Podział insulin ze względu

na pochodzenie i stopień oczyszczenia

1. Insuliny pochodzenia zwierzęcego
2. Insuliny ludzkie
3.Analogi insulin

Podział insulin ze względu na czas działania:

1. Insuliny szybkodziałające

analogi insulin - insulina lispro
pocz. 5 - 10 min, szczyt 1,0-3,0 h, czas 4-5 h

2. Insuliny krótkodziałające

pocz. 15-30 min, szczyt 2 - 4 h, czas do 6-8 h
Insulinum Maxirapid WOS, Humulin R

3. Insuliny o pośrednim czasie działania

Pocz. 1-2 h, szczyt 4 - 12 h, czas 12 - 20 h
a) izofanowe: Humulin N
b) cynkowe: Humulin L

4. Insuliny o długim i bardzo długim czasie działania

pocz. 1,5 -3,0 h, czas 26 - 30 h:
Humulin U
pocz. 2-5h, czas 18 – 24h
glargina (Lantus)

Insuliny szybkodziałające

Novo Nordisk

Bioton

Lilly

Actrapid HM

Gensulin R

Humulin R

Insuliny o pośrednim czasie działania

Insulatard HM

Gensulin N

Humulin L

Humulin N

Insuliny o długim czasie działania

Ultratard HM

-

Hunulin U

Fabrycznie przygotowane mieszanki insuliny krótkodziałającej i o przedłużonym czasie działania

Mixtard 10 (10/90)

Mixtard 20 (20/80)

Mixtard 30 (30/70) Mixtard 40 (40/60)

Mixtard 50 (50/50)

Gensulin M10, M20,

M30, M40, M50

Humulin M2

Humulin M3

Analogi insuliny szybko- i krótkodziałające

NovoRapid (AspArt)

-

Humalog

Mieszanki analogowe

NovoMix 30

-

HumalogMix 25

Humalog Mix50

Analogi insuliny długodziałające

Detemir

-

-

Kiedy insulina (cukrzyca typu 2) ?

-

wtórna nieskuteczność pochodnych SM

- przeciwwskazania do leków doustnych

hipoglikemizujących

- okresowa insulinoterapia

Fabrycznie przygotowane
mieszanki insulin

1.Mieszaniny insuliny lispro i insuliny lispro protaminowej:

pocz. 10-15 min, czas 12 - 15 h

Humalog Mix 25 (25 % insuliny lispro i 75 % insuliny lispro protaminowej)
Humalog Mix 50 (50 % insuliny lispro i 50 % insuliny lispro protaminowej)

Metody podawania insulin

Podskórna

„ za pomocą strzykawki z igłą (insulinówki)
„ za pomocą specjalnych wztrzykiwaczy (penów)
„ za pomocą pomp insulinowych

2. Dożylna (wyłącznie roztwory insulin)

Czynniki wpływające na wchłanianie insulin:

1. Miejsce podania
2. Przepływy krwi w tkance podskórnej
3. Objętość poszczególnych iniekcji
4. Stężenie insuliny w preparacie
5. Obecność przeciwciał przeciwinsulinowych
6. Mieszanie poszczególnych preparatów w jednej strzykawce

Działania niepożądane insuliny

1. Hipoglikemia
2. Odczyny alergiczne
3. Lipodystrofia
4. Insulinooporność
5. Hiperglikemia z odbicia
6. Obrzęki poinsulinowe

Rodzaje insulinoterapii

1.

Insulinoterapia konwencjonalna - dwa wstrzyknięcia w ciągu doby

mieszaniny insuliny szybko działającej i insuliny o przedłużonym działaniu

2. Insulinoterapia czynnościowa (intensywna) z wytworzeniem stężenia

podstawowego (insulina długodziałająca) i poposiłkowego za pomocą
wielokrotnych wstrzyknięć tego hormonu lub osobistej pompy insulinowej.

