Rola farmaceuty

w monitorowaniu terapii bólu

Przemysław Niewiński

Anna Wiela-

Hojeńska

Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu

René Descartes (1662):

Tractatus De Homine

Ból

nieprzyjemne

zmysłowe

i

emocjonalne

odczucie towarzyszące istniejącemu lub

zagrażającemu uszkodzeniu

(definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu)

Epidemiologia bólu

Rodzaj bólu

ból głowy

ból krzyża

bóle mięśniowy

ból stawowy

ból żołądka

ból przed- i miesiączkowy

ból zębów

inny

Częstość
odczuwania

dolegliwości [%]

73

56

53
51

46
40
27

6

Odsetek

osób

odczuwający ból

przez 101 dni i więcej [%]

5
9
9

10

3

< 0,5

1

1

Epidemiologia bólu



86

mln Amerykan

ów cierpi na przewlekły ból

1



66

mln jest

całkowicie bądź częściowo

niesprawnych

1



8

mln jest

całkowicie bądź częściowo

niesprawnych na skutek bólu pleców

2



co roku przybywa

65,000

nowych

przypadków

2

1

Medical Data International, Report 1620, Pain Management Products.

2

Medical Data International, op cit.

Wymiar ekonomiczny bólu



w USA

rocznie

notuje się

700

mln

zwolnień lekarskich z powodu
dolegliwości bólowych



koszt ten szacuje się na

60

mld USD

Epidemiologia

bólu nowotworowego

każdego dnia na świecie z powodu

bólu nowotworowego cierpi

9

mln ludzi



badania przeprowadzone w USA i Europie wykazały,

że leczenia przeciwbólowego wymaga:

– 51

% chorych we wszystkich fazach rozwoju

choroby nowotworowej

- 30-50

% chorym w momencie rozpoznania choroby

– 82

% chorych w terminalnej fazie choroby

nowotworowej



80

% chorych odczuwa co najmniej 2 rodzaje bólu

Ból nowotworowy

Przyczyna

Ból nowotworowy

Ból towarzyszący

naciekanie guza
na tkanki miękkie

przerzuty do kości

wyniszczenie

związany z zabiegiem
chirurgicznym

fantomowy

w przebiegu neuropatii
po chemioterapii lub
radioterapii

związany z
procedurami
diagnostycznymi

stawowy w chorobie
reumatycznej

wieńcowy

Rola bólu

–

najwcześniejszy naturalny sygnał

chorobowy

•

wskazuje na istnienie procesu chorobowego

•

wzywa do leczenia

działanie ostrzegawczo-ochronne

Czynnik nocyceptywny

(bólowy) – czynnik

powodujący uszkodzenie tkanek lub zagrażający
ich uszkodzeniem.

Ból może powstawać w wyniku:



podrażnienia receptorów bólowych -

nocyceptorów



obniżenia progu ich pobudliwości



uszkodzenia układu nerwowego

Zależy od:



osobistej wrażliwości



typu osobowości



lokalizacji



czasu trwania

Złożona reakcja organizmu na

zadziałanie czynnika bólowego:



psychiczna (cierpienie)



ruchowa (odruch obronny, skurcz mięśni,

grymas itp.)



autonomiczna (przyspieszenie tętna, wzrost

ciśnienia tętniczego krwi, przekrwienie,
wydzielanie potu itp.)



hormonalna (uwalnianie adrenaliny,

hormonów)

Czynniki wpływające na odczuwanie bólu

1.

Somatyczne

:



rozwój procesu chorobowego (nowotworowego)



prowadzone leczenie (zabiegi operacyjne,

radioterapia, chemioterapia)



inne objawy chorób nienowotworowych



działanie niepożądane leków



ogólne upośledzenie fizyczne (wyniszczenie)

2.

Depresja

:



utrata pozycji socjalnej



utrata pracy i dochodu



utrata pozycji w rodzinie



zmęczenie i bezsenność



uczucie bezradno

ści



zniekształcenie ciała

Czynniki wpływające na odczuwanie bólu

3.

Agresja

:



biurokratyczne traktowanie



opóźnienie rozpoznania



nieosiągalność lekarzy



niemo

żność porozumienia z lekarzami



niepowodzenia leczenia



opuszczenie przez przyjaciół

4.

L

ęk

:



lęk przed szpitalem, przytułkiem itp.



l

ęk przed bólem



niepokój o bliskich



l

ęk przed śmiercią



niepokój duchowy, niepewność przyszłości

Sposoby

określania natężenia

bólu

• skala wizualno-analogowa

(ang. visual analogue scale -

VAS

)

– ból w granicach

1-3

jest

określany jako

słaby

,

4-6

jako

umiarkowany

,

7-10

-

bardzo silny

.

• skala słowna

(ang.verbal rating scale -

VRS

)

opisująca ból, na przykład

pięciostopniowa skala Likkerta:

• brak bólu
• ból słaby
• umiarkowany
• silny
• nie do zniesienia

Sposoby

określania natężenia bólu

No

Mild Moderate Severe Very

Worst

pain

pain

pain

pain severe possible

pain

pain

Verbal Pain Intensity Scale

No
pain

Visual Analog Scale

Faces Scale

0

1

2

3

4

5

0–10 Numeric Pain Intensity Scale

No

Moderate

Worst

pain

pain

possible pain

0

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10.

