia diagnostykę i leczenie zarówno
otyłości, jak i OBS.

Piśmiennictwo

1. Vaz M, Jennings G, Turner A i wsp. Regional sympathetic nervous activity

and oxygen consumption in obese normotensive human subjects.
Circulation 1997; 96: 3423-9.

2. Grassi G, Colombo M, Seravalle G i wsp. Dissociation between muscle

and skin sympathetic nerve activity in essential hypertension, obesity,
and congestive heart failure. Hypertension 1998; 31: 64-7.

3. Grassi G, Seravalle G, Cattaneo BM i wsp. Sympathetic activation in

obese normotensive subjects. Hypertension 1995; 25: 560-3.

4. Brooks D, Horner RL, Kozar LF i wsp. Obstructive sleep apnea as a cause

of systemic hypertension. Evidence from a canine model. J Clin
Invest 1997; 99: 106-9.

5. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM i wsp. Association of hypertension and

sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 2000; 160: 2289-95.

6. Young T, Peppard P, Palta M i wsp. Population-based study of

sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern
Med 1997; 157: 1746-52.

7. Nieto FJ, Young TB, Lind BK i wsp. Association of sleep-disordered

breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based
study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829-36.

8. Isaksson A, Svanborg E. Obstructive sleep apnea syndrome in male

hypertensives, refractory to drug therapy. Nocturnal automatic blood
pressure measurements an aid to diagnosis? Clin Exp Hypertens
A 1991; 13: 1195-212.

9. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A i wsp. High prevalence of

unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension.
J Hypertens 2001; 19: 2271-7.

10. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the

association between sleep-disordered breathing and hypertension.
N Engl J Med 2000; 342: 1378-84.

11. DiBona GF. Sympathetic neural control of the kidney in hypertension.

Hypertension 1992; 19 (1 Suppl): I28-I35.

12. Kato M, Roberts-Thomson P, Phillips BG i wsp. Impairment of

endothelium-dependent vasodilation of resistance vessels in patients
with obstructive sleep apnea. Circulation 2000; 102: 2607-10.

13. Carlson JT, Rangemark C, Hedner JA. Attenuated endothelium-dependent

vascular relaxation in patients with sleep apnoea. J Hypertens
1996; 14: 577-84.

14. Kraiczi H, Caidahl K, Samuelsson A i wsp. Impairment of vascular

endothelial function and left ventricular filling association with the
severity of apnea-induced hypoxemia during sleep. Chest
2001; 119: 1085-91.

15. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA i wsp. Effects of obstructive sleep

apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17: 61-6.

16. Fung JW, Li TS, Choy DK i wsp. Severe obstructive sleep aApnea is associated

with left ventricular diastolic dysfunction. Chest 2002; 121: 422-9.

17. Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kosmas EN i wsp. Evidence for left

ventricular dysfunction in patients with obstructive sleep apnoea
syndrome. Eur Respir J 2002; 20: 1239-45.

18. Laaban JP, Pascal-Sebaoun S, Bloch E i wsp. Left ventricular systolic

dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome.
Chest 2002; 122: 1133-8.

19. Hall MJ, Ando S, Floras JS, Bradley TD. Magnitude and time course of

hemodynamic responses to Mueller maneuvers in patients with
congestive heart failure. J Appl Physiol 1998; 85: 1476-84.

20. Parker JD, Brooks D, Kozar LF i wsp. Acute and chronic effects of airway

obstruction on canine left ventricular performance. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 160: 1888-96.

21. Migotanie przedsionków. Torbicki A, Opolski G (red.) Wydawnictwo Urban

& Partner, Wrocław 2003.

22. Gami AS, Pressman G, Caples SM i wsp. Association of atrial fibrillation

and obstructive sleep apnea: a case-control study. Circulation
2004; 110: 364-7.

23. Porthan KM, Melin JH, Kupila JT i wsp. Prevalence of sleep apnea

syndrome in lone atrial fibrillation. Chest 2004; 125: 879-85.

24. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E i wsp. Association of nocturnal

arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health
Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 910-6.

25. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA i wsp. Obstructive sleep apnea and

the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 107: 2589-94.

26. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the

management of patients with atrial fibrillation: executive summary
a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on practice guidelines and the European
Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy
Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management
of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with

Jacek Wolf, Krzysztof Narkiewicz

119

Kardiologia na co Dzie

3/2007

the North American Society of Pacing and Electrophysiology.
Circulation 2001; 104: 2118-50.

27. Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T i wsp. Effect of nasal continuous positive

airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive
sleep apnea. Circulation 2003; 107: 68-73.

28. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day-night pattern of sudden

death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005; 352: 1206-14.

29. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR. Association of sleep

apnoea with myocardial infarction in men. Lancet 1990; 336: 261-4.

30. Mooe T, Rabben T, Wiklund U i wsp. Sleep-disordered breathing in

women: occurrence and association with coronary artery disease. Am
J Med 1996; 101: 251-6.

31. Peled N, Abinader EG, Pillar G i wsp. Nocturnal ischemic events in

patients with obstructive sleep apnea syndrome and ischemic heart
disease: effects of continuous positive air pressure treatment. J Am Coll
Cardiol 1999; 34: 1744-9.

32. Shahar E, Whitney CW, Redline S i wsp. Sleep-disordered breathing and

cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health
Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25.

33. Peker Y, Kraiczi H, Hedner J i wsp. An independent association between

obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur Respir
J 1999; 14: 179-84.

34. Peker Y, Hedner J, Kraiczi H, Löth S. Respiratory disturbance index: an

independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162: 81-6.

35. Mooe T, Franklin KA, Holmström K i wsp. Sleep disordered breathing

and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 1910-3.

36. Milleron O, Pilliere R, Foucher A i wsp. Benefits of obstructive sleep

apnoea treatment in coronary artery disease: a long-term follow-up
study. Eur Heart J 2004; 25: 728-34.

37. Shahar E, Whitney CW, Redline S i wsp. Sleep-disordered breathing and

cardiovascular disease. cross-sectional results of the Sleep Heart Health
Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25.

38. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN i wsp. Obstructive sleep apnea as a risk

factor for stroke and death. N Engl J Med 2005; 353: 2034-41.

39. Parra O, Arboix A, Bechich S i wsp. Time course of sleep-related breathing

disorders in first-ever stroke or transient ischemic attack. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 161: 375-380.

40. Martinez-Garcia MA, Galiano-Blancart R, Roman-Sanchez P i wsp.

Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents
new vascular events after ischemic stroke. Chest 2005; 128: 2123-9.

41. Ip MS, Lam B, Ng MM i wsp. Obstructive sleep apnea is independently

associated with insulin resistance. Am J Respir Cri Care
Med 2000; 165: 670-6.

42. Strohl KP, Novak RD, Singer W, Cahan C, Boehm KD, Denko CW,

Hoffstein VS. Insulin levels, blood pressure and sleep apnea.
Sleep 1994; 17: 614-8.

43. Punjabi NM, Sorkin JD, Katzel LI i wsp. Sleep-disordered breathing and

insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 165: 677-82.

44. Resnick HE, Redline S, Shahar i wsp. Diabetes and sleep disturbances:

findings from the Sleep Heart Health Study. Diabetes
Care 2003; 26: 702-9.

45. Wilcox I, McNamara SG, Collins FL i wsp. ”Syndrome Z”: the interaction

of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease. Thorax 1998; 53
(Suppl 3): 25-8.

46. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA i wsp. Obstructive sleep apnoea

is independently associated with an increased prevalence of metabolic
syndrome. Eur Heart J 2004; 25: 735-41.

47. Vgontzas AN, Bixler EO, Chrousos GP. Metabolic disturbances in obesity

versus sleep apnoea: the importance of visceral obesity and insulin
resistance. J Intern Med 2003; 254: 32-44.

48. Patel SR, Palmer LJ, Larkin EK i wsp. Relationship between obstructive

sleep apnea and diurnal leptin rhythms. Sleep 2004; 27: 235-9.

49. Ip MS, Lam KS, Ho C i wsp. Serum leptin and vascular risk factors in

obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118: 580-6.

