p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

32

Celem leczenia w pneumonologii

jest wprowadzenie do uk³adu odde-
chowego leku. Mo¿na to osi¹gn¹æ
stosuj¹c nastêpuj¹ce sposoby:

3 inhalatory ciœnieniowe z dozowni-

kiem (MDI – metered dose inha-
lers),

3 MDI z dodatkow¹ komor¹ (spej-

serem),

3 inhalatory proszkowe – DPI (dry

powder inhalers),

3 nebulizatory.

W zale¿noœci od celu, który za-

mierza siê osi¹gn¹æ, staramy siê wy-
korzystaæ w³aœciwoœci sprzêtu dostar-
czaj¹cego aerozol do uk³adu odde-
chowego. Cele te mo¿na okreœliæ
w nastêpuj¹cy sposób:

3 uwodnienie wydzieliny – oskrze-

la œrednie i du¿e,

3 rozkurcz oskrzeli – oskrzela drobne,

3 likwidacja odczynów zapalnych

w astmie – oskrzela drobne, oskrze-
liki i przewody pêcherzykowe.

Dla uzyskania celu wymienione-

go w punkcie 1. nadaj¹ siê zwyk³e
nawil¿acze powietrza i nebulizatory
ultradŸwiêkowe, dla uzyskania celu
wymienionego w punkcie 2. i 3. wy-
korzystuje siê MDI, DPI i nebuliza-
tory sprê¿arkowe lub z napêdem uzy-
skanym przez sprê¿ony gaz. Wynik
tego typu leczenia zale¿y od tech-
nicznych w³aœciwoœci nebulizatora.

Gêstoœæ receptorów GKS wzrasta

w kierunku obwodu i okazuje siê, ¿e
jest ich najwiêcej w oskrzelikach od-
dechowych i pêcherzykach p³ucnych
[1]. Aerozol, który mo¿e tam dotrzeæ
(<5 µm) by³by idealnym dla WGKS,
natomiast cz¹steczki 5 µm i nieco
wiêksze dzia³a³yby na miêœniówkê
drobnych i œrednich oskrzeli i ich ce-
lem by³yby

β

2

-agoniœci. Cz¹steczki

aerozolu o œrednicy 1–5 µm nazwa-
no drobnym aerozolem (fine-aero-
zol). Cz¹steczki mniejsze nie maj¹
szans depozycji w uk³adzie oddecho-
wym, s¹ albo wydychane albo wch³a-
niane do kr¹¿enia systemowego.

Dozujące inhalatory
ciśnieniowe (MDI)

G³ównym zarzutem w stosunku do

inhalatorów pod ciœnieniem gazu by³o
to, ¿e jest nim freon odpowiedzialny za
dziurê ozonow¹ nad nasz¹ planet¹.
Wiele firm znajduje inne rozwi¹zania.

W latach 90. ubieg³ego wieku in-

tensywna akcja obroñców œrodowi-
ska naturalnego doprowadzi³a do
podpisania tzw. Protoko³u montreal-
skiego (podpisali go przedstawiciele
ponad 100 krajów) [20], nakazuj¹ce-
go zaniechanie stosowania gazów
freonowych w krajach o rozwiniêtej
gospodarce ju¿ w 2000 r., a w krajach
pozosta³ych póŸniej. Nastêpne usta-
lenia wyd³u¿y³y ten okres.

W 2001 r. w wiêkszoœci MDI sto-

suje siê jeszcze inhalatory przeciwast-
matyczne, zawieraj¹ce freony jako ma-
teria³ pêdny. Jak podaje Biuro Ochro-
ny Warstwy Ozonowej Instytutu
Chemii Przemys³owej [5], ulegnie to
zmianie do 2003 r. Tak wiêc, chloro-
fluorowêgiel (chlorofluorocarbon –
CFC) zostanie zast¹piony hydrofluoro-
alkanem – 134 a – HFA lub innym no-
œnikiem. Protokó³ montrealski by³
bodŸcem do prac badawczych nad no-
wymi sposobami dostarczania aerozo-
lu do p³uc, st¹d te¿ gwa³towny wzrost
zastosowañ inhalatorów proszkowych.

