PATOFIZJOLOGIA

Spis treści

Patofizjologia układu krążenia.......................................................................................................................4

Choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa, dławica)....................................................................5
Zawał mięśnia sercowego..........................................................................................................................7
Wstrząs kardiogenny..................................................................................................................................7
Niewydolność mięśnia sercowego.............................................................................................................8
Obrzęk płuc................................................................................................................................................9
Zator tętnicy płucnej...................................................................................................................................9
Zaburzenia rytmu serca............................................................................................................................10
Nadciśnienie.............................................................................................................................................12

Hematologia.................................................................................................................................................13

Niedokrwistość.........................................................................................................................................15
Niedokrwistość z niedoboru żelaza..........................................................................................................15
Niedokrwistość megaloblastyczna...........................................................................................................16
Niedokrwistość hemolityczna..................................................................................................................18
Aplazja szpiku..........................................................................................................................................19
Białaczki...................................................................................................................................................20
Ziarnica złośliwa – chłoniak Hodgkina....................................................................................................22
Szpiczak mnogi........................................................................................................................................23
Zaburzenia hemostazy - skazy krwotoczne..............................................................................................23

Patofizjologia układu oddechowego............................................................................................................25

Astma oskrzelowa....................................................................................................................................25
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).......................................................................................27
Rozedma płuc...........................................................................................................................................28
Przewlekłe zapalenie oskrzeli..................................................................................................................28
Ostre zapalenie oskrzeli...........................................................................................................................29
Rak płuca..................................................................................................................................................29
Niewydolność oddechowa........................................................................................................................31

Patofizjologia układu wydalniczego............................................................................................................33

Niewydolność nerek.................................................................................................................................34
Ostra niewydolność nerek........................................................................................................................34
Przewlekła niewydolność nerek...............................................................................................................35
Zakażenia układu moczowego ................................................................................................................36
Rak jasnokomórkowy nerki.....................................................................................................................37

1

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek....................................................................................................37

Patofizjologia układu pokarmowego...........................................................................................................38

Refluks żołądkowo-przełykowy...............................................................................................................38
Achalazja..................................................................................................................................................39
Zespół Plummera- Vinsona......................................................................................................................39
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy..............................................................................................39
Zapalenie wątroby....................................................................................................................................41
Choroby trzustki.......................................................................................................................................43
Nowotwory przewodu pokarmowego – czynniki ryzyka........................................................................45

Cukrzyca......................................................................................................................................................46

Cukrzyca typu 1.......................................................................................................................................47
Cukrzyca typu 2.......................................................................................................................................48
Cukrzyca typu 3.......................................................................................................................................48
Cukrzyca ciężarnych................................................................................................................................49
Powikłania cukrzycy................................................................................................................................49

Otyłość.........................................................................................................................................................51
Guzy neuroendokrynne................................................................................................................................55
Insulinoma (wyspiak)...................................................................................................................................58
Patofizjologia układu podwzgórze-przysadka.............................................................................................61

Niedoczynność przedniego płata przysadki.............................................................................................61
Niedoczynność tylnego płata przysadki...................................................................................................62
Nadczynność tylnego płata przysadki......................................................................................................62
Gruczolaki przysadki................................................................................................................................63
Akromegalia.............................................................................................................................................63
Hiperprolaktynemia..................................................................................................................................64

Patofizjologia nadnerczy..............................................................................................................................66

Hiperkortyzolemia – zespół Cushinga.....................................................................................................67
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - choroba Addisona...............................................................68
Wtórna niedoczynność kory nadnerczy...................................................................................................69
Pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna........................................................................................70
Guzy rdzenia nadnerczy...........................................................................................................................70
Rak nadnerczy..........................................................................................................................................71

Zaburzenia czynności tarczycy....................................................................................................................72

Fizjologia tarczycy...................................................................................................................................72
Diagnostyka..............................................................................................................................................73
Wole nietoksyczne - obojętne...................................................................................................................74
Zapalenie tarczycy....................................................................................................................................74
Niedoczynność tarczycy...........................................................................................................................75
Nadczynność tarczycy..............................................................................................................................75
Rak tarczycy.............................................................................................................................................76

2

Zaburzenia czynności przytarczyc...............................................................................................................77

Gospodarka wapniowo-fosforanowa........................................................................................................78
Niedoczynność przytarczyc prawdziwa...................................................................................................80
Niedoczynność przytarczyc rzekoma – zespół Albrighta.........................................................................81
Nadczynność przytarczyc pierwotna........................................................................................................81
Nadczynność przytarczyc wtórna.............................................................................................................82
Nadczynność przytarczyc trzeciorzędowa...............................................................................................82

Osteoporoza.................................................................................................................................................83
Patofizjologia tkanki łącznej........................................................................................................................86

Reumatoidalne zapalenie stawów - RZS..................................................................................................86
Toczeń rumieniowaty trzewny - LE.........................................................................................................87
Zespół Sjogrena – suchości......................................................................................................................89
Twardzina.................................................................................................................................................90
Zapalenie skórno-mięśniowe....................................................................................................................92

Patofizjologia układu nerwowego................................................................................................................93

Zaburzenia funkcji neurologicznych........................................................................................................93
Napad padaczkowy..................................................................................................................................93
Obrażenia czaszkowo-mózgowe..............................................................................................................94
Udar mózgu..............................................................................................................................................94
Stany nieudarowe.....................................................................................................................................95
Zapalenia..................................................................................................................................................95
Nowotwory...............................................................................................................................................95
Objawy uszkodzenia OUN.......................................................................................................................95
Uszkodzenia rdzenia................................................................................................................................95
Dyskopatia................................................................................................................................................96

AIDS............................................................................................................................................................97

3

Patofizjologia układu krążenia

Ćwiczenia dr hab. n. med. L. Siemińska

Czynniki ryzyka chorób układu krążenia:

•

płeć (męska)

•

palenie tytoniu

•

zaburzenia lipidowe

•

nadciśnienie tętnicze (140/90)

•

zaburzenia gospodarki węglowodanowej (oporność insulinowa, hiperglikemia, cukrzyca,

nieprawidłowa tolerancja gluzkozy)

•

otyłość (brzuszna = centralna = trzewna = androidalna, >30kg/m

2

) → cukrzyca, dyslipidemia,

zespół metaboliczny, hiperinsulinemia, nadciśnienie tętnicze

•

siedzący tryb życia

•

stres

•

obciążenie rodzinne chorobami układu krążenia

•

u kobiet PCOS, hirsutyzm

Estrogeny i choroby układu krążenia:

−

bezpośredni wpływ estrogenów na naczynia → zwiększona synteza NO → działanie
naczyniorozszerzające

−

korzystny wpływ na profil lipidowy

−

wzrost cholesterolu HDL

−

spadek cholesterolu całkowitego i LDL

Dyslipidemia (nie hipercholesterolemia) – czynnik ryzyka chorób układu krążenia

−

niskie stężenie cholesterolu HDL

−

podwyższone stężenie cholesterolu LDL

−

wysokie stężenie trójglicerydów

Normy:

•

LDL cholesterol

< 135 mg%

< 3,5 mmol/l

•

HDL cholesterol

> 40 mg%

> 0,9 mmol/l mężczyźni

> 50 mg%

> 1,3 mmol/l kobiety

•

TG

< 150 mg%

< 1,7 mmol/l

Zespół metaboliczny to dyslipidemia + nadciśnienie tętnicze + oporność insulinowa + otyłość brzuszna.
Prowadzi do cukrzycy i choroby wieńcowej.

Czynniki prowadzące do zespołu metabolicznego (przynajmniej 3):

−

obwód w talii:

K > 88 cm

M > 102 cm

−

HDL:

K < 50 mg% M < 40 mg%

−

TG:

> 150 mg%

−

ciśnienie tętnicze:

> 130/85 mmHg

−

glikemia

> 100 mg%

Konsekwencje zespołu metabolicznego:

−

nowotwory

−

nadciśnienie, choroby naczyniowe mózgu, zawał serca, choroba wieńcowa

−

niepłodność

−

cukrzyca, otyłość

4

Prawidłowa funkcja endotelium:

1. Czynniki działające ochronnie (wazodylatatory):

a. NO

a.i.

działa wazodylatacyjnie, przeciwzakrzepowo, antyproliferacyjnie

a.ii.

prekursor - L-arginina

b. prostacyklina

2. Związki o działaniu naczyniokurczącym i agregacyjnym

a. oksydowany LDL
b. tromboksan
c. adenozyna
d. aminy katecholowe
e. angiotensyna II
f. endotelina

Zachwianie równowagi pomiędzy tymi dwoma grupami prowadzi do dysfunkcji endotelium.

Czynniki uszkadzające śródbłonek:

−

hiperglikemia

−

wolne rodniki

−

cytokiny prozapalne

−

dym tytoniowy

−

zmodyfikowane lipoproteiny

−

uszkodzenie mechaniczne

Prowadzą do dysfunkcji endotelium, czego wynikiem jest:

−

adhezja leukocytów

−

odkładanie lipidów

−

obkurczanie naczyń

−

przerost i proliferacja komórek mięśniówki gładkiej

−

zakrzep

Dysfunkcja endotelium występuje w chorobach i stanach:

−

CHNS

−

zawał mięśnia sercowego

−

nadciśnienie tętnicze

−

otyłość

−

palenie papierosów

−

hipercholesterolemia, dieta wysokotłuszczowa

−

cukrzyca

−

zespół metaboliczny X / oporność insulinowa

−

stany zapalne

−

starzenie, menopauza

Choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa, dławica)

Zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i substraty energetyczne i
możliwością ich dostarczenia do mięśnia.

Przyczyny:

•

zmiany organiczne

•

skurcz naczynia np. po stresie

•

przerost mięśnia sercowego

•

niedokrwistość

5

Etiologia ChNS jest wieloczynnikowa:

•

miażdżyca (blaszka miażdżycowa powstaje już w młodym wieku)

−

blaszki miażdżycowe stabilne (twarde) są uwapnione, nieelastyczne, ciężko je oderwać,
zawierają mało lipidów

−

blaszki miażdżycowe niestabilne (miękkie) mają dużo cholesterolu, cienką pokrywę
włóknistą, łatwo pękają (stan zapalny powoduje nagromadzenie monocytów i wydzielanie
cytokin prozapalnych, co w efekcie prowadzi do niestabilności blaszki i osłabienia
pokrywy włóknistej)

•

skłonność prozakrzepowa

•

proces zapalny (infekcje np. Helicobacter pylori, adipocytokiny)

Kliniczna manifestacja ChNS

1. Okres bezobjawowy
2. Choroba wieńcowa stabilna

•

Bóle w klatce piersiowej zamostkowe promieniują do żuchwy i lewej ręki.

•

Bóle wywoływane są przez wysiłek fizyczny, spacer pod wiatr, emocje.

•

Charakterystyczny jest ucisk, rozpieranie, pieczenie w klatce piersiowej.

•

Dolegliwości ustępują po spoczynku lub podaniu nitrogliceryny.

•

Obecne są zmiany niedokrwienne.

•

W EKG nie zawsze widać objawy.

•

W EKG wysiłkowym – obniżony odcinek ST

3. Choroba wieńcowa niestabilna – ostra niewydolniść wieńcowa

•

Silny ból zamostkowy, niereagujący na nitraty.

•

Zmiany w EKG spoczynkowym – obniżenie odcinka ST o co najmniej 1mm, w co
najmniej dwóch sąsiadujących odprowadzeniach.

•

Nie dochodzi do martwicy mięśnia sercowego – brak wzrostu aktywności enzymów
świadczących o martwicy.

•

Czynnikiem patogennym powodującym przejście stabilnej choroby wieńcowej w
niestabilną jest zakrzep powstający w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej

∙ płytki krwi przyjegają do uszkodzonego miejsca, następnie ulegają agregacji

tworząc skrzep płytkowy „biały”

∙ z płytek uwalniane są substancje aktywujące układ krzepnięcia, które powodują

narastanie zakrzepu powodujące kurcz naczynia, tworzy się zakrzep erytrocytarny
– „czerwony”

•

Pobieramy krew na: troponinę i CK-MB – powinny być w normie.

4. Zawał mięśnia sercowego
5. Nagły zgon sercowy

Ostry incydent wieńcowy



pęknięcie nistabilnej blaszki miażdżycowej z wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i
częściowym lub całkowitym zamknięciem naczynia



ostre niedokrwienie (światło niecałkowicie zamknięte)



zawał



podejrzewamy gdy:
◦

ból trwa 20-30 minut

◦

nie ustępuje po nitroglicerynie

◦

występuje u pacjenta po przebytym zawale

◦

występuje coraz częściej przy coraz mniejszym wysiłku

◦

nawracający ból

◦

markery – troponina, kinaza kreatynowa

6

Zawał mięśnia sercowego

◦

Martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze serca, wywołana ostrym
niedokrwieniem → upośledzenie pracy serca jako pompy – wypadnięcie funkcji kurczliwej
▪

martwica może wystąpić w każdym obszarze mięśnia sercowego, najczęściej w obrębie
ściany lewej komory

▪

może obejmować całą grubość mięśnia (zawał pełnościenny) lub warstwę podwsierdziową
(zawał niepełnościenny)

▪

może występować u osób chorujacych na stabilną ChNS

◦

Typowy ból zawałowy – w okolicy zamostkowej, charakter uciskowy, rozpierający, ściskający,
promieniuje do lewej okolicy przedsercowej, żuchwy lub lewego ramienia.

◦

W EKG (monitorowanie w czasie)
▪

fala Pardeego (łukowate uniesienie odcinka ST w 2 sąsiednich odprowadzeniach)

▪

bez uniesienia ST – poziome lub skośne obniżenie ST

▪

patologiczny, głęboki załamek Q

▪

zespół QS

▪

T wieńcowe – wysoki, spiczasty załamek T

◦

Podwyższona aktywność markerów diagnostycznych dla zawału: troponina, CK-MB.

◦

Objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego:
▪

80% ból w klatce piersiowej

▪

60% tachykardia

▪

60% spadek RR

▪

40% nudności, wymioty

▪

30% bradykardia

▪

30% zastój żylny

▪

zawały bezbólowe występują u cukrzyków

◦

Powikłania zawału mięśnia sercowego:
▪

85% arytmie

▪

15% wstrząs kardiogenny

▪

1-2% pęknięcie / tamponada serca

▪

tętniak

▪

późne powikłanie – zespół Dresslera (zapalenie osierdzia)

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs – ostre zaburzenie przepływu krwi w tkankach, w wyniku którego dochodzi do zachwiania
podstawowych funkcji życiowych
Rodzaje wstrząsu:

 hipowolemiczny (pokrwotoczny)
 kardiogenny

 endotoksyczny
 anafilaktyczny
 neurogenny

Patofizjologia wstrząsu kardiogennego:

upośledzenie funkcji serca jako pompy

⇩

↓ objętości wyrzutowej serca

⇩

↓ ciśnienia tętniczego

⇨

↑aktywności układu współczulnego

⇩

⇩

↓ perfuzji tkanek

obkurczenie tętniczek

⇩

⇩

niedokrwienie tkanek

7

Objawy kliniczne wstrząsu:

−

spadek ciśnienia tętniczego poniżej 80 mmHg

−

oliguria – wydzielanie moczu poniżej 500 ml/dobę (poniżej 20 ml/h)

−

kliniczne cechy hiperfuzji obwodowej: chłodna, blada skóra, sinica, zaburzenia świadomości

−

przyspieszone tętno i oddech

Mechanizm kompensacyjny:
↑ aktywności układu współczulnego

uwalnianie katecholamin

obkurczenie tętniczek w obrębie

⇨

⇨

skóry, jelit, trzewi, mięśni utrzymany przepływ przez OUN, serce

⇨

Niewydolność mięśnia sercowego

Zespół objawów patofizjologicznych i klinicznych wywołanych upośledzeniem funkcji serca jako pompy.

Przyczyny:

•

ChNS

•

zawał mięśnia sercowego

•

nadciśnienie tętnicze

•

kardiomiopatia: przerostowa, zastoinowa

•

wady serca

•

zapalenie mięśnia sercowego

•

zapalenie osierdzia / płyn w worku

osierdziowym

Podziały:

I. ostra - przewlekła
II. lewokomorowa - prawokomorowa
III. skurczowa - rozkurczowa

1. Niewydolność lewokomorowa (przewlekła) - częsta

−

uszkodzenie lewej komory komora nie opróżnia się całkowicie / mniej krwi jest pompowane w

⇨

trakcie skurczu LK początkowo mięsień kurczy się z większą siłą (prawo Starlinga) później

⇨

⇨

kurczliwość maleje

krew zalega w jamie lewej komory krew gromadzi się w lewym

⇨

⇨

przedsionku zastój krwi w krążeniu płucnym

⇨

−

krew zalega w małym krążeniu – ciśnienie w żyłach płucnych >25-30mmHg – krew zalega w
pęcherzykach

Objawy kliniczne:

•

duszność: wysiłkowa, w spoczynku, w pozycji leżącej, napadowa duszność nocna (rzadko)

•

osłabiona tolerancja wysiłku

•

tachykardia

•

tachypnoe – oddech Cheyne'a-Stokesa

•

w osłuchiwaniu: trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe

2. Niewydolność prawokomorowa

−

najczęściej występuje wtórnie do niewydolności lewokomorowej lub nadciśnienia płucnego
(pierwotne choroby płuc, zatorowość płucna)

Objawy:

•

zwiększone ciśnienie w żyłach obwodowych

•

powiększenie wątroby (zastój żylny – przekrwienie bierne wątroby), śledziony

•

obrzęki obwodowe (na najniżej położonych częściach ciała: kostki, podudzia), ciastowate

– charakter hydrostatyczny

•

przesięki w jamach: otrzewnowej, osierdziowej, opłucnowej

•

obrzęki sercowe – płyn śródtkankowy

8

Zespół mechanizmów adaptacyjnych:

•

stymulacja układu współczulnego

zwiększona siła skurczu mięśnia sercowego, zwiększony

⇨

rzut, podwyższona częstość akcji serca

o w nadmiarze – szkodliwa → zaburzenia krążenia, zastój krwi

•

stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron

o angiotensyna II skurcz naczyń i wzrost oporu obwodowego, zatrzymanie sodu i wody w

⇨

nerkach, zwiększenie objętości krwi krążącej – obrzęki

Obrzęk płuc

Nadmierne gromadzenie płynu przesiękowego w przestrzeni śródmiąższowej płuc i pęcherzykach
płucnych.