Podstawowy
mechanizm
działania

Preparaty

Właściwości

Działania
niepożądane

Główne p-
wskazania

DOUSTNE LEKI
HIPOGLIKEMIZUJĄCE

Pochodne
sulfonylomocznika

↑ wydzielania
insuliny
↑ utylizacji
glukozy

tolbutamid,
glikazyd,
glikwidon

długi czas
działania

hipoglikemia,
wzrost m.ciała,
hiperinsulinemia

choroby
nerek/wątroby

Meglitynidy
(glinidy)

↑ wydzielania
insuliny
↑ utylizacji
glukozy

repaglinid

krótko- i
szybkodział
ający

hipoglikemia

choroby
wątroby

DOUSTNE LEKI
PRZECIWHIPER
GLIKEMICZNE

Biguanidy

↓ wątrobowej
produkcji
glukozy,
zmniejszenie
m.ciała, ↑
utylizacji glukozy,
↓ wchłaniania
glukozy z
p.pokarm.

metformin

nie powoduje
hipoglikemii,
poprawia profil
lipidowy

kwasica
mleczanowa,
zaburzenia
wchłaniania
witamin

choroby wątroby,
nerek, niew.
krążenia,
oddechowa, ciężka
anemia, choroba
niedokrwienna serca

Inhibitory

α-

glukozydaz

↓ wchłaniania
glukozy z
p.pokarm.

akarboza

nie powoduje
hipoglikemii

wzdęcia,
biegunka

zespół złego
wchłaniania, niew.
nerek, wątroby

Tiazolidynodiony
(glitazony)

↑ utylizacji
glukozy, ↓
insulinooporności
tkankowej

rozyglitazon

↓ zapotrzebowanie
na insulinę, ↓
stężenia
triglicerydów

uszkodzenie
kom.
wątrobowych,
obrzęki

choroby wątroby,
niewydolnoś
krążenia

INSULINY i DOUSTNE LEKI

HIPOGLIKEMIZUJ

ĄCE

INSULINY

Insulina jest hormonem wytwarzanym przez wyspy beta
trzustki, bierze udział w przemianach węglowodanów,
tłuszczów i białek. Niedobór insuliny w organizmie
powoduje cukrzycę.

Wa

żniejsze działania metaboliczne insuliny:

I. Metabolizm kwasów nukleinowych:
1. Zwiększenie biosyntezy zasad purynowych i
pirydynowych.
2. Zwiększenie biosyntezy DNA.
3. Nasilenie podziałów komórkowych.
Zwiększenie biosyntezy RNA.

II. Metabolizm białek.
1. Zwiększenie transportu aminokwasów do komórek.
2. Hamowanie katabolizmu białek
3. Zwiększenie syntezy białek.

III. Metabolizm węglowodanów:
1.

Stymulacja wychwytu glukozy przez komórki

mięśniowe, adipocyty i hepatocyty.
2. Hamowanie glukoneogenezy.
3. Pobudzenie glikolizy.

IV. Metabolizm tłuszczów.
1. Zwiększenie syntezy wolnych kwasów tłuszczowych.
2. Hamowanie lipolizy.
3. Hamowanie ketogenezy.
4. Nasilenie estryfikacji wolnych kwasów tłuszczowych.

1. Insuliny pochodzenia zwierzęcego (wieprzowe).
•

insulina wieprzowa różni się od insuliny ludzkiej tylko jednym

aminokwasem: w pozycji 30 łańcucha B w insulinie ludzkiej znajduje
się treonina zaś w wieprzowej alanina.

2.

Insuliny ludzkie (biotechnologiczne)

•

najszerzej obecnie stosowane preparaty insulin, uzyskiwane

drogą biotechnologiczną, wytwarzane przez pałeczki okrężnicy lub
drożdże piekarskie o odpowiednio zmodyfikowanym genotypie
3. Analogi insulin
•

biotechnologicznie

wyprodukowane cząsteczki insulin

wykazujących duże podobieństwo do naturalnego ludzkiego
hormonu, również jej fizjologiczne działanie oraz jednocześnie
różnicę w sekwencji aminokwasowej, umożliwiającej uzyskanie innej
aniżeli charakterystycznej dla insuliny farmakodynamiki preparatów