Wong DL.

Waley and Wong’s Essentials of Pediatric Nursing.

5th ed. Mosby, Inc.; 1997:1215-1216.

McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16.

Worst

possible

pain

21

Rodzaje bólu

ze względu na

czas

trwania ból dzielimy na:

• Ból ostry

- towarzysz

ący urazowi, ostremu stanowi choroby,

zabiegom diagnostycznym i operacyjnym, pełni rolę sygnału
ostrzegawczego; cz

ęsto jest pierwszym objawem

zmuszaj

ącym chorego do wizyty u lekarza.

• Ból przewlekły

-

trwaj

ący mimo wygojenia tkanek

lub

towarzysz

ący schorzeniom o długotrwałym przebiegu

(choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory),

uporczywy

lub

nawracający

przez co najmniej 3 miesiące

, stanowi istotny

problem medyczny; nale

ży go traktować jak samodzielną

chorob

ę.

• Ból przebijający

– nagłe nasilenia dolegliwości bólowych,

mimo prawidłowej terapii bólu „podstawowego”.

•

receptorowy

(nocyceptywny)

somatyczny (np. kostny, z ucisku skóry, tkanki podskórnej,

mięśni)

trzewny (np. wieńcowy, z narządów jamy brzusznej,

miednicy małej)

•

przewodzeniowy

(neuropatyczny)

związany z

uszkodzeniem nerwów obwodowych , korzeni i dróg
przewodzących ból

(neuralgie, kauzalgie, zespoły

korzeniowe, bóle fantomowe)

•

nienocyceptywny

(psychogenny)

długotrwałe

wzmocnienie w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i
korze mózgowej

Rodzaje bólu

ze względu na

miejsca

powstania

ból dzielimy na:



ciągły



ostry



przebijający

-

ból incydentalny

-

ból „end of dose failure”

-

ból samoistny

Rodzaje bólu w chorobie przewlekłej

• allodynia

– przeczulica – bolesna

reakcja na nieszkodliwe bodźce np.
dotknięcie palcem

• hiperalgezja

– nadmierna reakcja na

prawidłowo bolesne bodźce

Główne kryteria wyboru leku

przeciwbólowego w polskich szpitalach

według danych Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

• cena
• dostępność
• przyzwyczajenie

Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom,

że zalecenie leku przeciwbólowego „w razie bólu”

choremu, który stale odczuwa ból nie ma sensu,

i nie może być zrozumiane inaczej niż

przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból

staje się nie do wytrzymania.

Problem leczenia bólu

Czynniki, które należy uwzględniać przy

wyborze leku przeciwbólowego

• rodzaj bólu
• wiek pacjenta
• schorzenia współistniejące
• inne równocześnie przyjmowane leki
• występowanie w przeszłości polekowych działań

niepożądanych

• leki należy podawać w stałych odstępach

czasu

• wybór leku jest determinowany jego

skutecznością

• dawka wstępna i następne są ustalane

indywidualnie

• preferowaną drogą podawania jest droga

doustna lub przezskórna

• należy zwalczać towarzyszącą bezsenność

• przeciwdziałanie objawom niepożądanym

Strategia leczenia:

Paracetamol

Kwas acetylosalicylowy

Diklofenak

Ketoprofen

Metamizol

Tramadol

Kodeina

Morfina

Fentanyl

stopień I

stopień II

stopień III

Drabina leczenia bólu -
1986

Dawkowanie opioidów

• włączenie

-

nieskuteczność leków

przeciwbólowych z I stopnia drabiny analgetycznej

• początek terapii

– stosowanie słabego opioidu, w

przypadku nieskuteczności – odstawienie i

włączenie silnego opioidu

• dawki zwiększane stopniowo

– dla uzyskania

równowagi między działaniem analgetycznym a

powikłaniami polekowymi

miareczkowanie dawki opioidu

Dawkowanie opioidów

• do

miareczkowania

dawki opioidu używa się

preparatów szybko uwalniających

substancję

czynną

• po uzyskaniu działania przeciwbólowego

można zastosować równoważną dawkę
opioidu

w preparacie o powolnym uwalnianiu

Rola farmaceuty

Udzielenie porady, która zapewni zgodność

leczenia (w tym spożycia leków OTC) z

przepisanym przez lekarza standardem

leczenia przeciwbólowego i „drabiną” WHO

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

(NLPZ)

duża grupa leków o różnorodnej budowie
chemicznej, ale o podobnych

właściwościach

farmakologicznych,

wywierają działanie:

• przeciwzapalne
• przeciwbólowe
• przeciwgorączkowe

Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy

cyklooksygenazy

• Preferencyjne inhibitory COX-1

indometacyna, ketoprofen, Aspiryna

• Leki o podobnym działaniu na COX-1 i

COX-2

naproksen, ibuprofen, piroksykam,

diklofenak, nabumeton

• Preferencyjne inhibitory COX-2

nimesulid, meloksykam

Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy

cyklooksygenazy

• Selektywne inhibitory COX-2

celekoksyb, etorikoksyb, parekoksyb

• Leki pozbawione działania przeciwzapalnego

metamizol, paracetamol, nefopam

Im

bardziej

lek

hamuje

aktywność

COX-1

,

tym

większe

jest ryzyko wystąpienia

niepożądanych działań dotyczących

zwłaszcza

przewodu pokarmowego,

układu oddechowego, nerek

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

• klasyczne

–

diklofenak, ibuprofen, naproksen

– blokują

cyklooksygenazę typu 1 i 2 – powodują ryzyko powikłań
żołądkowo-jelitowych – najbezpieczniejszy ibuprofen

• wybiórcze

–

koksyby

– blokują wybiórczo

cyklooksygenazę typu 2 – mniejsze ryzyko powikłań w
obrębie przewodu pokarmowego –

celekoksyb

, rofekoksib

(wycofany z lecznictwa z powodu wywoływania
zakrzepowych incydentów sercowo-naczyniowych)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Używa się obecnie > 70 NLPZ

Należą do najczęściej przepisywanych leków

Na świecie:

-

70

mln

ludzi dziennie zażywa przepisane przez

lekarzy NLPZ

-

230

mln

ludzi dziennie zażywa nieprzepisane

przez lekarzy NLPZ (OTC)

Niepożądane działania NLPZ

• 80

% powikłań występuje w

pierwszym

miesiącu

leczenia (

błędny pogląd-

krótkotrwałe stosowanie NLPZ nie wiąże się

z ryzykiem wystąpienia działań

niepożądanych

)

• 2-5

% pacjentów przyjmujących NLPZ cierpi z

powodu

powikłań polekowych

• 20 000

zgonów

rocznie

• u

30-50

% osób

przewlekle

stosujących NLPZ

występują

nadżerki błony śluzowej żołądka

Niepożądane działania NLPZ

przewód pokarmowy

:

• objawy dyspeptyczne
• krwawienia
• owrzodzenia i perforacja żołądka
• enteropatia z towarzyszącą utratą białka i

następową hipoproteinemią

• owrzodzenie jelita grubego

przypominające wrzodziejące zapalenie
jelita

Czynniki ryzyka uszkodzenia przewodu

pokarmowego przez NLPZ

• starszy wiek pacjenta
• choroba wrzodowa w wywiadzie
• stosowanie dużych dawek leku
• unieruchomienie
• niewydolność krążenia
• równoczesne stosowanie innych leków o

działaniu ulcerogennym

• palenie papierosów
• spożywanie nadmiernych ilości alkoholu

Leki nasilajace gastrotoksyczność NLPZ

• równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby

NLPZ

– błąd, brak synergizmu terapeutycznego,

synergizm działań niepożądanych

• glikokortykosteroidy
• bifosfoniany stosowane doustnie
• doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost ryzyka

krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego

• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• spironolakton

Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na

przewód pokarmowy

• zahamowanie syntezy prostaglandyn o działaniu

gastroprotekcyjnym

, regulujących podśluzówkowy

przepływ krwi oraz syntezę wodorowęglanów

• NLPZ jako słabe kwasy, niezjonizowane w kwaśnym

pH żołądka, dobrze dyfundują do komórek nabłonka,
gdzie panuje fizjologiczne pH,

tam ulegają

jonizacji

, są nierozpuszczalne w

tłuszczach, nie mogą dyfundować z komórek
nabłonkowych powodując ich uszkodzenie

Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na

przewód pokarmowy

• stymulowanie przylegania leukocytów

do

śródbłonka naczyń, upośledzenie przepływu
krwi

• hamowanie angiogenezy

i

proliferacji

komórek

, upośledzenie naprawy uszkodzenia

• zmniejszanie objętości soku żołądkowego

,

bez zmniejszenia zawartości jonów
wodorowych, zwiększenie siły uszkadzającej
kwasu

Koszty leczenia powikłań terapii NLPZ

dotyczących górnego odcinka

przewodu pokarmowego

Drugs Aging 2007, 24, 681

listopad 2001-

grudzień 2003

populacja 152 989

chorych przyjętych do

szpitala z powodu powikłań dotyczących

górnego odcinka przewodu pokarmowego

śmiertelność 10,6%

koszty terapii 42 750 000 euro

Niepożądane działania NLPZ

nerki

:

• retencja sodu i wody, powstawanie

obrzęków, skłonność do nadciśnienia

• zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i

przepływu nerkowego, szczególnie u
starszych chorych

• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jako

wynik reakcji nadwrażliwości

Niepożądane działania NLPZ

Istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek ma

odsetek wydalanego leku

z moczem (lub jego

czynnego metabolitu) i

biologiczny okres półtrwania

leku. Leki wydalane głównie w postaci nieczynnych
metabolitów praktycznie nie uszkadzają nerek np.:
etodolak, nabumeton, nimesulid.
Długotrwale utrzymujące się działanie leku (np.
postacie retard

) sprzyja uszkodzeniu czynności

nerek.