Przyczyna:

−

wzrost ciśnienia włośniczkowego płuc

−

ostra niewydolność lewokomorowa

Ciśnienie w żyłach płucnych powyżej 25-30 mmHg powoduje:

−

przenikanie osocza do zrębu płuc

−

śródmiąższowy obrzęk płuc

−

płyn zaczyna przenikać do pęcherzyków płucnych

−

ostry pęcherzykowy obrzęk płuc

Objawy kliniczne:

•

duszność

•

kaszel z pienistą, podbarwioną krwią wydzieliną

•

przymusowa pozycja siedząca

•

przyspieszenie oddechu i tętna

•

sinica

•

przepełnienie żył szyjnych

Przyczyny:

•

zwężenie zastawki mitralnej

•

zawał mięśnia sercowego

•

nagły wzrost ciśnienia tętniczego

•

napadowe zaburzenia rytmu serca

•

↑ ciśnienia żylnego i włośniczkowego

przenikanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i

⇨

pęcherzyków płuc

Zator tętnicy płucnej

Przyczyny:

−

najczęściej skrzeplina z kończyn dolnych (zakrzepica żył), zator tłuszczowy

−

zabiegi operacyjne

−

pacjenci unieruchomieni, powypadkowi

Objawy:

−

ból w klatce piersiowej

−

spadek RR, wstrząs kardiogenny

−

duszność

−

sinica

9

Czynniki sprzyjające

−

zakrzepica żylna

−

ciąża

−

antykoncepcja, HTZ

−

długotrwałe unieruchomienie

−

otyłość

−

palenie tytoniu

Rozpoznanie

−

obraz kliniczny

−

RTG

−

TK, angio-TK

−

D-dimery we krwi

−

scyntygrafia

−

arteriografia

Zaburzenia rytmu serca

Przyczyny zaburzeń rytmu serca:

•

miażdżyca naczyń wieńcowych np zawał

•

niewydolność krążenia

•

zapalenie mięśnia sercowego

•

wady zastawkowe

•

pierwotne choroby mięśnia sercowego (kardiomiopatie)

•

nadciśnienie tętnicze

•

zaburzenia gospodarki mineralnej (niedobór potasu)

•

nadczynnośc tarczycy, gorączka

•

wzmożone napięcie nerwowe wywołane stresem

Podział zaburzeń rytmu serca:

1. Upośledzenie przewodnictwa

a) Blok zatokowo-przedsionkowy
b) Blok przedsionkowo-komorowy
c) Blok sródkomorowy

2. Upośledzenie wytwarzania bodźców – wzmożona bodźcotwórczość

a) Skurcze przedwczesne
b) Skurcze dodatkowe
c) Częstoskurcz nadkomorowy
d) Częstoskurcz komorowy
e) Migotanie przedsionków
f) Migotanie komór
g) Trzepotanie przedsionków
h) Trzepotanie komór

Skurcze przedwczesne

−

pobudzenie z innego ośrodka niż fizjologiczny

−

pochodzenie nadkomorowe lub komorowe

−

rytm bliźniaczy, trojaczy

−

etiologia: choroba mięśnia sercowego, też u ludzi zdrowych

10

Skurcze dodatkowe

 nadkomorowe

−

zespół QRS – wsześniej niż planowany, jego morfologia prawidłowa

 komorowe

−

zespół QRS – szeroki, zniekształcony

Częstoskurcz
Jeśli ognisko ektopowe w przedsionku, węźle przedsionkowo-komorowym lub komorze zacznie nagle
wzbudzać się z częstością wyższą niż węzeł zatokowy, to narzuca ono swój rytm sercu. Mówimy
wówczas o częstoskurczu napadowym. Napad częstoskurczu charakteryzuje się nagłym początkiem oraz
dużą częstotliwością, wynoszącą 160-220/min.

 Częstoskurcz nadkomorowy

−

akcja serca > 140/min (akcja komór 140-260/min)

−

charakter napadowy

−

wywołany przez nadpobudliwe ognisko w mięśniu przedsionków lub łączu
przedsionkowo-komorowym

−

w EKG załamki P są obecne ale mogą byż ukryte w załamkach T i po każdym załamku P
jest zespół QRS, odstępy równe

 Częstoskurcz komorowy

−

akcja serca > 140/min

−

charakter napadowy

−

wywołany przez nadpobudliwe ognisko w mięśniu komór

−

w EKG załamek P może być nieobecny, a zespół QRS szeroki, zniekształcony

Migotanie przedsionków
Częste nieskoordynowane skurcze poszczególnych włókien mięśniowych przedsionków, spowodowane
aktywacją licznych bodźcotwórczych ognisk pozazatokowych.
Poszczególne pęczki włókien kurczą się bezładnie i niezaleznie od siebie z częstością 350-600 na min.
Nie wszystkie pobudzenia przenoszone są do mięśnia komór przez węzeł przedsionkowo-komorowy,
komory serca kurczą się wolniej ale niemiarowo.
Przyczyny:

•

nadciśnienie tętnicze

•

ChNS

•

nadczynność tarczycy

•

niedomykalność / zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej

•

kardiomiopatie

•

idiopatyczne

Migotanie komór
Szybkie, 400-600 na min, niemiarowe, nieskoordynowane skurcze poszczególnych włókien mięśniowych
komór.
Najgroźniejsze zaburzenie rytmu serca. Występuje u osób z poważną chorobą mięśnia sercowego (zawał)
lub powikłanie zabiegów kardiochirurgicznych. Trzeba defibrylować!
Nieefektywne hemodynamiczne skurcze prowadzą do zatrzymania krążenia. Objawy niedokrwienia
mózgu – po około 10s utrata przytomności – po 30s pełne objawy śmierci klinicznej.

11

Nadciśnienie

−

ciśnienie skurczowe powyżej 140mmHg (konieczna hospitalizacja – przełom nadciśnieniowy)

−

ciśnienie rozkurczowe powyżej 90mmHg

−

podział

−

pierwotne

−

90% przypadków

−

etiologia wieloczynnikowa

−

predyspozycje genetyczne

−

podaż sodu

−

otyłość, stres

−

wtórne

−

10% przypadków

−

uleczalne

−

powtarzanie pomiarów możliwe dzięki użyciu Holtera ciśnieniowego

12

Hematologia

Ćwiczenia dr n. med. W. Foltyn

Komórka macierzysta Wieloczynnościowa komórka macierzysta limfoidalna limfocyty B i T

⇨

⇨

⇩

Wieloczynnościowa komórka macierzysta mieloidalna

⇩

Komórki prekursorowe układów:

−

erytroblastycznego

−

monocytowo – makrofagowego

−

megakariocytowego

−

granulocytów obojętnochłonnych

−

granulocytów kwasochłonnych

−

granulocytów zasadochłonnych

Układ erytroblastyczny
Komórki pnia → komórka macierzysta mieloidalna → proerytroblast → erytroblast zasadochłonny →
erytroblast wielobarwliwy → erytroblast ortochromatyczny → retikulocyt → erytrocyt.

Rozmiary erytrocytów
- normocyty: 7,2 ± 0,5 μm
- mikrocyty: <6,0 μm
- makrocyty: >9,0 μm

Anizocytoza - jednoczesne występowanie krwinek czerwonych o różnych rozmiarach.

MCHC Średnie stężenie Hb w krwince
- normochromia 32-38%,
- hypochromia<30%,
- hyperchromia>40%

Poikilocytoza - różnorodność erytrocytów:

−

sferocyty - kuliste

−

eliptocyty - owalne

−

leptocyty - spłaszczone

−

drepanocyty - sierpowate

−

schistocyty – fragmenty erytrocytów

−

akantocyty – kolczaste

−

stomatocyty – z wąskim przejaśnieniem

−

lakrymocyty – kształt łez

−

echinocyty – krótkie wypustki

Czynniki wpływające na erytropoezę:

−

żelazo

−

witamina B12

−

witamina B6

−

kwas foliowy

−

erytropoetyna

13

Układ granulocarny
Komórka pnia → komórka macierzysta mieloidalna → mieloblast → promielocyt → mielocyt →
metamielocyt → granulocyt obojętnochłonny

Układ płytkotwórczy
Komórka pnia → komórka macierzysta mieloidalna → megakarioblast → promegakariocyt →
megakariocyt → płytki krwi

−

pula krążąca 65%

−

pula śledzionowa 35%

Układ monocyty - makrofagi
Komórka pnia → komórka macierzysta mieloidalna → monoblast → promonocyt → monocyt →
makrofag

Układ chłonny
Komórka pnia → komórka macierzysta limfoidalna → limfoblast → prolimfocyt → limfocyt średni i
mały → limfocyt duży.

Plazmocyty
Plazmoblast → proplazmocyt → plazmocyt.

Inne komórki szpiku

−

komórki tuczne

−

osteoblasty

−

osteoklasty

−

komórki śródbłonka

−

komórki nabłonka

Badanie układu czerwonokrwinkowego

−

kobiety

−

Hb = 12-16g%

−

E = 3,6-5 mln/ml

−

Ht = 36-45%

−

mężczyźni

−

Hb = 13-18g%

−

E = 4,2-5,4 mln/ml

−

Ht = 40-54%

−

MCV = 80-92 μm

3

−

MCHC = 31-38%

−

retikulocyty = 5-15 ‰

−

Fe = 18 - 21μmol/l

−

TIBC = 44,8-73,4 μmol/l (zdolność wiązania żelaza przez białka surowicy).

Badania układu białokrwinkowego

−

leukocytoza 3,5-9,0 G/l

−

rozmaz krwi obwodowej:

−

pałki 3-5%

−

neutrofile 50-70%

−

eozynofile 2-4%

−

bazofile 0-1%

−

limfocyty 25-40%

−

monocyty 2-8%.

14

Niedokrwistość

–

zmniejszona liczba erytrocytów

–

małe erytrocyty

–

mało hemoglobiny w erytrocytach

Podział niedokrwistości

−

pokrwotoczne

−

spowodowane zaburzeniami erytropoezy

−

zaburzenie syntezy hemu

−

niedobór żelaza

−

zaburzenie utylizacji żelaza

−

upośledzenie syntezy DNA

−

niedobór wit.B12

−

niedobór folianów

−

hemolityczne

−

rozpad krwinek – czas życia krótszy niż 120 dni

−

hipo- i aplastyczne

−

uszkodzenie szpiku

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Etiologia

–

przewlekle krwawienia
–

obfite miesiączki, patologiczne krwawienia z dróg rodnych

–

krwawienie z przewodu pokarmowego

–

zwiększone zapotrzebowanie
–

ciąża (III trymestr)

–

okres szybkiego wzrostu

–

niedostateczna podaż żelaza
–

diety eliminacyjne

–

zaburzenia wchłaniania żelaza
–

stan po resekcji żołądka

–

zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

–

żołądkowo-jelitowe zespoły zaburzonego wchłaniania

–

zaburzenia transportu
–

zmniejszenie stężenia transferyny

–

zaburzenia wewnątrzustrojowej gospodarki żelazem
–

gromadzenie Fe w ukł. siateczkowo - śródbłonkowym w przebiegu zakażeń i nowotworów

Objawy

–

osłabienie, uczucie zmęczenia, duszność wysiłkowa, tachykardia

–

bóle głowy, trudności z koncentracją, senność

–

łamliwość paznokci, wypadanie włosów

–

objawy ze strony przewodu pokarmowego
–

zaburzenia łaknienia, dysfagia, pieczenie, wygładzenie języka, zajady

–

wzdęcia, odbijanie, zaparcia, biegunki.

Badanie fizykalne

–

bladość skóry, błon śluzowych, zmiany troficzne skóry i przydatków

–

ukł. krążenia - zmiany osłuchowe nad sercem, objawy niewydolności krążenia

15

Badania dodatkowe

–

↑ OB

–

morfologia
–

↓ Hb

–

↓ Er

–

↓ MCV

–

↓ MCH

–

rozmaz krwi obwodowej
–

mikrocytoza

–

hipochromia

–

anizocytoza

–

poikilocytoza

–

anulocytoza (brak Hb w krwinkach)

–

↓ retikulocytów

–

↓ Fe, ↑ TIBC

–

↓ ferrytyna

−

mielogram

−

zahamowanie zasadochłonne - wzrost odsetka erytroblastów zasadochłonnych – na tym
poziomie erytropoezy do erytrocytów wbudowywane jest żelazo i Hb

−

próba doustnego obciążenia żelazem

−

1g siarczanu żelaza

−

zdrowi

−

↑ Fe max o 35μg% w 180min

−

chorzy

−

↑ Fe >50% przy prawidłowym wchłanianiu

−

przy upośledzonym wchłanianiu – płaska krzywa

Niedokrwistość megaloblastyczna

Etiopatogeneza

–

niedobór kwasu foliowego lub wit. B12

–

desynchronizacja w dojrzewaniu komórek krwi
–

upośledzenie syntezy DNA

–

prawidłowa synteza RNA i białek.

Przyczyny niedoboru witaminy B12

–

zaburzenia wchłaniania
–

zanik błony śluzowej żołądka

–

przeciwciała przeciw czynnikowi Castle'a i komórkom okładzinowym (niedokrwistość
Addisona- Biermera)

–

stan po resekcji żołądka

–

rak żołądka

–

zespoły złego wchłaniania (celiakia, stany po resekcji jelita cienkiego, choroba Crohna)

–

leki - neomycyna, kwas paraaminosalicylowy, hydantoina

–

zwiększone zużycie
–

zakażenia pasożytami

–

nieprawidłowa flora bakteryjna w jelicie cienkim

–

nieprawidłowe odżywianie

16

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego

–

zaburzenia wchłaniania
–

celiakia, sprue (choroba tropikalna z zaburzeniem wchłaniania), stany poresekcyjne jelit i
żołądka

–

enteropatia cukrzycowa, choroba Crohna

–

alkoholizm

–

leki przeciwdrgawkowe i barbiturany

–

zwiększone zużycie i nadmierna utrata
–

ciąża i okres laktacji

–

przewlekłe choroby zakaźne- gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, malaria

–

zwłóknienie szpiku

–

ostre choroby rozrostowe układu krwiotwórczego

–

złośliwe nowotwory lite (rak chłoniak)

–

zmniejszona podaż
–

niedożywienie

–

zaburzenie metabolizmu kwasu foliowego
–

antagoniści kwasu foliowego np. metotreksat

Objawy

–

związane z niedokrwistością

–

ze strony przewodu pokarmowego

–

ze strony układu nerwowego
–

parestezje - zaburzenia czucia

–

ataksja - trudności z chodem

–

objawy piramidowe

Badania dodatkowe

–

↑ OB

–

morfologia
–

↓ Er

–

↑ Hb

–

↑ MCV

–

↑ MCH

–

rozmaz krwi obwodowej
–

hiperchromia

–

makrocytoza

–

megalocytoza

–

leukopenia z przesunięciem w prawo szeregu granulocytów

–

mielogram
–

hematopoeza megaloblastyczna

–

↓ wit. B i kwasu foliowego w surowicy

–

↓ kwasowości soku żołądkowego

–

obecność przeciwciał przeciw czynnikowi wewnętrznemu w surowicy, w soku żołądkowym, w
bioptacie błony śluzowej żołądka

−

test Schillinga

−

ocena przyswajalności witaminy B12 podanej domięśniowo, doustnie

−

oceniamy wydalaną witaminę B12 z moczem

−

powinno być >15%.

17

Niedokrwistość hemolityczna

Etiopatogeneza

–

złożona

–

wspólną cechą jest skrócony czas życia erytrocytów <120 dni

Podział

–

wrodzona

–

autoimmunohemolityczna

–

nieimmunologiczne zespoły hemolityczne.

Niedokrwistość hemolityczna wrodzona

–

nieprawidłowość błony komórkowej
–

sferocytoza, eliptocytoza, akantocytoza

–

hemoglobinopatie
–

niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i kinazy pirogronianowej

Niedokrwistość hemolityczna o podłożu immunologicznym

–

alloprzeciwciała (zespoły poprzetoczeniowe)

–

autoprzeciwciała (choroby o podłożu immunologicznym, chłoniaki, leki).

Nieimmunologiczne zespoły hemolityczne

–

fragmentaryzacja erytrocytów (tętniaki, wady zastawkowe, protezy zastawkowe i naczyniowe)

–

zaburzenia homeostazy (mocznica, niewydolność wątroby)

–

zatrucia chemiczne (związki aromatyczne, ołów)

–

hipersplenizm

Objawy

–

triada objawów
–

niedokrwistość

–

żółtaczka (bilirubina z rozpadu hemoglobiny)

–

hepatosplenomegalia

–

↑ OB

–

morfologia

–

↓Er

–

↓Hb

–

ocena morfologiczna krwinek, ocena typu hemoglobiny

–

↓ czasu przeżycia erytrocytów, ↓ oporności osmotycznej i mechanicznej

–

retikulocytoza >15‰

–

cechy hemolizy
–

↑ Fe

–

↑ bilirubiny

–

obecność wolnej Hb we krwi i w moczu

–

↓ wolnej haptoglobiny w surowicy

–

mielogram
–

odnowa erytroblastyczna

–

test antyglobulinowy (odczyn Coombsa)
–

ocena swoistości przeciwciał

18

Aplazja szpiku

Zanik szpiku. Zaburzenie różnicowania się komórek macierzystych szpiku, co prowadzi do pancytopenii
(brak elementów morfotycznych krwi)

Przyczyny

–

wrodzone
–

choroba Fanconiego

–

niedokrwistość Blackfana – Diamonda

–

nabyte
–

toksyczne, polekowe

–

choroby wirusowe (WZW), bakteryjne (dury) i pasożytnicze (malaria)

–

w przebiegu nowotworów

–

postać idiopatyczna

Objawy

–

niedokrwistość

–

zakażenia (następstwa leukopenii)
–

zakażenia i infekcje oportunistyczne jak w AIDS - głównie angina, infekcje migdałków

–

skaza krwotoczna małopłytkowa

Badania dodatkowe

–

↑ OB

–

morfologia
–

↓↓Er

–

↓↓ Hb

–

↓↓ Leu

–

↓↓ płytek krwi

–

brak retikulocytów

–

rozmaz krwi obwodowej
–

względna limfocytoza

–

biopsja szpiku
–

aspirat ubogokomórkowy

–

trepanobiopsja szpiku i ocena histopatologiczna

Leczenie

–

przeszczepianie komórek krwiotwórczych (HCT)
–

przeszczep szpiku kostnego (BMT)

–

przeszczep macierzystych komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej (PBSCT)
–

mobilizacja komórek macierzystych ze szpiku do krwi obwodowej za pomocą czynników
wzrostu (G-CSF), objaw uboczny – ból kostny

–

izolacja komórek jednojądrzastych z krwi obwodowej za pomocą separatora
komórkowego

19

Białaczki

–

złośliwy nowotwór układu krwiotwórczego

–

rozrost jednego klanu komórek wywodzących się z wczesnych stadiów hematopoezy

–

komórki białaczkowe dominują w szpiku i we krwi obwodowej oraz tworzą nacieki w różnych
narządach (np. w kościach – objawy bólowe miejscowe)

Białaczki - klasyfikacja

–

ostra białaczka szpikowa (AML)

–

przewlekła białaczka szpikowa (CML)

–

ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)

–

przewlekła białaczka limfoblastyczna (CLL)