W MDI preparat w formie p³ynnej

lub wysoce sproszkowanej pod wp³y-
wem impulsu zostaje wyrzucony si³¹
sprê¿onego gazu i z du¿¹ szybkoœci¹
rzêdu 100 km/h opuszcza MDI. Tylko
5–10 proc. leku osi¹ga cel, tzn. oskrze-

la, rzêdu 2–5 µm. Reszta pozostaje po-
wy¿ej, dzia³aj¹c dra¿ni¹co na górne
drogi oddechowe i gard³o oraz niepo-
trzebnie jest po³ykana, dzia³aj¹c syste-
mowo. Zapobiegaæ temu mog¹ prze-
d³u¿acze (spejsery), które s¹ elemen-
tem zatrzymuj¹cym na swojej
powierzchni czêœæ niepotrzebnego
oskrzelom leku.

Istniej¹ 3 rodzaje spejserów: du¿e

o objêtoœci 500–750 ml z zastawk¹
(AeroChamber, Aeroscopic, Voluma-
tic, Nebuhaler) lub bez; ma³e o objê-
toœci 100–200 ml, które s¹ zwykle
prost¹, bezzastawkow¹ rur¹ (spejsery
otwarte); lub ma³e z wymuszonym
wstecznym przep³ywem (Dynahaler).

Powsta³o bardzo du¿o prac na te-

mat skutecznoœci spejserów. Mo¿na je
podsumowaæ w sposób nastêpuj¹cy:

3 ka¿dy spejser jest lepszy ni¿ prosty

MDI,

3 spejsery otwarte wymagaj¹ na-

tychmiastowego wdechu po naci-
œniêciu zaworka, w spejserach
z zastawk¹ mo¿liwy jest kilkuse-
kundowy czas zw³oki,

3 spejsery z zastawk¹ s¹ wskazane

dla ma³ych dzieci i osób starszych,

3 spejsery s¹ nieodzowne przy sto-

sowaniu wziewnych glikokortyko-
steroidów (WGKS) przez MDI.

Spejsery u³atwiaj¹ stosowanie MDI

i czyni¹ leczenie bardziej skutecznym,
szczególnie u osób, które nie radz¹ so-
bie z koordynacj¹. S¹ one niezbêdne
przy stosowaniu WGKS przez MDI,
zmniejszaj¹ o 60–70 proc. depozycjê
leku w obszarach, gdzie dzia³aj¹ one
szkodliwie (jama ustna, krtañ, gard³o).

Spejsery s¹ wykonane z materia-

³ów plastycznych, które zmieniaj¹ siê
z biegiem czasu, dlatego te¿ wymaga-
j¹ bezwzglêdnie wymiany po 6–12
mies. (z wyj¹tkiem stalowych). Naj-
bardziej efektywne s¹ pojedyncze
dawki inhalowane ze spejsera. Inha-
lowanie kilku dawek wprowadzanych
do spejsera nie sumuje ich [14]. Z ma-
³ych spejserów lek musi byæ inhalo-
wany natychmiast, z du¿ych z zastaw-
k¹ mo¿liwe jest krótkie (2–3 s) opóŸ-
nienie wdechu [13], w przeciwnym
razie dochodzi do zmniejszenia licz-
by cz¹steczek o przekroju <5 µm [14].

Im chory jest starszy, tym gorzej ra-

dzi sobie z w³aœciwym stosowaniem in-

Wacław Droszcz

Aerozoloterapia
w astmie

Słowa aerozol po raz pierwszy użyli Gray i Patterson w 1932 r.
(Yernault – 21). Oznacza ono stabilną, zawieszoną w powie-
trzu cząsteczkę stałą lub płynną. Naturalną formą aerozolu
jest mgła, para, chmura, dym.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

34

FFoott.. 11..

PPrrzzyykk³³aadd

nneebbuulliizzaattoorraa

FFoott.. 22..

SSppoossóóbb

uu¿¿yycciiaa

nneebbuulliizzaattoorraa

halatora z dozymetrem. Armitage i Wil-
liams [3] wykazali, ¿e tylko 30 proc.
osób w wieku powy¿ej 60. roku ¿ycia
w³aœciwie wykorzystuje inhalator, pod-
czas gdy u osób poni¿ej tego wieku od-
setek ten wynosi ok. 50 proc. Do tych
inhalatorów mo¿na z korzyœci¹ dla wy-
ników leczenia do³¹czyæ spejsery, które
poza tym umo¿liwiaj¹ stosowanie ich
u ma³ych dzieci i osób, które nie radz¹
sobie z koordynacj¹ inhalatora.