Niepożądane działania NLPZ

OUN

:

halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu

(celekoksyb, indometacyna)

wątroba

:

zaburzenia procesów metabolicznych, stres

oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i Włoch), nie
stosować > 14 dni a przy wystąpieniu objawów
niepożądanych bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem

odczyny alergiczne

:

postać skórna

(rumień, pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy),

astma

„

aspirynowa

”,

reakcje

fototoksyczne

(podczas stosowania NLPZ nie eksponować

się na światło słoneczne)

Niepożądane działania NLPZ

układ krwiotwórczy

: anemia aplastyczna (indometacyna,

diklofenak, fenylbutazon, piroksykam),

agranulocytoza

(

metamizol

– Pyralgin: mechanizm –

idiosynkrazja

; u

pacjentów stosujących ten lek mogą wystąpić reakcje
anafilaktyczne, skórne reakcje nadwrażliwości, gorączka,

przeciwwskazany u dzieci

)

- 1968-

2005: 61 zgonów w wyniku agranulocytozy związanej

z terapią metamizolem (według WHO); brak rejestracji-Anglia,
wykreślenie z lekospisu- USA, Szwecja

Stosowanie

metamizolu

a ryzyko wystąpienia

agranulocytozy

- podanie pojedyncze: OR 14,7

- stosowanie 2-10 dni: OR 34,4

- stosowanie 11-31 dni: OR 167,7

Niepożądane działania NLPZ

układ sercowo-naczyniowy

:

-

wzrost ryzyka powikłań jest efektem działania wszystkich

NLPZ, z wyjątkiem Aspiryny

-

NLPZ antagonizują pzreciwpłytkowy efekt Aspiryny

- stosunkowo bezpieczny jest naproksen

-

umiarkowany wzrost ryzyka powikłań podczas terapii

ketoprofenem, ibuprofenem, znaczny podczas stosowania
diklofenaku

-

w przypadku chorób sercowo-naczyniowych – stosować

najmniejsze dawki i możliwie najkrócej NLPZ

wydłużenie procesu gojenia się złamań i asymilacji

implantów wewnątrzkostnych

Niepożądane działania NLPZ

•

zespół Reye’a

(uszkodzenie wątroby i

encefalopatia) po podaniu kwasu
acetylosalicylowego dzieciom przed 12 r.ż.

Niepożądane działania NLPZ

•

działanie

antyagregacyjne

(„przeciwpłytkowe”), szczególnie

charakterystyczne dla tzw. klasycznych NLPZ;wydłuża czas

krzepnięcia krwi, co może przyczynić się do wystąpienia

powikłań krwotocznych w okresie pooperacyjnym.

Zdolność do agregacji płytek zostaje przywrócona:
•

po

1

dniu od zakończenia stosowania

diklofenaku,

diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny

lub

sulindaku

,

•

po

4

dniach od zakończenia stosowania

naproksenu

,

•

po

14

dniach od zakończenia stosowania

piroksykamu,

okaprozyny, kwasu acetylosalicylowego

Interakcje

NLPZ należą do leków najczęściej

stosowanych w polifarmakoterapii

powoduje to, że mogą być one odpowiedzialne

nawet za

20-25

% zgłaszanych

niepożądanych interakcji

Interakcje NLPZ o znaczeniu klinicznym

Lek/grupa leków

Następstwo

Leki obniżające ciśnienie tętnicze
krwi (beta-adrenolityki, inhibitory
konwertazy angiotensyny, diuretyki)

osłabienie hipotensyjnego działania
tych leków, zmniejszenie
skuteczności terapeutycznej

Leki przeciwzakrzepowe (pochodne
kumaryny)

wzrost ryzyka wystąpienia
krwawień

Leki przeciwcukrzycowe z grupy
pochodnych sulfonylomocznika

nasilenie działania
hipoglikemizującego

Glikokortykosteroidy

wzrost ryzyka wystąpienia
gastropatii, krwawienia z przewodu
pokarmowego

Antybiotyki aminoglikozydowe

nasilenie oto-

i nefrotoksyczności

Metotreksat

nasilenie toksyczności cytostatyku

Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia

niepożądanych interakcji NLPZ



osoby

starsze



osoby cierpiące z powodu

niewydolności wątroby i nerek



osoby z

zaburzeniami metabolicznymi

(niedoczynność

tarczycy)



ciężko chorzy (

niewydolność krążenia, zapalenie płuc

)



chorzy z zaostrzeniem chorób, takich jak:

zaburzenia rytmu

serca, padaczka, cukrzyca, astma



pacjenci cierpiący z powodu

przewlekłych schorzeń

,

wymagający długotrwałej farmakoterapii



osoby o genetycznie uwarunkowanej zmniejszonej

aktywności izoenzymu

CYP2C9

, odpowiedzialnego za

metabolizm diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu,
piroksykamu, celekoksybu