Ostra białaczka szpikowa

Etiopatogeneza

–

czynniki ryzyka
–

promieniowanie jonizujące

–

benzen

–

chemioterapia

–

rozpuszczalniki organiczne

–

herbicydy

Objawy

–

ogólne
–

gorączka, osłabienie, nocna potliwość

–

związane z upośledzoną odpornością
–

zakażenia

–

związane z niedokrwistością
–

bladość powłok

–

objawy skazy krwotocznej małopłytkowej
–

wylewy podskórne, krwawienia z nosa

–

przerostowe zapalenie dziąseł

–

bóle kostno-stawowe

–

zanik skóry właściwej

–

nacieki opon mózgowo-rdzeniowych

–

objawy pancytopenii
–

powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony

Badania dodatkowe

–

↑ OB

–

morfologia
–

↓↓ Er

–

↓↓ Hb

–

↑↑ Leu

–

↓↓ płytek krwi

–

rozmaz krwi obwodowej
–

obecność komórek blastycznych – komórek białaczkowych, brak form pośrednich - tzw.
przerwa białaczkowa

–

mielogram
–

30-100% komórek stanowią kom, białaczkowe

20

Leczenie

–

chemioterapia

–

po remisji – przeszczep szpiku
–

allo-HCT

–

auto-HCT

Przewlekła białaczka szpikowa

–

25% białaczek dorosłych

–

rzadko występuje u dzieci

–

częściej u mężczyzn

–

zespół mieloproliferacyjny – klonalny rozrost prekursorów granulocytów

Etiologia

–

znaczenie promieniowania jonizującego

–

u 95% chorych – chromosom Philadelphia
–

chromosom 22., translokacja genu ABL z chromosomu 9

–

gen BRC-ABL koduje nieprawidłowe białko – kinazę tyrozynową BRC-ABL odpowiedzialną
za transformację nowotworową

Objawy

–

związane z leukocytozą
–

utrata masy ciała (↑ metabolizmu)

–

leukostaza – zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu
–

priapizm – bolesny wzwód – może być pierwszym objawem

–

objawy hipoksemii, ból głowy, zaburzenia widzenia

–

ból w prawym i lewym podżebrzu

–

nacieki białaczkowe
–

skóra, OUN, układ kostny, serce, układ oddechowy

Badania

–

krew
–

znaczna leukocytoza

–

↑ komórek linii neutrofilopoetycznej we wszystkich stadiach

–

↑ OB

–

szpik
–

przytłumienie linii erytropoetycznej

Leczenie

–

chemioterapia

–

przeszczep szpiku

–

inhibitory kinazy BRC-ABL

Ostra białaczka limfoblastyczna

–

nowotwór układu limfopoetycznego występujący głównie u dzieci

Objawy

–

częściej występuje powiększenie węzłów chłonnych

Badania

–

krew
–

leukocytoza (limfoblasty), niedokrwistość, neutropenia

–

rozmaz – limfoblasty, przerwa białaczkowa

–

szpik
–

przewaga komórek blastycznych

21

Przewlekłe białaczki limfocytarne

–

klonalne choroby limfoproliferacyjne

–

u dorosłych – 65-70 lat

Objawy

–

spadek masy ciała

–

potliwość, gorączka

–

powiększone węzły chłonne, wątroba, śledziona

Badania

–

krew
–

limfocytoza > 30 000/μl

–

niedokrwistość

–

małopłytkowość

Ziarnica złośliwa – chłoniak Hodgkina

–

choroba tkanki limfoidalnej

–

charakterystyczne cechy
–

rozwój w węzłach chłonnych

–

komórki Reed, Sternberga, Hodgkina

Etiologia

–

nieznana

–

czynniki ryzyka
–

związki chemiczne

–

promieniowanie jonizujące

–

predyspozycje genetyczne

Objawy

–

związane z węzłami chłonnymi
–

powiększone, twarde, nieprzesuwalne

–

powiększenie wątroby i śledziony

–

objawy ogólne
–

gorączka

–

spadek masy ciała

–

potliwość

–

lokalizacja poza układem chłonnym

Badania

–

krew
–

może być prawidłowa

–

niedokrwistość

–

małopłytkowość

–

eozynofilia

–

szpik
–

komórki chłoniakowe u 6% chorych

–

badanie histopatologiczne węzłów chłonnych na komórki Reed, Sternberga, Hodgkina

–

badania immunofenotypowe – markery

22

Szpiczak mnogi

–

pochodzi z plazmocytów, w kościach płaskich, długich

–

produkcja białka monoklonalnego

–

14% chorób nowotworowych układu krwiotwórczego

–

częściej występuje u osób starszych

–

etiologia nieznana

Objawy

–

dolegliwości bólowe
–

kości, objawy hiperkalcemii

–

objawy neurologiczne
–

ucisk na korzenie nerwowe

–

nawrotowe zakażenia dróg oddechowych i nerek

–

niewydolność nerek

–

zespół nadmiernej lepkości

Badania

–

krew
–

↑ OB (3-cyfrowe!)

–

leukopenia

–

niedokrwistość normocytowa

–

małopłytkowość

–

rulonizacja erytrocytów

–

↑ plazmocytów w szpiku

–

hipergammaglobulinemia

–

białko M we krwi

Rozpoznanie

–

triada objawów
–

↑ plazmocytów w szpiku

–

ogniska osteolizy w kościach

–

białko M we krwi i w moczu

Zaburzenia hemostazy - skazy krwotoczne

–

skazy krwotoczne
–

osoczowe

–

płytkowe

–

naczyniowe

–

stany nadkrzepliwości

Skazy krwotoczne osoczowe

–

niedobór osoczowych czynników krzepnięcia

–

hemofilia A
–

niedobór czynnika VIII, prawidłowa liczba płytek krwi

–

krwawienia do stawów z mięśni

–

wykrywalna w badaniach genetycznych

–

nabyte
–

zespoły wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – zużycie czynników krzepnięcia

–

choroby wątroby

23

Skazy krwotoczne płytkowe

–

zmiana liczby i/lub funkcji płytek

–

objawy
–

samoistne krwawienia i wylewy

Skazy naczyniowe

–

wrodzone lub nabyte

–

nieprawidłowa budowa ścian naczyń

–

postaci
–

plamice
–

Henocha-Schoenleina

–

polekowa

Diagnostyka

–

czas krwawienia i krzepnięcia

–

czas trombinowy i protrombinowy

–

czas kaolinowo – kefalinowy

–

liczba płytek krwi

–

fibrynogen

24

Patofizjologia układu oddechowego

Ćwiczenie dr n. med. J. Głogowska-Szeląg

Astma oskrzelowa

Zespół charakteryzujący się zmiennym i odwracalnym upośledzeniem drożności dróg oddechowych,
któremu najczęściej towarzyszy nadreaktywność oskrzeli.

–

przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

–

ponad 70% astmy dorosłych ma początek przed ukończeniem 6 roku życia

–

tło zapalne polegające na nacieku śluzówki oskrzeli komórkami zapalnymi
–

eozynofilami

–

mastocytami

–

limfocytami T

z równoczesnym włóknieniem pod nabłonkiem oskrzeli.

Charakterystyka

–

nadreaktywność oskrzeli

–

duża zmienność dobowa przepływu powietrza wydechowego

–

obturacja = skurcz oskrzeli

–

prawidłowe wdechy, problem z wydechem

–

komórki zapalne za pośrednictwem mediatorów zapalenia powodują obrzęk ściany oskrzeli i
przesiąkanie płynu z naczyń

Występowanie

–

genetyczne

–

próg reaktywności oskrzeli obniżony – skurcz po słabych bodźcach

–

nadreaktywność oskrzeli – czynnik ryzyka astmy

–

przewlekłe zaburzenia czynności dróg oddechowych

Czynniki

–

atopia

–

dieta

–

dym tytoniowy

–

zakażenia układu oddechowego

Czynnik kluczowy
Rozlane, zmienne i odwracalne upośledzenie drożności dróg oddechowych wywołane zapaleniem.

Triada objawów

–

świszczący oddech

–

duszność napadowa

–

kaszel z wykrztuszaniem lub bez

Astma u dorosłych

–

narażenie zawodowe
–

może ustąpić po usunięciu szkodliwego czynnika

–

po zakażeniach wirusowych
–

ciężka, słabo reagująca na leczenie astma

25

Objawy

–

nasilenie nocą

–

duża dynamika i zmienność

–

uczucie ściskania lub ból

–

wzrost częstości oddechów – tachypnoe

–

tachykardia

–

rozlane świsty w klatce piersiowej

–

wydłużony wydech

–

użycie dodatkowych mięśni oddechowych

–

tętno paradoksalne

–

nadmierne poty

–

sinica, ostra kwasica (↑ pCO

2

) → stany ciężkie

Kryteria rozpoznania

–

większe
–

astma u rodziców

–

AZS rozpoznane u dziecka

–

nadwrażliwość na alergeny wziewne

–

mniejsze
–

obwodowa eozynofilia >4%

–

nadwrażliwość na pokarmy

–

świszczący oddech niezwiązany z infekcją

Podział

–

atopowa

–

nieatopowa

–

aspirynowa

Astma atopowa

–

genetyczna skłonność do produkcji ↑ IgE w odpowiedzi na alergeny obojętne

–

czynniki ryzyka
–

alergen na który dana osoba jest uczulona

–

narząd docelowy
–

błona śluzowa oskrzeli

–

sezonowość – wiosna/jesień

–

alergia
–

zmienna, nadmierna odpowiedź immunologiczna u osób nadwrażliwych, skierowana
przeciwko bodźcom zewnętrznym, które u zdrowych ludzi nie wywołują reakcji

–

choroby atopowe
–

katar sienny, alergiczny nieżyt spojówek, IgE-zależna alergia na pokarmy, AZS, astma

–

mechanizm
–

reakcja alergenu ze swoistymi IgE na powierzchni komórek tucznych w oskrzelach

–

uwolnienie mediatorów skurczu oskrzeli, mediatorów zapalenia, mediatorów
chemotaktycznych

–

mediatory skurczu oskrzeli → wczesna reakcja bronchospastyczna (histamina, tryptaza)

–

późna faza – szczyt 6-8h

–

zapalenie zwiększa jeszcze nadreaktywność oskrzeli i wywołuje napady duszności

26

Astma nieatopowa

–

wywołana infekcją wirusową lub bakteryjną

–

zapalenie nadreaktywnych oskrzeli

–

odwracalna

Astma aspirynowa

–

zwykle choroba ukryta przez wiele lat

–

pojawia się po zażyciu NLPZ lub aspiryny (ok. 10% chorych), które wcześniej były dobrze
tolerowane (napad po 1-3h)

–

częściej występuje u kobiet

–

początek w wieku średnim

–

objawy
–

objaw początkowy – wodnisty, przewlekły (całoroczny) nieżyt błony śluzowej nosa, nasilona
blokada nosa

–

napad duszności

–

wodnisty wyciek z nosa

–

zaczerwienienie spojówek, twarzy, tułowia

–

ewolucja w kierunku polipów mnogich nosa zajmujących prawie wszystkie zatoki
–

silne bóle głowy

–

utrata węchu

–

nawracające infekcje górnych dróg oddechowych

–

może prowadzić do anafilaksji i zgonu

–

patomechanizm
–

↑ leukotrienów → skurcz oskrzeli, przepuszczalność naczyń, obrzęk błony śluzowej nosa i
oskrzeli, rekrutacja eozynofilów

–

↓ PGE2, która ma ochronny wpływ na oskrzeli, obniża leukotrieny, zapobiega skurczom

–

rozpoznanie i leczenie
–

przebieg ciężki

–

leczenie sterydami (ponad 50% pacjentów)

–

brak badań potwierdzających – rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych

–

gazometria lub spirometria – dobowe wahania o 20%, wykonywane podczas ataków

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

–

dotyczy głównie palaczy

–

występuje po 50 roku życia u kobiet i mężczyzn

–

nadreaktywność oskrzeli i trwałe upośledzenie drożności oskrzeli

–

rozedma płuc + przewlekłe zapalenie oskrzeli

–

choroba nieuleczalna, inwalidztwo oddechowe

–

choroba o małej dynamice, stałe pogarszanie jakości życia, depresja, śmierć około 60 roku życia

Patogeneza

–

palenie

–

zanieczyszczenie środowiska pracy

–

infekcje układu oddechowego

–

palenie bierne do 3 roku życia

–

nawracające infekcje oskrzelowo-płucne

–

czynniki klimatyczne

–

utajona, przetrwała infekcja adenowirusem

27

Objawy kliniczne

–

duszność o stałym charakterze, postępująca, zazwyczaj poranna

–

wyzwalana często przez zimne powietrze

–

kaszel z plwociną śluzową lub ropną

–

przewlekły kaszel – objaw poprzedzający duszność

–

trudności z oddychaniem

–

przyspieszony, płytki oddech

–

świsty

–

sina skóra

–

utrata masy ciała

–

brak łaknienia

–

stałe pogarszanie stanu chorego

Rozpoznanie

–

badanie spirometryczne
–

nieodwracalny spadek wentylacji płuc

–

potwierdzenie obturacji

–

stosunek FEV1/FVC – wskaźnik Tiffenau (<70% - POChP)
–

badanie w zaciszu choroby, po podaniu salbutamolu – tzw. próba rozkurczowa

–

tor górnożebrowy oddychania, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

–

zapadanie dolnych żeber

–

wydech przez zwężone usta

–

beczkowata klatka piersiowa

–

cichy szmer oddechowy, świsty, furczenia, rzężenia (rzadko)

–

wydech wydłużony

Badania dodatkowe

–

RTG

–

EKG – cor pulmonale

–

morfologia, hematokryt

–

gazometria

–

pulsoksymetria – wysycenie krwi tętniczej tlenem (norma – 98%)

Zaostrzenia

–

nasilenie duszności

–

bardziej ropny charakter plwociny

–

wzrost objętości plwociny

–

konieczna antybiotykoterapia

Rozedma płuc

Trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych, obwodowych od oskrzelika końcowego – zniszczenie
ścian pęcherzyków.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Jest to stan związany z występowaniem u chorego kaszlu przez co najmniej 3 miesiące, przez min. 2 lata.

Podział

1. Proste przewlekłe zapalenie oskrzeli – nie stwierdza się cech skurczu oskrzelowego, np. kaszel

palacza

2. Skurczowe przewlekłe zapalenie oskrzeli – okresowo lub stale stwierdza się objawy skurczu
3. Astmatyczne przewlekłe zapalenie oskrzeli – okresowo objawy zbliżone do napadu astmy

28

Przyczyny

–

palenie tytoniu

–

przewlekłe drażnienie błony śluzowej oskrzeli (przez dymy, pyły, pary)

–

zapylenie w miejscu pracy

–

obecność szkodliwych substancji w powietrzu

Objawy kliniczne

–

kaszel przewlekły, wilgotny, rzężący

–

poranne odkrztuszanie („poranna toaleta drzewa oskrzelowego”)

–

duszność wysiłkowa i spoczynkowa

–

osłabienie

–

bezsenność

–

zapalenia górnych dróg oddechowych

–

niewydolność krążenia prawokomorowa

Ostre zapalenie oskrzeli

Przyczyny

–

zakażenie wirusowe

–

zakażenie bakteryjne

–

zakażenie mykoplazmatyczne

–

osłabienie organizmu

–

oziębienie

–

drażnienie dróg oddechowych (dymy)

Zmiany zapalne mogą dotyczyć dróg oddechowych na całej długości lub ich części.

Objawy kliniczne

–

gorączka (nie musi wystąpić)

–

kaszel – suchy, najczęściej w nocy, nieproduktywny kaszel szczekający w zapaleniu tchawicy

–

chrypka i bezgłos – występuje w zapaleniu krtani, elementem leczenia jest niemówienie i
niepodawanie Ca (działanie wysuszające)

–

skąpe wykrztuszanie

–

świsty, furczenia, szmery

–

stan astmatyczny (u dzieci z zapaleniem oskrzelików)

–

osłabienie

–

bóle mięśniowe

Rak płuca

–

nowotwór nabłonkowy wywodzący się z błony śluzowej oskrzela (najczęściej wywodzi się z
oskrzeli dużych)

–

najczęściej występujący nowotwór u mężczyzn, coraz częściej chorują kobiety i młodzież obu płci

–

zachorowania w wieku 50-65 lat, przyrost zachorowań w 3. i 4. dekadzie życia

–

kilka różnych typów biologicznych i morfologicznych

–

jest nowotworem późno zauważanym, bo objawy nie są charakterystyczne i przypominają
przeziębienie lub grypę

Planowanie leczenia zależy od:

–

typu histologicznego (jego ustalenie ma podstawowe znaczenie)

–

stopnia zaawansowania choroby

–

stanu fizycznego chorego

29

Przyczyny

–

palenie papierosów ( związek u 80-90% chorych), w mniejszym stopniu fajek

–

narażenie zawodowe (koksownie, gazownie, zakłady azbestowe, kopalnie Ni/Cu/U)

–

zanieczyszczenie powietrza (pył węglowy, spaliny silników, zanieczyszczenia przemysłowe)

–

predyspozycje genetyczne (wzrost stężenia enzymu metabolizującego węglowodory w płucach)

Podział
Typy podstawowe

1. Płaskonabłonkowy
2. Drobnokomórkowy
3. Gruczolakorak
4. Wielkokomórkowy

2-4% wszystkich

5. Rakowiak
6. Gruczołowo-płaskonabłonkowy
7. Rak z gruczołów odoskrzelowych

Objawy

–

płucne
–

kaszel suchy, potem z plwociną

–

zapalenie płuc – nawracające, z charakterystycznym nasileniem stanu zapalnego i remisją po
leczeniu objawowym, związane z zaburzoną wentylacjąi zastojem wydzieliny

–

duszność – alarmująca chorego, gdy pojawia się nagle, stopień duszności jest różny, ustępuje
przy remisji stanu zapalnego

–

ból w klatce piersiowej wywołany przez podrażnienie zaatakowanego oskrzela, objaw częsty,
nasila się przy kaszlu, zależy od umiejscowienia guza

–

stany podgorączkowe do 37,5*

–

krwioplucie – wynik owrzodzenia błony śluzowej nabłonka oskrzela, dopiero okresowe
krwioplucie jest objawem patognomicznym dla raka

–

związane z uciskiem na węzły chłonne śródpiersiowe (znaczne zaawansowanie choroby)
–

chrypka – nacieczenie lub ucisk nerwu błędnego

–

zespół żyły głównej górnej – ucisk przez pakiety zmienionych węzłów chłonnych utrudniający
odpływ krwi z górnych części ciała – pacjent jest czerwony

–

obrzęki – twarzy, szyi, kończyn górnych → duszność

–

dysfagia – nacieczenie przełyku, trudności w przełykaniu

–

ogólne
–

spadek masy ciała

–

spadek energii

–

senność

–

znużenie

–

apatia

–

objawy wegetatywne

–

pozapłucne – przedmiotowe i podmiotowe, z daleka od umiejscowienia guza pierwotnego lub
przerzutów
–

zespoły hormonalne – wydzielanie ektopowe hormonów przez raka płuca (PTH, ACTH)

–

neuromiopatie – zaburzenia czucia, drętwienia, paraplegie, niedowłady, drżenia

–

objawy kostne – pałeczkowatość palców rąk, ból

–

nadkrzepliwość – zapalenie żył

–

objawy skórne – pokrzywki, czyraki, wysypki grudkowe, zaczerwienienia, owrzodzenia,
zmiany troficzne

–

objawy hematologiczne - ↑ Leu, ↓Er, obraz morfologii jak w białaczce

30

Rozpoznanie

–

badanie cytologiczne plwociny

–

badanie cytologiczne wydzieliny oskrzelowej lub punktatu guza

–

badanie histologiczne wycinka

–

badanie histologiczne węzła pobranego w mediastinoskopii

–

badanie mikroskopowe preparatu operacyjnego

–

biopsja ogniska przerzutowego

Postępowanie
Bez morfologicznego potwierdzenia nie ma rozpoznania! Mówimy wtedy jedynie o podejrzeniu.