50. Choroby wewnętrzne. Tom I. Szczeklik A (red.). Wydawnictwo Medycyna

Praktyczna, Wyd. I, Kraków 2005: 945.

51. Polotsky V, Savransky V, Bevans S i wsp. Chronic Intermittent Hypoxia

Converts Liver Steatosis To Steatohepatitis. 5

th

Congress of the World

Federation of Sleep Research and Sleep Medicine Societies, 2–6
September 2007, Cairns, Australia. Book of Abstracts. Sleep Disorders
– Breathing (Therapy). Sleep and Biological Rhythms 5 (s1), A105, PO357.

52. Tanné F, Gagnadoux F, Chazouille`res O i wsp. Chronic liver injury during

obstructive sleep apnea. Hepatology 2005; 41: 1290-6.

53. Carley DW, Olopade C, Ruigt GS, Radulovacki M. Efficacy of mirtazapine

in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2007; 30: 35-41.

54. Double-blind dose ranging trial to evaluate the efficacy and tolerability

of mirtazapine for the tratment of obstructive sleep apnoea. 5

th

Congress

of the World Federation of Sleep Research and Sleep Medicine
Societies, 2–6 September 2007, Cairns, Australia. Book of Abstracts.
Sleep Disorders – Breathing (Therapy). Sleep and Biological Rhythms 5
(s1), A142, PO 479.

55. Szczepańska E. Chirurgiczne leczenie otyłości. Endokrynologia

Polska 2004; 3: 308-10.

56. Grunstein RR, Stenlöf K, Hedner JA i wsp. Two year reduction in sleep

apnea symptoms and associated diabetes incidence after weight loss
in severe obesity. Sleep 2007; 30: 703-10.

57. Foley EF, Benotti PN, Borlase BC i wsp. Impact of gastric restrictive

surgery on hypertension in the morbidly obese. Am J
Surg 1992; 163: 294-7.

58. Pories WJ, MacDonald KG Jr, Morgan EJ i wsp. Surgical treatment of

obesity and its effect on diabetes: 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992; 55
(2 Suppl): 582S-585S.

59. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M i wsp. European Association for

Endoscopic Surgery. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the
European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg
Endosc 2005; 19: 200-21.

60. O’Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine polysomnography

before bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 23-6.

61. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders in

patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003; 13: 676-83.

62. Harsch IA, Schahin SP, Radespiel-Troger M i wsp. Continuous positive

airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients
with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 2004; 169: 156-62.

63. Sanner BM, Kollhosser P, Buechner N i wsp. Influence of treatment on

leptin levels in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir
J 2004; 23: 601-4.

64. Harsch IA, Konturek PC, Koebnick C i wsp. Leptin and ghrelin levels in

patients with obstructive sleep apnoea: effect of CPAP treatment. Eur
Respir J 2003; 22: 251-7.

65. Trenell MI, Ward JA, Yee BJ i wsp. Influence of constant positive airway

pressure therapy on lipid storage, muscle metabolism and insulin action
in obese patients with severe obstructive sleep apnoea syndrome.
Diabetes Obes Metab 2007; 9: 679-87.

66. Dixon JB, Schachter LM, O’Brien PE. Polysomnography before and after

weight loss in obese patients with severe sleep apnea. Int J Obes
(Lond) 2005; 29: 1048-54.

67. Lankford DA, Proctor CD, Richard R. Continuous positive airway pressure

(CPAP) changes in bariatric surgery patients undergoing rapid weight
loss. Obes Surg 2005; 15: 336-41.

68. Guardiano SA, Scott JA, Ware JC, Schechner SA. The long-term results

of gastric bypass on indexes of sleep apnea. Chest 2003; 124: 1615-9.

69. Pillar G, Peled R, Lavie P. Recurrence of sleep apnea without concomitant

weight increase 7.5 years after weight reduction surgery.
Chest 1994; 106: 1702-4.

70. Charuzi I, Lavie P, Peiser J, Peled R. Bariatric surgery in morbidly obese

sleep-apnea patients: short- and long-term follow-up. Am J Clin Nutr
1992 Feb; 55 (2 Suppl): 594S-596S.

Otyłość a bezdech senny