Paracetamol / Acetaminofen

APAP, Acenol

• metabolit fenacetyny
• słabo wpływa na COX-1 i COX-2
• hamuje COX-3

• działanie przeciwbólowe
• działanie przeciwgorączkowe

• brak znaczącego działania przeciwzapalnego

• nie powoduje hamowania agregacji płytek

krwi

Paracetamol / Acetaminofen

cd.



działania niepożądane

: zaburzenia czynności przewodu

pokarmowego, uszkodzenie wątroby i nerek, skórne reakcje

nadwrażliwości, obrzęk naczynioruchowy, reakcje
fototoksyczne, agranulocytoza, trombocytopenia

 przeciwwskazania

: niewydolność wątroby i nerek,

nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P,

nadwrażliwość

• standardowe dawki: 0,325-1,0 g
• maksymalna dawka dobowa:

(terapia krótkotrwała) < 4g; (terapia długotrwała)<2,5 g

• uszkodzenie wątroby przy dawce 10-15 g
• toksyczna dawka: 150 mg/kg m.c.
• dawka niebezpieczna u alkoholików, u osób intensywnie

odchudzających się: 7,5 g

Rola farmaceuty



Informowanie pacjenta o powikłaniach polekowych

-

55% chorych nic nie wie o działaniach

niepożądanych NLPZ

-

15% chorych jest świadoma zagrożeń

związanych z terapią NLPZ, ale

nie zwraca na nie uwagi



Informowanie pacjenta o niepożądanych interakcjach



Zalecanie stosowania jak najmniejszych skutecznych

dawek leków



Wskazywanie na konieczność unikania czynników

zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań terapii

Opioidowe leki przeciwbólowe

Mechanizm działania opioidów

• działanie

przeciwbólowe

opioidów

jest

zależne od oddziaływania na

receptory

opioidowe

,

wśród których wyróżnia się 3

podstawowe typy

– receptor



, k i d,

pobudzenie

wszystkich z nich powoduje

efekt

analgetyczny

, ale

jednocześnie prowadzi do

wystąpienia działań niepożądanych np.
senności na skutek pobudzenia receptora



i k

lub

zaparć na skutek pobudzenia receptora



2

.

Mechanizm działania opioidów

Po podaniu systemowym opioidy oddziałują:
• na poziomie

rdzenia

w obrębie rogów tylnych,

gdzie receptory opioidowe znajdują się zarówno
w błonie pre- jak i postsynaptycznej,

• na poziomie

ponadrdzeniowym

(poprzez

aktywowanie układów zstępujących hamowania
bólu) oraz

• obwodowo

– w tkankach zmienionych zapalnie

Kodeina

• metylowa pochodna morfiny, łatwo wchłania się z

przewodu pokarmowego, jest metabolizowana w
wątrobie (

CYP2D6

), około 10% kodeiny ulega

przemianie do morfiny ( pro-drug)

• działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle

nadbrzusza i stany skurczowe dróg żółciowych,

zaparcia

• ograniczone stosowanie leku w Polsce wynika ze zbyt

małych, („przeciwkaszlowych") dawek w tabletkach
oraz braku preparatu o dłuższym działaniu niż 4
godziny

Kodeina

• biologiczny okres półtrwania wynosi 3-4 h, z taką

więc częstotliwością powinna być przyjmowana w
leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego

• dawka dobowa

nie powinna przekraczać

500 mg na

dobę

(6 x 60 mg + dawki interwencyjne), leczenie

rozpoczyna się dawkami 30 mg, które zwykle łączy
się z 500 mg paracetamolu; w razie potrzeby
kolejne dawki zwiększa się o 10 mg kodeiny na
dawkę

Tramadol

• lek opioidowy

(w odróżnieniu od kodeiny nie

jest form

ą - pro-drug), oprócz

aktywacji

receptorów opioidowych

wywiera

działanie

analgetyczne

poprzez

zahamowanie wychwytu

zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

w

synapsach zst

ępującego układu kontroli bólu

rdzenia kr

ęgowego, co czyni go

szczególnie

przydatnym w leczeniu bólu z komponentą
neuropatyczn

ą

.

Tramadol

c.d

.

• działania niepożądane występujące na

początku leczenia tramadolem mogą być

dokuczliwe, ale zazwyczaj ustępują samoistnie
po 2 - 3 dniach terapii -

pot

liwość, nudności i

wymioty, czasami lekkie splątanie

. Wa

żne jest,

aby poinformować o tym chorego, gdyż w

przeciwnym przypadku może go to zniechęcić
do przyjmowania leku.

• stosowany z lekami zwiększającymi stężenie

serotoniny może wywołać

zespół serotoninowy

• nie wolno stosować z inhibitorami MAO

Morfina

• pozostaje nadal podstawowym

przedstawicielem grupy

„silnych opioidów", a

jej zastosowanie pozwala na zniesienie bólu u
80 -

90% chorych z bólami nowotworowymi

• w pozostałych 10 - 20% przypadków może

być również stosowana jako lek dodatkowy -
wspomagający

Morfina

• silny agonista receptorów opioidowych
• właściwości hydrofilne – działanie centralne i

obwodowe

• metabolizowana w wątrobie, wydalana przez

nerki

• w niewydolności nerek – kumulacja -

zwiększyć odstępy pomiędzy kolejnymi
dawkami

Morfina

c.d.