Do otwarcia zastawki inhalatora

trzeba u¿yæ pewnej si³y – 2,7–3,2 kg
[3, 17]. Ok. 60 proc. osób starszych
nie jest w stanie wytworzyæ takiej si-
³y nacisku kciukiem, tak wiêc u nich
ten rodzaj techniki aerozolowej jest
niewystarczaj¹cy. Wówczas mo¿na
zaproponowaæ inhalator kieszonko-
wy, uruchamiany si³¹ wdechu chore-
go. Energiczny wdech ustnika urucha-
mia przep³yw aerozolu. Niestety, przy
znacznym zwê¿eniu dróg oddecho-
wych, wdechowy przep³yw powietrza
mo¿e byæ niewystarczaj¹cy dla otwar-

cia zastawki, analogicznie jak niemo¿-
noϾ efektywnego wziewu w podob-
nej sytuacji w zastosowaniu do nie-
których inhalatorów proszkowych.

Wa¿na jest technika inhalacji

przez MDI:

3 wdech powinien byæ wolny, rozpo-

cz¹æ siê natychmiast po wyzwole-
niu dawki,

3 po wykonaniu maksymalnego wde-

chu nale¿y zatrzymaæ oddech na
kilka sekund (o ile to mo¿liwe na
ok. 10 s).

Manewry te pozwalaj¹ na osi¹-

gniêcie przez aerozol drobnych
oskrzeli i u³atwiaj¹ depozycjê tam
ma³ych cz¹stek.

Inhalatory proszkowe
(dry powder inhalers – DPI)

Protokó³ montrealski by³ bodŸcem

do poszukiwania nowych firm produ-
kuj¹cych indywidualne inhalatory.
Alternatyw¹ dla gazu noœnikowego
by³ aparat do podawania leków
w proszku. Efektywnoœæ DPI zale¿y
od formy przygotowania leku, kon-
strukcji przyrz¹du podaj¹cego oraz
chorego, a szczególnie przep³ywu
wdechowego (peak inspiratory flow
– PIF), który uruchamia uwolnienie
proszku z przyrz¹du.

Dane piœmiennictwa (przegl¹d M.

Piro¿yñskiego – 150), wskazuj¹ na
niskie wartoœci PIF (<10 l/min)
u osób starszych (>80. roku ¿ycia).
Dla tych osób nale¿y szukaæ nisko-
oporowych przyrz¹dów. Poza oporem

w³asnym przyrz¹du wa¿ny jest rów-
nie¿ sposób przygotowania proszku,
co w sumie wp³ywa na w³aœciw¹ de-
pozycjê leku w oskrzelach.

W 2001 r. na polskim rynku by³y

3 rodzaje bardzo popularnych DPI –
Turbuhaler, Aerolizer i Dysk.

Wyniki badañ w³asnych [6] i in-

nych autorów [7, 10] wskazuj¹ wy-
raŸnie na to, ¿e preferowany powi-
nien byæ Dysk, który praktycznie mo-
¿e byæ stosowany u wszystkich
chorych, niezale¿nie od wieku i sta-
nu obturacji uk³adu oddechowego.
Dodatkow¹ zalet¹ jest porêczny for-
mat aparatu oraz licznik dawek.

DPI – w odró¿nieniu od MDI –

wymagaj¹ silnego i krótkotrwa³ego
wdechu, wówczas wynik jest najlep-
szy. Wewn¹trz oskrzela depozycja le-
ków przy zastosowaniu DPI nie ró¿-
ni siê istotnie od MDI i wynosi ok. 10
proc., z tym ¿e wyniki poszczegól-
nych opracowañ znacznie siê ró¿ni¹.

Wielu chorych preferuje DPI

z uwagi na to, ¿e lek osi¹ga górne dro-
gi oddechowe ze znacznie mniejsz¹
szybkoœci¹ ni¿ MDI. Mimo ¿e ok. 50
proc. deponuje siê w obszarze gad³o-
wo-krtaniowym, nie ma danych na to,
¿eby DPI powodowa³ wiêksze ni¿
MDI ze spejserem objawy uboczne ze
strony tego obszaru. Byæ mo¿e wyni-
ka to st¹d, ¿e proszek deponuje siê bar-
dziej powierzchownie na œluzówkach
i ³atwiej go usun¹æ przez p³ukanie.