–

wywiad – rola decydująca w rozpoznaniu, na jego podstawie można podejrzewać, gdy brak jest
objawów klinicznych

–

badanie fizykalne

– w okresie zaawansowanym nie wnosi wiele do rozpoznania, niezbędne przy

podejrzeniu

–

RTG klatki piersiowej

– AP + boczne, ewentualnie z papką barytową w przełyku

–

RTG-skopia

–

TK, NMR

–

bronchoskopia, bronchografia, mediastinoskopia

–

badanie cytologiczne plwociny

–

biopsja cienkoigłowa – przydatna w guzach obwodowych

–

biopsja Daniels'a = mediastinoskopia mięśnia pochyłego szyi wykonywana u chorych z
powiększonymi węzłami chłonnymi w okolicy twarzy

Niewydolność oddechowa

Termin zbiorczy dla wielu zjawisk dotyczących nie tylko układu oddechowego, lecz wielu zaburzeń
ogólnoustrojowych – pogorszenie wymiany gazowej.

Zaburzenia oddychania, oprócz zaburzeń oddechowych (odma, rozedma, zapalenia) związane są także z:

–

niewydolnością krążenia

–

chorobami reumatologicznymi

–

zmianami starczymi

Definicja
Jest to stan pogorszenia wymiany gazowej w płucach, w którym dochodzi do hipoksemii (spadek pO

2

)

lub hipoksemii z hiperkapnią (wzrost pCO

2

we krwi tętniczej).

Tło fizjologiczne

–

depresja układu oddechowego

–

upośledzenie czynności oddechowej (zatrucia, guzy mózgu)

–

porażenie lub osłabienie mięśni oddechowych lub nerwów (zapalenie przednich rogów rdzenia)

–

zaburzenia stabilności klatki piersiowej (urazy, choroby płuc, opłucnej, oskrzeli)

–

nadmierna praca oddechowa (wzrost oporów przepływu tkanek, wzrost zapotrzebowania
wentylacyjnego)

–

zaburzenia stosunku wentylacji płuc do ich perfuzji (przeciek krwi w wadach serca, wzrost
przestrzeni martwej)

–

pogorszenie transportu tlenu przez krew

–

złe wykorzystanie tlenu przez tkanki

Podział na podstawie wymiany gazowej

•

Typ I – niewydolność oddechowa częściowa – hipoksemiczna - hipoksemia pO

2

< 60 mmHg

•

Typ II – niewydolność oddechowa całkowita - hipoksemia pO

2

< 60 mmHg oraz hiperkapnia

pCO

2

> 45 mmHg

31

Podział na podstawie mechaniki oddychania

•

Niewydolność oddechowa zaporowa (obturacyjna)

−

skutek mniejszej sprężystości tkanki płucnej lub zwężenia oskrzeli (albo obu)

−

zwężenie światłą oskrzeli z powodu zalegania wydzieliny, wysięku (stany zapalne) lub
procesu nowotworowego

−

stany kurczowe oskrzeli (astma, spastyczny nieżyt oskrzeli)

−

ucisk na oskrzela z zewnątrz

−

ciało obce w drogach oddechowych (dzieci, psychicznie chorz)

−

prawidłowa lub zmniejszona pojemność życiowa płuc

−

mała natężona objętoś wydechowa 1-sekundowa

•

Niewydolność oddechowa ograniczająca (restrykcyjna)

−

ograniczenie rozprężania płuc

−

obrzęk płuc

−

zmiany płucne (zwłóknienia)

−

zmiany opłucnej (zrosty, odma, wysięki)

−

zespół błon szklistych

−

twardzina skóry

−

zmiany w klatce piersiowej (urazy, złamania żeber)

−

miastenia

−

porażenie nerwów przeponowych i międzyżebrowych

−

mała pojemność życiowa płuc

−

natężona objętość wydechowa 1-sekundowa

Postępowanie:

1. Usunięcie przyczyny
2. Podanie tlenu
3. Korygowanie pH (wodorowęglany lub oddychanie mechaniczne)
4. Zwalczenie skurczu oskrzeli
5. Rozrzedzenie i usunięcie wydzieliny oskrzelowej (odsysanie, nawadnianie, KI)
6. Zwalczenie infekcji (antybiotyk)
7. Zwalczenie niewydolności krążeniowej (leki nasercowe i moczopędne)

32

Patofizjologia układu wydalniczego

Wykład dr hab. n. med. L. Siemińska

Nerki są narządem wydalniczym i wewnątrzwydzielniczym. Są odpowiedzialne za utrzymanie
prawidłowego składu płynów ustrojowych (homeostaza ustrojowa). Odgrywają rolę w regulacji
gospodarki wodnej, potasowej, fosforanowej, wapniowej, równowagi kwasowo-zasadowej. Biorą udział
w regulacji ciśnienia tętniczego. Produkują hormony np. erytropoetynę.

Funkcje nerek:

•

wydalnicza – upośledzenie powoduje:

−

zmniejszenie wytwarzania moczu pierwotnego, woda zatrzymywana jest w organizmie

−

zwiększenie przepuszczalności błony filtracyjnej białkomocz, krwinkomocz

⇨

−

zatrzymanie Na

+

i H

2

O w organizmie obrzęki i zwiększone ciśnienie tętnicze

⇨

•

endokrynna

−

erytropoetyna: niedobór powoduje niedokrwistość

−

witamina D

3

– 1,25-dihydroksycholekalcyferol: zwiększa wchłanianie Ca w przewodzie

pokarmowym

•

regulacyjna

−

ciśnienie tętnicze

−

gospodarka wodno-elektrolitowa

−

gospodarka kwasowo-zasadowa

 Do oceny prawidłowej funkcji mierzy się stężenie kreatyniny (norma = 0,4-1,1 mg%) lub mniej

czuły test oznaczania stężenia mocznika.

 Do oceny ilościowej funkcji – klirens kreatyniny (objętość osocza zawierająca kreatyninę w ilości

wydalanej z moczem w ciągu minuty

Upośledzenie czynności wydzielniczej nerek
Zmniejszenie wytwarzania moczu pierwotnego → zatrzymanie wody w organizmie → obrzęki i ↑ RR.

Regulacja poziomu sodu
Zbyt duża ilość sodu → ↑ RR → ↓wydzielania reniny w komórkach aparatu przykłębuszkowego →
↓angiotensyny → ↓aldosteronu → ↓resorpcji sodu w cewkach → ↓wydalania sodu.

Przewlekła choroba nerek - ↓ ilości czynnego miąższu → upośledzenie wydalania sodu → obrzęki, ↑RR.

Regulacja poziomu potasu
Zbyt duża ilość potasu → ↑sekrecji w cewkach → ↑wydalania z moczem.
Zbyt mała ilość potasu → ↓sekrecji w cewkach → ↓wydalania z moczem → ↑K w organizmie

Upośledzenie wydalania potasu → hiperkaliemia → objawy kliniczne: parestezje, mrowienia, zwolnienie
czynności serca.

Rola nerek w gospodarce kwasowo-zasadowej
–

resorpcja wodorowęglanów w cewce bliższej

–

wydalanie jonów wodorowych pod postacią kwaśności miareczkowej w świetle cewki Na2HPO4

Nerki jako źródło aktywnych metabolitów wit.D3
W nerkach 1,25-dihydroksycholekalcyferol → ↑ wchłaniania wapnia w jelitach → ↑ mineralizacji kości.

Przewlekła choroba nerek ↓ ilości czynnego miąższu → ↓produkcji 1,25(OH)2D3 → ↓wchłaniania
wapnia w jelitach → hipokalcemia i hiperfosfatemia → wtórna nadczynność przytarczyc → zmiany w
kościach (osteodystrofia nerkowa).

33

Nerki regulują ciśnienie
Regulacja przez układ renina – angiotensyna - aldosteron.
Renina jest wytwarzana przez aparat przykłębuszkowy w nerkach.
Angiotensyna II zwęża naczynia i aktywuje ukł. współczulny powodując ↑ wydzielania wazopresyny i
↑RR.
Aldosteron działa na cewkę powodując ↑ wchłaniania sodu, ↑ resorpcji wody, ↑RR, powoduje
wydzielanie do światła cewki potasu.

Niewydolność nerek

–

upośledzenie wydalania H

+

retencja H

⇨

+

kwasica metaboliczna

przyspieszony oddech

⇨

⇨

Kussmaula „oddech gonionego psa”

Ostra niewydolność nerek

Nagłe zaburzenie czynności wydalniczej narządu moczowego → zatrzymanie produktów metabolizmu
(woda, związki azotowe, H

+

, K

+

).

Przyczyny:

•

przednerkowe

−

stany prowadzące do nagłego zmniejszenia ilości krwi krążącej → ↓przesączania
kłębuszkowego → zatrzymanie toksycznych produktów przemiany materii

−

krwotoki

−

rozległe oparzenia

−

wymioty biegunka

−

zmniejszony dowóz płynów np. przed operacjami

•

nerkowe

−

ostre stany zapalne nerek

 ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
 ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
 martwica brodawek nerkowych

−

czynniki alergiczne i toksyczne uszkodzenie, martwica cewek nerkowych

⇨

 środki kontrastowe
 antybiotyki, pestycydy, rozpuszczalniki organiczne
 grzyby

•

czynniki pozanerkowe (mechaniczne) zamknięcie światła moczowodów lub cewki moczowej

⇨

−

mechanicznie zatykające światło moczowodów lub cewki moczowej

−

zaburzenia odpływu moczu

 upośledzone wydalanie moczu.

Objawy

–

skąpomocz - zmniejszone wydalanie moczu (<500ml/dobę)

–

↑ kreatyniny, mocznika, azotu pozabiałkowego, hiperkaliemia

–

kwasica metaboliczna, kwasiczy oddech Kussmaula

–

rozdrażnienie lub senność

–

brak łaknienia, nudności

Kreatynina

–

powstaje w mięśniach podczas przemian metabolicznych

–

przefiltrowana przez kłębki nerkowe ulega całkowitemu wydaleniu z moczem

–

nie podlega wchłanianiu zwrotnemu.

–

jest istotnym markerem przesączania kłębuszkowego

–

prawidłowe stężenie 0,4-1,1 mg%

–

stężenie w surowicy daje możliwość oceny funkcji nerek

34

Mocznik

–

końcowy metabolit przemiany białkowej

–

zależy od czynności wydalniczej nerek, podaży białek, rozpadu białek endogennych

–

stężenie 15-40 mg%

–

podwyższone stężenie świadczy o niewydolności nerek

Przewlekła niewydolność nerek

Niedostateczna czynność wydalnicza nerek spowodowana przewlekłymi organicznymi chorobami.
Niszczy wszystkie struktury nerek – stopniowe upośledzenie funkcji układu moczowego

•

zmniejszenie przesączania kłębuszkowego

−

niedostateczne wydalanie produktów przemiany materii

−

niedostateczne wydalanie H

+

•

zatrzymany w ustroju mocznik rozkłada się pod wpływem ureazy na amoniak, który drażni błonę

śluzową żołądka

•

zaburzenia w syntezie witaminy 1,25(OH)

2

D

3

wtórna nadczynność przytarczyc zmiany w

⇨

⇨

kościach

•

niedobór erytropoetyny przewlekła niedokrwistość

⇨

Przebieg:

I.

okres

−

brak objawów

−

upośledzenie funkcji połowy miąższu nerki

−

nadciśnienie tętnicze

II.

okres

−

upośledzenie funkcji 75% miąższu obu nerek

−

typowe objawy

III.

okres

−

upośledzenie funkcji 75-80% miąższu obu nerek

−

nasilone objawy, stężenie kreatyniny przekracza kilkakrotnie normę

IV.

mocznica

(ostatni etap)

−

chory umiera w ciągu kilku tygodni

−

osłabienie

−

obrzęki

−

sucha, szarożółta skóra

−

nadciśnienie

−

niewydolność krążenia

−

dolegliwości ze strony układu pokarmowego

Przyczyny:

•

przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

•

pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek

•

nefropatie: toczniowa, skrobiawicza, cukrzycowa

Objawy kliniczne i laboratoryjne:

 słaba tolerancja wysiłku
 bóle głowy, rozdrażnienie
 kurcze mięśniowe, parestezje, zespół niespokojnych nóg
 brak apetytu, nudności, wymioty
 zwiększenie stężenia kreatyniny, mocznika, azotu pozabiałkowego, potasu; kwasica metaboliczna

35

Zakażenia układu moczowego

–

częściej chorują kobiety

–

dotyczy wszystkich struktur układu moczowego od cewki moczowej do miedniczek nerkowych

–

aby stwierdzić zakażenie - dwie próbki z bakteriurią znamienną - 10.000/ml w drodze nakłucia
nadłonowego

Postacie kliniczne
–

zapalenie pęcherza moczowego

–

zapalenie cewki moczowej

–

ropień nerki i posocznica

Etiologia

•

E. coli 75-80%

•

bakterie Gram(-): Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

•

bakterie Gram (+): paciorkowiec kałowy, gronkowiec biały

•

zakażenia grzybicze

Czynniki sprzyjające

•

zabiegi instrumentalne (cewnikowanie)

•

zastój moczu

•

przerost gruczołu krokowego

•

nietrzymanie moczu

•

cukrzyca

•

kamica nerkowa

•

wielotorbielowate zwyrodnienie nerek

•

stosowanie leków immunosupresyjnych.

Przebieg zależy od czynników takich jak:
–

odporność pacjenta

–

prawidłowa budowa ukł. moczowego

–

właściwości drobnoustrojów.

Badania laboratoryjne
–

badanie ogólne moczu (bakteriomocz z posiewem)

–

badanie morfologii z liczbą białych krwinek, OB

–

USG jamy brzusznej, urografia, badanie izotopowe (DMSA)

Zapalenie cewki moczowej
Objawy
–

pieczenie, ból, częstomocz, wydzielina ropna z cewki

Powikłania
–

zakażenie drogą wstępującą, odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza moczowego
- częstomocz
- bolesne parcie na mocz
- ból w okolicy nadłonowej
- krwinkomocz
- ropomocz
- bakteriomocz
- leukocyturia
- ↑OB

36

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

•

stan zapalny miąższu nerki i miedniczki nerkowej wywołany stanem bakteryjnym - gorączka

•

zapalenie ostre lub przewlekłe

•

obrzmienie zapalne nerek - ból w okolicy lędźwiowej

•

↓przesączania kłębuszkowego, obrzęki, nadciśnienie, bóle głowy

•

krwinkomocz, białkomocz

•

↑kreatyniny i mocznika

•

kwasica metaboliczna, hiperkaliemia

Powikłania

•

wodonercze

•

roponercze

•

ropień przynerkowy

•

niewydolność nerek

Rak jasnokomórkowy nerki

•

szerzy się w kierunku miedniczki nerkowej, nacieka otaczające tkanki, węzły chłonne. Może
wrastać do żyły nerkowej i do żyły głównej dolnej

•

objawem jest krwiomocz lub krwinkomocz, w miejscu nerki wyczuwalny guz, bóle, okresowe
gorączki.

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek

•

uwarunkowane genetycznie

•

w 70% przypadków ↑RR, bo ↑ reniny

•

ból przewlekły w nadbrzuszu

•

krwiomocz

•

rozpoznanie - badanie USG

37

Patofizjologia układu pokarmowego

Ćwiczenie dr n. med. J. Strzelczyk

Przełyk

–

zwężenia fizjologiczne
–

przejście gardła w przełyk

–

rozdwojenie tchawicy

–

zwieracz dolny

Refluks żołądkowo-przełykowy

–

zarzucanie zawartości żołądka do przełyku z powodu niesprawności mechanizmu zamykania
dolnego zwieracza przełyku, uszkodzenia przepony (zapobiega ona wstecznej fali perystaltycznej)

–

refluks fizjologiczny
–

u osób zdrowych

–

po pokarmie tłuszczowym

–

po winie

–

w ciąży

–

choroba refluksowa
–

częsty refluks + związane z nim dolegliwości

–

refluksowe zapalenie przełyku
–

choroba refluksowa + makroskopowe ubytyki

Przyczyny

–

osłabienie siły skurczu zwieracza dolnego przełyku (najczęściej)

–

wzrost ciśnienia śródbrzusznego
–

ciąża

–

wodobrzusze

Objawy

–

zgaga

–

puste odbijanie

–

trudności w połykaniu

–

rzadko wymioty

–

smak soli w ustach

–

piekący ból w okolicy nadbrzusza i za mostkiem

Objawy zależą od:

–

czasu kontaktu treści z błoną śluzową przełyku

–

składu treści (pH)

–

odporności nabłonka na czynniki uszkadzające

–

liczby epizodów

–

perystaltyki przełyku

–

wydzielania śliny (zobojętnia kwaśną treść)

Następstwa

–

zapalenie błony śluzowej

–

owrzodzenia przełyku

–

aspiracja treści żołądkowej w czasie snu

–

zwężenie przełyku (dysfagia, odynofagia)

–

przełyk Barreta (nabłonek wielowarstwowy płaski → nabłonek walcowaty)

–

gruczolakorak

38

Achalazja

–

brak lub niedobór komórek zwojowych w ścianie przełyku
–

brak perystaltyki 2/3 dolnych przełyku

–

brak rozluźnienia wpustu w trakcie przechodzenia pokarmu

–

poszerzenie dolnej części przełyku i zaleganie pokarmu

Objawy

–

dysfagia (konieczność popijania pokarmu)

–

wymioty (niestrawionym pokarmem)

–

uczucie pełności za mostkiem

–

bóle za mostkiem

–

rozdęcie przełyku (rzadko – bóle kurczowe)

Powikłania

–

zachłystowe zapalenie płuc

–

spadek masy ciała

–

rak przełyku

Zespół Plummera- Vinsona

–

kobiety

–

30-50 rok życia

–

stan przedrakowy

Objawy

–

dysfagia, trudności w połykaniu

–

zapalenie błony śluzowej języka, gardła i przełyku

–

zajady w kącikach ust

–

niedobór żelaza

Powikłania

–

zwężenie przełyku

–

rak przełyku

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Czynność wydzielnicza żołądka

–

BAO – wydzielanie podstawowe (n<5mmol Hcl/h)

–

MAO – wydzielanie trawienne (n=5-20mmol Hcl/h)
–

faza nerwowa – bodźce psychiczne, stres

–

faza żołądkowa – pokarm, rozciąganie odźwiernika

–

faza jelitowa – odruch jeliowo-żołądkowy – gastryna jelitowa, bombezyna

Budowa ściany żołądka

–

3 warstwy błony śluzowej
–

nabłonkowa

–

właściwa

–

mięśniowa

–

błona podśluzowa

–

3 warstwy błony mięśniowej właściwej

–

warstwa podśluzowa i surowicza

39

Bariera śluzówkowa żołądka

–

zdolność błony śluzowej żołądka do zapobiegania przenikaniu jonów wodorowych zgodnie z
gradientem stężeń

Wrzód

–

ostro odgraniczony ubytek
–

błony śluzowej

–

błony podśluzowej

–

blaszki mięśniowej błony śluzowej

Nadżerka

–

bardziej powierzchowna zmiana nieobejmująca warstwy mięśniowej

Patogeneza

–

uszkodzenie bariery śluzówkowej

–

spadek odporności błony śluzowej

–

zaburzenie równowagi między czynnikami agresji i obrony

Czynniki agresji

–

Helicobacter pylori

–

leki (NLPZ) i używki

–

sok żołądkowy

–

ostre owrzodzenie związane ze stresem

–

żółć

–

zaburzenie aktywności motorycznej żołądka i dwunastnicy

Czynniki obronne

–

śluz

–

prostaglandyny

–

sekretyna

–

prawidłowa budowa i ukrwienie błony śluzowej

Zaburzenie równowagi

–

czynniki genetyczne - grupa krwi 0 – zwiększa prawdopodobieństwo choroby wrzodowej
dwunastnicy

–

czynniki nerwowe - stres

–

czynniki hormonalne - hiperkortyzolemia, gastrinoma, nadczynność przytarczyc

–

czynniki krążeniowe - zastój krwi, wstrząs, hipoksja

–

czynniki toksyczne - leki

–

czynniki miejscowe - używki, zaburzenia wydzielania śluzu

Helicobacter pylori

–

diagnostyka
–

bioptat endoskopowy – szybki test na ureazę, badanie histologiczne

–

test oddechowy z użyciem C13 (po podaniu mocznika znakowanego C13, który ulega
rozszczepieniu przez ureazę H.pylori - mierzymy znakowany CO

2

w wydychanym powietrzu)

–

badania serologiczne (przeciwciała)

–

kolonizacja
–

u 99% chorych na chorobę wrzodową dwunastnicy

–

u 75% z wrzodem żołądka

–

u 50% zdrowych po 50 r.ż.

