TRANSPLANTACJA NERKI

Przeszczepianie narządów -
legendy



Swięty Antoni Padewski przeszczepił
żołnierzowi odciętą w czasie walki stopę



Święci Kosma i Damian (patroni medycyny
transplantacyjnej) w 280 r. dokonali
przeszczepienia kończyny pobranej ze zwłok



Opisy przeszczepienia autologicznej skóry
twarzy znajdują się w księgach hinduskich
(Sushruta 600 p.n.e.)

Święci Kosma i Damian
patroni transplantologów



Święci Kosma i Damian
dokonali pierwszej
transplantacji.



Przeszczepili nogę Maura
choremu rasy kaukaskiej. Ci
dwaj „chirurdzy” otrzymali
zapewne wsparcie „z nieba”,
gdyż zabieg operacyjny
zakończył się sukcesem.

Przeszczepianie narządów -
historia (1)



1906 r.-A.Carell - opracowanie zasad techniki
chirurgicznej przeszczepiania narządów



1944 r.- P.Medawar -

poznanie mechanizmów

odpornościowych oraz genetycznych podstaw
tolerancji i odrzucania obcej tkanki



1954 r.- J.E. Murray - pierwsza udana transplantacja
nerki u bliźniąt



1967 r.- T.E Starzl - pierwsza udana transplantacja
wątroby u człowieka, zastosowanie kortykosteroidów
i leków antyproliferacyjnych

Przeszczepianie narządów -
historia (2)



1967 r. - C.Barnard - pierwsza udana transplantacja
serca



1968 r. - R.Lilehei i W.Kelly - pierwsza udana
transplantacja trzustki



1983 r.-

Zastosowanie inhibitorów syntezy

Interleukiny-2 w immunosupresji (Cyklosporyna)



1986 r.-

zastosowanie przeciwciała monoklonalnego

w leczeniu odrzucania



1995 r.-

Zastosowanie nowych leków

antyproliferacyjnych

Transplantacja narządów
unaczynionych



Transplantacja narządów
unaczynionych takich jak nerki,
serce, wątroba, trzustka jest
uznaną metodą leczenia
schyłkowej niewydolności tych
narządów

Rodzaje przeszczepów



Autologiczny -

wykonany w obrębie tego

samego organizmu



Izogeniczny (syngeniczny) - wykonywany
między osobnikami tego samego gatunku



Alogeniczny -

wykonywany między

osobnikami tego samego gatunku, różnymi
genetycznie



Ksenogeniczny -

wykonywany między

osobnikami różnych gatunków

Odrzucanie przeszczepionego
narządu



Przeszczepienie obcego narzadu, różnego
genetycznie powoduje jego odrzucanie przez
komórkowe i humoralne mechanizmy
efektorowe biorcy.



Różnice genetyczne pomiędzy biorcą i dawcą
powodują, że układ odpornościowy biorcy
rozpoznaje antygeny przeszczepu jako obce i
uruchamia reakcję odrzucania, która
prowadzi do zniszczenia obcej tkanki.

Odrzucanie przeszczepionego
narządu -

w zależności od czasu



Odrzucanie nadostre -

występuje w ciągu kilku

minut od przeszczepu. Zależy od obecności we krwi
biorcy przeciwciał skierowanych przeciwko
antygenom obecnym na komórkach śródbłonka
dawcy



Odrzucanie ostre -

pojawia się w ciągu dni lub

miesięcy. W tym procesie przeważają mechanizmy
odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego



Odrzucanie przewlekłe - pojawia się w różnym
czasie od przeszczepu. Dochodzi do uszkodzenia
śródbłonka naczyń przez przeciwciała i
limfocyty.Istotną rolę odgrywają czynniki
nieimmunologiczne. Nieuchronnie prowadzi do
destrukcji i utraty przeszczepu.