Nebulizatory

Nebulizacja typu „jet”

Nebulizatory napêdzane s¹ sprê¿o-

nym gazem (powietrze, tlen) kompre-
sorem elektrycznym, dzia³aj¹ zgodnie
z zasad¹ Bernoulli, przez przewód
o ma³ym otworze, okreœlany jako sys-
tem Venturi [13]. Tylko 0,5 proc. pier-
wotnej masy kropli opuszcza nebuli-
zator, reszta pozostaje na jego dnie lub
œcianach. W trakcie nebulizacji docho-
dzi do och³odzenia aerozolu do
10–15

o

C, a czêœæ p³ynu wyparowuje

tak, ¿e stê¿enie leku w nebulizatorze
stopniowo wzrasta. IloϾ leku opusz-
czaj¹ca nebulizator znacznie siê waha
i zale¿y od typu nebulizatora i iloœci
p³ynu umieszczonego w zbiorniku,
z tym ¿e mniejsze iloœci s¹ mniej sku-
teczne. Dla przyk³adu: przy 2 ml po-

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

36

TTaabb..

ZZaalleettyy ii w

waaddyy

ppoosszzcczzeeggóóllnnyycchh

ssppoossoobbóów

w

aaeerroozzoollootteerraappiiii

Nebulizator

Inhalator

Inhalator

Inhalator

ultradŸwiêkowy

pneumatyczny

pod ciœnieniem gazu

proszkowy

zalety

ma³e i monodyspersyjne

mo¿liwoœæ podania

³atwy w stosowaniu

sta³a dawka,

cz¹stki; ciep³y, cichy

leków rozkurczowych

brak wymagania

mukolitycznych

koordynacji

wady

byæ mo¿e niszczy strukturêzimny, g³oœny

wymóg du¿ej koordynacji;

wymóg znacznej

podanego leku; inicjuje

wymóg zatrzymania oddechu

si³y wdechu;

bronchospazm?

po inhalacji (ok. 10 s)

trudnoœæ w obs³udze

zastosowanie

PZO; zmiany w jamach

stan astmatyczny;

wszystkie postacie astmy;

astma

obocznych nosa

napad astmy

ma³e dzieci

u osób starszych

dodatkowe

termoaerozole

w³¹czanie na wdechu

spejsery; autohalery;

oprzyrz¹dowanie

wibroaerozole;

worek rezerwuarowy

nadciœnieniowe aerozole

dzieci

+++

++ <2 lat

oraz maska ++ lub spejser 2–5 lat

<5–6 lat

osoby starsze

+++

+++

++ oraz spejser lub autohaler

+++

PZO – przewlek³e zapalenie oskrzeli

cz¹tkowych mo¿e to wynosiæ 20 proc.,
przy 4 ml 40–60 proc. [12]. Aby ne-
bulizacja lekiem by³a skuteczna i nie-
mêcz¹ca dla chorego, nie mo¿e prze-
kraczaæ 10 min. Dlatego nie mo¿na te¿
nadmiernie zwiêkszaæ objêtoœci po-
cz¹tkowej roztworu. Zarówno w sys-
temie napêdzanym sprê¿ark¹, jak i tle-
nem, przy dyszy powinien znajdowaæ
siê przycisk, którego naciœniêcie w³¹-
cza przep³yw przez dyszê i chory wdy-
cha aerozol. W czasie wydechu zwal-
nia przycisk i przep³ywu nie ma. Da-
je to racjonalne wykorzystanie leku
i zmniejsza jego oziêbienie. Na foto-
grafiach przedstawiono przyk³ady ne-
bulizatorów pneumatycznych.

W ostatnich latach nebulizatory

z napêdem sprê¿arkowym jako sprzêt
domowy, straci³y sporo na znaczeniu
na rzecz stosowania wielokrotnych
dawek

β

2

-agonistów przez spejser.

Nadal s¹ jednak u¿ywane w przypad-
kach ciê¿kich napadów astmatycz-
nych, gdy wyczerpany dusznoœci¹
chory mo¿e byæ biernie leczony ne-
bulizacj¹ z u¿yciem maski twarzowej.

Nebulizatory
ultradźwiękowe

Aparaty te wytwarzaj¹ monody-

persyjne cz¹stki rzêdu <5 µm, pene-
truj¹ce g³êboko do obwodowych czê-
œci uk³adu oddechowego, pracuj¹ ci-
cho i – co jest bardzo wa¿ne – nie
oziêbiaj¹ wdychanego aerozolu. S¹
idealnym aerozolem nawil¿aj¹cym.
Istniej¹ pewne zastrze¿enia dotycz¹-
ce podawania do nich leków, ponie-
wa¿ udowodniono, ¿e przynajmniej
niektóre z nich mog¹ pod wp³ywem
ultradŸwiêków ulec rozk³adowi [11],

a nawet wzbudziæ skurcz oskrzeli. Do
aparatów tych mo¿na stosowaæ urz¹-
dzenia dodatkowe, które wytwarzaj¹:

3 termoaerozole,

3 wibroaerozole,

3 dodatkowe nadciœnienie.

