KRYTERIA ŚMIERCI PNIA

MÓZGU

ZNIECZULENIE W

TRANSPLANTOLOGII

NA PRZYKŁADZIE

PRZESZCZEPU NERKI EX

MORTUO

ALEKSANDRA BOROWSKA
SEKCJA „A”

ŚMIERĆ OZNACZA:

•

DEFINICJA KLASYCZNA:

nieodwracalne ustanie krążenia krwi

• DEFINICJA NOWA: nieodwracalne

ustanie funkcji mózgu

• DEFINICJA NOWA

ZMODYFIKOWANA: nieodwracalne
ustanie funkcji pnia mózgu

NAJCZĘSTRZE

PRZYCZYNY ŚMIERCI

PNIA MÓZGU

• URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE 30-49%
• KRWAWIENIE ŚRÓDCZASZKOWE 40-58%
• INNE (guzy OUN, próby samobójcze,

zatrucia, niedotlenienia)

KRYTERIA ŚMIERCI PNIA

MÓZGU

w Polsce od 1984 r. - Wytyczne Ministra Zdrowia

i Opieki społecznej

I Wystawienie podejrzenia śmierci pnia

mózgu

a)stwierdzenia
b) wykluczenia
II Wykonanie badań potwierdzających śmierć

pnia mózgu. Po 3 godzinach powtórzyć je.

III Podpisanie protokołu przez 3 osobową

komisje

STWIERDZENIA

•

CHORY JEST W ŚPIĄCZCE

• CHORY JEST SZTUCZNIE WENTYLOWANY
• ROZPOZNANO PRZYCZYNĘ ŚPIĄCZKI
• WYKAZANO STRUKTURALNE

USZKODZENIE MÓZGU

• USZKODZENIE TO JEST

NIEODWRACALNE WOBEC WYCZERPANIA
MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNYCH

WYKLUCZENIA

•

CHORY JEST ZATRUTY LUB\I POD WPŁYWEM

NIEKTÓRYCH ŚRODKÓW FARMAKOLOGICZNYCH

• CHORY JEST W STANIE HIPOTERMII

WYWOŁANEJ PRZYCZYNAMI ZEWNĘTRZNYMI

• CHORY MA ZABURZENIA METABOLICZNE LUB\I

ENDOKRYNOLOGICZNE

• CHORY MA DRGAWKI LUB\I PRĘŻENIA
• JEST NOWORODKIEM DONOSZONYM PONIŻEJ 7

DNIA ŻYCIA

BADANIA

POTWIERDZAJĄCE ŚMIERĆ

PNIA MÓZGU

•

BRAK ODRUCHU ROGÓWKOWEGO

• BRAK REAKCJI ŻRENIC NA ŚWIATŁO
• BRAK SPONTANICZNYCH RUCHÓW GAŁEK

OCZNYCH

• BRAK RUCHÓW GAŁEK OCZNYCH PRZY

PRÓBIE KALORYCZNEJ

BADANIA

POTWIERDZAJĄCE ŚMIERĆ

PNIA MÓZGU c.d.

•

BRAK JAKICHKOLWIEK REAKCJI

RUCHOWYCH NA BODZIEC BÓLOWY

• BRAK ODRUCHÓW WYMIOTNYCH I

KASZLOWYCH

• BRAK ODRUCHU OCZNO- MÓZGOWEGO
• TRWAŁY BEZDECH

CO DALEJ JAK

STWIERDZONA ZOSTAJE

ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

??

CZY MOŻNA POBRAĆ

NARZĄDY??

W Polsce od 26 października 1995r. - Ustawa o

pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i
narządów (

Dziennik Ustaw 1995, nr 138, poz.682)

Dziennik Ustaw 1995, nr 138, poz.682)

•

W Polsce zasada zgody domniemanej

• Możliwości wyrażania sprzeciwu:
- wpis do centralnego rejestru sprzeciwów
- pisemne zastrzeżenie z własnoręcznym podpisem
- oświadczenie ustne złożone w obecności dwóch

świadków w momencie przyjęcia do szpitala lub w
czasie pobytu w nim

CZY JEST SPRZECIW LUB

INNE PRZECIWSKAZANIE

DO POBRANIA

NARZĄDÓW??