Przeszczepianie nerki - dobór
dawcy



Zgodność w zakresie głównych grup krwi



Odpowiedni dobór w zakresie antygenów
zgodości tkankowej



Ujemny wynik próby krzyżowej

Przeszczepianie nerki
zgodność grupy krwi

Antygeny zgodności tkankowej



Zespół genów kodujących powierzchniowe
struktury białkowe zlokalizowane na
powierzchi komórek, odpowiedzialny z %

y a l w ozc

go

niowe

nz yo bi

bwi o

zc

gi niow

ow

naN

MnaO

M

ow

ow

go

niow

ó naA

ow

Antygeny HLA



Antygeny HLA klasy I (HLA-A,HLA- B,HLA-
C

) znajdują się na wszystkich komórkach

organizmu



Antygeny HLA klasy II (HLA-DR,HLA-DQ,
HLA-DP

) ujawniają się na limfocytach B,

monocytach, makrofagach, pobudzonych
limfocytach T, komórkach hemopoetycznych,
dendrytycznych i śródbłonka

Antygeny HLA

Przeszczepianie nerki - próba
krzyżowa (cross-match)



W celu wykrycia przeciwciał skierowanych
przeciwko antygenom dawcy nerki inkubuje
się w surowicach potencjalnych biorców
limfocyty wyizolowane z węzła chłonnego
dawcy



Dodatni wynik tej próby świadczy o obecności
przeciwciał w surowicy biorcy przeciwko
limfocytom dawcy, co może spowodować
nadostre odrzucanie przeszczepu



Taki biorca zostaje wyeliminowany

Przeszczepienie nerki - dawca



Osoba zmarła (rozpoznana śmierć mózgowa)



Osoba żywa spokrewniona genetycznie



Osoba żywa spokrewniona emocjonalnie

Najczęstsze przyczyny śmierci
mózgowej



Krwawienia śródczaszkowe - 40-58%



Urazy czaszkowo-

mózgowe - 30-49%



Inne (izolowane guzy OUN, próby
samobójcze, zatrucia, choroby układu
krążenia) - 4 -12%

Procedura rozpoznawania śmierci
mózgu



Etap I -

należy rozpoznać przyczynę i rodzaj

uszkodzenia pnia mózgu oraz wykluczyć jego
odwracalność



Etap II -

wykonanie badań klinicznych

wykluczających przetrwanie odruchów,
których łuk przebiega przez pień mózgu oraz
potwierdzenie trwałego bezdechu



Szczegółowe instrukcje opracowywane są
odrębnie w każdym kraju

Badania potwierdzające śmierć
mózgu



Brak reakcji źrenic na światło



Brak odruchu rogówkowego



Brak spontanicznych ruchów gałek ocznych



Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej



Brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec
bólowy



Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych



Brak odruchu oczno-

mózgowego



Trwały bezdech

Rozpoznanie śmierci mózgu



Badania należy wykonać dwukrotnie w
odstępach 3-godzinnych



Spełnione wszystkie kryteria i właściwe
dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji
złożonej z 3 lekarzy, w tym co najmniej 1
specjalisty anastezjologa i 1 specjalisty
neurologa lub neurochirurga, na uznanie
badanego za zmarłego w wyniku śmierci
mózgowej

Bezwzględne przeciwwskazania do pobrania
narządów od dawcy zmarłego



Uogólnione zakażenia bakteryjne, wirusowe,
grzybicze



Zakażenie HIV



Zakażenie HBV - dla biorcy HBV ujemnego



Zakażenie HCV - dla biorcy HCV ujemnego



Nowotwory złośliwe (z wyjątkiem niektórych guzów
mózgu, skóry i szyjki macicy in situ)



Uogólnione choroby naczyń (miażdżyca, cukrzyca,
kolagenozy, amyloidoza)



Wyrażony za życia sprzeciw

Żywy dawca nerki



Rodzinnym dawcą nerki może być bliźniak
monozygotyczny, rodzeństwo, rodzice,
dziadkowie, krewni



Dawca spokrewniony “emocjonalnie” to
współmałżonek, konkubent, przybrani rodzice



W Polsce można przeszczepić nerkę od
osoby niespokrewnionej po uzyskaniu zgody
rejonowego sądu rodzinnego

Żywy dawca nerki - warunki



Zgodna lub identyczne grupa krwi ABO



Ujemny wynik próby krzyżowej



Wiek -

do 60 r.życia



Wykluczenie chorób



Wykluczenie anomalii naczyń nerkowych
uniemożliwiających przeszczepienie nerki



Uzyskanie świadomej zgody

Przeszczepiania narządów -
aspekty etyczne



Kryteria i tryb rozpoznawania śmierci
człowieka



Zgoda na pobranie narządów po zgonie (brak
sprzeciwu za życia?)



