p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

58

Jest to zatem zjawisko psychoso-

matyczne, w którym oprócz wra¿e-
nia zmys³owego (element somatycz-
ny) istnieje spostrze¿enie bólu (ele-
ment poznawczy) oraz towarzysz¹ce
mu uczucie przykroœci (element
emocjonalny) [2].

Z praktycznego punktu widzenia

wa¿na jest analiza reakcji cz³owieka
cierpi¹cego na ból. Mo¿na w niej
wyodrêbniæ sk³adowe: somatyczn¹
(miêœniow¹, wegetatywn¹, hormonal-
n¹), behawioraln¹ (zachowania nasta-
wione na usuwanie lub ³agodzenie
bólu) oraz psychiczn¹ [3].

Reakcjê psychiczn¹ na ból dzieli

siê z kolei na:

3 reakcjê poziomu progu czucia

bólu,

3 na poziomie progu tolerancji bólu.

Przez próg czucia bólu rozumie

siê najmniejsze natê¿enie bodŸca,
które powoduje œwiadome odczuwa-
nie bólu. Próg ten jest doœæ stabilny
i stosunkowo ma³o indywidualnie
zró¿nicowany.

Z kolei próg tolerancji bólu

oznacza najwiêksze natê¿enie bólu,
które cz³owiek cierpi¹cy okreœla ja-
ko jeszcze do zniesienia. WartoϾ te-
go progu jest bardzo zmienna i zale-
¿y od wielu czynników, w tym
zw³aszcza od aktualnego stanu emo-
cjonalnego [4, 5].

Reakcja emocjonalna na ból za-

le¿y zatem przede wszystkim od ob-
róbki poznawczej. Sk³ada siê na ni¹
z jednej strony wyobra¿enie przy-
czyny bólu (znany mechanizm, np.
kolka brzuszna wywo³uje mniej ne-
gatywnych emocji ni¿ ból serca gro-
¿¹cy zawa³em) – z drugiej strony re-
akcja na ból zale¿y tak¿e od ogólnej
oceny wartoœciuj¹cej (ból goj¹cej siê
rany jest lepiej znoszony ni¿ ból
skojarzony z niszczeniem cia³a przez
nowotwór).

Reakcja emocjonalna na ból zale-

¿y tak¿e od stopnia skupiania na nim
uwagi. Im bardziej cz³owiek jest
skoncentrowany na bólu, tym wyda-
je siê on silniejszy.

Próg tolerancji bólu obni¿a siê

zatem wyraŸnie pod wp³ywem nega-
tywnych uczuæ, przera¿aj¹cych wy-
obra¿eñ, negatywnej oceny warto-
œciuj¹cej oraz wzmo¿onego skupia-
nia uwagi.

Stwierdzenie ww. zale¿noœci in-

spiruje do poszukiwania sposobów
usuwania bólu za pomoc¹ œrodków
psychologicznych lub farmakolo-
gicznych maj¹cych na celu m.in.
podwy¿szenie progu tolerancji bólu.
Naj³atwiej mo¿na to osi¹gn¹æ, sto-
suj¹c odpowiednie metody nasta-
wione na usuwanie przykrych reak-
cji emocjonalnych. W praktyce
oznacza to koniecznoœæ usuwania lê-

ku, przygnêbienia – rzadziej roz-
dra¿nienia i z³oœci.

Trzeba pamiêtaæ, ¿e lêk – jako re-

akcja na zagro¿enie – szczególnie
czêsto skojarzony jest z ostrym bó-
lem o du¿ym nasileniu. Lêk wystêpu-
je wówczas zarówno w czasie trwa-
nia bólu, jak i póŸniej – w formie
tzw. leku antycypacyjnego, wyra¿a-
j¹cego siê lêkowym oczekiwaniem
na kolejny nawrót bólu. Przygnêbie-
nie wi¹¿e siê raczej z bólem przewle-
k³ym i czêsto jest skojarzone z po-
czuciem bezradnoœci, beznadziejno-
œci i rezygnacji, a jeœli bólowi
towarzyszy ograniczenie sprawnoœci
ruchowej – z poczuciem ciê¿aru dla
otoczenia. Rozdra¿nienie, z³oœæ po-
jawia siê niekiedy jako reakcja po-
przedzaj¹ca stan przygnêbienia i jest
wyrazem buntu oraz braku wewnêtrz-
nej zgody chorego na swoj¹ sytuacjê.