ODŁĄCZENIE OD

RESPIRATORA

OPIEKA NAD

DAWCĄ

NARZĄDÓW

ZJAWISKA ZACHODZĄCE

PODCZAS UMIERANIA W

WYNIKU ŚMIERCI MÓZGOWEJ

• Pobudzenie układu współczulnego, wyrzut

katecholamin, wzrost oporu naczyniowego

• wklinowanie pnia mózgu:

zwolnienie HR, wahania

ciśnienia tetniczego, spadek oporu obwodowego (hipotensja)

• uszkodzenie ośrodka termoregulacyjnego-

najczęsciej hipotermia (

zmniejszenie kurczliwości

serca,zaburzenia rytmu serca, narastanie kwasicy
metabolicznej, zaburzenia koagulologiczne)

• Brak hormonu antydiuretycznego:

moczówka prosta,

wzrost osmolalności osocza, zaburzenia elektrolitowe

• zaburzenia w wydzielaniu insuliny-

moczówka

hiperosmotyczna i dalsze zaburzenia elektrolitowe

KLASYFIKACJA DAWCÓW

•

KATEGORIA A

: dawca hemodynamicznie wydolny

(

BP

skurczowe> 100 mmHg; spontaniczna diureza > 100ml/godz;
Pao2>100mmHg; OCŻ 6-10 H2O)

Idealni dawcy wielonarządowi

•

KATEGORIA B

: dawca hemodynamicznie chwiejny (

BP

skurczowe 80-90mmHg; wymaga podawania środków presyjnych;
diureza zwykle prawidłowa)

Po dobrej odpowiedzi na leki klasyfikowani do pobrania

wielonarządowego

•

KATEGORIA C

: dawca hemodynamicznie niestabilny

(

nie odpowiada na aminy katecholowe, skąpomocz lub bezmocz)

Pobranie nerek w jak najkrótszym czasie

OPIEKA NAD DAWCĄ

KRĄŻENIE

•

Utrzymywanie skurczowego BP na

poziomie 90-100mmHg

• OCŻ w granicach 7-10 cm H2O
• Podawanie krystaloidów

(

po każdym

litrze kr. Podanie albumin lub koloidu)

•

Masa erytrocytarna

(

gdy hematokryt<

30% lub hemoglobina<10g/dl)

•

Gdy nadal hipotensja:

wlew dopaminy

10ug/kg/min. Gdy wymagane przekroczenie
dawki to: noradrenalina (0,02-0,5 ug/kg/min)
+ dopamina 3 ug/kg/min. W celu
poprawienia rzutu minutowego serca i
przepływu wątrobowego: dobutamina 10-15
mcg/kg/min

DIUREZA

• Wydzielanie moczu powyżej 1ml/kg/godz

świadczy o dobrej perfuzji nerek.

Przetaczanie

płynów+ furosemid 20-40 mg

• Gdy moczówka prosta- diureza> 4 ml/kg/godz,

cieżar właściwy moczu <1,005:

straty uzupełnia

się 5% roztworem glukozy + 20mmol KCL na każdy
przetoczony litr)

• Gdy diureza większa niż 5-7 ml/kg/godz:

Wazopresyna, Desmopresyna.

WENTYLACJA

•

Dążyć do utrzymania parametrów

oddechowych w normie (

PaO2 >100mmHg, PaCO2

35-45 mmHg, SaO2>95%, )

•

Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej nie
powinno przekraczać 50%

•

PEEP nie wiecej niż 5 cmH2O

•

Zachować wysokie objętości oddechowe (10-15
ml/kg) z niską częstościa oddechów

INNE ZABURZENIA

•

Temperatura ciała

( utrzymywać na poziomie 35 stopni

Celsjusza: ogrzewanie płynów infuzyjnych i stosowanie
ogrzewanych materaców)

• Hiperglikemia

(unikanie infuzji glukozy, rozpocząć wlew

insuliny tak aby poziom glukozy był w granicach 140-200
mg/dl)