Obawa przed komercjalizacją



Akceptacja pobierania narządów po śmierci
przez społeczeństwo, środowisko lekarskie,
osoby oczekujące na przeszczep

Przeszczepienie nerki -wskazania



Przeszczepienie nerki jest jedną z metod
leczenia nerkozastępczego schyłkowej
niewydolności nerek



Pozostałe metody leczenia nerkozastępczego
to hemodializoterapia i dializa otrzewnowa



Najczęściej przeszczepienie nerki jest
poprzedzone hemodializoterapią lub dializą
otrzewnową

Przewlekła choroba nerek (PChN) - występowanie



Częstość występowania przewlekłej choroby nerek w
populacji dorosłych w Polsce ocenia się na ponad
10%

(badanie PolNef)



Liczba osób rozpoczynających leczenie
nerkozastępcze w Polsce w 2005 r. wynosiła 4578
czyli 120/ 1 mln mieszkańców



Liczba chorych dializowanych w Polsce w 2005 r
wynosiła 13094, czyli 343/1 ml mieszkańców

(Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2006)

Najczęstsze przyczyny niewydolności nerek u

chorych leczonych dializami (31. 12. 2005)

Nefropatia cukrzycowa

24.0%

Kłębuszkowe zapalenie nerek

22.2%

Nefropatia nadciśnieniowa

10.7%

Śródmiąższowe zapalenia nerek 16.5%

Wielotorbielowatość nerek

8.3%

Inne przyczyny

11.0%

Przyczyna nieznana

7.3%

Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2006

Transplantacja nerki -
przeciwwskazania bezwzględne



Uogólniona choroba nowotworowa



Ciężka, oporna na leczenie niewydolność
krążenia



Uogólniona miażdżyca, zwłaszcza tętnic
biodrowych i mózgowych



Zaawansowany wiek biologiczny (>70 lat)



Niezdyscyplinowanie, uzależnienia, choroby
psychiczne

Transplantacja nerki -
przeciwwskazania względne



Zakażenie HIV (w Polsce przeciwwskazanie
bezwzględne)



Obecne ogniska zakażenia



Choroby wątroby



Choroba wrzodowa



Duże torbielowate nerki, refluks pęcherzowo-
moczowodowy, pęcherz neurogenny



Otyłość (BMI pow. 30)



Choroba nowotworowa (przed upływem 5 lat)

Przygotowanie do przeszczepu
nerki (1)



Karta zgłoszenia



Kontrola ognisk zakażenia



Ocena czynności wątroby (badania
wirusologiczne)



ocena dróg moczowych (usg, cystografia)



nefrektomia (gdy jest potrzebna)



ginekolog, urolog, mammografia

Przygotowanie do przeszczepu
nerki (2)



Oznaczenie grupy krwi



Oznaczenie antygenów zgodności tkankowej
(HLA)



Określenie miana przeciwciał
cytotoksycznych



zabezpieczenie krwi na próbę krzyżową
(cross-match) - limfocyty dawcy+ surowica
biorcy

Transplantacja nerki - organizacja



Po rozpoznaniu śmierci mózgowej u dawcy i
wykonaniu badań wirusologicznych pobiera
się węzeł chłonny a następnie narządy



Z wyizolowanych limfocytów oznacza się
antygeny HLA



W oparciu o grupę krwi dawcy i antygeny
HLA ustala się listę potencjalnych biorców po
wykluczeniu osób z dodatnim wynikiem “
próby krzyżowej



Ośrodek przeszczepiający wybiera 2 biorców
z dostarczonej listy

Transplantacja nerki - wybór
biorcy



Zgodność w układzie HLA



Wiek dawcy i biorcy



Odległość miejsca zamieszkania biorcy od
ośrodka przeszczepiającego (transplantacja
powinna się odbyć do 36, a najlepiej do 24
godz. od pobrania)



Tzw. “urgens naczyniowy” - duże trudności z
wykonywaniem hemodializy ze względu na
brak dostępu naczyniowego

Technika zabiegu



Tętnica nerki przeszczepionej jest zespolona
z tętnicą biodrową zewnętrzną (koniec do
boku) lub tętnicą biodrową wewnętrzną
(koniec do końca)



