Choroby odkleszczowe

Dr n. med. Małgorzata Bednarek

Kleszcze (paj

ę

czaki

)

Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy:

Twarde (Ixodidae)

Miękkie (Argasidae)

Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza

Kleszcze - charakterystyka

Kleszcze s

ą

paso

ż

ytami zewn

ę

trznymi, głównie

kr

ę

gowców

Okres zimowy sp

ę

dzaj

ą

pod

ś

ciółk

ą

le

ś

n

ą

, wraz ze

wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywno

ść

Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary

przej

ś

ciowe mi

ę

dzy dwoma ró

ż

nymi typami ro

ś

linno

ś

ci

S

ą

odporne na brak po

ż

ywienia, wytrzymuj

ą

głod przez

kilka lat

Potencjalny posiłek rejestruj

ą

dzi

ę

ki zmysłom,

odnotowuj

ą

c st

ęż

enie dwutlenku w

ę

gla, zmiany

temperatury, oraz zapachy np.. potu

Transmisja kleszczy w

ś

rodowisku

Choroby przenoszone przez kleszcze

1.

Choroby wirusowe

Kleszczowe zapalenie

mózgu

Choroba skokowa owiec

Kleszczowa gor

ą

czka

Colorado

2.

Wirusowe gor

ą

czki

krwotoczne

Krymsko – kongijska

Omska

Gor

ą

czka Lasu Kyasanur

1.

Choroby bakteryjne

Borelioza z Lyme

Tularemia

Gor

ą

czka powrotna

2.

Riketsjozy i parazytozy

Babeszjoza

Ehrlichioza (Anaplazmoza)

Gor

ą

czki plamiste

Nu

ż

yca

Kleszczowe zapalenie mózgu

KZM (encephalitis ixodica, tick born encephalitis) jest

chorob

ą

OUN, wywołan

ą

przez wirusa z rodziny

Flaviviridae (Jednoła

ń

cuchowy RNA, wielko

ść

20-80

nm,oporny na działanie soku

ż

oł

ą

dkowego

Wzrost zachorowa

ń

zwykle po łagodnych zimach, jako

nast

ę

pstwo wi

ę

kszej prze

ż

ywalno

ś

ci kleszczy

Gatunki wirusów KZM wyst

ę

puj

ą

ce

w Europie

Wirus podtypu zachodniego

Wirus podtypu wschodniego

Wirus Louping ill

Drogi zaka

ż

enia

Ukłucie przez zaka

ż

onego kleszcza

Pokarmowa – surowe mleko, masło

Inhalacyjna - wdychanie kurzu zanieczyszczonego kałem

zaka

ż

onych kleszczy

Okres wyl

ę

gania – 2-28 dni

Zaka

ż

enie nie przenosi si

ę

z człowieka na człowieka

Patogenaza zaka

ż

enia

Replikacja wirusa w miejscu wnikni

ę

cia do organizmu

gospodarza

Transmisja drog

ą

naczy

ń

chłonnych do w

ę

złów chłonnych

i kolejna replikacja

Okres pierwotnej wiremii

Zdrowienie lub wtórna wiremia

Pokonanie bariery krew/ płyn m-rdz

Epidemiologia

Zapadalno

ść

na

ś

wiecie

0,1 – 0,65/100 000

Cz

ę

sto

ść

zachorowa

ń

na KZM w Europie

Cz

ę

sto

ść

zachorowa

ń

na KZM w Polsce

Zgłoszone zachorowania na kleszczowe

zapalenie mózgu w Polsce

Stefanoff P i wsp. Euro Surveill 2005;10(1):23-5

Przebieg KZM

I faza 1-2 dni,

w 70-80% ko

ń

czy si

ę

pełnym wyzdrowieniem

Okres pozornego zdrowienia 1-14 dni

II faza (u 20-30% zaka

ż

onych)

Postacie kliniczne KZM

Posta

ć

oponowa (56%)

Posta

ć

mózgowa (34%)

Posta

ć

mózgowo – rdzeniowa (10%)