Podzia

ł insulin ze względu na czas działania:

I. PREPARATY INSULIN W ROZTWORZE
1. Insuliny szybko działające
analogi insulin - insulina LisPro lub insulina B28Asp

początek już po 5 - 10 min, szczyt 1,0-3,0 h., cały okres działania 4-

5 h
prep. Humalog, NovoRapid

2. Insuliny krótkodziałające
początek 15-30 min, szczyt 2 - 4 h, cały okres działania do 6-8 h
Insulinum Solutio Neutralis WOS
Insulinum Maxirapid WOS
Humulin R
Actrapid HM
Gensulin R
roztwory insulin mogą być podawane dożylnie !

II. PREPARATY INSULIN W ZAWIESINIE

1. Insuliny o pośrednim czasie działania
początek 1-2 h, szczyt 4 - 12 h, cały okres do 12 - 20 h
a) izofanowe
Insulinum Isophanicum WOS
Humulin N
Insulatard
Gensulin N

b) cynkowe
Insulinum Semilente WOS
Insulinum Lente WOS
Humulin L

2. Insuliny o znacznie wydłużonym czasie działania
początek 1,5 -3,0 h, szczyt 8 - 20 h, cały okres działania 26 - 30 h
Insulinum Ultralente WOS
Humulin U

Zawiesiny insulin otrzymuje się, dodając
pewne związki chemiczne do roztworów
insulin, w celu zmiany szybkości ich
wchłaniania z tłuszczowej tkanki
podskórnej. Najczęściej są to jony cynku,
protamina. Obecnie trwają prace nad
analogami insuliny, które wolniej
uwalniałyby się z tkanki podskórnej.

Uwaga: roztwory i zawiesiny insulin
przygotowane do wstrzykiwaczy (tzw.
penów) charakteryzuj

ą się stężeniem 100

j.m./1 ml za

ś przeznaczone do podawania

tradycyjn

ą isnulinówką 40 j.m/ml. Lub

rzadziej 80 j.m./ml

Metody podawania insulin
1. Podskórna
„

za pomocą strzykawki z igłą (insulinówki)

„

za pomocą specjalnych wztrzykiwaczy (penów)

„

za pomocą pomp insulinowych

2. Dożylna (wyłącznie roztwory insulin)
3. Domięśniowa (rzadko)
4. Dootrzewnowa (wyłącznie roztwory insulin - rzadko)

Czynniki wp

ływające na wchłanianie insulin:

1. Miejsce podania (tkanka podskórna brzucha, uda itp.)
2. Przepłwy krwi w tkance podskórnej
3. Objętość poszczególnych iniekcji
4. Stężenie insuliny w preparacie
5. Obecność przeciwciał przeciwinsulinowych
6.

Mieszanie poszczególnych preparatów w jednej

strzykawce

Insulina jest eliminowana przez nerki. Śladowe ilości
wydzielane są z żółcią. Okres półtrwania insuliny ludzkiej
wynosi 4 min. Choroby nerek i wątroby mogą opóźniać
eliminację insuliny i wydłużać jej czas działania.

Dzia

łania niepożądane insuliny

1. Hipoglikemia
2. Odczyny alergiczne
•

miejscowe odczyny alergiczne w miejscu wstrzyknięć

•

uogólnione uczulenie na insulinę

3. Lipodsytrofia
4. Insulinooporność
5. Hiperglikemia (efekt z odbicia)
6. Obrzęki poinsulinowe

Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia spełnia dwa
podstawowe zadania:
1. Substytucja

bezwzględnego niedoboru insuliny u osób

chorych na cukrzycę typu 1 (insulinozależną) i u osób z
cukrzycą np. w następstwie pankreatektomii.
2. Uzupełnienie niedoboru insuliny endogennej u osób
chorych na cukrzycę typu 2 (insulinoniezależną).

RODZAJE INSULINOTERAPII
1.

