12
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009
DIAGNOSTYKA
W pracy omówiono sposoby oceny kompleksowego leczenia obrzęku i zaproponowano jego modelowy system,
możliwy do zastosowania w praktyce.
Metody oceny efektów
fizjoterapeutycznej terapii
przeciwobrzękowej w praktyce
K
ompleksowa fizjoterapia (combined
physical therapy – CPT) jest znaną
od ponad stu lat i skuteczną metodą postę-
powania leczniczego z wyboru w obrzęku
chłonnym – limfatycznym kończyn.
Leczenie tą metodą polega na stosowa-
niu ręcznego drenażu limfatycznego,
używaniu małoelastycznych bandaży,
utrzymaniu higieny skóry, profilaktyce
urazów oraz wykonywaniu odpowiednio
dobranych ćwiczeń fizycznych i oddecho-
wych. Leczenie przynosi wymierny efekt,
polegający na zmniejszeniu się wielkości
obrzęku, poprawie sprawności kończyny,
zmniejszeniu dolegliwości, tj. uczucia
rozpierania i ciężkości, a także poprawie
spontanicznego odpływu chłonnego
z kończyny zajętej obrzękiem.
Terapia obrzęku limfatycznego dzieli
się na dwie fazy. Pierwszą – intensywną,
podczas której zabiegi wykonywane są co-
dziennie, a ich częstotliwość przekłada się
na szybką redukcję rozmiarów obrzęku.
Trwa ona od dwóch do czterech tygodni.
Drugą – podtrzymującą, która opiera się
głównie na pracy pacjenta w domu oraz
okresowych kontrolach ambulatoryjnych.
Trwa ona do końca życia chorego. W trak-
cie przewlekłej fazy leczenia może nadal
Streszczenie
Obrzęk limfatyczny jest kliniczną manifestacją zastoinowej nie-
wydolności układu chłonnego. Polega na gromadzeniu się płynu
tkankowego w obszarze spływu chłonki obwodowo do miejsca
uszkodzenia. Jest schorzeniem przewlekłym, wymagającym sys-
tematycznej kontroli i leczenia do końca życia chorego. Integralną
częścią postępowania terapeutycznego u chorych w obrzękach
chłonnych powinna być ocena skuteczności leczenia. Znane i stoso-
wane są różne metody oceny postępów terapii, stwarza to trudności
porównawcze, np. pomiędzy różnymi ośrodkami rehabilitacyjny-
mi. Podstawowym i najpraktyczniejszym sposobem oceny sku-
teczności leczenia jest porównanie objętości kończyn lub obrzęku
(rozumianego jako różnica pomiędzy kończyną chorą i zdrową)
obliczonych w oparciu o zmierzone obwody, przed i po leczeniu
fizjoterapeutycznym. Istotna jest także ocena konsystencji obrzęku
świadczącego o stopniu zaawansowania choroby.
Słowa kluczowe
: obrzęk chłonny, kompleksowa terapia obrzęku,
limfoscyntygrafia, objętość kończyny.
Abstract
Lymphoedema is a clinical manifestation of congestive lymphatic
system failure. It develops by the retention of the tissue liquid
in the area of lymph draining peripherally to the place of damage.
It is a chronic disturbance, which requires the systematic control
and long life management. Important part of any therapeutic
intervention should be an evaluation of the efficacy of applied
procedure. Existence of several known and practically used evalu-
ation techniques create however reasonable difficulties in compa-
rison of their accuracy and medication efficacy between different
rehabilitation centers. Basic and most practical way of efficacy
evaluation is a comparison of limb or edema volume as a differen-
ce between affected and unaffected limb, calculated on the basis
of circumferences measured before and after physiotherapeutic
treatment. Another important factor to asses is also the edema
consistency which tells about the advance of disease.
Key words
: lymphoedema, combined physical therapy, lympho-
scintigraphy, limb volume.
dochodzić do zmniejszania się rozmiarów
obrzęku, jest to jednak proces powolny
i wymagający dużego zaangażowania
chorego.
Do oceny skuteczności terapii można
stosować różne metody, od najprostszych,
możliwych do wykonania w warunkach
domowych, po skomplikowane wyma-
gające drogiej aparatury pomiarowej.