W³aœciwie prowadzona terapia po-

winna zatem poza typowym lecze-
niem przeciwbólowym korzystaæ
z mo¿liwoœci ³agodzenia lub usuwa-
nia ww. uczuæ. Spoœród œrodków
przeciwlêkowych jako szczególnie
skuteczne wymieniæ nale¿y niektóre
pochodne benzodiazepinowe, np. Mi-
dazolam 2 razy 1/2 tabl. a` 7,5 mg (lek
bardzo szybko i krótko dzia³aj¹cy),
Lorazepam (2 razy 1 mg) lub Broma-
zepam (2 razy 1,5 mg – oba leki
o œrednim okresie pó³trwania) lub naj-
d³u¿ej dzia³aj¹cy – Clonazepam (ze
wzglêdu na dodatkowe dzia³anie na-
senne nale¿y go podawaæ w ma³ych
dawkach – 0,25 lub 0,5 mg).

Nale¿y przy tym pamiêtaæ, ¿e ww.

leki po stosowaniu np. 2–3 mies. mo-
g¹ spowodowaæ uzale¿nienie, st¹d
te¿ nie powinno siê ich podawaæ cho-
rym przez d³u¿szy czas.

W sytuacji, gdy w stanie psychicz-

nym pacjenta dominuje z³oœæ i roz-
dra¿nienie, bardzo pomocne okazuj¹
siê inne pochodne benzodiazepinowe:
medazepam, signopam lub clorazepa-
te dipotassium. Leki te maj¹ s³abe
dzia³anie przeciwlêkowe, okazuj¹ siê
natomiast skuteczne w ³agodzeniu na-
piêcia i poprawiaj¹ nastrój.

W przypadku wyraŸnych obja-

wów depresji, wywo³anej przewle-
k³ym bólem sposób postêpowania

Krystyna de Walden-Gałuszko

Psychologiczne
aspekty bólu

Ból to zjawisko złożone i w każdym okresie historycznym
bardzo różnie interpretowane. Dawniej uważany był za fe-
nomen czysto psychiczny: uczucie nie mające niemal związ-
ku z ciałem, później wraz z rozwojem neuroanatomii i neu-
rofizjologii zaczęło przeważać stanowisko inne – równie
skrajne. Ból postrzegano wówczas wyłącznie w kategoriach
doznania zmysłowego, związanego jedynie z ciałem. W mia-
rę pogłębiania wielodyscyplinarnych badań zmienił się spo-
sób rozumienia bólu. Obecnie, zgodnie z definicją Między-
narodowego Towarzystwa Badania Bólu określa się ból jako
przykre zmysłowe i emocjonalne odczucie, towarzyszące
istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki, lub
odnoszone do takiego uszkodzenia [1].

Przewodnik

Lekarza

59

p r a k t y k a m e d y c z n a

uzale¿nia siê od objawów wspó³ist-
niej¹cych. Jeœli przygnêbienie skoja-
rzone jest z rozdra¿nieniem, napiê-
ciem lub niepokojem – lekiem z wy-
boru okazuje siê Mianseryna
20+20+30 mg lub Venlafaxyna 2 ra-
zy 37,5 mg (do 2 razy 75 mg) lub
Moclobemid 2 razy 150 mg.

Jeœli natomiast przygnêbienie

przebiega z apati¹, zmêczeniem, znu-
¿eniem i trudnoœciami w podjêciu
wysi³ku, zaleca siê stosowanie leków
z grupy inhibitorów zwrotnego wy-
chwytu serotoniny, które poza dzia-
³aniem przeciwdepresyjnym maj¹
dzia³anie psychostymuluj¹ce. Zasto-
sowanie 10 mg lub 20 mg fluoxety-
ny, fluvoxaminy czy paroxetyny raz
dziennie rano (+ korektor nasenny,
np. pod postaci¹ estazolamu) zwykle
okazuje siê skuteczne.

Podwy¿szeniu progu tolerancji

bólu s³u¿¹ tak¿e wszelkie metody
nastawione na aktywizacjê chore-
go: æwiczenia relaksacyjne, akupre-
sura, wizualizacja, æwiczenia odde-
chowe itp. Dzia³ania te poprawiaj¹
znacznie nastrój, podnosz¹ samo-
ocenê i ukierunkowuj¹ uwagê na
inne cele [6, 7].

W niektórych wypadkach bardzo

skuteczn¹ metod¹ (rzadko stosowa-
n¹ ze wzglêdu na brak odpowiednie-
go przygotowania terapeutów) jest
hipnoza. Jest to metoda powoduj¹ca
stan zmienionej œwiadomoœci i zmie-
nionej percepcji bodŸców zmys³o-
wych. Osi¹gniêty t¹ drog¹ efekt
przeciwbólowy oznacza zmiany na
poziomie progu czucia bólu. Wyda-
je siê, ¿e ten sposób postêpowania
mo¿e byæ w przysz³oœci stosowany
na szersz¹ skalê.

Reakcjê na ból mo¿na równie¿

rozpatrywaæ w p³aszczyŸnie po-
znawczo-wartoœciuj¹cej.

