1

po co nam gorączka ?

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

prawidłowa temperatura (core)

stałocieplność – konieczność utrzymania
stałej temperatury ciała niezależnie od
temperatury otoczenia (zakres tolerowanej
temperatury zewnętrznej - 12-55°C przy
niskiej wilgotności, bez ubrania)

temperatura centralna (core) –

36.5 – 37.5°C

nie wszystkie części naszego ciała mają tę
samą temperaturę – im bardziej dystalnie lub
powierzchniowo, tym gradient może być
większy (np. palce, nos w mroźny dzień)

1

po co nam gorączka ?

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

prawidłowa temperatura (core)

stałocieplność – konieczność utrzymania
stałej temperatury ciała niezależnie od
temperatury otoczenia (zakres tolerowanej
temperatury zewnętrznej - 12-55°C przy
niskiej wilgotności, bez ubrania)

temperatura centralna (core) –

36.5 – 37.5°C

nie wszystkie części naszego ciała mają tę
samą temperaturę – im bardziej dystalnie lub
powierzchniowo, tym gradient może być
większy (np. palce, nos w mroźny dzień)

2

prawidłowa temperatura (core)

jak mierzyć?

temperatura powierzchowna (w dole
pachowym)

automatyczny pomiar – promieniowanie
podczerwone z błony bębenkowej

usta, odbytnica (pochwa) – najbardziej
wiarygodne – w odbytnicy temperatura
ś

rednio 0.4°C wyższa niż w ustach

dolna część przełyku - niepraktyczne

prawidłowa temperatura (core)

rozkład normalny w populacji – gorączka > 99
percentyla

rytm okołodobowy (circadian) – minimum 5-6
rano, maksimum 16 -18

i miesięczny (ultradian) – po owulacji wzrost
rano o ok. 0.5°C i zmniejszenie dziennej
amplitudy (progesteron)

2

prawidłowa temperatura (core)

jak mierzyć?

temperatura powierzchowna (w dole
pachowym)

automatyczny pomiar – promieniowanie
podczerwone z błony bębenkowej

usta, odbytnica (pochwa) – najbardziej
wiarygodne – w odbytnicy temperatura
ś

rednio 0.4°C wyższa niż w ustach

dolna część przełyku - niepraktyczne

prawidłowa temperatura (core)

rozkład normalny w populacji – gorączka > 99
percentyla

rytm okołodobowy (circadian) – minimum 5-6
rano, maksimum 16 -18

i miesięczny (ultradian) – po owulacji wzrost
rano o ok. 0.5°C i zmniejszenie dziennej
amplitudy (progesteron)

3

podwyższona temperatura ciała - hipertermia

ś

rednia T ciała 36.8 ± 0.4°C

>37.2 rano, >37.7°C wieczorem (usta)

- 99 pecentyl

gorączka jest formą hipertermii wynikającą
z przestawienia „punktu nastawczego” (set
point) podwzgórza

hipertermia - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra

płuca

podwzgórze

+

-

>

3

podwyższona temperatura ciała - hipertermia

ś

rednia T ciała 36.8 ± 0.4°C

>37.2 rano, >37.7°C wieczorem (usta)

- 99 pecentyl

gorączka jest formą hipertermii wynikającą
z przestawienia „punktu nastawczego” (set
point) podwzgórza

hipertermia - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra

płuca

podwzgórze

+

-

>

4

hipotermia - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra

płuca

podwzgórze

+

-

<

gorączka - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra

płuca

podwzgórze

+

-

>

4

hipotermia - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra

płuca

podwzgórze

+

-

<

gorączka - patomechanizm

produkcja ciepła:

mięśnie

poprzecznie prążkowane

wątroba

utrata ciepła:

skóra

płuca

podwzgórze

+

-

>

5

regulacja temperatury

część czuciowa

część przedwzrokowa

przedniego podwzgórza

centralny detektor

receptory zimna i ciepła w skórze (10:1)