• zgodnie z wytycznymi WHO morfina powinna

być stosowana wtedy, gdy terapia lekiem z
grupy

„słabych opioidów" przestaje być

skuteczna

• typowe wskazanie do podania morfiny to

sytuacja, kiedy ból utrzymuje się lub narasta u
chorego, który otrzymuje pułapowe dawki
kodeiny lub tramadolu

Określenie prawidłowej dawki

morfiny

• nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny; za

dawkę właściwą należy uznać taką, która powoduje
zniesienie

bólu na czas właściwy dla zastosowanego

preparatu morfiny np.:

*

4

godziny dla doustnie podanych

preparatów

o

natychmiastowym uwalnianiu

*

12

godzin,

wyjątkowo

8

godzin, dla

preparatów

o

kontrolowanym uwalnianiu

substancji

czynnej

Fentanyl

• czysty agonista receptora



, 75-100 silniejszy od

morfiny

• lipofilny – działa głównie centralnie
• powoduje mniej zaparć niż morfina
• łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg –

potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z

dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka
oddechowego

• od początku lat 60. stosowany był w anestezjologii

jako

analgetyk

podawany

śródoperacyjnie

oraz w

zwalczaniu bólów pooperacyjnych

Korzyści ze stosowania fentanylu drogą

przezskórną

• brak efektu pierwszego

przejścia

• brak wpływu na przewód

pokarmowy

• pacjenci i ich rodziny

oceniają plaster jako

wygodniejszy sposób
podania leku

• (1 plaster co 3 dni – 72 h)

fentanyl

Ograniczenia

• początek działania dopiero po 12 godzinach

• eliminacja trwa ponad 12 godzin od odklejenia

plastra

• niezbędne jest zapewnienie dodatkowego leku

dla zwalczania bólu przebijającego

Buprenorfina

• silny częściowy agonista receptora

opioidowego



, antgonista receptora



i słaby

agonista receptora



• opioid alternatywny dla małych i średnich

dawek morfiny

• właściwości lipofilne
• dostępny w postaci plastrów zmienianych co 72

h

• nie powinna być łączona z morfiną z powodu

antagonizmu działania

Drogi podania opioidów

• morfina

– doustna, podskórna, domięśniowa,

dożylna : preparaty o szybkim uwalnianiu;
doustna: preparaty o przedłużonym uwalnianiu

• fentanyl

– przezskórna

• buprenorfina

– podjęzykowa: tabletki;

przezskórna: plastry; domięśniowa: ampułki

• metadon

- doustna

Lek opioidowy

, który nie powinien być

stosowany

w leczeniu bólu przewlekłego

Petydyna (Dolargan)

jest

chętnie stosowana w

leczeniu

bólów ostrych (np. pooperacyjnych

lub kolkowych). Niestety petydyna nie nadaje

się do leczenia przewlekłego z uwagi na:

• krótki okres działania

pojedynczej dawki

(2,5-3,5 godz.)

• toksyczność metabolitu

– norpetydyny

(kumulacja

zwłaszcza u osób z upośledzoną

czynnością nerek, objawy pobudzenia

centralnego układu nerwowego w postaci
dysforii, dr

żeń mięśniowych i drgawek).

Niepożądane działania opioidów

Częste:

•

zaparcia

•

suchość w ustach

•

nudności / wymioty

•

nadmierne uspokojenie

•

pocenie się

•

zaburzenia oddawania moczu

•

zaburzenia snu, koszmary senne

Niepożądane działania opioidów

Rzadkie:

•

świąd

• zaburzenia hormonalne i seksualne (brak

miesiączki, mlekotok, zaburzenia erekcji,
spadek libido, impotencja)

• reakcje nadwrażliwości związane z

uwalnianiem histaminy

Niepożądane działania opioidów

Bardzo rzadkie:

• depresja oddechowa

• obrzęki

• halucynacje, objawy psychotyczne

• hiperalgezja, mioklonie

• bóle stawów

„Ryzyko uzależnienia jest większe dla

przepisuj

ących i podających chorym

opioidy ni

ż dla otrzymujących je”

Royal College of Surgeons of England, 1991

Rola farmaceuty

• nadzór nad doborem i dawkowaniem leku
• rozwiązywanie problemów związanych z

interakcjami leków

• nadzór nad bezpieczeństwem stosowania

leków

• przekazywanie informacji pacjentom/ich

rodzinom dotyczących stosowanych leków

Informacje dla pacjentów/ich rodzin

• działanie leków przeciwbólowych
• dawkowanie
• objawy niepożądane
• niepożądane interakcje
• metody postępowania łagodzące powikłania

polekowe

• przechowywanie w warunkach domowych

Informacje dotyczące powikłań polekowych

• zaparcia

– od momentu włączenia opioidów należy prowadzić

kontrolę wypróżnień i stosować profilaktykę zaparć przy

pomocy preparatów rozmiękczających stolec i pobudzających

perystaltykę jelita grubego oraz odpowiedniej diety

• nudności

i

wymioty

– nie są objawem stałym, najczęściej

ustępują w ciągu kilku pierwszych dni (7-14); profilaktycznie

stosuje się metoklopramid w dawce 10 mg doustnie co 8 h lub

½ h przed głównymi posiłkami, jeśli nadal się utrzymują

zwiększa się dawkę metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i

dołącza haloperidol 1-2 mg na dobę

• senność

– ustępuje po kilku dniach, jeśli nie mija należy

zmniejszyć stosowane dawki i wykluczyć inne przyczyny np.