Badania Alkiewicza [2] wykaza³y

du¿¹ przydatnoœæ nebulizatora ultra-
dŸwiêkowego z dodatkowym urz¹-
dzeniem do termostatowania, który
wytwarza aerozol cieplejszy i bardziej
rozproszony, a wiêc g³êbiej penetru-
je w g³¹b uk³adu oddechowego.

Dwie pozosta³e techniki w swojej

istocie maj¹ za zadanie u³atwiæ pene-
tracjê leku do jam obocznych nosa
i znajduj¹ zastosowanie w praktyce
laryngologicznej. Widaæ wiêc, ¿e
w leczeniu astmy niewielk¹ korzyœæ
przynosz¹ nebulizatory ultradŸwiêko-
we, natomiast nale¿y skoncentrowaæ
siê na nebulizatorach typu jet.

Leki stosowane
w aerozoloterapii astmy

W leczeniu astmy stosuje siê 2 ro-

dzaje leków:
1) leki rozkurczaj¹ce oskrzela:

a) agoniœci receptorów

β

2

,

b) bromek ipratropium,

2) leki up³ynniaj¹ce wydzielinê

oskrzeli,

3) glikokortykosteroidy.

Roztwór, który stosuje siê w inha-

lacji, nie powinien stymulowaæ nad-
reaktywnoœci oskrzeli, a wiêc powi-
nien byæ izoosmotyczny z p³ynami
ustrojowymi i jego pH powinno byæ
bliskie fizjologicznemu. Tak siê jed-
nak nie dzieje i dla utrzymania tera-

peutycznych w³aœciwoœci leku zarów-
no w pH, jak i osmolarnoœci roztwo-
rów przeznaczonych do wziewañ wy-
stêpuj¹ odchylenia od tej zasady.

Przekonano siê, ¿e roztwory waha-

j¹ce siê w granicach 150–550 m Osmol
i pH>2 nie s¹ bodŸcem kurcz¹cym
w astmie. Wiêkszoœæ znanych leków
inhalacyjnych z grupy agonistów re-
ceptorów

β

2

z GKS charakteryzuje siê

pH w granicach 3–6, czêœæ z nich jest
izotoniczna, niektóre zaœ hipotoniczne.

Tak wiêc, leki z grupy agonistów

receptorów

β

2

przeznaczonych do

wstrzykniêæ mog¹ byæ z powodzeniem
przeznaczone do inhalacji. Mo¿e siê
jednak zdarzyæ, ¿e sam lek rozkurczo-
wy powoduje w sposób bli¿ej nie spre-
cyzowany nasilenie objawów astma-
tycznych. Obserwowano to zarówno
u dzieci (paradoxical bronchokonstric-
tion), jak i u doros³ych. Niekiedy su-
geruje to rzeczywist¹ nadwra¿liwoœæ
typu uczuleniowego [8, 16].

W ostatnim czasie propaguje siê

stosowanie glikokortykosteroidów (flu-
tikan, budezonid) w aerozolu wyzwa-
lanym nebulizatorem sprê¿arkowym.
Ma to znaczenie w przypadkach, gdy
MDI lub DPI jest utrudnione lub nie-
mo¿liwe do stosowania. Dotyczy to
ma³ych dzieci i osób w bardzo ciê¿kim
stanie, niezdolnych do wspó³pracy.
Metoda ta wymaga jeszcze analizy ko-
rzyœci i skutków, najlepiej po kilku la-
tach stosowania (5 years later).

Działania uboczne
aerozoloterapii

Dzia³ania uboczne mog¹ wynikaæ

z nastêpuj¹cych przyczyn:

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

37

3 dzia³ania ogólnoustrojowego leku

(np. agoniœci receptorów

β

2

: zabu-

rzenia rytmu pracy serca, hipoka-
liemia),

3 nadwra¿liwoœci na lek (agonistê re-

ceptorów

β

2

, GKS), na œrodki no-

œne lub konserwuj¹ce [12],

3 dzia³ania miejscowe:

– skóra twarzy, b³ony œluzowe ja-

my ustnej, gard³a, krtani (np.
GKS-dysfonia, kandydiaza),

– oskrzela (wzbudzenie nadreak-

tywnoœci oskrzeli: kaszel, skurcz
oskrzeli).

Wady i zalety poszczególnych spo-

sobów aerozoloterapii ilustruje tabela.