obwodowy detektor

receptory zimna i ciepła w trzewiach

obwodowy detektor

tylne podwzgórze

integrator

regulacja temperatury

część efektorowa

centrum naczynioruchowe

skurcz lub rozszerzenie
naczyń skóry

pierwotne centrum ruchowe dla dreszczy

zahamowanie lub pobudzenie drżenia mięśniowego

część sympatyczna układu autonomicznego

zahamowanie lub pobudzenie wydzielania potu

tylne podwzgórze

integrator

TRH – TSH – tyroksyna –

zmiana BMR

uczucie ciepła lub zimna

zmiana zachowania – termoregulacja behawioralna

5

regulacja temperatury

część czuciowa

część przedwzrokowa

przedniego podwzgórza

centralny detektor

receptory zimna i ciepła w skórze (10:1)

obwodowy detektor

receptory zimna i ciepła w trzewiach

obwodowy detektor

tylne podwzgórze

integrator

regulacja temperatury

część efektorowa

centrum naczynioruchowe

skurcz lub rozszerzenie
naczyń skóry

pierwotne centrum ruchowe dla dreszczy

zahamowanie lub pobudzenie drżenia mięśniowego

część sympatyczna układu autonomicznego

zahamowanie lub pobudzenie wydzielania potu

tylne podwzgórze

integrator

TRH – TSH – tyroksyna –

zmiana BMR

uczucie ciepła lub zimna

zmiana zachowania – termoregulacja behawioralna

6

gorączka - patomechanizm

pirogen – każda substancja wywołująca gorączkę

egzogenne pirogeny:

toksyny bakteryjne

lipopolisacharyd – endotoksyna

enterotoksyna

komórki śródbłonka

naczyń podwzgórza

(organum vasculorum

laminae terminalis)

endogenne pirogeny

(pirogenne cytokiny):

IL-1, IL-6, TNF, IFN

makrofagi, limfocyty, śródbłonek

produkty rozpadu tkanek - martwica

kompleksy antygen-przeciwciało

gorączka aseptyczna

PGE

2

receptory Toll na śródbłonku naczyń przedniego
przedwzrokowego podwzgórza

PGE

2

bakteria

IL-1, TNF

6

gorączka - patomechanizm

pirogen – każda substancja wywołująca gorączkę

egzogenne pirogeny:

toksyny bakteryjne

lipopolisacharyd – endotoksyna

enterotoksyna

komórki śródbłonka

naczyń podwzgórza

(organum vasculorum

laminae terminalis)

endogenne pirogeny

(pirogenne cytokiny):

IL-1, IL-6, TNF, IFN

makrofagi, limfocyty, śródbłonek

produkty rozpadu tkanek - martwica

kompleksy antygen-przeciwciało

gorączka aseptyczna

PGE

2

receptory Toll na śródbłonku naczyń przedniego
przedwzrokowego podwzgórza

PGE

2

bakteria

IL-1, TNF

7

gorączka – faza narastania

uczucie zimna
zmiana zachowania

↑

termoregulacyjny set point

podwzgórza

skurcz naczyń skóry

dreszcze - mięśnie
termogeneza w wątrobie

aktywacja termogenezy

i konserwacji ciepła

↑

PGE

2

prawidłowa T odbierana

jako za niska

zahamowanie pocenia

pomiar temp. w dole pachowym

w tej fazie nie pokaże

↑

T

gorączka – faza opadania
liza, kryza (lisis, crisis)