Moczowód nerki przeszczepionej jest wszyty
do pęcherza moczowego

Leczenie w początkowym okresie
po transplantacji



Indukcja -

duże dawki sterydów

(metyloprednisolon), Cyklosporyna lub
Tacrolimus, Azatiopryna lub CellCept



Surowica antylimfocytarna (ATG),

przeciwciała przeciw Il-2 u osób
wysokoimmunizowanych



Duże obniżenie odporności

Odrzucanie przeszczepu



Ostre odrzucanie -

najczęściej w ciągu

pierwszych miesięcy (do roku) - w
początkowym okresie należy różnicować z
ostrą niewydolnością przeszczepionej nerki,
która występuje u kilku do kilkudziesięciu %
chorych



W leczeniu stosuje się uderzeniowe dawki
Metyloprednisolonu a w przypadku oporności
surowicę antylimfocytarną (ATG)



Przewlekłe odrzucanie - powyżej 3 miesięcy

Powikłania chirurgiczne - wczesny
okres



Gromadzenie chłonki w okolicy

okołonerkowej (limfocele)



Krwawienie z okolicy operowanej



Krwiak okołopęcherzowy



Zakażenie rany



Zakrzep, zwężenie tętnicy nerkowej



Zakrzep żyły nerkowej



Przeciek moczu, przetoka moczowa



Pęknięcie nerki przeszczepionej

Leki immunosuprecyjne stosowane
po transplantacji nerki (1)



Glikokortykosteroidy - niespecyficzne leki
przeciwzapalne, działają supresyjnie na
makrofagi, zmniejszają wytwarzanie cytokin i
ekspresję molekuł adhezyjnych, hamują
migracje leukocytów i zmnieniają dystrybucję
leukocytów



Inhibitory kalcyneuryny - Cyklosporyna,
Tacrolimus, -

poprzez inaktywację

kalcyneuryny dochodzi do hamowania
wytwarzania Interleukiny 2, głównej cytokiny
biorącej udział w aktywacji limfocytów

Leki immunosupresyjne stosowane
po przeszczepieniu nerki (2)



Leki antyproliferacyjne - Azatiopryna -
hamuje synteze kwasów nukleinowych,
Mykofenolan Mofetilu -

hamuje syntezę

nukleotydów purynowych de novo w
limfocytach T i B



Rapamycyna -

hamuje odpowiedź

limfocytów na Interleukiny 2, 4, 7, 15 i inne
czynniki wzrostowe

Leki immunosupresyjne stosowane po
przeszczepnienu nerki -czynniki
biologiczne



Przeciwciała poliklonalne (ATG) -
poliklonalne przeciwciała wiążąc się z
wieloma cząsteczkami i receptorem dla
Interleukiny 2, hamują adhezję limfocytów do
komórek śródbłonka



Przeciwciała monoklonalne (OKT3) -
przeciwciała skierowane przeciwko
cząsteczce CD3, która ulega ekspresji na
powierzchni limfocytów



Przeciwciała przeciwko receptorowi dla
Interleukiny 2

Transplantacja nerki - zasady
leczenia imunosupresyjnego



Podstawą jest skojarzone leczenie kilkoma
lekami



Pozwala to na stosowanie możliwie
najniższych dawek terapeutycznych i
eliminuje część działań toksycznych

Leczenie w późniejszym okresie
po transplantacji (1)



Schematy leczenia immunosupresyjnego



Sterydy + cyklosporyna (Neoral) +

azatiopryna



Sterydy+ Neoral+ CellCept



Sterydy +Tacrolimus + Azatiopryna lub
CellCept



Schematy j.w., bez sterydów



Od niedawna Rapamycyna łącznie z
Tacrolimusem lub Cyklosporyną

Leczenie w późniejszym okresie
po transplantacji (2)



Oznaczanie stężenia leków we krwi



Zmniejszenie dawek leków, a u niektórych
chorych zmniejszenie też liczby leków



Wizyty kontrolne początkowo co miesiąc po
kilku miesiącach co 2-3 miesiące

Działania niepożądane leków
immunosupresyjnych (1)



Sterydy -

otyłość, zmiany skórne, choroba

wrzodowa, cukrzyca, hiperlipidemia,
osteoporoza, zaćma, jaskra, zaburzenia
psychiczne, zakażenia