Insulinoterapia konwencjonalna - najczęściej są to dwa

wstrzyknięcia w ciągu doby mieszaniny insuliny szybko
działającej i insuliny o przedłużonym działaniu (najczęściej w
postaci gotowych preparatów).
2. Insulinoterapię czynnościową (intensywną) z wytworzeniem
stężenia podstawowego i

poposiłkowego

za pomocą

wielokrotnych wstrzyknięć tego hormonu lub osobistej pompy
insulinowej.

WYBÓR DAWKI
Nie istnieje żaden uniwersalny sposób wyliczenia dawki
insuliny dla danego chorego. Zazwyczaj dawka wstępna
musi być później korygowana z godnie z wynikami glikemii
dobowej. Przeciętnie podaje się 0,4 - 0,7 j.m./kg m.c/dobę.

PRZYKŁAD SCHEMATU LECZENIA
Algorytm dwóch wstrzyknięć (najczęściej zapotrzebowanie nie
wyższe od 60 j.m/dobę)
1. przed

śniadaniem - isnulina w postaci fabrycznie

przygotowanej mieszaniny insuliny w roztworze i insuliny
izofanowej NPH w proporcjach 30/70, 40/60 lub 50/50 (np.
Humulin M., Mixtard lub Gensulin M.)
2. przed

kolacją - fabryczna mieszanina insuliny w roztworze

i insuliny izofanowej NPH w proporcjach 20/80, 30/70 lub
40/60 - około 40 % dawki dobowej.

GLUKAGON
„

polipeptydowy hormon produkowany i wydzielany w

ustroju przez komórki alfa wysp trzustkowych
„

charakteryzuje

sięę

szybkim działaniem

hiperglikemizującym
„

pobudza glukoneogenezę i glikogenolizę

„

w większych dawkach ma działania inotropowo i

chornotropowo dodatnie na mięsień sercowy
Wskazania:
„

neuroglikopenia u chorych na cukrzycę typu 1

„

diagnostyka insulinoma

DOUSTNE LEKI

HIPOGLIKEMIZUJ

ĄCE

I. LEKI BETA-CYTOTROPOWE - BLOKUJĄCE KANAŁ POTASOWY ATP
ZALEŻNY KOMÓREK B WYSP TRZUSTKOWYCH, POBUDZAJĄ
WYDZIELANIE INSULINY:
1. Pochodne sulfonylomocznika

I generacja
„

talbutamid, prep. Diabetol

„

glipolamid, prep. Glipolamid

II generacja
„

glipizyd, preparaty: Minidiab, Glibenese, Glibenese GITS, Glipizide BP

(korzystny wpływ w zaburzeniach gospodarki lipidowej)
„

gliklazyd, preparaty: Diaprel, Diaprel MR, Diabrezide, Glinormax

(zmniejszają adhezję i agregację płytek krwi, zmiatają wolne rodniki)
„

glikwidon, prep. Glurenorm (można stosować w niewydolności nerek przy

kreatyninie < 3 mg%)
III generacja
„

glimepiryd, prep. Amaryl

Pozatrzustkowe działanie pochodnych sulfonylomocznika
(dotyczy II i III generacji):
„

zmniejszanie adhezji i agregacji płytek

„

zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza

(działanie antyagregacyjne i aktywujące plazminogen)
„

zmiatanie wolnych rodników

„

hamowanie oksydacji lipoprotein LDL

Pozatrzustkowe działanie pochodnych sulfonylomocznika
(dotyczy II i III generacji):
„

zmniejszanie adhezji i agregacji płytek

„

zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza

(działanie antyagregacyjne i aktywujące plazminogen)
„

zmiatanie wolnych rodników

„

hamowanie oksydacji lipoprotein LDL

Działanie niepożądane
„

hipoglikemia

„

nietolerancja alkoholu

„

bóle głowy

„

zaczerwienienie skóry twarzy

„

nudności i wymioty

„

zaburzenia rytmu

„

zespoły gastroenterologiczne

„

brak łaknienia

„

uczucie metalicznego smaku w ustach

„

wzdęcia

„

uszkodzenie wątroby

Wskazania
„

cukrzyca typu 2 u chorych, u których nie można

uzyskać euglikemii i aglukozurii za pomocą leczenie
dietetycznego i wysiłku fizycznego
„

cukrzyca typu 2 leczona nieskutecznie biguanidami lub

akarbozą
„

cukrzyca typu 2 leczona niewielkim dawkami insuliny

(< 20 j/24 h)