uczucie ciepła
zmiana zachowania

↓

termoregulacyjny set point

podwzgórza

rozszerzenie naczyń skóry

poty

zahamowanie termogenezy

i utrata ciepła

↓

PGE

2

podwyższona T odbierana

jako za wysoka

zahamowanie
drżenia mięśniowego
i termogenezy w wątrobie

7

gorączka – faza narastania

uczucie zimna
zmiana zachowania

↑

termoregulacyjny set point

podwzgórza

skurcz naczyń skóry

dreszcze - mięśnie
termogeneza w wątrobie

aktywacja termogenezy

i konserwacji ciepła

↑

PGE

2

prawidłowa T odbierana

jako za niska

zahamowanie pocenia

pomiar temp. w dole pachowym

w tej fazie nie pokaże

↑

T

gorączka – faza opadania
liza, kryza (lisis, crisis)

uczucie ciepła
zmiana zachowania

↓

termoregulacyjny set point

podwzgórza

rozszerzenie naczyń skóry

poty

zahamowanie termogenezy

i utrata ciepła

↓

PGE

2

podwyższona T odbierana

jako za wysoka

zahamowanie
drżenia mięśniowego
i termogenezy w wątrobie

8

hiperpyreksja

T >41.5°C

ciężka infekcja- np. posocznica, często u dzieci

może sugerować przyczynę ośrodkową – gorączka
podwzgórzowa – uszkodzenie podwzgórza np.
krwotok, guz lub hipertermię (szok termiczny)

wymaga intensywnego leczenia (farmakoterapia,
schładzanie)

gorączka – zmiany metaboliczne

wpływ endogennych pirogenów na inne narządy:

nasilenie procesów katabolicznych: utrata masy
ciała, ujemny bilans związków azotu – katabolizm
białek (steroidy)

mobilizacja glukozy z glikogenu (adrenalina, steroidy)

lipoliza (adrenalina)

↑

o 1°C

-

↑

zużycia tlenu o 13%,

↑

BMR o 10-15%,

↑

HR o ok.10/min., utrata wody – ok. 400 ml/m

2

/dzień

obraz krwi obwodowej: leukocytoza (neutrofilia,
pałki), trombocytoza, anemia

zmiana syntezy białek w wątrobie – białka ostrej fazy

8

hiperpyreksja

T >41.5°C

ciężka infekcja- np. posocznica, często u dzieci

może sugerować przyczynę ośrodkową – gorączka
podwzgórzowa – uszkodzenie podwzgórza np.
krwotok, guz lub hipertermię (szok termiczny)

wymaga intensywnego leczenia (farmakoterapia,
schładzanie)

gorączka – zmiany metaboliczne

wpływ endogennych pirogenów na inne narządy:

nasilenie procesów katabolicznych: utrata masy
ciała, ujemny bilans związków azotu – katabolizm
białek (steroidy)

mobilizacja glukozy z glikogenu (adrenalina, steroidy)

lipoliza (adrenalina)

↑

o 1°C

-

↑

zużycia tlenu o 13%,

↑

BMR o 10-15%,

↑

HR o ok.10/min., utrata wody – ok. 400 ml/m

2

/dzień

obraz krwi obwodowej: leukocytoza (neutrofilia,
pałki), trombocytoza, anemia

zmiana syntezy białek w wątrobie – białka ostrej fazy

9

białka ostrej fazy - zapalenie

pozytywne (ich stężenie rośnie):

białko C-reaktywne
fibrynogen

haptoglobina

ferrytyna

ceruloplazmina

negatywne (ich stężenie maleje)

albuminy

transferyna

tory gorączkowe – znaczenie historyczne

~ ciągła (sustained) – dobowa amplituda T nie
przekracza 1°C

~ zwalniająca (remittent) – dobowa amplituda T nie
przekracza 1-2°C

~ septyczna (septic) – dobowa amplituda T nie
przekracza 2-3°C

~ hektyczna, trawiąca (hectic) – dobowa amplituda T
nie przekracza >3 °C

~ naprzemienna (intermittent) – przerwy 1-2 dni

~ powrotna (relapsing) – przerwy > 2 dni

~ odwrotna (inverted) – rano wyższa niż wieczorem

9

białka ostrej fazy - zapalenie

pozytywne (ich stężenie rośnie):