niewydolność nerek, wątroby, interakcje z innymi lekami

• zaburzenia oddawania moczu

– najczęściej występują na

początku terapii, szczególnie u mężczyzn z przerostem

gruczołu krokowego

Informacje dotyczące przedawkowania

objawy

, które powinny budzić niepokój:

-

zwolnienie oddechów poniżej 10 na

minutę,

-

szpilkowate, słabo reagujące na światło

źrenice

-

zaburzenia świadomości

postępowanie:

-

odstawienie kolejnej dawki opioidu

- zapewnienie nawodnienia i diurezy

-

przy objawach depresji ośrodka

oddechowego podanie dożylne antagonisty

opioidowego i hospitalizacja

Informacje dotyczące drogi podania

• droga doustna

-

optymalna podczas przewlekłego stosowania

(bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu medycznego)

• droga podskórna

– alternatywna droga podania leków

• wskazania do podawania leków podskórnie:

-

nudności, wymioty, zaburzenia połykania

(np. guz w jamie ustnej, przełyku)

-

zaburzenia świadomości

-

zaburzenia wchłaniania leków z przewodu

pokarmowego

-

niechęć do przyjmowania doustnego leków

np. u chorych umierających

Informacje dotyczące drogi podania

• droga doodbytnicza

i

domięśniowa

–

w krótkotrwałym, doraźnym leczeniu

• droga dożylna

– wymaga specjalistycznego

nadzoru, stosowania pomp infuzyjnych, nie
jest zalecana w warunkach podstawowej
opieki domowej

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne

–

stosowane w terapii

bólu neuropatycznego:

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

(amitryptylina, imipramina)

,

-

objawy niepożądane:

suchość w

jamie ustnej, zatrzymanie moczu,

zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój

-

nie można stosować

u chorych na jaskrę

-

ostrożne stosowanie

u chorych z

zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością

krążenia

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne

–

• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny -

-

paroksetyna

– stosowana w terapii bólu

neuropatycznego związanego z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego

-

sertralina, paroksetyna

– w neuropatii

cukrzycowej

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwdrgawkowe

:

kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
gabapentyna

• stosowane w terapii

bólu neuropatycznego

, zwłaszcza

gdy ma on charakter napadowy i jest opisywany przez
chorego jako wyładowania elektryczne, rażenie
prądem

• kojarzy się je z

trójpierścieniowymi lekami

przeciwdepresyjnymi

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwarytmiczne

(z gr. miejscowo

znieczulających), których mechanizm działania
ma charakter błonowy, np.:

lignokaina, meksyletyna, flekainid

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Kortykosteroidy

deksametazon

Leki blokujące receptory NMDA

,

które działają

przeciwbólowo poprzez przywracanie
stabilno

ści receptorów N-metylo-D-

asparaginianowych (receptory uczynnia min.
długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.:

ketamina, dekstrometorfan, metadon

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego

-

agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują

przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz

potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów – np.:

klonidyna

Leki zwiotczaj

ące mięśnie

-

miorelaksanty, działające

przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i

polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego

droga stymulacji receptorów GABA, np.:

baklofen

należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznicą

(niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i

wyniszczonych, może powodować senność lub zaburzenia

świadomości, zwłaszcza u osób starszych

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Bifosfoniany

– stosowane w terapii

objawowej przerzutów do kości

pamidronian disodowy, klodronian
disodowy

Kojarzenie leków przeciwbólowych

1.

Należy kojarzyć leki o

r

óżnych

mechanizmach działania

, np.analgetyki

nieopioidowe z opioidami.

2.

Niecelowe

jest

podawanie

jednocześnie kilku

leków o tym samym punkcie działania, np.

kilku

niesteroidowych leków przeciwzapalnych

.

Łączenie silnych opioidów nie ma
jednoznacznej oceny.

Kojarzenie leków przeciwbólowych

3. Wyjątkiem jest

kojarzenie

preparatów o

przedłużonym działaniu

z preparatem o

działaniu bezpośrednim

, np. morfiny o

przedłużonym działaniu z roztworem wodnym

morfiny lub postaci przezskórnej fentanylu z

morfiną w zwalczaniu bólów przebijających.

4.

Błędem

jest

kojarzenie leków o działaniu

antagonistycznym

np. morfiny z buprenorfiną.