W pracy omówiono poszczególne sposoby
oceny kompleksowego leczenia obrzęku
i zaproponowano jej modelowy system,
możliwy do zastosowania w praktyce.
Metoda pomiarów
obwodów kończyny
Jedną z metod stosowanych do oszaco-
wania wielkości kończyny jest metoda
pomiarów obwodów kończyny. Mierzenie
obwodów jest sposobem praktycznym
i cechuje się dużą dokładnością i po-
wtarzalnością – wystarczającą do oceny
klinicznej. Najczęściej wykonywane
są pomiary co 10 cm lub co 4 cm, na sta-
łych wysokościach, najczęściej w odnie-
sieniu do wyniosłości kostnych kończyn
– wyrostek rylcowaty kości łokciowej dla
kończyny górnej i kostka boczna goleni
dla kończyny dolnej. Podczas pomiarów
powinno się zachowywać możliwie stałe
ustawienie mierzonej kończyny, tak
aby każda kontrola była wykonywana
w jednolitych warunkach. Kończynę
górną najlepiej jest mierzyć w pozycji
siedzącej, przy stole, z wyprostowanym
stawem łokciowym i z przedramieniem
w pronacji, przy czym tylko dłoń opiera
się na blacie stołu. Ustawienie stawu
barkowego to zgięcie lub odwiedzenie
do kąta umożliwiającego swobodne
umieszczenie miarki centymetrowej
w okolicy pachy. Obwody kończyn
dolnych mierzymy na leżąco z piętą
opartą na klinie, lekko zgiętym stawem
kolanowym i swobodną pozycją stawu
skokowego. Ważne jest ustawienie łydki
i uda ponad powierzchnią leżanki. W mo-
mencie pomiaru przez staw kolanowy
należy ustawić go w wyproście. Podczas
mierzenia obwodów mięśnie kończyn
powinny być rozluźnione. Pierwszym
obwodem dla kończyny górnej jest po-
miar na wysokości głów kości śródręcza,
wykonywany przy złączonych palcach
i płasko ułożonej na stole dłoni. Kolejne
obwody mierzymy co 4 cm, zaczynając
od wysokości wyrostka rylcowatego
kości łokciowej. Dla kończyny dolnej
13
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009
DIAGNOSTYKA
pier wszym pomiarem jest obwód
na wysokości głów kości śródstopia,
przy swobodnie ustawionej stopie. Jeżeli
występuje haluks, pomiar go obejmuje.
Kolejne obwody mierzymy co 4 cm,
rozpoczynając od wysokości na środku
kostki bocznej goleni.
Do wykonania pomiaru potrzebna jest
miarka centymetrowa i długopis, którym
zaznaczamy na skórze punkty, najlepiej
co 4 cm. Mierząc, nie dociskamy miarki,
ma ona obejmować kończynę dokładnie
przylegając, ale nie „wrzynać się” w ciało.
Warto przygotować sobie arkusz do zapi-
sywania pomiarów, żeby móc na bieżąco
porównywać wartości na poszczególnych
wysokościach. Jak wskazuje doświadcze-
nie, istotnym jest, aby u danego chorego
pomiary wykonywał ten sam terapeuta,
przynajmniej w czasie intensywnej fazy
leczenia.
Do oceny skuteczności terapii obrzęku
porównuje się zarówno poszczególne
obwody kończyny, jak też ich sumę przed
i po leczeniu. Stosując uproszczony wzór
na objętość ściętego stożka oraz w oparciu
o zmierzone co 4 cm obwody kończyny,
można w przybliżeniu wyliczyć jej obję-
tość (równanie 1).
Obliczywszy objętość chorej i zdrowej
kończyny, można określić wielkość obrzę-
ku rozumianego jako różnica pomiędzy
kończynami (równanie 2). Odniesienie
wielkości obrzęku do wielkości zdro-
wej kończyny pozwala na porównanie
zaawansowania wielkości obrzęku lim-
fatycznego u różnych chorych.
Istnieją trzy sposoby oceny skuteczności
terapii w oparciu o objętość kończyny.
W pierwszym wykorzystuje się jedynie
pomiar chorej kończyny, w dwóch po-
zostałych – różnice pomiędzy kończyną
chorą i zdrową.