białko C-reaktywne
fibrynogen

haptoglobina

ferrytyna

ceruloplazmina

negatywne (ich stężenie maleje)

albuminy

transferyna

tory gorączkowe – znaczenie historyczne

~ ciągła (sustained) – dobowa amplituda T nie
przekracza 1°C

~ zwalniająca (remittent) – dobowa amplituda T nie
przekracza 1-2°C

~ septyczna (septic) – dobowa amplituda T nie
przekracza 2-3°C

~ hektyczna, trawiąca (hectic) – dobowa amplituda T
nie przekracza >3 °C

~ naprzemienna (intermittent) – przerwy 1-2 dni

~ powrotna (relapsing) – przerwy > 2 dni

~ odwrotna (inverted) – rano wyższa niż wieczorem

10

upośledzona odpowiedź gorączkowa

noworodki

osoby starsze

wyniszczenie

niewydolność nerek

po lekach: NLPZ, steroidy

gorączka z nieznanej przyczyny –
fever of unknown origin (FUO)

co najmniej kila razy > 38.3°C i trwająca > 3
tygodni (definicja arbitralna)

bez postawienia diagnozy pomimo co
najmniej tygodniowej diagnostyki szpitalnej

trudny problem kliniczny – gorączka jest
objawem czułym, ale niespecyficznym!!!

10

upośledzona odpowiedź gorączkowa

noworodki

osoby starsze

wyniszczenie

niewydolność nerek

po lekach: NLPZ, steroidy

gorączka z nieznanej przyczyny –
fever of unknown origin (FUO)

co najmniej kila razy > 38.3°C i trwająca > 3
tygodni (definicja arbitralna)

bez postawienia diagnozy pomimo co
najmniej tygodniowej diagnostyki szpitalnej

trudny problem kliniczny – gorączka jest
objawem czułym, ale niespecyficznym!!!

11

FUO – ponad 200 przyczyn!!!

↑

pirogenne cytokiny

ch. zakaźne

(np. pozapłucna gruźlica)

nowotwory

nieinfekcyjne ch. zapalne

(np. autoimmunologiczne,

ziarniniakowe, vasculitis)

ale:
≈ 10% - gorączka „rzekoma” lub udawana
(nadmierna zmienność dobowa temperatury,
wywołana przez pacjenta, nieprawidłowy pomiar)

≈ 20% brak diagnozy
≈ 20% brak gorączki – nie potwierdzono podczas
hospitalizacji

gorączka

vs.

hipertermia

↑

termoregulacyjny set point

podwzgórza

pirogeny

uczucie zimna

↓

utraty ciepła

↑

termogenezy

dodatni bilans cieplny

↔

termoregulacyjny set point

podwzgórza

uczucie gorąca

↑

utraty ciepła

↓

termogenezy

objawy:
zimne powłoki
dreszcze

objawy:
ciepła, sucha skóra

11

FUO – ponad 200 przyczyn!!!

↑

pirogenne cytokiny

ch. zakaźne

(np. pozapłucna gruźlica)

nowotwory

nieinfekcyjne ch. zapalne

(np. autoimmunologiczne,

ziarniniakowe, vasculitis)

ale:
≈ 10% - gorączka „rzekoma” lub udawana
(nadmierna zmienność dobowa temperatury,
wywołana przez pacjenta, nieprawidłowy pomiar)

≈ 20% brak diagnozy
≈ 20% brak gorączki – nie potwierdzono podczas
hospitalizacji

gorączka

vs.