Postacie KZM w Polsce –

cz

ę

sto

ść

wyst

ę

powania

Stefanoff P i wsp. Euro Surveill 2005;10(1):23-5

Postacie KZM w zale

ż

no

ś

ci od wieku

Rozpoznawanie KZM

Wywiad

Badanie płynu m-rdz

Badania serologiczne w płynie m- rdz i w surowicy krwi

Hodowla wirusów w płynie m- rdz i we krwi

Leczenie KZM

Objawowe, w warunkach szpitalnych

•

Leki zmniejszaj

ą

ce obrz

ę

k mózgu: 20% Mannitol,

Dexamethazon

•

leki przeciwbólowe i przeciwgor

ą

czkowe

•

Wyrównywanie zaburze

ń

wodno-elektrolitowych

Przechorowanie pozostawia trwał

ą

odporno

ść

Nast

ę

pstwa KZM

Przetrwałe bóle mi

ęś

niowe, niedowłady, obni

ż

ona

wydolno

ść

fizyczna, zaniki mi

ęś

niowe

Trwałe uszkodzenia OUN

Zespoły psychoorganiczne, depresja, charakteropatia,

zaburzenia koncentracji uwagi

Zaniki mi

ęś

niowe jako nast

ę

pstwo KZM

Nast

ę

pstwa KZM – zmiana w OUN

Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa

)

Przewlekła wieloukładowa, wielofazowa choroba

odzwierz

ę

ca, wywołana przez kr

ę

tki przenoszone przez

kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus)

Kr

ę

tki - bakterie G ( -), spiralnie zwini

ę

te o długo

ś

ci 20-30um

Zaka

ż

enie poprzez

ś

lin

ę

, lub wymiociny kleszcza, ryzyko

zaka

ż

enia wzrasta z czasem kontaktu kleszcz - człowiek

Krążenie krętków w przyrodzie

Patogeneza Boreliozy

z Lyme

Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze

Drogą krwi i chłonki dostaja się do różnych narządów (tropizm

narządowy gatunków)

W stawach - odpowiedź immunologiczna

W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych

Okresy choroby

1.

Borelioza wczesna

Posta

ć

wczesna skórna – rumie

ń

w

ę

druj

ą

cy

Posta

ć

wczesna narz

ą

dowa

neuroborelioza,

posta

ć

stawowa,

posta

ć

sercowa,

pseudochłoniak boreliozowy

2.

Borelioza pó

ź

na

Post

ę

puj

ą

ce zapalenie mózgu i rdzenia

(encephalomyelitis) > 12 miesi

ę

cy

Zapalenia stawów > 12 miesi

ę

cy

Przewlekle zanikowe zapalenie skóry ko

ń

czyn

Rumie

ń

w

ę

druj

ą

cy - erythema migrans (EM)

Ujawnia si

ę

w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1–

3 tygodniach

Pocz

ą

tkowo ma form

ę

plamy i szybko powi

ę

ksza si

ę

wykazuj

ą

c centralne przeja

ś

nienie. O pewnym rozpoznaniu

mo

ż

na mówi

ć

gdy zmiana ulega powi

ę

kszeniu w ci

ą

gu

kilku dni i przekroczy

ś

rednic

ę

5 cm

Postacie nietypowe nie wykazuj

ą

centralnego przeja

ś

nienia

Rzadko ujawniaj

ą

si

ę

mnogie rumienie wtórne

Rumie

ń

w

ę

druj

ą

cy

Neuroborelioza – posta

ć

wczesna

1.

Objawy

:

łagodny ból głowy, bóle mi

ęś

niowe, uczucie zm

ę

czenia,

ospało

ść

, podenerwowanie, sztywno

ść

karku

Charakterystyczna jest zmienno

ść

objawów

2.

Postacie kliniczne

pora

ż

enie nerwów czaszkowych

limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis)

zapalenie mózgu (encephalitis)

zapalenie mózgu i rdzenia kr

ę

gowego (encephalomyelitis)

Neuroborelioza pó

ź

na

zapalenie mózgu i rdzenia kr

ę

gowego (encephalomyelitis) o

powolnym, post

ę

puj

ą

cym przebiegu z zaj

ę

ciem istoty białej.