Pierwszy sposób polega na obliczeniu
różnicy pomiędzy objętością chorej koń-
czyny przed i po leczeniu. Otrzymany
wynik można przedstawić w punktach
procentowych, gdzie 100% to objętość
chorej kończyny przed CPT (równanie 3).
W ten sposób można obliczyć, o jaki
odsetek zmieniła się kończyna zajęta
obrzękiem w wyniku leczenia CPT.
W drugim sposobie wyodrębniona
została różnica pomiędzy kończyną
chorą i zdrową jako wielkość obrzęku.
Uzyskany wynik przedstawiany jest w %,
przyjmując za 100% objętość obrzęku
przed leczeniem (równanie 4).
Obliczony wynik wskazuje na procento-
wą zmianę wielkości obrzęku w stosunku
do objętości obrzęku sprzed CPT. Obrazuje
więc zmianę samego obrzęku. Sposób ten
nie uwzględnia jednak osobniczych różnic
wielkości kończyn. Natomiast w badaniu
klinicznym obrzęk chłonny w kończynach
konstytucjonalnie chudszych wydaje się
być bardziej zaawansowany.
Problem względności obrzęku wobec
osobniczych różnic wielkości kończyn
rozwiązano, stosując równanie, w którym
odniesiono wielkość obrzęku do wielkości
kończyny zdrowej, odpowiednio przed
i po leczeniu (równanie 5).
Sposób ten pozwala na porównanie
zaawansowania wielkości obrzęku chłon-
nego u różnych chorych, niezależnie
od osobniczych rozmiarów kończyn. Po-
zwala także na porównanie skuteczności
terapii w różnych ośrodkach.
Badanie konsystencji obrz
ęku
Określenie konsystencji obrzęku chłon-
nego pozwoli terapeucie ocenić stopień
zaawansowania choroby oraz możliwości
zmniejszenia objętości kończyny w trak-
cie CPT. Wyróżniamy obrzęk plastyczny
(ciastowaty), w którym po uciśnięciu
palcem skóry kończyny wytwarza się
dołek utrzymujący się przez jakiś czas.
Stan taki świadczy o dużej zawartości
wody w tkance podskórnej i możliwości
szybkiej redukcji rozmiarów obrzęku.
V = ¼
π (c1c2 + c2c3 + c3c4 + …+ cn-1cn)
V – obj
ętość kończyny (w cm³)
c – obwody mierzone co 4 cm
n – liczba pomiarów
Równanie 1. Uproszczony wzór na obj
ętość ściętego stożka
Vwzgl =
Vch - Vzd
100% =
Vo
100%
Vwzgl – wzgl
ędna wielkość obrzęku w %
Vch – obj
ętość kończyny chorej
Vzd – obj
ętość kończyny zdrowej
Vo – obj
ętość obrzęku
Równanie 2. Obliczenie wzgl
ędnej wielkości obrzęku
Vzd
Vzd
A =
Vch2 - Vch1
100%
A – zmiana obj
ętości chorej kończyny w %
Vch2 – obj
ętość chorej kończyny po CPT
Vch1 – obj
ętość chorej kończyny przed CPT
Równanie 3. Obliczenie skuteczno
ści terapii z wykorzystaniem objętości chorej kończyny
Vch1
B =
(Vch - Vzd2) - (Vch1 - Vzd1)
100% =
Vo2 - Vo1
100%
B – zmiana wielko
ści OL w %
Vch2 – obj
ętość kończyny chorej po CPT
Vzd2 – obj
ętość kończyny zdrowej po CPT
Vch1 – obj
ętość kończyny chorej przed CPT
Vzd1 – obj
ętość kończyny zdrowej przed CPT
Vo2 – obj
ętość OL po CPT
Vo1 – obj
ętość OL przed CPT
Równanie 4. Obliczenie skuteczno
ści terapii na podstawie objętości obrzęku
Vch1 - Vzd1
Vo1
C =
Vo2
-
Vo1
100%
C – zmiana wzgl
ędnej wielkości OL
Równanie 5. Obliczenie skuteczno
ści terapii na podstawie objętości obrzęku względem objętości zdrowej kończyny
Vzd2
Vzd1
Vo1
Vzd1
14
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2009
DIAGNOSTYKA
Obrzęk elastyczny charakteryzuje się
„luźną” i miękką konsystencją, bez
tworzenia się charakterystycznych „do-
łeczków”. Świadczy o dłuższym trwaniu
procesu chorobowego i postępującym
włóknieniu w tkance podskórnej. Nie
należy oczekiwać w takim przypadku
dużej poprawy w zmniejszaniu rozmia-
rów kończyny. Trzecim rodzajem jest
twarda konsystencja obrzęku. Przema-
wia ona za zaawansowanym procesem
chorobowym, daje jednak spore szanse
na redukcję rozmiarów kończyny. Świad-
czy ponadto o dużej zawartości płynu
w tkance podskórnej, efekty pojawiają
się jednak po dłuższym, niż w przypadku
plastycznego obrzęku, leczeniu. Począt-
kowo sukcesem jest osiągnięcie „rozluź-
nienia” tkanek i zmiękczenia obrzęku,
dopiero po trzech, czterech tygodniach
dochodzi do znacznych redukcji objętości
kończyny.