hipertermia

↑

termoregulacyjny set point

podwzgórza

pirogeny

uczucie zimna

↓

utraty ciepła

↑

termogenezy

dodatni bilans cieplny

↔

termoregulacyjny set point

podwzgórza

uczucie gorąca

↑

utraty ciepła

↓

termogenezy

objawy:
zimne powłoki
dreszcze

objawy:
ciepła, sucha skóra

12

dodatni bilans cieplny w hipertermii

↑

T

promieniowanie cieplne

ogrzewanie kontaktowe

zwiększona termogeneza

upośledzona utrata ciepła

↓

pocenie

odwodnienie (diuretyki)
leki antycholinergiczne (atropina,
antyhistaminowe, antyparkinsonowe)

wysiłek (T do 40°C)
tyreotoksykoza
feochromocytoma
leki: amfetamina, kokaina, LSD
sympatykomimetyki, sole litu,
neuroleptyki, inhibitory wychwytu
serotoniny

hipertermia - nadcieplność

leki przeciwgorączkowe nie działają !!!

schładzanie powłok ciała

płukanie żołądka lodowatą solą fizjologiczną

płukanie otrzewnej lodowatą solą
fizjologiczną

12

dodatni bilans cieplny w hipertermii

↑

T

promieniowanie cieplne

ogrzewanie kontaktowe

zwiększona termogeneza

upośledzona utrata ciepła

↓

pocenie

odwodnienie (diuretyki)
leki antycholinergiczne (atropina,
antyhistaminowe, antyparkinsonowe)

wysiłek (T do 40°C)
tyreotoksykoza
feochromocytoma
leki: amfetamina, kokaina, LSD
sympatykomimetyki, sole litu,
neuroleptyki, inhibitory wychwytu
serotoniny

hipertermia - nadcieplność

leki przeciwgorączkowe nie działają !!!

schładzanie powłok ciała

płukanie żołądka lodowatą solą fizjologiczną

płukanie otrzewnej lodowatą solą
fizjologiczną

13

odnośniki kliniczne – hipertermia
ośrodkowa

uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej „odejścia” pnia współczulnego –
zaburzenia termoregulacji (upośledzone pocenie i gra naczyniowa)

operacje neurochirurgiczne, guzy, procesy zapalne
w okolicy podwzgórza często powikłane hipertermią

uszkodzenie powyżej Th1

odnośniki kliniczne – hipertermia złośliwa

mutacja receptora ryanodynowego (RyR1),
dziedziczona autosomalnie, dominująco

1 na 10 000 - 50 000 znieczuleń

podanie środków znieczulających (halotan)
i zwiotczających (sukcynylocholina) powoduje wzrost
stężenia wewnątrzkomórkowego jonu wapnia i
termogenezę drżeniową – zwiększone uwalnianie
jonów wapnia przez zmutowany receptor z siateczki
endoplazmatycznej

inne zmiany: martwica komórek mięśniowych
(rabdomioliza) i kwasica mleczanowa

13

odnośniki kliniczne – hipertermia
ośrodkowa

uszkodzenie rdzenia kręgowego powyżej „odejścia” pnia współczulnego –
zaburzenia termoregulacji (upośledzone pocenie i gra naczyniowa)

operacje neurochirurgiczne, guzy, procesy zapalne
w okolicy podwzgórza często powikłane hipertermią

uszkodzenie powyżej Th1

odnośniki kliniczne – hipertermia złośliwa

mutacja receptora ryanodynowego (RyR1),
dziedziczona autosomalnie, dominująco

1 na 10 000 - 50 000 znieczuleń

podanie środków znieczulających (halotan)
i zwiotczających (sukcynylocholina) powoduje wzrost
stężenia wewnątrzkomórkowego jonu wapnia i
termogenezę drżeniową – zwiększone uwalnianie
jonów wapnia przez zmutowany receptor z siateczki
endoplazmatycznej

inne zmiany: martwica komórek mięśniowych
(rabdomioliza) i kwasica mleczanowa

14

receptor ryanodynowy – voltage gated
w mięśniach poprzecznie prążkowanych

udar cieplny

hipertermia, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń
ś

wiadomości

najczęściej wysoka T otoczenia + wysoka wilgotność
+ wysiłek fizyczny

T ciała (core) > 40°C – mechanizmy termoregulacyjne
ulegają upośledzeniu – pocenie ustaje

rozszerzenie naczyń obwodowych + utrata wody
z potem → względna i bezwzględna hipowolemia →

wstrząs

→

MOF

rabdomioliza (martwica) m. poprzecznie
prążkowanych i serca (nitrozylacja r. ryanodynowego
– RYR1)