Piœmiennictwo

1. Aldock I, Gilbey T, Barnes P, et al. Gluco-

corticoid receptor localisation in normal
and asthmatic lung. Am Rev Resp Crit Ca-
re Med 1996; 154: 77.

2. Alkiewicz J. Nowe kierunki aerozolotera-

pii alergicznych chorób uk³adu oddechowe-
go u dzieci w œwietle przeprowadzonych ba-
dañ aparatury rozpraszaj¹cej. Pamiêtnik
I Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego. Po-
stêpy w zakresie diagnostyki i leczenia cho-
rób alergicznych u dzieci. Kraków 1993.

3. Armitage J, Williams S. Inhaled technique

i the elderly. Age Aging 1988; 17: 275.

4. Bergman K, Wisthal B. Medikamentöse The-

rapie von Atemwegkrankheiten mit Inhala-
tionsgeräten. Arcis Verlag, München 1993.

5. Biuro Ochrony Warstwy Ozonowej – Insty-

tut Chemii Przemys³owej, Warszawa 1999.

6. Droszcz W, Droszcz P, Doboszyñska A.

Maximal inspiratory flow without and with
3 popular dry powder inhalers (DPI) atta-
chement. Pneumologie 2000; 54: 553.

7. Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M, Czer-

wiñska-Pawlak I i wsp. Przydatnoœæ po-
miaru szczytowego przep³ywu wdechowe-
go w doborze inhalatora suchego proszku
u dzieci chorych na astmê oskrzelow¹. Pol
Merk Lek 2000; 1, 52, 667.

8. Finnerty J, Howard P. Paradoxical bron-

choconstriction with nebulised albuterol
but not with terbutaline. Am Rev Resp Dis
1993; 148: 512.

9. Instrukcja u¿ycia In-Check Dial, Clement

Clarke International Ltd. Edinburgh, U. K.
1999.

10. Kokot M. Dobór w³aœciwego inhalatora

proszkowego na podstawie pomiaru szczy-
towego przep³ywu wdechowego w wybra-
nych grupach chorych z obturacj¹ oskrze-
li. Pol Merk Lek 2000; 52: 672.

11. Köhler D. Vor und Nachteile verschiredener

Inhalation Geräte. Dt. Ärztebl. 1989; 86: 85.

12. Newman S. Nebuliser Therapy scientific

and technical aspects. AB Draco, Lung,
Sweden 1989.

13. Newman S, Moren F, Pavia D, et al. Depo-

sition of pressurized aerosols inhaled tro-
ugh extension devices. Am Rev Resp Dis
1981; 124: 317.

14. O'Callagan C, Lynch J, Cant M, et al. Im-

provement in sodium cromoglycate delivery
from spacer device by use of an antistatic,

immediate, inhalation and avoiding multiple
actuation of drug. Thorax 1993; 48: 603.

15. Piro¿yñski M. Leczenie wziewne – charak-

terystyka ró¿nego rodzaju inhalatorów. Po-
stêpy aerozoloterapii 2000; 8: 17.

16. Pokojski W, Piotrowska B, Droszcz W. Pa-

radoksalny skurcz oskrzeli po wziewnym za-
stosowaniu trzech ró¿nych preparatów sal-
butamolu lecz nie po fenoterolu i terbutali-
nie. Pneum Alerg Pol 1994; 62, Supl. 4, 104.

17. Pondsford J. Recommendations for using

inhalation therapy in the elderly. Lung &
Resp. 1993; 10: 13.

18. Siafakas N, Bouros NL. Choice of inhala-

tion therapy in adults. Eur Resp Rev 1994;
18: 78.

19. Snell N. Adverse reactions to inhaled

drugs. Resp Med 1990; 84: 345.

20. United Nations Enviromental Programme

(Ozon Secretariat). Handbook for the In-
ternational Treaties for the Protection of
the Ozone Layer, 4th Ed. Kenya, 1996.

21. Yernault J. Inhalation therapy: a historical

perspective. Eur Res J 1994; 4: Rev. 18, 65.

Artyku³ stanowi fragment mono-

grafii: Wac³aw Droszcz, Astma, za-
rys patofizjologii i zasady diagnosty-
ki i leczenia, która niebawem uka¿e
siê nak³adem PZWL.

prof. dr hab. n. med. Wac³aw Droszcz

konsultant ds. astmy

w Instytucie GruŸlicy i Chorób P³uc

w Warszawie

dyrektor Instytutu

prof. dr hab. n. med.

Kazimierz Roszkowski-Œli¿