–

częstość występowania rośnie z wiekiem

40

Powikłania choroby wrzodowej

–

krwotok – częściej we wrzodach spowodowanych stresem

–

wrzód drążący – penetracja np. do trzustki

–

penetracja wrzodu – ostry brzuch

–

bliznowate zwężenia odźwiernika

–

nowotwór – ok. 3% przypadków – w żołądku

Choroba wrzodowa żołądka

Patogeneza

–

spadek napięcia nerwów błędnych

–

spadek motoryki żołądka

–

wzrost wydzielania gastryny

–

starszy wiek

Objawy

–

bóle po posiłkach, ulga po wymiotach

Następstwa

–

duże ryzyko zezłośliwienia

Choroba wrzodowa dwunastnicy

Patogeneza

–

wzrost napięcia nerwów błędnych

–

wzrost motoryki żołądka

–

wzrost sekrecji Hcl

–

grupa krwi 0

–

młodszy wiek

–

stresy

–

sezonowość (jesień, wiosna)

Objawy

–

bóle głodowe, ulga po posiłku

Następstwa

–

ryzyko zezłośliwienia znikome, istnieje jeżeli wrzód lokalizuje się w okolicy brodawki Vatera

Zapalenie wątroby

Definicja
Uszkodzenie miąższu z obecnością komórek zapalnych o różnej etiologii

Etiologia

–

wirusy – hepato i niehepatotropowe

–

bakterie

–

alkohol

–

leki

–

inne substancje chemiczne

41

Przebieg

–

ostre – do 3 miesięcy

–

ostre przewlekające – 3-6 miesięcy

–

przewlekłe – ponad 6 miesięcy

Przebieg ostrego zapalenia wątroby

–

okres prodromalny (rzekomogrypowy) – 7-14 dni

–

okres żółtaczkowy – 2-6 tygodni

–

okres zdrowienia lub przejścia w stan przewlekły

Diagnostyka

–

↑ stężenia AspAT, AlAT w surowicy krwi

–

↑ stężenia bilirubiny w surowicy krwi

–

prawidłowe lub nieznacznie ↑ stężenie fosfatazy alkalicznej i GGTP (GGTP wskazuje na związek
z alkoholem)

Wirusowe zapalenie wątroby typu A

Drogi zakażenia

–

„choroba brudnych rąk” - przenoszenie drogą pokarmową

–

inkubacja 20-50 dni

Przebieg

–

objawy podobne do hepatitis B, ale łagodniejszy przebieg

–

przeciwciała IgM w okresie ostrym, później IgG

–

odporność pozostaje na całe życie

–

brak stanu przewlekłego

–

brak nosicielstwa

Formy kliniczne

–

bezobjawowa

–

żołądkowo-jelitowa

–

żółtaczkowa

–

nawrotowa

–

objawy pozawątrobowe
–

zapalenie stawów

–

vasculitis

–

oliguria

–

pokrzywka

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Cechy HBV

–

wirus DNA

–

budowa
–

rdzeń - antygen rdzeniowy HBcAg (jądra hepatocytów)

–

płaszcz - antygen powierzchniowy HBsAg (w cytoplazmie)

–

antygen związany z cząsteczką Dane'a HBeAg

Drogi zakażenia

–

krew, ślina, nasienie

–

inkubacja 40-150 dni

42

Fazy choroby

–

prodromalna – 14 dni

–

żółtaczkowa – 7-30 dni

–

okres zdrowienia lub przejścia w stan przewlekły

Badania serologiczne

–

antygen HBs ( HBsAg) – w ostrym okresie choroby

–

przeciwciała anty-HBs, przeciwciała anty-HBc, przeciwciała anty-HBe

Formy kliniczne

–

bezocjawowa

–

bezżółtaczkowa

–

ostre zapalenie wątroby z żółtaczką

–

piorunujące zapalenie wątroby

–

przedłużające się zapalenie wątroby (>4 miesiące)

–

przewlekłe zapalenie wątroby (>6 miesięcy)

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Droga zakażenia

–

wirus RNA

–

zakażenie drogą pozajelitową, płciową

–

inkubacja 1-6 miesięcy

Przebieg

–

bezobjawowy z eliminacją wirusa u 65% osób

–

ostre zapalenie z wyleczeniem i eliminacją wirusa – 25%

–

nosicielstwo – 10-40% (HBsAg)

–

piorunująca niewydolność wątroby – 1%

Następstwa

–

u 20% chorych rozwija się marskość wątroby

–

wzrost ryzyka raka wątroby

Choroby trzustki

Trzustka

–

czynność zewnątrzwydzielnicza
–

enzymy proteolityczne (w postaci zymogenów)

–

lipolityczne (lipaza, fosfolipaza, esteraza)

–

glikolityczne (amylaza, nukleaza)

–

czynność wewnątrzwydzielnicza
–

insulina

–

glukagon

–

gastryna

–

somatostatyna

–

PP

–

VIP

43

Ostre zapalenie trzustki

Przyczyny

–

choroby dróg żółciowych

–

kamienie przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie brodawki Vatera

–

nadużywanie alkoholu

–

idiopatyczne

–

hiperkalcemia, hiperlipidemia

–

leki
–

beta-blokery, moczopędne

–

leczenie operacyjne

–

rzadsze przyczyny
–

urazy brzucha

–

zakażenia wirusowe

–

glisty

Patogeneza

–

czynnik wyzwalający → obrzęk → uszkodzenie komórek → uwolnienie enzymów
–

trypsyna + chymotrypsyna → obrzęk, martwica

–

elastaza → krwawienie

–

lipaza → martwica tkanki tłuszczowej

Objawy

–

silny, ostry, kolkowy ból brzucha – nie ustępuje po wymiotach

–

nudności, wymioty, brak biegunki

–

porażenie jelit

–

gorączka

–

↓ RR (objawy wstrząsu)

–

zmiany w EKG

–

żółtaczka

–

rzadko – niebieskie plamy wokół pępka (objaw Cullena) lub na bokach tułowia (objaw Grey-
Turnera) – rokowanie niepomyślne

Przewlekłe zapalenie trzustki

Etiologia

–

przewlekłe nadużywanie alkoholu

(80%)

–

idiopatyczna

–

nadczynność przytarczyc

–

zmiany naczyniowe/zakrzepowe

–

hiperlipidemia, hiperkalcemia, nieprawidłowe odżywianie

–

mukowiscydoza, hemochromatoza

Obraz kliniczny

–

często skąpoobjawowy

–

przewlekły, tępy ból brzucha

–

nietolerancja pożywienia – objawy dyspeptyczne, nudności, wymioty, wyniszczenie

–

zespół złego wchłaniania – biegunka, utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, niestrawione włókna
mięsne w kale

–

cukrzyca

–

możliwa nawracająca żółtaczka

44

Powikłania

–

torbiele rzekome – ewentualnie z wylewami krwawymi i żółcią, ropień, zwężenie przewodu
trzustkowego

–

upośledzenie trawienia – spadek masy ciała, stolce tłuszczowe, biegunka, bębnica (silne wzdęcia)

Nowotwory przewodu pokarmowego – czynniki ryzyka

Rak przełyku

–

płeć męska

–

palenie

–

alkohol

–

zwężenie, achalazja

–

zespół Plummera-Vinsona

Rak żołądka

–

płeć męska

–

obciążenia rodzinne

–

zanikowe zapalenie żołądka

–

achlorhydria

–

niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera

–

wrzód żołądka

–

grupa krwi A

–

zakażenie Helicobacter pylori

–

przebyta operacja żołądka (10-15 lat wstecz)

–

polipy żołądka (stadium przednowotworowe)

Rak jelita grubego

–

starzenie się organizmu

–

niewłaściwy tryb życia (w tym odżywianie)

–

obciążenie rodzinne

–

wrzodziejące zapalenie jelita grubego

–

polipy

Pierwotny rak wątroby

–

niedobory żywieniowe

–

antygen HBsAg (HCV)

–

marskość wątroby

–

stosowanie androgenów

Rak trzustki

–

płeć męska

–

starszy wiek

–

palenie tytoniu

–

cukrzyca

45

Cukrzyca

Ćwiczenie dr n. med. M. Nowak

Cukrzyca

–

wzrost liczby chorych do 2020r szacowany na 350mln

–

przewlekła glikemia prowadzi do rozwoju powikłań – im wcześniej leczona tym lepiej, dlatego
obniżono próg normy glukozy we krwi do 100mg%

Insulina

–

hamuje lipazę

–

w razie jej braku lipaza działa nadmiernie → rozpad tłuszczów do kwasów tłuszczowych →
kwasica ketonowa

–

pre-proinsulina → proinsulina + peptyd C (diagnostyka cukrzycy)

Receptory insulinowe

–

występowanie
–

wątroba

–

komórki szkieletowe

–

komórki tłuszczowe

–

2 podjednostki – α i 2 β – białko transbłonowe autofosforylujące

–

działanie długofalowe - synteza białek, DNA

–

szybki efekt - wpływ na transport, fosforylację białek, aktywacja i hamowanie enzymów

Mechanizmy insulinooporności

–

oporność przedreceptorowa

–

defekty receptorowe

–

defekt postreceptorowy – w komórce docelowej (niedobór GLUT-4)

Oznaczanie glikemii u chorych

–

oznaczenie laboratoryjne w osoczu krwi żylnej (nie glukometrem)

–

badania przesiewowe

–

po 45. roku życia – co 3 lata

–

w grupach ryzyka – co rok
–

otyłość/nadwaga (BMI >25)

–

wywiad rodzinny

–

mała aktywność fizyczna

–

nadciśnienie

–

PCOS

Hemoglobina glikowana - HbA1c

–

u chorych na cukrzycę wzrasta 2-3-krotnie

–

norma około 5%

–

optymalnie 6,1-6,5% - mniejsza świadczy o epizodach niedocukrzenia

–

informuje nie tylko o stanie metabolicznym ale także o długości trwania tego stanu (do 3 miesięcy
przed wykonaniem oznaczenia)

Ciała ketonowe

–

badamy u cukrzyków typu 1 przy >250mg

–

test półilościowy

46

Poziom glikemii na czczo

–

hipoglikemia < 60mg%, < 3,3mmol/l

–

normoglikemia <100mg%, <5,6mmol/l

–

hiperglikemia ≥ 126mg%, ≥ 7mmol/l – wstępne rozpoznanie cukrzycy

Doustny test tolerancji glukozy (OGTT)

–

8h przed testem nie wolno jeść i pić, poza tym należy prowadzić normalny tryb życia

–

75g bezwodnej glukozy rozpuszczone w 250ml wody należy wipić w ciągu maksymalnie 5 minut

–

oznaczenie glikemii przed wypiciem oraz 120min od wypicia

–

wyniki
–

< 140mg% , (7,8mmol/l) – prawidłowa tolerancja

–

140-200mg% (7,8-11,1mmol/l) – stan przedcukrzycowy

–

> 200mg% (11,1mmol/l) – wstępne rozpoznanie cukrzycy

Kryteria rozpoznania

–

klasyczne objawy kliniczne + przygodny wynik oznaczenie stężenia > 200mg% (11,1mmol/l) –
stwierdzenie cukrzycy bez konieczności potwierdzania

–

na czczo >126mg% - wstępne rozpoznanie

–

2hPG >200mg%

–

HbA1c > 6,5%

Podział cukrzycy

–

cukrzyca typu 1

–

cukrzyca typu 2

–

cukrzyca typu 3

–

cukrzyca ciężarnych

–

kategorie podwyższonego ryzyka
–

nieprawidłowa tolerancja glukozy

–

nieprawidłowa glikemia na czczo

–

hemoglobina glikowana HbA1c = 5,7-6,4%

Cukrzyca typu 1

Charakterystyka

–

zniszczenie wysp β trzustki

–

młodzieńcza

–

immunozależna – przeciwciała dla wysp β

–

immunologiczne tło

–

obniżony poziom insuliny, brak peptydu C

–

idiopatyczna

–

rozwój gwałtowny (może prowadzić do śpiączki ketonowej

Objawy w chwili rozpoznania

–

objawy zaburzeń osmotycznych (klasyczne)
–

pragnienie

–

wielomocz

–

oddawanie moczu w nocy

–

spadek masy ciała

–

zmęczenie i osłabienie

–

obrzęk soczewki związany z ciśnieniem
osmotycznym

–

objawy dodatkowe
–

kurcze mięśni

–

zaburzenia widzenia

–

wzrost skłonności do infekcji (zakażenia
grzybicze, bakteryjne, wirusowe)

47

Cukrzycowa kwasica ketonowa

–

5-10% chorych

–

objawy kliniczne
–

poliuria, polidypsja

–

nudności wymioty

–

objawy gazometryczne

–

odwodnienie, sucha skóra

–

zaburzenia świadomości

–

oddech kwasiczy Kussmaula – zapach acetonu z ust

–

napięte powłoki brzuszne

–

glikemia >250m%

–

↓ ciśnienie tętnicze

–

pH < 7,3

–

wodorowęglany <15mmol/l

Cukrzyca typu 2

Charakterystyka

–

insulinooporność przy fizjologicznej ilości insuliny → coraz więkse wydzielanie insuliny aż do
wyczerpania komórek β

–

podwyższona glikemia + dużo insuliny

–

>85% przypadków

–

heterogenna

–

bez otyłości lub skojarzona z otyłością

–

insulinoniezależna

–

rzadko powoduje ketozę

Rozpoznanie cukrzycy typu 2 (oraz cukrzycy nieinsulinozależnej typu 1)

–

zazwyczaj rozpoznawana po 40. roku życia

–

mogła przebiegaż bezobjawowo jako stan przedcukrzycowy

–

mogą być obecne powikłania choroby
–

makroangiopatie
–

choroba niedokrwienna, udary, stopa cukrzycowa

–

mikroangiopatie
–

retinopatia, nefropatia (badania bezinwazyjne siatkówki i moczu)

–

neuropatie – bezobjawowe lub objawowe

–

choroby dodatkowe – jaskra, zaćma

Cukrzyca typu 3

Charakterystyka

•

cukrzyca wtórna, skojarzona z innymi schorzeniami
a) uwarunkowane genetycznie zaburzenia czynności komórek β np. zespoły MODY
b) genetyczne zaburzenia działania insuliny np. krasnoludkowość
c) choroby wewnątrzwydzielniczej części trzustki np. zapalenia
d) endokrynopatie np. akromegalia, choroba Cushinga
e) leki lub związki chemiczne np. glikokortykosteroidy
f) zakażenia np. wrodzona różyczka
g) zespół uogólnionej sztywności
h) inne choroby genetyczne np. zespół Downa, Klinefeltera

48

Cukrzyca ciężarnych

Charakterystyka

–

rozpoznana w czasie ciąży

Zagrożenia i powikłania

–

matka
–

wielowodzie

–

nadciśnienie

–

urazy okołoporodowe

–

konieczność porodu instrumentalnego

–

rozwój cukrzycy w przyszłości

–

zakażenia dróg moczowo-płciowych

–

płód/dziecko
–

wady wrodzone

–

makrosmia (masa urodzeniowa >4kg)

–

uraz okołoporodowy

–

skrajna hipoglikemia po porodzie

Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciężarnych

–

wstępne oznaczenie glukozy na początku ciąży – wykrycie cukrzycy przedciążowej

–

przesiewowy doustny test tolerancji glukozy (50g – GCT – Glucose Challenge Test) – między 24
a 28 tygodniem ciąży – nie musi być na czczo, badanie po 1h, interpretacja wyników tak jak w
OGTT

Powikłania cukrzycy

Powikłania ostre – stany nagłe

–

śpiączka hipermolarna (typ 2)

–

śpiączka cukrzycowa – ketonowa (typ 1)

–

śpiączka hipoglikemiczna

Powikłania przewlekłe

–

makroangiopatie
–

choroba niedokrwienna + zawał (często bezbólowy, bo jednocześnie występuje neuropatia)

–

choroba naczyniowa mózgu – udar (najczęściej niedokrwienny, zmiany zakrzepowe)

–

choroba naczyń obwodowych (stopa cukrzycowa, chromanie przestankowe, ból
niedokrwienny podudzia)

–

mikroangiopatie
–

patomechanizm związany z trójglicerydami

–

nasilenie szlaku poliolowego – gromadzenie sorbitolu w tkance nerwowej – nie przechodzi
przez błony komórkowe (produkt pośredni przemiany glukozy we fruktozę) → mikrotętniaki,
zanik perycytów, rozplem śródbłonka, zgrubienie błony podstawnej, obrzęk związany z
gromadzeniem GAG, zwężenie światła naczyń

–

nefropatie

– główna przyczyna zgonów w cukrzycy typu 1, u 25-30% chorych, wykonuje się

badania przesiewowe moczu (w typie 2 – niezwłocznie, w typie 1 – nie później niż za 5 lat)
–

I etap – wzrost przepływu nerkowego, obrzęki całego ciała

–

II etap – powiększenie nerek

–

III etap - mikroalbuminuria
–

dobowa zbiórka moczu – norma do 30mg/dobę

–

okresowa zbiórka moczu – norma 20μg/min

–

albuminy/mg kreatyniny

–

IV etap – zespół nerczycowy >5g/dobę

–

V etap – wzrost kreatyniny >500 μmol/l

–

retinopatie

– główna przyczyna ślepoty w wieku reprodukcyjnym

49

–

neuropatie
–

bezobjawowa – konieczny test zaburzenia funkcji w stosunku do normy np. progów czucia,
szybkości odruchów

–

objawowa – przewlekła neuropatia symetryczna – symetryczne uszkodzenie nerwów –
najczęściej czuciowych, bardzo rzadko ruchowych – w zaawansowanym stadium silny ból
–

neuropatie układu autonomicznego
–

częstoskurcz, hipotonia ortostatyczna

–

przewodu pokarmowego
–

biegunki

–

ostre zapalenie nerwów czuciowych/ruchowych – niedowład lub ból unerwianej okolicy

Stany nagłe związane z wahaniem poziomu cukru we krwi

–

hipoglikemia
–

łagodna – głód, drżenie, niepokój, kołatanie, podniecenie

–

umiarkowana – bóle głowy, brzucha, agresja, senność

–

ciężka – utrata przytomności, drgawki

–

śpiączka ketonowa
–

głównie w cukrzycy typu 1

–

gazometria pH < 7,3, HCO

3

< 15mmol/l

–

wysoka glikemia >300mg% - objawy osmotyczne

–

śpiączka hipermolarna
–

w cukrzycy typu 2

–

ciężki stan ogólny

–

starszy wiek

–

brak objawów kwasicy

–

glikemia >600mg%

–

pH > 7,3

50

Otyłość

Wykład dr n. med. J. Strzelczyk

Całkowity dzienny wydatek energetyczny (1500-2000 kcal)

•

spoczynkowa przemiana materii 60-75%

•

codzienna aktywność fizyczna 15-30%

•

termogeneza 10%

Tkanka tłuszczowa

–

ok. 10-15% u mężczyzn

–

ok. 20-25% u kobiet

–

problem zaczyna się, gdy tkanka tłuszczowa przekracza odpowiednio 20 i 30%.