• Hipernatremia

(ograniczenie podaży sodu)

• Kwasica metaboliczna

(w większości ustępują po

wyrównaniu zaburzeń krążenia i ogrzaniu dawcy)

• Zaburzenia krzepnięcia

( świeżo mrożone osocze, a

przy obniżeniu liczby płytek poniżej 10 tys/ mm3- podać
koncentrat płytkowy)

POBRANIE NARZĄDÓW

OPERACJA DAWCY

• Przed przewiezieniem dawcy- ogrzać sale

operacyjną do 24 stopni Celsjusza

• Podanie środków zwiotczających i w razie

potrzeby analgetycznych

(w celu relaksacji mięśni

brzucha i i tłumienia różnych odruchów rdzeniowych)

• Zapewnienie prawidłowej funkcji układu

krążenia

( płynoterapia, aminy katecholowe,

przetaczanie krwi)

• Leczenie powstających zaburzeń
• Po zaciśnięciu aorty: zaprzestaje się wentylacji

mechanicznej, dożylnego podawania płynów i
odłącza monitory)

ZNIECZULENIE DO OPERACJI

PRZESZCZEPIENIA NERKI

BIORCA NERKI

• PACJENT Z

PRZEWLEKŁĄ
NIEWYDOLNOŚC
IĄ NEREK

• PACJENT

DIALIZOWANY

UKŁAD KRĄŻENIA

• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

(RETENCJA

WODY I SODU, NIEKIEDY PRZYCZYNA
NIEWYDOLNOŚCI NEREK)

• ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE

(PRZEROST I SPADEK KURCZLIWOŚCI MIĘŚNIA
LEWEJ KOMORY, KRĄŻENIE HIPERKINETYCZNE W
WYNIKU NIEDOKRWISTOŚCI, MOCZNICOWE
USZKODZENIE SERCA, NEUROPATIA
AUTONOMICZNA)

• CHOROBA WIEŃCOWA

( SPRZYJA TEMU

PRZEWLEKŁA DIALIZOTERAPIA)

UKŁAD ODDECHOWY

• PŁUCO MOCZNICOWE

( NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA+PRZECIĄŻENIE PŁYNAMI+ OBRAZ
SKRZYDEŁ MOTYLA W RTG)

• PODATNOŚĆ PŁUCA NA INFEKCIE

UKŁAD NERWOWY

• NEUROPATIA OBWODOWA
• NEUROPATIA SOMATYCZNA

(WYDŁUŻA

CZAS OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKA I ZABURZA FUNKCJĘ
PĘCHERZA )

• NEUROPATIA WEGETATYWNA

(TACHYKARDIA W SPOCZYNKU, HIPOTENSJA
ORTOSTATYCZNA,)

• OBRZĘK MÓZGU

UKŁAD POKARMOWY

• NADKWASNOŚĆ, I ZNACZNE

OPÓŹNIENIE OPRÓŻNIANIA
ŻOŁĄDKA.

• WTÓRNA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

(POSTAĆ POLEKOWA, ZAISTOINOWA, PO
ZAKAŻENIACH WIRUSOWYCH-30% BIORCÓW JEST
ZAKAŻONYCH)

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY

•

NIEDOKRWISTOŚĆ

(SPADEK PRODUKCJI

ERYTROPOETYNY, SKRÓCENIE CZASU PRZEŻYCIA
KRWINEK, USZKODZENIE ICH W DIALIZATORZE)

• DYSFUNKCJA PŁYTKOWA

•

TROMBOCYTOPENIA

•

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

( HEPARYNIZACJA ZWIAZANA Z DIALIZAMI,
NIEDOBÓR CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA W WYNIKU
USZODZENIA WĄTROBY)

INNE ZABURZENIA

•

CUKRZYCA

• WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
• NIEWYDOLNOŚĆ NADNERCZY
• ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-

ZASADOWEJ I GOSPODARKI WODNO-
ELEKTROLITOWEJ

(HIPONATREMIA,

HIPERKALEMIA, HIPERMAGNEZEMIA, KWASICA
METABOLICZNA)

• SZCZEGÓLNA WRAŻLIWOŚĆ NA INFEKCJE

TRANSPLANTACJA

NIE WSKAZANE SĄ

ZNIECZULENIA

PRZEWODOWE ZA WZGLĘDU

NA

•

CZĘSTA KONIECZNOŚĆ DOŁOŻENIA

ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

(NEUROPATIA??)