14

receptor ryanodynowy – voltage gated
w mięśniach poprzecznie prążkowanych

udar cieplny

hipertermia, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń
ś

wiadomości

najczęściej wysoka T otoczenia + wysoka wilgotność
+ wysiłek fizyczny

T ciała (core) > 40°C – mechanizmy termoregulacyjne
ulegają upośledzeniu – pocenie ustaje

rozszerzenie naczyń obwodowych + utrata wody
z potem → względna i bezwzględna hipowolemia →

wstrząs

→

MOF

rabdomioliza (martwica) m. poprzecznie
prążkowanych i serca (nitrozylacja r. ryanodynowego
– RYR1)

15

leczenie ???

może gorączka jest korzystna, a jej obniżenie
utrudnia leczenie?

zasady:

nie podajemy leków p-gorączkowych regularnie, tylko prn

leczymy intensywnie u dzieci, u których wystąpiły drgawki

leczymy hiperpyreksję

leczymy w chorobach przewlekłych (niewydolność serca,
oddechowa) – ↑ o 1°C → ↑ wzrost zużycia tlenu o 13%

Leki:

inhibitory COX (acetaminofen, NLPZ)

glukokortykosteroidy – hamują fosfolipazę A

2

, transkrypcję

cytokin

hipotermia – ujemny bilans cieplny

<35°C (core):

centralna ~ uszkodzenie ośr. termoregulacji (urazy, zabiegi,
guzy)

upojenie alkoholowe + niska temperatura otoczenia
dlaczego? - alkohol rozszerza naczynia obwodowe (uczucie
gorąca) – sprzyja utracie ciepła + uczucie gorąca – zmiana
zachowania, zmniejsza wątrobową termogenezę

barbiturany, benzodiazepiny – zmniejszają centralną
wazokonstrykcję – utrata ciepła przez skórę

niedożywienie – marazm, kwashiorkor

niedoczynność tarczycy - ↓ BMR i termogenezy

hipoglikemia

15

leczenie ???

może gorączka jest korzystna, a jej obniżenie
utrudnia leczenie?

zasady:

nie podajemy leków p-gorączkowych regularnie, tylko prn

leczymy intensywnie u dzieci, u których wystąpiły drgawki

leczymy hiperpyreksję

leczymy w chorobach przewlekłych (niewydolność serca,
oddechowa) – ↑ o 1°C → ↑ wzrost zużycia tlenu o 13%

Leki:

inhibitory COX (acetaminofen, NLPZ)

glukokortykosteroidy – hamują fosfolipazę A

2

, transkrypcję

cytokin

hipotermia – ujemny bilans cieplny

<35°C (core):

centralna ~ uszkodzenie ośr. termoregulacji (urazy, zabiegi,
guzy)

upojenie alkoholowe + niska temperatura otoczenia
dlaczego? - alkohol rozszerza naczynia obwodowe (uczucie
gorąca) – sprzyja utracie ciepła + uczucie gorąca – zmiana
zachowania, zmniejsza wątrobową termogenezę

barbiturany, benzodiazepiny – zmniejszają centralną
wazokonstrykcję – utrata ciepła przez skórę

niedożywienie – marazm, kwashiorkor

niedoczynność tarczycy - ↓ BMR i termogenezy

hipoglikemia

16

hipotermia – ujemny bilans cieplny

objawy:

dreszcze, bladość powłok

zaburzenia świadomości

bradykardia, migotanie przedsionków, migotanie
komór

zahamowanie ośrodka oddechowego

leczenie: fizyczne ogrzanie