Definicja otyłości
Otyłość jest przewlekłą chorobą spowodowaną nadmierną podażą energii zawartej w pokarmach w
stosunku do zapotrzebowania organizmu, efektem czego jest rozwój tkanki tłuszczowej.

BMI - wskaźnik masy ciała

–

charakteryzuje relację pomiędzy masą ciała a wzrostem

–

określa ilość tkanki tłuszczowej w organizmie

–

dobrze koreluje z masą tłuszczu

–

umożliwia ocenę zagrożenia śmiertelnością i chorobowością

Wskaźnika nie stosuje się u kobiet w ciąży i u młodych mężczyzn ćwiczących kulturystykę.

•

Niedowaga: <18,5

•

Norma: 18,5-24,9

•

Okres przed otyłością (nadwaga): 25-29,9

•

Otyłość I°: 30-34,9

•

Otyłość lI° :35-39,9

•

Otyłość III°: >40

Im wyższy wskaźnik BMI tym większa zapadalność na różne choroby:

–

nadciśnienie

–

choroba niedokrwienna serca

–

hiperlipidemia

–

cukrzyca typu II

–

zespół zaburzeń oddychania w czasie snu

–

niektóre nowotwory złośliwe

Współczynnik talia-biodro WHR
Wartość powyżej 1,0 u mężczyzn i powyżej 0,85 u kobiet została zaakceptowana jako kliniczny wskaźnik
identyfikujący pacjentów z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej o typie brzusznym.

51

Powikłania otyłości sercowo-naczyniowe i inne

•

80-90% pacjentów z cukrzycą typu 2 to ludzie otyli (spadek wagi o 5-10% prowadzi do obniżenia

cukru, umożliwia zmniejszenie dawek insuliny i innych leków)

•

wzrost masy ciała o 20% powoduje ośmiokrotny wzrost częstości występowania nadciśnienia

tętniczego

•

otyłość prowadzi także do podwyższenia poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi

(hiperlipidemie)

•

ryzyko wystąpienia udaru mózgu i niewydolności serca jest u osób otyłych 2x większe

•

40% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma BMI >25

•

otyłość pogarsza także przebieg rehabilitacji pozawałowej

•

u otyłych częściej występują nowotwory macicy, sutka, pęcherzyka żółciowego, prostaty, jelita

grubego

•

u otyłych dochodzi 6x częściej do schorzeń pęcherzyka żółciowego

•

częściej dochodzi do zespołu X (zespół metaboliczny) zespół zaburzeń ogólnoustrojowych, jak:

otyłość wisceralna, upośledzona tolerancja glukozy, insulinooporność, ↑ insuliny we krwi,
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, hiperurykemia, podwyższona aktywność inhibitora
aktywatora plazminogenu (PAI-1), zwiększone stężenie plazminogenu, wzmożone wydzielanie
albumin z moczem.

Przyczyny otyłości

1. Czynniki dziedziczne: skłonność do otyłości dotyczy często całych rodzin. Stwierdzono, że

istnieją ku temu predyspozycje genetyczne. U 70% osób otyłych przynajmniej jedno z rodziców
było otyłe.

2. Czynniki fizjologiczne: aspekt regulowany jest wielkością posiłków, ich częstością, składem,

smakiem, jak również jest nadzorowany przez OUN. Na proces łaknienia wpływają
neuroprzekaźniki, głównie monoaminy: serotonina, dopamina, noradrenalina.

3. Czynniki psychogenne: forma uzależnienia - utrata kontroli nad jedzeniem. Stres powoduje

nadmierne spożycie żywności (głównie cukrów, tłuszczu, alkoholu). Stres powoduje też
wydzielanie kortykosteroidów.

4. Styl życia: spożywanie nadmiaru tłuszczu, zbyt mała aktywność fizyczna, kobiety prowadzące

siedzący tryb życia są otyłe 7x częściej, mężczyźni 4x częściej, spożywany w nadmiarze alkohol
→ zwiększone dostarczanie energii (pustych kalorii)

Otyłość prosta (80-90% otyłości)

−

hiperinsulinizm

−

hipercholesterolemia

−

↑ stężenia 17-OHCS w moczu

−

zaburzona sekrecja hormonu wzrostu

−

nietolerancja glukozy

Ograniczenia dietetyczne i zmniejszenie masy ciała powodują cofnięcie objawów.

Otyłość w przebiegu innych chorób

 Uszkodzenia i urazy strukturalne OUN

−

urazy czaszki

−

po zabiegu neurochirurgicznym

−

dystrofia tłuszczowo-płciowa

−

zespół Pradera-Labharta-Willego

 Wady genetyczne

−

zaburzenia chromosomalne (z. Downa, z. Turnera)

−

lipodystrophia progressiva

−

adrenolipomatosis

52

 Pierwotne zaburzenia przemiany materii

−

choroba glikogenowa typu l

−

zespół Mauriac

 Otyłość polekowa

−

glikokortykoidy

−

estrogeny

−

progesteron

−

pochodne fenotiazolowe

−

środki uspokajające

−

nadmierne dawki insuliny

 Endokrynopatie

−

niedoczynność tarczycy

−

niedobór hormonu wzrostu

−

rzekoma niedoczynność przytarczyc typu 1

−

hiperinsulinizm pierwotny, czynnościowy

−

zespół Cushinga lub ACTH zależny z. Cushinga

−

zespół Steina - Leventhala

−

pacjentki po ovariectomii

−

otyłość ciężarnych

Typy otyłości

1. Wisceralna – centralna, brzuszna, androidalna
2. Udowo – pośladkowa- obwodowa, gynoidalna

Otyłość wisceralna

•

często jest objawem ograniczonego hiperkortycyzmu

•

kortyzolemia i wydalanie kortyzolu z moczem jest prawidłowe

•

zachowany rytm dobowy kortyzolu, zwiększenie metabolizmu i wytwarzania kortyzolu

•

otyłość ta stwarza wysokie zagrożenia wczesnym rozwojem chorób układu krążenia i cukrzycy

Feminizacja u mężczyzn

•

otyłość gynoidalna, ginekomastia, żeński typ owłosienia łonowego, słaby zarost twarzy

•

otyłość może się pojawić z powodu niedoboru testosteronu, zaburzenia komórek
śródmiąższowych Leydiga

Cukrzyca typu 2

•

otyłość należy do głównych czynników środowiskowych sprzyjających występowaniu cukrzycy

•

u osób przekraczających 45% prawidłowej masy ciała zagrożenie cukrzycą typu 2 jest 15x
większe!

Diagnostyka otyłości

−

pomiar fałdów tłuszczowych

−

pomiar z wykorzystaniem promieni podczerwonych

−

metoda bioimpendancji (aparat Bodystat) metoda DEXA(dla celów naukowych)

−

tomografia komputerowa

Badania laboratoryjne

•

pomiar lipidów

•

glikemia na czczo i krzywa cukrowa

•

kwas moczowy

•

insulina na czczo

•

morfologia

53

Badania hormonalne (gdy podejrzewamy podłoże endokrynne)

•

fT4, TSH

•

kortyzol, ACTH

•

krótki test z Dexametazonem

•

testosteron, E2, LH, FSH

Zasady leczenia otyłości

−

redukcja masy ciała

−

stosowanie diety

−

zmiana stylu życia

−

zwiększenie aktywności fizycznej

−

farmakoterapia

−

utrzymanie efektu → walka z efektem jo-jo

−

wpływ na choroby towarzyszące

−

objawy niepożądane

Cele leczenia

−

redukcja masy ciała o 5-15%

−

redukcja obwodu talii = redukcja tłuszczu trzewnego

−

obniżenie poziomu glikemii

−

obniżenie ciśnienia tętniczego

−

obniżenie LDL, cholesterolu, ↑ HDL

−

wzrost aktywności fizycznej

−

walka z bólem, poprawa jakości życia

−

poprawa tolerancji wysiłku

Kompleksowe leczenie otyłości obejmuje lekarza, psychologa, dietetyka, rehabilitanta

54

Guzy neuroendokrynne

Wykład prof. dr n. med. B. Kos-Kudła

Guzy neuroendokrynne

–

są heterogenną grupą nowotworów pochodzących z układu rozproszonych komórek
endokrynnych (DES)

–

w ciągu ostatnich lat częstość występowania wzrosła 5x

–

guzy neuroendokrynne najczęściej lokalizują się w przewodzie pokarmowym - guzy żołądkowo-
jelitowo-trzustkowe (GEP NET) występują u 3 os / 100000 / rok
 stanowią 70% wszystkich guzów neuroendokrynnych
 2% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego

Cechy charakterystyczne guzów GEP

−

nowotwory rzadkie, wolnorosnące (miesiące, lata)

−

zwykle średnica < 1cm

−

w większości złośliwe

−

przerzuty najczęściej przed wystąpieniem objawów klinicznych (gdy rozmiar guza > 2 cm)

głównie do wątroby i węzłów chłonnych

−

nieme klinicznie przez lata

−

niecharakterystyczne objawy często są przyczyną pomyłek diagnostycznych (zaczerwienienia,

biegunka, zgon)

−

złożona diagnostyka, wymaga skomplikowanych metod laboratoryjnych i obrazowych

Rodzaje guzów

Rakowiak

✗

40% częstości

✗

wydziela serotoninę – marker w moczu

✗

objawy – zespół rakowiaka
◦

obwodowe zaburzenia naczyniowe, napadowe przekrwienie → sinica, kołatanie serca, poty –
tzw. flushing, często sprowokowany (stres, alkohol, posiłek, leki)

◦

teleangiektazje

◦

kolkowe bóle brzucha

◦

nasilenie perystaltyki jelit i biegunki

◦

napady skurczu oskrzelowego

◦

zaburzenia pracy serca – tachykardia, kołatanie

◦

obrzęki przypominające pelagrę

◦

powiększenie wątroby

◦

objawy zespołu Cushinga

Insulinoma

✗

20% częstości

✗

zespół hipoglikemiczny

Gastrinoma

✗

10% częstości

✗

nawracająca choroba wrzodowa

55

VIP-oma

✗

1%

✗

wodnista biegunka

Glukagonoma

✗

wywodzi się z komórek A trzustki

✗

produkuje glukagon

✗

pojedynczy lity guz złośliwy, powolnie rosnący, zwykle w ogonie trzustki

✗

objawy
◦

nekrolityczny rumień wędrujący

◦

cukrzyca o łagodnym przebiegu

◦

bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka

◦

szybka utrata masy ciała

◦

zakrzepica żylna, zatorowość płucna

◦

zaburzenia psychiczne i neurologiczne

✗

rozpoznanie
◦

guz w badaniach obrazowych

◦

podwyższony glukagon

✗

leczenie
◦

chirurgiczne

◦

analogi somatostatyny

✗

przerzuty – do wątroby

Oznaczanie stężeń

−

5-HIAA + serotonina (rakowiak)

−

chromogranina A – podwyższona w guzach NET

−

72h próba głodowa

Leczenie

–

guzy wysokozróżnicowane
–

wolno rosną

–

hormonoterapia – analogi somatostatyny
–

działanie antyproliferacyjne
–

bezpośrednie np. indukcja apoptozy

–

pośrednie

–

celowana terazpia analogami somatostatyny za pomocą izotopów

–

SOM-230 Pasireotide

–

guzy niskozróżnicowane
–

bardzo szybko rosną

–

chemioterapia

–

operacyjne
–

pomimo przerzutów do wątroby

–

całkowite usunięcie

–

zmniejszenie masy nowotworu

–

guzy neuroendokrynne płuc wymagają monitorowania po leczeniu

56

Obrazowe metody diagnostyczne

–

scyntygrafia receptorów somatostatynowych – SRS
–

wykrywa obecność receptorów, jeżeli są obecne – leczenie analogiami somatostatyny

–

wykorzystuje
–

PET z Ga → wysokozróżnicowane

–

fluoroglukozowy → niskozróżnicowane

–

ultrasonografia endoskopowa

–

spiralna tomografia komputerowa

–

PET

–

angiografia substrakcyjna

–

magnetyczny rezonans jądrowy

Diagnostyka histopatologiczna + ocena

–

cytologiczna

–

tkankowa

–

indeks mitotyczny Ki-67

Klasyfikacja WHO 2010

–

NET G1 – nowotwór neuroendokrynny o wysokim stopniu zróżnicowania

–

NET G2 – o średnim stopniu zróżnicowania

–

NEC – rak neuroendokrynny wielko- lub drobnokomórkowy

57

Insulinoma (wyspiak)

Wykład prof. dr hab n. med. B. Marek

Guzy neuroendokrynne trzustki czynne wydzielniczo

 insulinoma 55%
 gastrinoma 36%
 VIPoma 5%
 glukagonoma 3%
 somatostatinoma 1%

Insulinoma
Najczęstszy, czynny hormonalnie nowotwór wysp trzustkowych. Wywodzi się z komórek β wysp
trzustkowych, wydzielających nadmiernie insulinę, peptyd C, rzedziej proinsulinę, powodując
hipoglikemię (najczęstsza przyczyna hipoglikemii spowodowanej endogennym hiperinsulinizmem). Poza
tym mogą wydzielać: gastrynę, 5-HIAA, ACTH, glukagon, somatostatynę, HCG.

Ektopowa insulinoma

–

<1%

–

żołądek, dwunastnica, drogi żółciowe, uchyłek Meckela, sieć większa, płuca.

Rokowania

•

90% - guzy łagodne

•

10% - guzy złośliwe (z możliwością przerzutów, średnica powyżej 2,5cm)

•

10% są to guzy mnogie (w tym 50% w MEN-1 – guz przysadki, tarczycy, trzustki)

Występowanie

−

1-4 przypadki /mln /rok

−

K 3: 2 M

−

średni wiek – ok. 50 r.ż.

Objawy

•

u większości brak objawów miejscowego wzrostu guza

•

85% okresowe zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie, kołatanie serca, osłabienie,

potliwość, głód

•

rzadziej: splątanie, zmiany zachowania, zaburzenia świadomości i pamięci

•

~12% utrata przytomności z napadem drgawek typu grand mal

•

20-40% zwiększa się masa ciała

•

hipoglikemia pojawia się najczęsciej wiele godzin po posiłku, w ciężkich przypadkach po 2h

•

nasilenie objawów po ćwiczeniach fizycznych, alkoholu, diecie niskokalorycznej, stosowaniu

leków pochodnych sulfonylomocznika

Rozpoznanie:

I.

Badania biochemiczne:
Hipoglikemia przy nieproporcjonalnie wysokim stężeniu insuliny – „klucz diagnostyczny”

•

próba głodowa (trwa 24-72h, do potwierdzenia insulinomy) – potwierdzenie insulinomy u
ponad 95% chorych

−

obniżona glikemia < 40 mg% (2,2mmol/l)

−

insulinemia > 6 µIU/l

−

proinsulina > 5 pmol/l

−

peptyd C > 200 pmol/l

58

•

testy stymulacyjne z podaniem dożylnie tolbutamidu, glukagonu, preparatu wapniowego

•

test diagnostyczny z glukonianem wapnia: wstrzykuje się do tętnicy żołądkowo-
dwunastniczej, śledzionowej i krezkowej górnej, z pobraniem próbek krwi z żył
wątrobowych w celu oznaczenia stężenia insuliny. Wapń stymuluje uwalnianie insuliny
tylko z insulinomy

•

brak pochodnych sulfonylomocznika

•

kwas β-hydroksymasłowy <2,7mmol/l

•

ekspresja GLP-1R

II.

Badania obrazowe (wykonuje się po potwierdzeniu w badaniach laboratoryjnych) – guzek <2cm

(80%)

•

USG przezbrzuszne

•

TK

•

MRI

•

sylektywna arteriografia

•

scyntygrafia SSR

•

śródoperacyjna scyntygrafia

•

EUS (diagnostyka endoskopowa)

•

USG śródoperacyjne

Leczenie operacyjne
Chirurgiczne usunięcie guza, zakres zależy od wielkości i lokalizacji guza. Wyleczenie u ponad 90%
chorych. Guz wyłuszcza się laparoskopowo lub klasycznie.