Metoda wypartej cieczy
Do oszacowania wielkości kończyny
wykorzystuje się także metodę wypartej
wody. W specjalnym naczyniu z wodą
zanurzana jest kończyna zajęta obrzękiem
przed i po leczeniu. Naczynie oznaczone
jest podziałką lub zaopatrzone w odpływ
do innego mniejszego naczynia pomiaro-
wego. Różnica objętości wypartej cieczy
świadczy o różnicy objętości kończyny
przed i po CPT.
Metoda ta jest niepraktyczna m.in.
z powodu trudności w częstej dezynfekcji
naczynia pomiarowego oraz konieczności
ciągłej wymiany wody.
Wykorzystanie kolorowego
dopplera w obrz
ęku
limfatycznym ko
ńczyn
W europejskich ośrodkach zajmujących
się leczeniem obrzęków chłonnych (m.in.
Włochy) do monitorowania postępów
terapii wykorzystuje się badanie USG
dopplera. Kolorowy doppler jest pomocny
przy stawianiu rozpoznania, może też
stanowić dobry sposób na jakościową
i ilościową ocenę właściwości tkanek
nad- i podpowięziowych oraz struktur
chłonnych.
Cavezzi, stosując tę metodę, oceniał
składniki przestrzeni śródmiąższowej,
tj. płyn, stopień zwłóknienia, puste prze-
strzenie po leczeniu. W badaniach uwi-
daczniano także rozstrzeniowe naczynia
chłonne oraz relacje pomiędzy układem
żylnym i limfatycznym. Metoda ta wy-
maga jednak specjalistycznej aparatury
i odpowiednio przeszkolonego personelu,
w Polsce jest rzadko stosowana do oceny
obrzęku chłonnego.
Metoda optoelektroniczna
Jest to metoda z użyciem promieni la-
serowych. Jest precyzyjna, niezawodna
i szybka. Doniesienia naukowe wska-
zują ją jako najskuteczniejszą w ocenie
objętości kończyny zajętej obrzękiem
chłonnym. Wymaga jednak użycia dro-
giej aparatury, jest rzadko stosowana
ze względu na koszty.
Limfoscyntygrafia
Do oceny przepływu limfatycznego stosuje
się badanie limfoscyntygraficzne. Jest
to badanie małoinwazyjne, polegające
na podskórnym podaniu znacznika izoto-
powego i obserwacji jego rozkładu i tempa
przemieszczania się w płynie tkankowym
w obrębie kończyny. Wyróżnia się bada-
nie dynamiczne pokazujące dynamikę
aktywności w pierwszych minutach po po-
daniu znacznika oraz badanie statyczne
ilustrujące rozmieszczenie znacznika
w stabilnej fazie dystrybucji po kilku
godzinach. Ocenie poddawana jest dyna-
mika narastania aktywności w wybranych
rejonach kończyn, tj. węzły chłonne,
skórna kolateralizacja odpływu, cała
kończyna. Powtarzając limfoscyntygrafię
przed i po leczeniu, można porównywać
zwłaszcza obrazy statyczne, które zwykle
wskazują na zmniejszanie się zalegania
znacznika w tkance śródmiąższowej
(zmniejszanie rozmiaru kolateralizacji
skórnej). Badanie takie jest niewątpliwie
złotym standardem do oceny przepływu
limfatycznego, jest jednak kosztowne
i zaledwie kilka ośrodków w Polsce
posiada aparaturę odpowiednią do jego
przeprowadzenia.