• DUŻE RYZYKO HIPOTENSJI

( BRAK

MECHANIZMÓW KOMPENSUJĄCYCH, DUŻE RYZYKO
DLA PRZESZCZEPU)

• ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

(RYZYKO

KRWIAKA ZEWNĄTRZOPONOWEGO)

PRZED ZABIEGIEM

•

PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA

(KIEDYŚ

CEFALOSPORYNY TERAZ CHINOLONY: PERFLOKSACYNA,
OFLOKSACYNA)

• JEŻELI PODEJRZENIE ZAKAŻENIA GRZYBICZEGO U

DAWCY DODATKOWO FLUKONAZOLA

•

ROZWAŻYĆ KONIECZNOŚĆ PODANIA

RANITYDYNY LUB CYTRYNIANU SODU

• PREMEDYKACJA MIDAZOLAMEM

• KANIULA DOŻYLNĄ I MANKIET DO POMIARU

RR ZAKŁADAĆ NA RĘKĘ BEZ PRZETOKI

• KANIULA DO POMIARU OCŻ

INDUKCJA

•

TIOPENTAL LUB ETOMIDAT,

NIEKIEDY PROPOFOL

(LEKI PODAWAĆ

WOLNIEJ NIŻ ZWYKLE)

• FENTANYL
• ZWIOTCZENIE:

Z WYBORY ATRAKURIUM

(REAKCJA HOFMANA)

, LUB CISATRAKURIUM,

NIEKIEDY SUKCYNYLOCHOLINA

(UWAGA NA

POTAS!!!!!!!!!!!)

PODTRZYMANIE

•

FENTANYL

• PODTLENEK AZOTU
• ANESTETYKI WZIEWNE

(Z WYBORU

IZOFLURAN)

• MOŻLIWA TIVA

(Z WLEWEM Z PROPOFOLU)

• ZWIOTCZENIE

ATRAKURIUM LUB

CISATRAKURIUM

PODTRZYMANIE cd.

•

WENTYLACJA RESPIRATOREM

-

TV 8-10 ML/KG I F 8-10/MIN

- UNIKAĆ HIPERWENTYLACJI - KAPNOGRAF

( ALKALOZA UTRUDNIA ODDAWANIE TLENU

W TKANKACH)

- SATURACJA

(PAMIETAĆ O NIEDOKRWISTOŚCI)

•

PRZETACZANIE KRWI

(HT<25%; CHOROBA

WIEŃCOWA, KRWAWIENIE ŚRÓDOPERACYJNE)

PODTRZYMANIE cd.

• NIEOCZEKIWANE WZROSTY

CIŚNIENIA

(POGŁĘBIĆ ZNIECZULENIE

NAJLEPIEJ IZOFLURANEM, HYDRALAZYNA,
NITROPRUSYDEK SODU)

• IMMUNOSUPRESJA

(SOLU-MEDROL- DAWKI

USTALONE PRZEZ INSTYTUT TRANSPLANTOLOGII)

• PŁYNOTERAPIA

REPERFUZJA I WYMUSZENIE

DIUREZY

•

RYZYKO WYPŁUKANIA DO ORGANIZMU

WYSOKO POTASOWEGO PŁYNU
KONSERWUJĄCEGO

• MAP NA POZIOMIE 90 mmHg
• OCŻ -11 cmH2O
• FUROSEMID I MANNITOL

BIBLIOGRAFIA

•

ZARYS ANESTEZJOLOGII I

INTENSYWNEJ TERAPII POD
REDAKCJĄ E. MAYZNER- ZAWADZKIEJ
I M. RAWICZA

• PODEJMOWANIE DECYZJI W

ANESTEZJOLOGII - BREADY SMITH

• WYTYCZNE OPRACOWANE PRZEZ

TOMASZA ŁAZOWSKIEGO

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!!!