D¹¿enie do wartoœci to inaczej

poszukiwanie sensu ¿ycia. Viktor
Frankl, wielki psychiatra wiedeñski,
twórca logoteorii i logoterapii wy-
mienia 3 mo¿liwoœci w zakresie re-
alizacji sensu ¿ycia, które dokonuj¹
siê przez:

3 prze¿ywanie wartoœci (uto¿sa-

mianych zazwyczaj z urokami
œwiata),

3 dzia³anie – zmierzaj¹ce do osi¹-

gniêcia konkretnych wartoœci (re-
alizacja stawianych sobie celów),

3 wewnêtrzn¹ postawê akceptacji

w³asnego ¿ycia (wraz ze wszyst-
kimi ciê¿arami: bólem, chorob¹,
œmierci¹ itp.) w imiê wy¿szych
wartoœci.

Frankl widzi w tej ostatniej naj-

g³êbszy sposób samospe³nienia wy-
ra¿aj¹cy siê w wewnêtrznej wolno-
œci: niezale¿noœci od wewnêtrznych
wydarzeñ [9].

Dostrze¿enie mo¿liwoœci pozy-

tywnego wykorzystania bólu – oce-
nianego powszechnie jako zjawisko
negatywne – le¿y u podstaw akcep-
tacji sytuacji przez cierpi¹cego cz³o-
wieka. Akceptacja ta nie ma nic
wspólnego z postaw¹ masochistycz-
n¹, znajduj¹c¹ upodobanie w bólu.
Cierpienie – ból nie mo¿e byæ celem
samym w sobie. Ma sens wówczas,
gdy wskazuje na coœ poza sob¹, na
wartoœci, które poprzez ból s¹ mo¿-
liwe do osi¹gniêcia. Frankl bardzo
mocno akcentuje tu problem sprosta-
nia ¿yciu oraz problem ofiary, która
mo¿e nadaæ sens nawet umieraniu.

Wspó³czesna epoka i kultura s¹

szczególnie uwra¿liwione na proble-
my bólu i cierpienia. Spostrzegaj¹ je
wy³¹cznie jako zjawiska negatywne,
które nale¿y usun¹æ z ¿ycia, ca³ko-
wicie i za wszelk¹ cenê. Stanowisko
takie, zw³aszcza z lekarskiego punk-
tu widzenia, wydaje siê s³uszne, pod
warunkiem zachowania realnej oce-
ny ludzkich mo¿liwoœci. Nie da siê
bowiem zupe³nie usun¹æ cierpienia
i bólu z ¿ycia cz³owieka: s¹ one jego
nieod³¹cznym elementem.

Przypominaj¹ o tym wszystkie

wielkie religie, podkreœlaj¹c rolê
cierpienia jako ekspiacji, ofiary lub
jako si³y przeobra¿aj¹cej cz³owieka,
pog³êbiaj¹cej jego psychiczny i du-
chowy rozwój oraz dojrza³oœæ.
Wzbogacaj¹ce prze¿ywanie bólu jest
³atwiejsze, gdy jest wbudowane
w ¿ycie religijne, jest ono jednak
równie¿ mo¿liwe do realizacji w ¿y-
ciu duchowym osób niewierz¹cych.

Problem ten zas³uguje na odrêb-

ne, szersze omówienie.

Piœmiennictwo

1. International Association for the Study of

Pain. Subcommitte on taxonomy of pain
terms: a list with definitions and notes on
usage. Pain 1979; 6: 249-52.

2. de Walden-Ga³uszko K. Wybrane zagad-

nienia psychoonkologii i psychotanatolo-
gii. Wyd. Uniwersytetu Gdañskiego,
Gdañsk 1992.

3. Dom¿a³ T. Reakcja na ból. W: Ból – pod-

stawowy objaw w medycynie. Wyd. Lekar-
skie PZWL, Warszawa 1996.

4. Twycross R. Pain relief in advanced can-

cer. Churchill Livingstone, London 1994.

5. de Walden-Ga³uszko K. U kresu. Opieka

psychopaliatywna, czyli jak pomóc chore-
mu, rodzinie i personelowi medycznemu
œrodkami psychologicznymi. Wyd. Me-
dyczne MAKmed, Gdañsk 1996.

6. Portenoy RK, Foley KM. Management of

cancer pain. In: Handbook of Psychoon-
cology. Holland JC, Rowland JH (ed.),
Oxford University Press, New York 1990.

7. Breitbart W, Passik SD. Psychiatric Ap-

proaches to Cancer Pain Management. In:
Psychiatric Aspects of Symptom Manage-
ment in Cancer Patients. Breitbart W, Hol-
land JC (ed.), American Psychiatric Press
Inc, Washington 1993.

8. Pain Management. Holzman AD, Turk

DC (ed.). Pergamon Press, New York
1986.

9. Frankl VE. Homo patients. Pax, Warsza-

wa 1984.

prof. dr hab. n. med.

Kr ystyna de Walden-Ga³uszko

kierownik Zak³adu Medycyny Paliatywnej

Akademii Medycznej w Gdañsku