−

w przypadku przerzutów lub guzów mnogich przed operacją – chemioterapia

−

podczas zabiegu oznacza się stężenie insuliny we krwi, szczególnie ważne w MEN1

−

dystalna/subtotalna/totalna pankreatomia

Przygotowanie do zabiegu:

−

przedoperacyjna próba z podaniem diazoksydu (redukuje zapotrzebowanie na glukozę) wskazuje

na skuteczność tego typu leczenia u 90%

−

podanie diazoksydu w dniu zabiegu u chorych z pozytywną reakcją na to leczenie redukuje

zapotrzebowanie na glukozę, zmniejsza ryzyko hipoglikemii śródoperacyjnej

−

w czasie zabiegu konieczne jest monitorowanie stężenia glukozy i podaje się 10% glukozę w

dawce 100ml/h

Po zabiegu:

−

po usunięciu insulinoma w czasie 48-72h może utrzymywać się hiperglikemia – receptory insuliny

mają zmniejszoną wrażliwość i zahamowana jest czynność prawidłowych komórek β wysp
trzustkowych

−

w przypadku glikemii ≥ 300mg% (≥ 16,7 mmol/l) niezbędne jest podawanie podskórne

niewielkich dawek krótkodziałającej insuliny

−

u chorych, u których wykonano rozległe resekcje trzustki przwdopodobieństwo cukrzycy jest duże

Leczenie zachowawcze:

−

Diazoksyd: hamuje wydzielanie insuliny

−

Hydrochlorotiazyd: przeciw obrzękom i hiperkalemii po diazoksydzie

−

Analogi somatostatyny: hamują hormony przewodu pokarmowego

−

Chemioterapia (Streptozotocyna): przy guzach złośliwych – zwiększanie masy o 25% na rok

−

Terapia radioizotopowa (znakowane analogi somatostatyny)

−

Nowe analogi somatostatyny – w fazie doświadczalnej

59

Hipoglikemia

Etiologia

•

doustne leki hipoglikemizujące

•

insulina

•

poposiłkowa – po resekcji żołądka

•

reaktywna 2-3h po posiłku

•

autoimmunologiczna

•

pochodzenia trzustkowego
◦

rozlany przerost komórek β (NIPH) – 2-4h po posiłki

•

przetrwała hipoglikemia hiperinsulinemiczna
◦

8-14h po posiłki

•

spowodowana ektopowym wydzielaniem pro-IGF-2 w przebiegu niektórych nowotworów

•

spowodowana niewydolnością wątroby

•

w przebiegu guza insulinowego

60

Patofizjologia układu podwzgórze-przysadka

Ćwiczenie prof. dr hab. n. med. B. Kos-Kudła

Niedoczynność przedniego płata przysadki

Przyczyny

–

ucisk - guz, czaszkogardlak, przerzuty

–

niedokrwienie - zespół Sheehana, zawał krwotoczny

–

uraz

–

ziarniniak - sarkoidoza, hemochromatoza, histiocytoza

–

autoagresja – limfocytarne zapalenie przysadki

–

czynniki zakaźne

–

postacie izolowane
–

GH – karłowatość

–

LH, FSH – zespól Kallmana, anemia sierpowata

–

TSH – przewlekła niewydolność nerek, rzekoma niedoczynność przysadki

–

ACTH – limfocytarne zapalenie przysadki

Objawy

–

GH
–

łatwe męczenie, trudności z zapamiętywaniem, brak koncentracji, osteoporoza, spadek masy
mięśni

–

TSH
–

uczucie zimna, sucha skóra, wypadanie włosów, bradykardia, wzrost masy ciała, zaparcia

–

ACTH
–

osłabienie, nudności, brak apetytu, niedociśnienie ortostatyczne

–

PRL
–

brak laktacji po porodzie

–

FSH i LH
–

brak miesiączki, spadek libido, impotencja

Diagnostyka

–

niedobory
–

GH, FSH i LH, TSH, ACTH, PRL

–

hormonów obwodowych – IGF-1, estradiolu, T3, T4, kortyzolu

–

wykonanie testów pobudzających
–

test insulinowy, z LH-RH, CRH

Leczenie

–

substytucyjne
–

glikokortykosteroidy (hydrokortyzon)

–

estrogeny+gestageny, testosteron

–

hormony tarczycy

–

rekombinowany hormon wzrostu

61

Niedoczynność tylnego płata przysadki

Moczówka prosta

–

centralna – podwzgórzowa – brak uwalniania wazopresyny przez tylny płat przysadki
–

pierwotna
–

wrodzona autosomalna dominująca

–

idiopatyczna

–

wtórna
–

przyczyną są uszkodzenia przysadki

–

nefrogenna – upośledzona reakcja nerek na ADH

Polidypsja psychogenna

–

przyczyny
–

idiopatyczna

–

związana z psychozami

–

pochodzenia podwzgórzowego (sarkoidoza)

–

stwardnienie rozsiane

–

diagnostyka
–

objawy kliniczne
–

polidypsja, poliuria – 8-10l/dobę

–

ciężar właściwy moczu - 1001-1005g/l

–

osmolalność moczu (5-200mOsmol/kg) < osmolalność surowicy (>300 mOsmol/kg)

–

test odwodnieniowo-wazopresynowy

–

leczenie
–

analogi wazopresyny

Nadczynność tylnego płata przysadki

Zespół nadmiernego wydzielania wazopresyny

–

etiologia
–

nowotwory
–

rak drobnokomórkowy płuc, grasiczak, chłoniak

–

choroby, infekcje OUN
–

uraz, ropień, zapalenie, wodogłowie, padaczka

–

choroby klatki piersiowej
–

astma, kropidlakowe zapalenie płuc, odma

–

leki
–

wazopresyna, chlorpropamid, tiazydy, winkrystyna, winblastyna

–

objawy kliniczne
–

bezobjawowy

–

rozpoznanie
–

hiponatremia z niską osmolalnością osocza

–

wzrost wydalania sodu z moczem

–

brak hipowolemii, obrzęków, hipotenzji

–

leczenie
–

przyczynowe

–

obniżenie podaży płynów <500ml na dobę

–

sole litu

–

antagoniści receptora V2

–

furosemid + suplementacja sodu

62

Gruczolaki przysadki

Guzy przysadki (gruczolaki) stanowią 10% wszytkich guzów wewnątrzczaszkowych.

•

< 1 cm mikrogruczolak

•

> 1 cm makrogruczolak

Gruczolaki przysadki:

•

 PRL prolactinoma ~40%

•

 GH somatotropinoma ~20%

•

 ACTH adenokortykotropinoma ~10%

•

 LH, FSH gonadotropinoma ~30%

•

 TSH tyreotropinoma < 1%

Objawy miejscowe guza:

−

bóle głowy u > 60%

−

ubytki w polu widzenia (niedowidzenie połowicze, dwuskroniowe)

−

zabudzenia czynności nerwów gałkoruchowych → podwójne widzenie

−

obrzęk tarczy nerwów wzrokowych

−

płynotok z nosa

Akromegalia

Patogeneza

–

nadmierne wydzielanie GH przez gruczolaka z komórek somatotropowych przysadki –
niekontrolowane

–

powiększenie twarzoczaszki, dłoni, stóp, rozrost tkanek miękkich, narządów wewnętrznych

Etiologia

–

gruczolak przedniego płata przysadki

–

ektopowe wydzielanie GH-RH

–

ektopowe wydzielanie GH

Występowanie

–

4-5/1mln rocznie nowych przypadków

–

choruje 70osób /1mln

–

kobiety i mężczyźni

–

początek w 5. dekadzie życia

–

rozpoznanie opóźnione o 5-10 lat

Zwiększona umieralność

–

choroby układu krążenia

–

niewydolność oddechowa

–

nowotwory

–

normalizacia wydzielania GH (<2,5mg/ml) przywraca oczekiwaną długość życia

Objawy kliniczne

–

zmiany wyglądu – 98%

–

zaburzenia miesiączkowania – 72%

–

potliwość – 64%

–

nadciśnienie – 60%

–

ból głowy – 55%

–

parestezje, zespół cieśni nadgarstka – 40%

–

zaburzenia wzwodu – 36%

–

wole – 20%

–

mięśniaki macicy

–

przerost prostaty

–

brak poczucia choroby

63

Zaburzenia metaboliczne i powikłania

–

upośledzona tolerancja węglowodanów, cukrzyca

–

nadciśnienie, kardiomiopatie, przerost serca

–

wole guzowate lub miąższowe tarczycy

–

deformacje szkieletu, artropatie

–

zespół cieśni nadgarstka

–

prognatyzm, diastemy

–

zespół bezdechu śródsennego

–

polipy jelita grubego

–

nowotwory (IGF-1 - ↑ryzyko)

Kryteria rozpoznania

–

brak hamowania GH <1,0ng/ml po doustnym obciążeniu glukozą (glukoza hamuje wydzielanie
GH)

–

↑ wydzielanie IGF-1

–

objawy kliniczne

–

MR

Leczenie

–

przyczynowe
–

wybiórcza adenomektomia z dojścia przez zatokę klinową

–

z dojścia przez kraniotomię (rozwalanie czachy – raczej się unika ;))

–

radioterapia – np. gamma-knife

–

objawowe

–

farmakologiczne
–

analogi somatostatyny (niepożądane skutki – kamica żółciowa)

–

agoniści dopaminy

–

antagonista receptora GH

Kryteria wyleczenia

–

hamowanie GH w teście z glukozą

–

unormowanie IGF-1

Hiperprolaktynemia

–

„Big” PRL – 45-50kDa

–

„Big-Big” PRL – makroprolaktyna

–

PRL działa na pulsy FSH, LH – jajniki i jądra

–

PRL wydzielana w rytmie dobowym – dużo w nocy

–

badania w fazie folikularnej – tuż po miesiączce

Wydzielanie PRL

–

wzrost w okresie dojrzewania i w ciąży

–

czynniki hamujące
–

PIF = dopamina

–

GABA

–

GAP

–

somatostatyna

–

czynniki pobudzające
–

TRH, VIP, GH-RH, oksytocyna, galanina, CRH, TSH, substancja P, ACTH

64

Działanie

–

na gruczoł sutkowy – mammotropowe, laktogenne

–

na ciałko żółte – brak produkcji progesteronu

Hiperprolaktynemia

–

czynne wydzielanie hormonów

–

zmiany niewydzielające hormonów – działające np. przez ucisk lejka

–

czynnościowa – fizjologiczna – sen, stres, wysiłek

Leki podwyższające PRL

–

neuroleptyczne

–

antydepresyjne

–

przeciwhistaminowe

–

estrogeny

–

opiaty

Objawy

–

brak miesiączki

–

cykle bezowulacyjne

–

spadek libido

–

mlekotok

–

wzrost masy ciała

–

osteoporoza

–

hirsutyzm

–

objawy neurologiczne – bóle głowy

Rozpoznanie

–

kilkakrotne oznaczenie PRL w surowicy

–

dobowy profil stężeń PRL

–

test z metoklopramidem

–

MRI

Leczenie

–

nie ma konieczności operacji prolactinomy – leczenie farmakologiczne
–

agoniści dopaminy
–

quinagolid

–

kabergolina

–

bromokryptyna

–

12-24 miesiące leczenia

65

Patofizjologia nadnerczy

Ćwiczenie dr n. med. L. Siemińska

Budowa

 Kora

1. Warstwa kłębkowata - mineralokortykoidy (aldosteron i jego prekursory)
2. Warstwa pasmowata - glikokortykosteroidy (kortyzol - niezbędny, deoksykortykosteron,

kortykosteron, 11-dehydrokortykosteron)

3. Warstwa siatkowata - słabe androgeny i estrogeny

 Rdzeń - aminy katecholowe

Regulacja

 Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (ACTH)
 Oś renina-angiotensyna-aldosteron

Synteza hormonów
cholesterol prognenolon (wspólny prekursor) aldosteron, kortyzol, steroidy płciowe

⇒

⇒

Zaburzenia

–

nadmierna produkcja kortyzolu → hamowanie ACTH

–

uszkodzenie nadnerczy → brak produkcji hormonów

–

uszkodzenie przysadki
–

→ brak produkcji kortyzolu

–

aldosteron zachowany dzięki układowi renina-angiotensyna-aldosteron

–

steroidy płciowe – produkowane nadal w gonadach

Najczęstsze schorzenia

1. Hiperkortyzolemia (zespół Cushinga)
2. Hiperaldosteronizm (zespół Conna)
3. Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma) → aminy katecholowe
4. Niedoczynność kory nadnerczy – pierwotna (choroba Addisona) i wtórna
5. Guzy nadnerczy nieczynne hormonalnie
6. Rak nadnerczy

Kortyzol

•

Wpływ na homeostazę organizmu

•

Wpływ na gospodarkę węglowodanową - podwyższa glukozę we krwi → hiperglikemia

•

Wpływ na gospodarkę białkową - katabolizm w mięśniach, anabolizm w wątrobie (w dużych

ilościach)

•

Wpływ na gospodarkę lipidową - odkładanie kwasów tłuszczowych (otyłość centralna)

•

Wykazuje słabe właściwości mineralokortykoidów (wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową)

−

zwiększa ilość Na

+

i H

2

O we krwi

⇢ podwyższa ciśnienie tętnicze, powstają obrzęki

−

zwiększa wydalanie K

+

⇢ hipokaliemia

−

obniża wchłanianie wapnia w jelitach, zwiększa wydalanie – hipokalcemia + ↑ kalciuria

•

Wpływ na układ kostny - stymuluje osteoklasty i hamuje funkcje osteoblastów

⇢ osteoporoza

•

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy - zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego – zwiększa

wrażliwość receptorów dla amin katecholowych, zwiększa frakcję wyrzutową serca, zwiększa
napięcie mięśniówki naczyń → nadciśnienie

•

Zwiększa wrażliwość układu współczulnego – adaptacja do stresu

•

Przeciwzapalny → podatność na zakażenia, spadek biosyntezy mediatorów

66

Hiperkortyzolemia – zespół Cushinga

Nadmierne stężenie endo- i egzogennych glikokortykosteroidów.

 ACTH zależny (nadmierna produkcja ACTH → hiperkortyzolemia)

•

gruczolak przysadki lub inny guz

•

nowotwór poza przysadką produkujący ACTH = zespół ektopowego wydzielania ACTH

 nowotwory płuc, grasicy, trzustki, jajnika, rak rdzeniasty tarczycy
 obraz kliniczny: dominują objawy choroby nowotworowej
 w badaniach dodatkowych: hiperkaliemia, duży wzrost ACTH i wzrost RR

 ACTH niezależny (patogeneza związana z produkcją kortyzolu – przyczyna w nadnerczach)

•

pierwotna hiperkortyzolemia wtórna do gruczolaka nadnerczy

•

przerost guzkowy nadnerczy

•

postać jatrogenna (długotrwałe stosowanie kortyzolu lub ACTH)

Objawy kliniczne

 Zmiany somatyczne

−

otyłość centralna (głowa, szyja, tułów)

 twarz księżycowata, kark bawoli, poduszki tłuszczowe w dołach

nadobojczykowych

−

zaniki mięśni obręczy barkowej i biodrowej – osłabienie mięśni proksymalnych

−

osteopenia, osteoporoza

 bóle kostne, złamania patologiczne (kręgi, żebra), martwica aseptyczna kości

−

skóra

 cienka, pergaminowata, naczynka krwionośne rozszerzone i pękające (plethora),

hirsutyzm, zarost, trądzik, czerwone rozstępy, sine wybroczyny naczyń,
siniaczenie, wynaczynienia

−

objawy neuropsychiczne

−

dysfunkcje gonad

 Zmiany metaboliczne

−

upośledzenie tolerancji glukozy, cukrzyca

−

zasadowica hipokaliemiczna

−

hiperlipidemia

−

poliuria, kamica nerkowa

Powikłania narządowe:

 przewód pokarmowy

o owrzodzenia, nadżerki, krwotoki, zmiany zapalne, ostre zapalenie trzustki

 powikłanie okulistyczne

o zaćma, jaskra

 serce

o nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia przerostowa, niewydolność serca

 układ immunologiczny

o upośledzone reakcje zapalne, zmniejszona odpowiedź humoralna i komórkowa,

upośledzone gojenie ran, grzybice, skóry i błon śluzowych, zapalenia płuc

 układ dokrewny

o hamowanie czynności przysadki – komórek tyreotropowych i gonadotropowych –

niedoczynność tarczycy, hipogonadyzm

 układ płciowy

o brak miesiączek, bezpłodność, obniżone libido, impotencja

 zmiany psychiczne

o niepokój, nadmierna pobudliwość, bezsenność, psychozy, depresja, obniżony nastrój

67

Badania laboratoryjne funkcji nadnerczy:

1. Stężenie kortyzolu i ACTH (prawidłowo ACTH rano jest najwyższe, a w nocy najniższe – rytm

dobowy)

a. ACTH niskie – guz w nadnerczach
b. ACTH podwyższone – guz w przysadce
c. ACTH bardzo wysokie - nowotwór

2. Wydalanie dobowe kortyzolu z moczem
3. Test hamowania deksametazonem: o 23:00 podaje się 1-2mg Dexa, o 8:00 mierzy się poziom

stężenia kortyzolu we krwi (norma <1,8μg% - wyklucza zespół Cushinga)

4. Test stymulacji syntezy ACTH
5. Test stymulacji syntezy CRH

Badania:

 Laboratoryjne

−

morfologia: leukocytoza, limfopenia

−

gospodarka lipidowa

−

gospodarka węglowodanowa: upośledzenie tolerancji glukozy

⇢ cukrzyca typu 2

−

elektrolity: ↓K, ↑Na

 Obrazowe

−

TK nadnerczy (kiedy ACTH niskie)

−

MR przysadki (kiedy ACTH wysokie)

Różnicowanie z innymi przyczynami hiperkortyzolemii

 Stany fizjologiczne

−

stres

−

intensywne ćwiczenia fizyczne

 Stany patologiczne

−

depresja, stany lekowe

−

anorexia nervosa, otyłość

−

alkoholizm

Leczenie:

 zespół Cushinga ACTH zależny (gruczolak przysadki) – przezklinowe usunięcie guza
 zespół Cushinga ACTH zależny (zespoły ektopowego wydzielania ACTH) – usunięcie

nowotworu, leki hamujące steroidogenezę

 zespół Cushinga ACTH niezależny (gruczolak nadnerczy) – usunięcie gruczolaka nadnerczy lub

adrenalektomia (*przed i po leczeniu stosujemy lek Mitotan 3-12g/d)

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy - choroba Addisona

–

niedoczynność wszystkich warstw kory

Przełom nadnerczowy

–

nagły niedobór kortyzolu np. po nagłm odstawieniu sterydów

–

etiologia
–

stres

–

brak leczenia niedoczynności kory nadnerczy

–

urazy, operacje jamy brzusznej

–

objawy
–

osłabienie, spadek ciśnienia

–

nudności, wymioty

–

utrata przytomności, śpiączka

–

zgon

–

leczenie – hydrokortyzon + nawadnianie

68

Etiologia

–

autoimmunologia – choroba Addisona - przeciwciała przeciwko 21-hydroksylazie

–

infekcje - AIDS, gruźlica, grzybica

–

procesy metaboliczne - skrobiawica

–

nowotwory

–

leki

Objawy

–

zasłabnięcia, osłabienie, znużenie

–

spadek sprawności wysiłkowej

–

chudnięcie

–

ciemnienie skóry – hiperpigmentacja
–

wzrost ACTH i MSH – 92%

–

odsłonięte powierzchnie ciała

–

przebarwienia na łokciach, zgięciach dłoni, kolanach, brodawkach sutkowych

–

plamiste przebarwienia brunatne

–

przebarwienia linii papilarnych na brązowo, ciemnieją blizny, śluzówki, wargi, spojówki

–

hipotonia ortostatyczna

–

nudności, wymioty, bóle brzucha

Diagnostyka

–

obniżony kortyzol

–

ACTH – wysoki

–

wolny kortyzol w DZM – obniżony

–

testy stymulacji nadnerczy syntetycznym ACTH
–

niski kortyzol – przyrasta w teście

Badania

–

niedokrwistość, leukopenia

–

hipoglikemia

–

niskie ciśnienie, hipotonia

–

hiperkaliemia, hiponatremia

Leczenie

–

hydrokortyzon – 20mg rano, 10mg po południu – zawsze!