Przegl
ąd literatury
Doniesienia naukowe wskazują, że najczę-
ściej stosowaną metodą służącą do oceny
efektów leczenia fizjoterapeutycznego
obrzęków chłonnych jest metoda po-
miarów obwodów kończyn i wyliczeń
ze wzorów. W ośrodkach włoskich
dodatkowo stosuje się badanie USG dop-
plera. Badania prowadzone w klinikach
w Stanach Zjednoczonych przedstawiają
wyniki głównie w oparciu o pomiary
optoelektroniczne oraz pomiary obwodów.
Ośrodki niemieckie do monitorowania
przebiegu terapii przeciwobrzękowej
stosują metodę pomiarów obwodów jako
najpraktyczniejszą i wysoce wiarygodną.
Prace porównujące różne metody oceny
wskazują na wysoką zbieżność wyników
otrzymanych z pomiarów optoelektro-
nicznych i wyliczeń ze wzorów w oparciu
o pomiary obwodów (piśmiennictwo
u autorki).
Podsumowanie
Obrzęk limfatyczny jest schorzeniem
przewlekłym, proces leczenia trwa zatem
do końca życia chorego. Nie leczony lub
źle prowadzony powoduje m.in. stałe
narastanie rozmiarów kończyny, włók-
nienie tkanek, zmiany troficzne skóry
oraz zaburzenia sprawności kończyny.
Integralną częścią leczenia obrzęków
chłonnych powinna być systematyczna
i dokładna ocena efektów postępowania
terapeutycznego. Tak przy pierwszej,
jak i każdej kolejnej wizycie kontrolnej
należy dokonać pomiaru objętości chorej
kończyny i obrzęku. Pomiary powinny być
zawsze wykonywane w możliwie jedna-
kowych warunkach. Podczas pierwszej
fazy leczenia – intensywnej, rozmiary
i konsystencja obrzęku zmieniają się
niemal codziennie, dlatego oceny doko-
nuje się częściej. Najlepiej każdego dnia,
po ręcznym drenażu limfatycznym. Jeżeli
w kolejnych pomiarach nie obserwuje się
już dalszych zmian objętości, przechodzi
się do drugiego etapu leczenia – podtrzy-
mującego, prowadzonego przez chorego
w domu. W tym okresie niezbędne
są okresowe kontrole ambulatoryjne,
sprawdzające stan obrzęku i motywujące
chorego do przestrzegania zaleceń tera-
peutycznych. Pierwszą wizytę kontrolną
wyznacza się po okresie jednego miesiąca
od zakończenia intensywnej fazy leczenia,
kolejne w zależności od tego, czy efekt
terapeutyczny został poprawiony, utrzy-
many czy też pogorszył się. W pierwszych
dwóch przypadkach odstępy do kolejnych
kontroli wydłużamy do kilku miesięcy, nie
dłużej jednak niż pół roku. W przypadku
pogorszenia się obrzęku rozważamy
ponowne wdrożenie intensywnego le-
czenia oraz częstsze pomiary kontrolne.
Konieczność wykonywania częstych po-
miarów u każdego chorego z obrzękiem
chłonnym każe poszukiwać sposobów
łatwych do wykonania, wiarygodnych
i tanich. Wszystkie te cechy łączy metoda
pomiarów obwodów kończyn i wyliczeń
ze wzorów. Posługując się prostym pro-
gramem komputerowym, można szybko
obliczać objętości kończyn i obrzęków.
Metoda ta wymaga użycia jedynie miarki
centymetrowej i może być zastosowana
w każdych warunkach m.in. w domu czy
przy łóżku szpitalnym.
I
WONA
D
ZIURA
Poradnia Obrz
ęku Limfatycznego
Towarzystwo Przyjació
ł Chorych Hospicjum
im.
św. Łazarza w Krakowie
fot. Archiwum
autorki
Fot. 1. Pomiar obwodu
śródręcza kończyny górnej zajętej
obrz
ękiem limfatycznym