Rezonans magnetyczny, mo

ż

e przypomina

ć

stwardnienie

rozsiane

obwodowa neuropatia charakteryzuj

ą

ca si

ę

zaburzeniami

czucia, parastezjami, dr

ę

twieniami, bólami korzeniowymi, a

niekiedy niedowładami.

przewlekła encefalopatia z dominuj

ą

cym w obrazie

upo

ś

ledzeniem pami

ę

ci, koncentracji, rozdra

ż

nieniem,

senno

ś

ci

ą

i zmianami osobowo

ś

ci

Zapalenia mi

ęś

nia sercowego

Lyme carditis - LC

Zaburzenia przewodnictwa pod postaci

ą

bloków

przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu

S

ą

one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki

innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ust

ę

puj

ą

, nawet

bez leczenia w ci

ą

gu kilku tygodni.

Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych

zaburzenia czynno

ś

ci serca, które ujawniły si

ę

w przebiegu

choroby cofaj

ą

si

ę

powoli.

Pseudochłoniak boreliozowy

Borrelia lymphocytoma - BL

Ujawnia si

ę

u mniej ni

ż

1% chorych (cz

ęś

ciej u dzieci ni

ż

dorosłych),

zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy,

sino-czerwony, niebolesny guzek.

Najcz

ę

stsza lokalizacja to mał

ż

owiny uszne, moszna i brodawki

sutkowe.

Zmianie skórnej mo

ż

e towarzyszy

ć

powi

ę

kszenie okolicznych w

ę

złów

chłonnych.

Nieleczona mo

ż

e utrzymywa

ć

si

ę

nawet przez kilka lat, po czym ust

ą

pi

ć

samoistnie.

Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z

limfocytow, komórek plazmatycznych i kwasochlonnych)

Pseudochłoniak boreliozowy

Borrelia lymphocytoma - BL

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA

Pojawia si

ę

w okresie od 2 tygodni do 2 lat po ekspozycji

Postacie kliniczne:

Stadium wczesne zaka

ż

enia:

W

ę

druj

ą

ce bóle ko

ś

ci,

obrz

ę

ki stawów, bóle mi

ęś

ni, i

ś

ci

ę

gien, zwykle dotyczy

stawów kolanowych i łokciowych

Zapalenie stawów Lyme artritis - LA

Zaka

ż

enie przewlekłe

Nawracaj

ą

ce bóle kostne, stawowe lub tkanek okołostawowych

ujawniaj

ą

si

ę

przez miesi

ą

ce lub lata z długimi okresami

samoistnych remisji, s

ą

asymetryczne i najcz

ęś

ciej dotycz

ą

stawów ko

ń

czyn.

Epizody zaostrze

ń

mog

ą

by

ć

wielokrotne, w sporadycznych

przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych prowadz

ą

cych

do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry ko

ń

czyn

acrodermatitis chronica - ACA

Sino-czerwone zmiany, pocz

ą

tkowo z cechami obrz

ę

ku zapalnego, a

pó

ź

niej zaniku skóry, ujawniaj

ą

si

ę

w wiele lat po zaka

ż

eniu (nawet do

10 lat).

Najcz

ę

stsza lokalizacja to dystalne cz

ęś

ci ko

ń

czyn, zwłaszcza dolnych.

Rzadziej zmiany mog

ą

dotyczy

ć

tułowia.

W obr

ę

bie zmian w fazie zapalenia mog

ą

wyst

ę

powa

ć

ogniska

nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje

Rozpoznawanie Boreliozy z Lyme

Wywiad

Diagnostyka mikrobiologiczna bezpo

ś

rednia

Diagnostyka mikrobiologiczna po

ś

rednia (serologiczna

)

Testy potwierdzenia Western – Blot

Specyficzna diagnostyka ró

ż

nych postaci boreliozy

Wykrywanie kwasów nukleinowych kr

ę

tka PCR ???–

niedostateczna standaryzacja w diagnozowaniu zaka

ż

e

ń

na

terenie Polski

Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme

Leczymy chorob

ę

, a nie wyniki bada

ń

Rumie

ń

w

ę

druj

ą

cy, pseudochłoniak boreliozowy

,

zapalenie stawów

:

Doksycyklina, Amoksycyklina, Cefuroksym, Azytromycyna ( tylko przy

oporno

ś

ci na antybiotyki

β

-laktamowe, w przypadku EM)

Neuroborelioza

: Ceftriakson, Cefotaksym,

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry:

Amoksycyklina, Doksycyklina,

Ceftriakson, Cefotaksym,

Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki

doksycykliny (p.o. 200mg), jest uzasadnione tylko w przypadku

mnogiego pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie

endemicznym osoby pochodz

ą

cej spoza tego terenu.

Zapobieganie

Tularemia

Etiologia:

Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensis

Epidemiologia

:

rozpowszechniona głównie na półkuli północnej

Patogeneza

:

zaka

ż

enie najcz

ęś

ciej nast

ę

puje poprzez uszkodzone

powłoki skórne, spojówki, czy

ś

luzowki

Tularemia – obraz kliniczny

Okres wyl

ę

gania

:

3-5dni

Postacie kliniczne:



Wrzodziej

ą

co – w

ę

złowa



W

ę

złowa



Oczno –w

ę

złowa



Anginowa



Płucna



Trzewna (durowata)

Tularemia – diagnostyka i leczenie

Odczyn

immunofluorescencji

Test ELISA

Odczyn

ś

ródskórny

Badania bakteriologiczne

Antybiotykoterapia

aminoglikozydy,

streptomycyna,

tetracykliny, cefalosporyny

Babeszjoza

Choroba wywołana przez wewn

ą

trz erytrocytarne

pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka

przez kleszcza Ixodes.

Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upo

ś

ledzon

ą

odporno

ś

ci

ą

mo

ż

e stanowi

ć

zagro

ż

enie dla

ż

ycia.

Babeszjoza

Etiologia:

pierwotniaki wyst

ę

puj

ą

ce u nornic, i bydła

(babesia bovis, Babesia divergens

W Europie i USA wyst

ę

puje rzadko, choruj

ą

osoby z

obni

ż

ona odporno

ś

ci

ą

Sporozoity wnikaj

ą

c do krwinek czerwonych powoduj

ą

zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów i
zwi

ę

kszaja skłonno

ść

do przylegania

Powoduje to anemi

ę

,

ż

ółtaczk

ę

hemolityczn

ą

, gor

ą

czk

ę

,

powi

ę

kszenie w

ą

troby,

ś

ledziony, bóle brzucha

Babeszjoza – diagnostyka i leczenie

Diagnostyka:



Morfologia krwi



Badanie moczu



Badanie st

ęż

enia mocznika, kreatyniny oraz aktywno

ś

ci

aminotransferaz



Diagnostyka mikrobiologiczna



Diagnostyka mikrobiologiczna po

ś

rednia



Leczenie:

chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+

azytromycyna, lub transfuzja wymienna krwi

Ludzka anaplazmoza granulocytarna

(Ehrlichioza)

Ostra bakteryjna choroba gor

ą

czkowa, antropozoonoza

przenoszona przez kleszcze, wywolana przez zaka

ż

enie

Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule )

Droga zaka

ż

enia: poprzez skór

ę

, zaka

ż

enie okołoporodowe,

zaka

ż

ona krew

Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie

Objawy kliniczne:

nagły pocz

ą

tek, gor

ą

czka, dreszcze, złe

samopoczucie, bóle mi

ęś

niowe, nudno

ś

ci, wymioty, bóle

brzucha, atypowe zapalenie płuc

Diagnostyka:

wywiad epidemiologiczny, leukopenia,

trombocytopenia, wzrost aktywno

ść

i ALAT i ASPAT,

wzrost st

ęż

enia CRP, leukogram z obecno

ś

ci

ą

moruli w

granulocytach, badania serologiczne

Leczenie:

doksycyklina, u dzieci rifampicyna