Przeciwwskazania
„

cukrzyca typu 1 niezależnie od wieku chorego

„

ciąża

„

zabiegi chirurgiczne

„

okresy ciężkich urazów, ostrych chorób

kardiologicznych (zawał mięśnia sercowego, obrzek płuc)
„

nadwrażliwość na pochodne sulfonylomocznika

„

niewydolność nerek lub wątroby

1.

Glinidy

-

pochodne -

pochodne kwasu

karbamyoilobenzoesowego - repaglinid

„

leki o szybkim działaniu i krótkim okresie półtrwania, obniżające

głównie hiperglikemię poposiłkową
„ repaglinid

, prep. Novanorm

„

mechanizm działania: pobudza wydzielanie insuliny przez komórki

beta wysp trzustkowych - podobnie do pochodnych sulfonylomocznika-
przez zamykanie kanałów potasowych zależnych od ATP (wiąże się
jednak z innym miejscem receptorowym)
„

nie pobudza wydzielania insuliny w środowisku pozbawionym

glukozy
„

okres półtrwania 1 h, czas działania 3 - 4 h, maskymalne stężenie we

krwi osiąga już po 30 - 40 minutach od chwili podania
Dawkowanie: dawka początkowa 0,5 mg 3 razy dziennie na 15 minut
przed posiłkiem, dawkę można zwiększać co tydzień do dawki
maksymalnej 16 mg/d.

II. LEKI ZWIĘKSZAJĄCE WRAŻLIWOŚĆ KOMÓREK
OBWODOWYCH (MIĘŚNI, WĄTROBY, TKANKI
TŁUSZCZOWEJ I INNYCH) NA INSULINĘ - INACZEJ LEKI
ZMNIEJSZAJĄCE INSULINOOPORNOŚĆ:

1. Biguanidy
„

substancje wiążące się z błonami mitochondrialnym i

reguluące wiele procesów metabolicznych:
„

nasilają glikolizę beztlenową i zwiększają wrażliwość

tkanek obwodowych na insulinę,
„

hamują wątrobową glukoneogenezę

„

zmniejszają wchłanianie wodorowęglanów z

przewodu pokamrowego
„

zmniejszają łaknienie

„

zmniejszają stężenie trójglicerydów

„

nasilająją fibrynolizę (zmniejszają PAI)

„

hamują adhezję i agregację płytek krwi

a) metformina - główny lek z grupy biguanidów
„

preparaty: Metformax 500, Metformax 850, Siofor 850,

Glucophage)
b) inne biguanidy - rzadko stosowane

Działania niepożądane:
„

dolegliwości żoładkowo-jelitowe: suchość w jamie ustnej,

metaliczny smak w ustach, brak apetytu, nudności, wzdęcia, bóle w
nadbrzuszu, zaparcia
„

niedokrwistość: zmniejszenie stężenia kwasu foliowego i witaminy

B12
„

kwasica mleczanowa

: najgroźniejsze powikłanie - biguanidy

hamują wytwarzanie ATP i nasilają glikolizę beztlenową oraz
zmniejszają potencjał oksydoredukcyjny cytoplazmy (zwiększenie
ilorazu NADH/NAD) - działanie to jest wspomagane przez różne
czynniki: spożycie alkoholu, upośledzenie czynności wątroby,
niewydolność krążenia itp.