Zasady leczenia

• odpowiedni lek
• odpowiednia dawka
• odpowienie odstępy między dawkami
• odpowiedni czas leczenia

Zasady leczenia

• dawka

leku

dobierana indywidualnie

dla każdego

chorego i jego bólu w celu zapewnienia czasu

bezbolesności (zazwyczaj 4-8 h, w przypadku morfiny

preparatów retard – 12 h, fentanylu i buprenorfiny – 72
h)

• stałe

utrzymywanie stężenia terapeutycznego

leku

• podawanie

kolejnych

dawek w regularnych odstępach

czasu

– „według zegara”, a nie „w razie bólu”

• zamiana

na lek silniejszy, jeśli słabszy przestaje być

skuteczny

Leczenie niefarmakologiczne bólu

• Metody anestezjologiczne

i

neurochirurgiczne

(blokady, neurolizy,

zewnątrzoponowe podawanie analgetyków)

• Metody wspomagające

(akupunktura,

fizykoterapia, psychoterapia)

• Radioterapia

– leczenie z wyboru bólu

związanego z przerzutami do kości – dożylne
podawanie izotopu promieniotwórczego np.
strontu

Epidemiologia bólu głowy

• 80

% populacji w krajach rozwiniętych cierpi z powodu bólu

głowy

• wśród nich

50

% ma te doznania jeden raz w miesiącu

• 15

% -

jeden raz na tydzień

• 5

% - codziennie

• 78

% -

ból typu napięciowego

• 72

% -

ból związany z nadużywaniem alkoholu

• 63

% -

ból w przebiegu chorób przebiegających z e

znacznie podwyższoną temperaturą

• 15

% -

ból związany z chorobami nosa i zatok

przynosowych

• 16

% - migreny

• 1

% -

klasterowe bóle głowy (ang. cluster, zgrupowanie,

skupisko)

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Czy jest to pierwszy incydent bólu? Jak

długo obserwuje u siebie dolegliwości?

• świeży, uporczywy ból głowy może

sugerować poważne schorzenia w obrębie
czaszki

– np. guz, zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jak często występuje ból głowy?

• występujące < 15 dni w miesiącu –

epizodyczne

• obserwowane > 15 dni w miesiącu –

codzienne

uporczywe bóle głowy

• czynniki sprzyjające: depresja, labilność

emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki

–

kwas acetylosalicylowy

1 g przez 5 dni/tydz.,

złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i
barbiturany

– 3 tabletki dziennie>2 dni/tydz.

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jak długo utrzymują się dolegliwości?

• migrena

- > 4 h

• bóle klasterowe

– ok. 30 min (5 min – 3 h)

• neuralgia

nerwu V

– do 2 min

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany?
• migrena

– typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w

okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji
ciała

• ból napięciowy

– najczęściej obustronny, „ściskający”,

zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie

• ból klasterowy

– jednostronny, określany jako „za

okiem”, uporczywy

• neuralgia nerwu trójdzielnego

– piekący, rwący

O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku

zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego

z powodu bólu głowy?

Jakie czynniki wywołują ból?

• migrena

– pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe,

pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata,

kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki

(nitrogliceryna, histamina), doustne środki antykoncepcyjne,

rozluźnienie po stresie (migrena weekendowa), długa jazda

środkami lokomocji

• ból napięciowy

– sytuacje stresowe, przepracowanie,

nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie tytoniu

• ból klasterowy

– zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty,

alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u mężczyzn

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi?

• migrena

– aura (ogniskowe objawy neurologiczne –

5-60 min), foto-

i fonofobia, nudności, wymioty

• ból napięciowy

– bez objawów towarzyszących

• ból klasterowy

– łzawienie, uczucie zatkania lub

wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy

• ból głowy z zaburzeniami widzenia - może sugerować

jaskrę

• wysypka na skórze – może wskazywać na

rozpoczynającą się

posocznicę meningokokową

Leczenie bólu głowy

• migrena

–

NLPZ

(ibuprofen, ketoprofen, naproksen)

–

zaleca się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni

w tygodniu, gdyż mogą być przyczyną bólu głowy „z

odbicia”,

paracetamol

,

alkaloidy sporyszu

,

tryptany

(sumatryptan, zolmitryptan), w okresie między

napadami stosuje się leczenie profilaktyczne –

tryptany, a u osób, które ich nie tolerują propranolol,
kwas walproinowy

• ból klasterowy

– postępowaniem z wyboru jest

podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje

sumatryptanu

, doustne podanie

ergotaminy

, leczenie

zapobiegawcze

– deksametazon, prednizon,

werapamil, leki przeciwpadaczkowe

• neuralgia nerwu trójdzielnego

–

karbamazepina,

baklofen, gabapentyna

Korzyści wynikające z włączenia się

farmaceuty do opieki nad pacjentem

z bólem głowy

• wczesne skierowanie pacjenta do lekarza
• przyspieszenie czasu diagnozy
• skrócenie czasu rozpoczęcia terapii
• zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii
-

ból samoistny – leczenie objawowe

-

ból wtórny – leczenie przyczynowe,

stosowanie tylko leków przeciwbólowych

prowadzi do wystąpienia działań

niepożądanych, jest przyczyną rozwoju schorzenia

podstawowego, powikłań, zagrożenia życia

pacjenta