Azatiopryna - leukopenia, trombocytopenia,
uszkodzenie wątroby

Działania niepożądane leków
immunosupresyjnych (2)



Cyklosporyna (Neoral, Equoral)-
uszkodzenie nerek, hiperurykemia,
hiperlipidemia, nadciśnienie, cukrzyca,
przerost dziąseł, hirsutyzm



Tacrolimus (Prograf) -

nefrotoksyczność,

biegunka, nudności, drżenia, cukrzyca



CellCept -

biegunka, bóle brzucha, anemia,

wymioty, leukopenia, trombocytopenia



Rapamycyna - hipercholesterolemia,
leukopenia i trombocytopenia

Powikłania po transplantacji -
późniejszy okres



Późne ostre odrzucanie



Przewlekłe odrzucanie (przewlekła nefropatia
przeszczepu?)



Zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze



Choroby serca (nadciśnienie, choroba
niedokrwienna serca)



Powikłania metaboliczne: cukrzyca,
osteoporoza, hiperlipidemia



Nowotwory, leukopenia, trombocytopenia



Nawrót choroby podstawowej

Leczenie zakażeń po transplantacji



Najlepsza profilaktyka (zmniejszenie
immunospuresji, biseptol, acyklowir)



antybiotyki w leczeniu zakażeń bateryjnych,

uwzględnić gruźlicę



leki przeciwgrzybicze - flukonazol,
itrakonazol, amfoterycyna)



Leki przeciwwirusowe (acyklowir,
gancyklowir)

Przewlekła nefropatia przeszczepu



Powolny wzrost kreatyniny, białkomocz,
nadciśnienie



Czynniki ryzyka: incydenty ostrego
odrzucania, długi czas niedokrwienia
narządu, zaawansowany wiek dawcy,
hiperlipidemia, otyłość, zakażenie CMV,
nadciśnienie, niedostateczna
immunosupresja

Najczęstsze przyczyny zgonu
chorych po transplantacji nerki



Choroby układu sercowo-naczyniowego



Zakażenia



Choroby nowotworowe



Inne

Przeżycie przeszczepionej nerki -
w zależności od zgodności HLA

Przeżycie przeszczepionej nerki
wpływ pierwotnej choroby nerek

Przeżycie przeszczepionej nerki
wpływ wieku biorcy

Przeżycie przeszczpionej nerki
wpływ wieku dawcy

Przeżycie przeszczepionej nerki -
od dawcy zmarłego i żywego

Transplantacja nerek w Polsce -
dane liczbowe



W latach 1966 - 2004 przeszczepiono w
Polsce 10897 nerek u 10185 chorych



W 2004 wykonano w Polsce 1082
przeszczepienia nerek od zmarłych dawców



W przeliczeniu na 1 ml mieszkańców wynosi
to 27.9

Pięcioletnie przeżycie pacjentów i
przeszczepów w Polsce

Okres

Przeżycie
pacjentów

Przeżycie
przeszczepu

1966-1987

66.5%

41.9%

1988-1996

84.4%

58.9%

1997-1999

91.4%

77.1%

Badania uzupełniające stosowane
w rozpoznaniu śmierci mózgu



Badania elektrofizjologiczne -

EEG, słuchowe

potencjały wywołane, somatosensoryczne potencjały
wywołane



Badania przepływu mózgowego - angiografia
mózgowa, scyntygrafia mózgowa, badanie
dopplerowskie przepływu mózgowego



Badania uzupełniające pozwalają na skrócenie
okresu obserwacji w czasie procedury
rozpoznawania śmierci mózgu oraz roztrzygnięcie
wątpliwości wynikających z ograniczeń badania
klinicznego

Przeszczepianie narządów w
Polsce - aspekty prawne



“Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu
komórek, tkanek i narządów” - 1996 r.



10 szczegółowych aktów wykonawczych, w
tym utworzenie Centrum Organizacyjno-
Koordynacyjnego POLTRANSPLANT,
powołanie Centralnego Rejestru Sprzeciwów,
wprowadzenie krajowych list osób
oczekujących na przeszczepienie narządów,
tworzenie krajowych i regionalnych banków
komórek i tkanek przeznaczonych do
przeszczepu

Akceptacja społeczna pobierania
narządów po śmierci



Nie zabieraj swoich narządów
do nieba. W niebie wiedzą, że
są one potrzebne tutaj.