Wskazania
„

cukrzyca typu 2 skojarzona z otyłością

w terapii skojarzonej

„

niezadawalające wyrównanie za pomocą pochodnych

sulfonylomocznika
„

niezadawalające wyniki w leczeniu insuliną

„

chorzy z pierwotną hiperlipoproteinemią wymagający

stosowania insuliny

Przeciwwskazania
„

uczulenie na biguanidy

„

wiek powyżej 75 lat

„

cukrzyca typu 1

„

objawy ostrych powikłań cukrzycy - ketoza, odwodnienie,

hipoglikemie
„

cukrzyca przebiegająca z wyniszczeniem ogólnym

„

ketoza głodowa

„

spożywanie alkoholu

„

wszystkie rodzaje zaburzeń wątroby i nerek

„

wszystkie kliniczne zaburzenia przebiegające ze wstrząsem lub

upośledzeniem dostarczania tlenu do tkanek obowodwych (zawał mięśnia
sercowego, wstrząs, niewydolnośc krązenia)
„

hipoksja, np. choroba obturacyjna płuc, astma oskrzelowa

„

niedobór witaminy B12

„

ciąża

„

stosowanie leków obniżających potencjał oksydoredukcyjny komórek:

pochodne fenotiazyny, kwasu salicylowego, barbiturany

4. Tiazolidinediony
„

substancje modyfikujące wpływ

jądrowych receptorów (czynników)
transkrypcyjnych PPAR-gamma (proliferative
peroxisome activated receptors

gamma)

zwiększających wrażliwość

komórek na

insulinę i normalizujących wiele parametrów
metabolizmu

„

rozyglitazon i troglitazon

wskazania
„

cukrzyca typu 2 lub upośledzenie tolerancji glukozy

z towarzyszącą insuinooporniością i podwyższonym
stężeniem insuliny we krwi (zespół polimetaboliczny)
„

lek zalecany tylko do leczenia skojarzonego, nie

zalecany do monoterapii (również leczenie skojarzone z
insuliną)

Preparaty: Avandia (rozyglitazon)

4. LEKI

HAMUJĄCE TRAWIENIE SKROBI I

OLIGOSACHARYDÓW W PRZEWODZIE
POKARMOWYM:
„ inhibitory alfa-glukozydazy
„

hamują rozpad węglowodanów w jelicie cienkim

zmniejszając ich wchłanianie i poposiłkowy wzrost glikemii
„

zmniejszają u chorych na cukrzycę typu 2 z

zachowaną

funkcją

komórek beta

poposiłkową

hiperinsulinemię i hipertriglicerydemię

„

akarboza

wskazania:

„

lek wspomagający leczenie dietetyczne

„

w skojarzenie z lekami doustnymi lub insuliną (również w cukrzycy

typu 1)
„

przeciwwskazania

„

ciąża, karmienie piersią

„

u dzieci

„

osoby z cukrzycą i niedoborem masy ciała

„

osoby z cukrzyc i zespołem złego wchłaniania

„

u chorych na cukrzycę z towarzyszącymi chorobami jelita grubego

(uchyłki, owrzodzenie)
„

objawy niepożądane

„

występują u znacznego odsetka pacjentów szczególnie w pierwszym

okresie stosowanie:
„

objawy żoładkowo jelitowe: wzdęcia brzucha, biegunka

preparat: Glucobay

awkowanie: leczenie

akarbozą

należy

rozpocząć od małych dawek 25 mg raz lub 2
razy dziennie (aby zmniejszyć żołądkowo-
jelitowe działania niepożądane), akarbozę
należy przyjmować z pierwszym kęsem
posiłku. Dawkę można zwiększać o 25 mg co
2 - 4 tygodnie do dawki maksymalnej 75 - 100
mg 2 lub 3 razy dziennie lub dawki mniejszej
ale dobrze tolerowanej.

Leki przeciwwymiotne

Przyczyny: bodźce aferentne z górnej części

przewodu pokarmowego – do ośrodka

wymiotnego w rdzeniu przedłużonym lub

pobudzenie chemoreceptorów w area

postrema

W ich powstawaniu biorą udział receptory

D2, 5-HT3, H1

Leki przeciwhistaminowe
-Difenhydramina
Neuroleptyki
- fenotiazyna (blokada receptorów D2 i H1
- metoklopramid i bromopiryd (D2)
Antagoniści 5HT3
-Ondansetron
-Tropisetron
-Cholinolityki