–

Cortineff 0,1mg rano – analog aldosteronu (w niedoczynności pierwotnej)

–

parenteralnie
–

przy wymiotach, biegunce

–

przed operacjami

–

przed ekstrakcją zęba w narkozie

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy

Etiologia

–

po kortykoterapii (najczęściej – wygasanie funkcji komórek produkujących ACTH)

–

zapalenia i guzy przysadki

–

urazy czaszki

–

jatrogenna niedoczynność przysadki po operacji, napromienieniu

–

hipoplazja przysadki (uwarunkowana genetycznie)

–

autoimmunizacja

69

Objawy

–

wolniej narastają, są słabiej wyrażone

–

brak hiperpigmentacji

–

bladość

Diagnostyka

–

ACTH – niski

Pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna

Działanie aldosteronu

–

↑ resorpcji sodu

–

↑ wydalania potasu i jonów wodorowych

–

hipernatremia, hipokaliemia

–

nadciśnienie tętnicze

Przyczyny

–

pojedynczy gruczolak – leczenie operacyjne

–

rak

–

przerost kory nadnerczy

Objawy

–

nadciśnienie tętnicze (oporne na leczenie)

–

hipokaliemia → zasadowica metaboliczna

–

osłabienie mięśni, mrowienia, parestezje

–

objawy tężyczkowe, kurcze mięśniowe

–

bóle głowy

–

cukrzyca

–

wielomocz

–

↑ wydalania potasu

–

↑ pragnienie

Badania

–

hipokaliemia <3,5mmol/l

–

wydalanie potasu z moczem >50mmol/dobę

–

↑ aldosteronu we krwi, ↑ wydalania z moczem

–

niska aktywność reninowa osocza

Guzy rdzenia nadnerczy

Pheochromocytoma

–

charakterystyka
–

wytwarzanie noradrenaliny, adrenaliny, dopaminy, somatostatyny, substancji P, ACTH

–

10% złośliwych, 10% w obu nadnerczach, 10% pozanadnerczowo

–

występuje w genetycznych zespołach rodzinnych
–

MEN 2A
–

rak rdzeniasty tarczycy, gruczolak przytarczyc

–

MEN 2B
–

wysokie czoło, gotyckie podniebienie, cechy marfanoidalne, gruczolakowłókniaki

–

stwierdzenie zespołu MEN – obciążenie całej rodziny → tyreoidektomia profilaktyczna

–

współistnieje z chorobą Recklinghansena i zespołem von Hippel-Lindau

70

–

objawy
–

nadciśnienie tętnicze
–

napadowe

–

utrwalone

–

potliwość

–

tachykardia

–

bladość

–

niepokój

–

bóle głowy

–

arytmia

–

hipotonia ortostatyczna

–

diagnostyka
–

metoksykatecholaminy w moczu

–

katecholaminy w moczu

–

kwas wanilinomigdałowy w moczu

–

katecholaminy we krwi

–

badania obrazowe
–

TK, MR, scyntygrafia 131 I, oktreoskan

–

powikłania naczyniowe
–

zaburzenia rytmu serca

–

zawał

–

udar

–

kardiomiopatia

–

obrzęk płuc

–

encefalopatia nadciśnieniowa

Incidentaloma nadnerczy

–

przypadkowo wykryty guz nadnerczy
–

nieczynny hormonalnie
–

gruczolak, rak, przerzut, torbiel, mielolipoma

–

czynny hormonalnie
–

zespół Cushinga, pheochromocytoma, aldosteronizm pierwotny

–

diagnostyka
–

badania przesiewowe

–

badania obrazowe
–

gruczolak
–

okrągły, owalny

–

przed kontrastem osłabione promieniowanie <10j.H, po kontraście <30j.H

–

rak
–

nieregularny kształt

–

densyjność >10j.H i >40j.H

Rak nadnerczy

–

cechy sugerujące raka nadnerzczy
–

≥ 4cm

–

ogniska martwicy

–

nierówne zarysy

–

chudnięcie

–

wirylizacja

–

naciekanie otoczenia

–

stany podgoraczkowe

–

rzadki – 1/1,5 mln

–

złe rokowanie

–

80% wydziela hormony
–

najczęściej kortyzol – prowadzi do
zespołu Cushinga z wirylizacją

–

aldosteron, estrogeny, testosteron –
rzadko

–

leczenie – operacyjne, mitotan, ketokonazol

71

Zaburzenia czynności tarczycy

Ćwiczenie dr n. med. D. Kajdaniuk

Fizjologia tarczycy

Struktura

–

jednostka strukturalna – pęcherzyk
–

1 warstwa komórek nabłonkowych – tyreocytów, w świetle – koloid

–

komórki endotelium, fibroblasty, komórki C

–

kształt zależy od stanu funkcjonalnego

–

objętość tarczycy – 2 płaty tarczycy połączone cieśnią, mierzone w 3 wymiarach - szerokość x
grubość x długość każdego z płatów x 0,5
–

zależy od genetyki, ciąży, masy ciała, wieku (starzenie → atrofia narządu)

–

przy obniżonym poziomie jodu – kompensacyjne powiększenie gruczołu tarczowego (aby
lepiej wychwytywać jod)

–

kształt płata prawidłowego – wskazuje drogę zstępowania w rozwoju zarodkowym/płodowym
–

„po drodze” mogą znajdować się ośrodki ektopowe tkanki tarczycowej (np. tarczyca
językowa)
–

badanie scyntygraficzne – izotop jodu 131 wychwytywany przez tkankę tarczycową

–

obfity układ naczyniowy

–

unerwienie
–

włókna współczulne ze zwojów szyjnych

–

przywspółczulne z nerwów błędnych

–

peptydergiczne

–

regulacja procesów wzrostowych, sekrecyjnych i przepływu krwi przez tarczycę

Eutyreoza i stany nieprawidłowe

–

eutyreoza - stan prawidłowy – warunek do zabiegów chirurgicznych

–

płód – synteza hormonów od 12 tygodnia życia - ↑ zapotrzebowania na jod – ciąża – czynnik
goitrogenny (wolotwórczy)

–

przy nadczynności – nasilenie ukrwienia

–

przełom tarczycowy – stan zagrożenia życia, niezdolność do wyrównania nadczynności

–

nadczynność – sympatykotonia – przewaga aktywności układu współczulnego → tachykardia,
migotanie komór, skurcze dodatkowe (leczenie – beta-blokery – blokują receptory beta dla
neuroprzekaźników układu współczulnego)

–

strumektomia/tyreoidektomia – usunięcie tarczycy

–

dysfagia – zaburzenia przełykania, które mogą być związane z powiększoną tarczycą uciskającą
na przełyk

Jod

–

niezbędny do syntezy hormonów tarczycy

–

zawartość w organizmie 10-15mg

Hormony tarczycy

–

warunkują rozwój i funkcjonowanie we wszystkich okresach życia – nadczynność pobudza,
niedoczynność hamuje
–

wpływ na układ nerwowy, przemiany węglowodanów, metabolizm białek, tłuszczów,
przemiany energetyczne, produkcja ciepła, bilans wodny, gospodarka wapniowo-fosforanowa,
regulacja siły mięśniowej

72

–

tyreoglobulina
–

glikoproteina syntetyzowana w rybosomach tyreocytów

–

podstawowy składnik koloidu

–

tyreotropina (TSH)
–

glikoproteina

–

silny czynnik wzrostowy dla tarczycy

–

↑czynność wydzielniczą tarczycy

–

działa na receptory białkowe w błonie tyreocytów – aktywuje cyklazę adenylową (↑ cAMP)
–

przeciwciała przeciwko receptorom dla TSH – TRAb – pobudają syntezę hormonó
tarczycy → choroba Gravesa-Basedowa, oftalmopatia (wytrzeszcz związany z
nadczynnością tarczycy)

–

podjednostki
–

α – taka sama w gonadotropinach (FSH, LH, hCG – może pobudzić tyreocyty w ciąży)

–

β – decyduje o specyficzności

Etapy syntezy hormonów i mechanizm działania

–

jod przez przewód pokarmowy, skórę, płuca dostaje się do krwioobiegu w postacji zjonizowanej

–

transport anionów jodkowych zależy od pompy – białko/Na

+

/I

-

symporter (NIS, pułapka jodkowa)

– jest to transport aktywny regulowany przez TSH – stężenie jodków w tyreocytach jest 20x
większe niż we krwi

–

organifikacja jodu – tyreoperoksydaza (TPO) – aniony jodkowe ulegają utlenieniu do jodu
elementarnego, który jest wbudowywany do mono- i dijodotyrozyny (MIT i DIT) = jodowanie
tyreoglobuliny
–

gdy obecne są przeciwciała anty-TPO → choroba Hashimoto

–

sprzęganie jodotyrozyn w tyroksynę (T4) i trijodotyroninę (T3)
–

we krwi znajduje się 5x więcej T4 niż T3

–

hormony we krwi są połączone z białkami nośnikowymi
–

w diagnostyce oznacza się wolne – fT3, fT4

–

T4 w tkankach obwodowych ulega konwersji do T3 (lub nieaktywnego metabolitu – rT3)
–

20% w tarczycy

–

80% w tkankach obwodowych – głównie w wątrobie

–

dejodynazy typu 1, 2, 3

–

T3 łączy się z receptorem jądrowym w komórce docelowej → synteza białek zależnych od T3

Regulacja syntezy i wydzielania

–

na obszarach niedoboru jodu – preferencyjna synteza MIT (szybciej przechodzi do T3)

–

nadmiar jodków w tyreocycie hamuje:
–

proces organifikacji jodu – efekt Wolffa-Chaikoffa

–

pułapkę jodkową

–

ujemne sprzężenie zwrotne w układzie podwzgórze-przysadka-tarczyca

Diagnostyka

–

krew
–

TSH, fT3, fT4, TPOAn, TRAb, morfologia, CRP, lipidogram, elektrolity

–

Tg (+TgAb), kalcytonina, hCG, alfa-podjednostka

–

rozmaz, OB, NT-proBNP, aminotransferazy, bilirubina, fosfataza alkaliczna, GGTP

–

TgAb, T3, T4 (proteinogram TBG), rT3

–

SABG, interleukina 6

–

test z TRH, z pentagastryną

–

obrazowanie
–

USG, RTG, TK, MR

73

–

scyntygrafia
–

131-I, Tc99m, MIBG

–

badanie cytologiczne i histopatologiczne

–

techniki biologii molekularnej (w tym badania genetyczne)

–

egzoftalmometria i inne metody diagnostyczne

Normy

TSH

0,2-0,4 do 4,0-4,5μIU/ml

fT4

0,71-1,85 ng/dl

9,1-23,8 pmol/l

FT3

2,05-3,65 pg/ml

3,15-5,61 pmol/l

Nadczynność pierwotna

TSH ↓

fT3↑

fT4↑

Nadczynność wtórna

TSH ↑

fT3↑

fT4↑

Niedoczynność pierwotna

TSH ↑

fT3↓

fT4↓

Niedoczynność wtóna

TSH ↓

fT3↓

fT4↓

Wole nietoksyczne - obojętne

Etiologia

–

występuje u dorosłych

–

najczęstsza patologia, której prawdopodobieństwo rośnie z wiekiem

–

niedobór jodu

–

ciąża

–

okresy życia o zwiększonym zapotrzebowaniu na jod

–

genetyka

–

czynniki wolotwórcze

Objawy

–

uciskowe

–

duszność

–

dysfagia

–

chrypka

–

zespół żyły próżnej górnej – wyraz utrudnionego odpływu chłonki z klatki piersiowej

Zapalenie tarczycy

–

ostre - zawsze bakteryjne – zakażenie krwiopochodne lub przez ciągłość – bolesny obrzęk

–

podostre - zawsze wirusowe – olbrzymiokomórkowe, choroba de Quervain

–

przewlekłe - zawsze autoimmunologiczne – limfocytarne, choroba Hashimoto

–

inne zapalenia – po leczeniu jodem radioaktywnym, polekowe, pourazowe

–

ból tarczycy
–

choroba de Quervain, udar krwotoczny guza tarczycy, ostre bakteryjne zapalenie tarczycy

74

Niedoczynność tarczycy

Przyczyny

–

pooperacyjna

–

aplazja, hipoplazja tarczycy

–

ektopia tarczycy

–

po radioterapii

–

choroba Hashimoto – przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy – wiedzie do trwałej
niedoczynności

–

przedawkowanie tyreostatyków – odwracalne w krótkim czasie

–

następstwo leczenia jodem radioaktywnym – efekt późny

–

znaczny niedobór jodu w środowisku

–

nadmierne spożycie jodków → efekt Wolffa-Chaikoffa

Objawy

–

sucha, pogrubiała skóra, wypadanie włosów, łamliwość

–

obrzęki tkanek podskórnych – odkładanie mukopolisacharydów

–

nadwrażliwość na zimno

–

spadek filtracji kłębkowej

–

zaparcia

–

bradykardia

–

miażdżyca

–

spowolnienie psychoruchowe, męczliwość, senność,depresja

–

wzrost masy ciała

–

zmiany w układzie krwiotwórczym
–

niedokrwistość – 30-40% chorych

–

zaburzenia funkcji płytek krwi

–

mikrocytoza – zaburzenia wchłaniania żelaza

–

makrocytoza – zaburzenia wchłaniania witaminy B

12

–

wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza

–

śpiączka hipometaboliczna
–

bardzo duża śmiertelność – bezpośrednie zagrożenie życia

–

nasilenie wszystkich objawów klinicznych

Nadczynność tarczycy

Tyreotoksykoza

–

wysokie stężenie hormonów tarczycy we krwi

–

związana z nadczynnością i leczeniem niedoczynności

–

uczucie kołatania serca, tachykardia, „serce hiperkinetyczne”

Choroba Gravesa-Basedowa

Przyczyny

–

wole guzkowe nadczynne (toksyczne)

–

autonomiczny nadczynny guzek

–

10 x częściej u kobiet

–

TRAb

–

wole rozlane toksyczne

75

Objawy

–

triada merseburska
–

wole rozlane, oftalmopatia, tachykardia

–

nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna

–

skóra wilgotna, potliwość

–

zaburzenia miesiączkowania

–

przełom tarczycowy

Lokalizacja pozatarczycowa choroby Gravesa-Basedowa

–

obrzęk przedgoleniowy

–

oftalmopatia – 10% ludzi

Oftalmopatia Gravesa

Patogeneza

–

autoimmunologiczna

–

przeciwciała przeciwko antygenowi wspólnemu dla tarczycy i oczodołów

–

występuje u 10% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa

–

90% przypadków towarzyszy chorobie Gravesa-Basedowa, mniej niż 5% - Hashimoto

Objawy

–

wytrzeszcz gałek ocznych – najczęściej symetryczny

–

niedomykalność powiek

–

uczucie wypychania gałek ocznych

–

pieczenie, łzawienie

–

objaw Moebiusa

–

brak akomodacji, diplopia, uszkodzenia nerwu wzrokowego

Fazy kliniczne

–

faza naciekowo-obrzękowa – aktywna

–

faza zwłóknienia – nieaktywna

Diagnostyka

–

ocena wytrzeszczu (NOSPECS, CAS)

–

RM oczodołu

–

ocena fazy

Leczenie

–

w fazie aktywnej – glikokortykoidy – zmniejszają naciek

–

w fazie zwłóknienia – operacyjne powiększenie oczodołu o objętość zatok przynosowych –
usunięcie ścian zatok

Rak tarczycy

–

wysokozróżnicowany – brodawkowaty, pęcherzykowy

–

niskozróżnicowany – anaplastyczny

–

z komórek C - rdzeniasty

76

Zaburzenia czynności przytarczyc

Ćwiczenie prof. dr hab. n. med. B. Marek

Wapń
Wapń ogólnoustrojowy – około 1500g

∙ 90% w kościach
∙ 1%

w przestrzeni pozakomórkowej i w tkankach miękkich

Wapń we krwi:

∙ 50% Ca

2+

przy prawidłowym pH 7,35-7,45 (↓pH - ↑Ca

2+

)

∙ 45% Ca związany z białkami przy prawidłowym stężeniu albumin (↑pH - ↑Ca-białka)

∙ 5%

Ca związane z anionami

Fosfor
Fosfor całkowity 600-800g

∙ 85% w kościach

∙ 6%

w mięśniach

∙ 9%

w innych tkankach miękkich

Parathormon PTH

•

84 aminokwasy, aktywny biologicznie N-końcowy fragment 29 aminokwasów

•

produkowany przez przytarczyce (1-8szt. - zazwyczaj 4, najczęściej położone na tylnej

powierzchni tarczycy, nietypowo: wewnątrz tarczycy, w grasicy, w śródpiersiu, w jamie brzusznej,
w trzonie języka, masa 100-120mg)

Spadek wydzielania

–

hiperkalcemia

–

hipermagnezemia

–

podwyższone stężenie witaminy D

3

Wzrost wydzielania

–

hipokalcemia - ↓ Ca

–

hipomagnezemia - ↓ Mg

–

↓ wit. D

3

–

hiperfosfatemia - ↑ fosforany (P)

–

kalcytonina

–

kortyzol

–

układ adrenergiczny (receptory beta i cAMP)

Rola biologiczna parathormonu

jelita

nerki

kości

∙ wpływ pośredni – przez

aktywację witaminy D

3

∙ ↑ wchłaniania Ca i

fosforanów w jelitach

∙ aktywacja 1-α-hydroksylazy

– powstaje aktywna wit. D

3

∙ ↑ resorpcja zwrotna Ca
∙ ↓ resorpcja zwrotna

fosforanów, Na,
wodorowęglanów, glukozy,
aminokwasów

∙ osteoliza osteoklastyczna

i osteocytowa, związana
z niedoborem wit. D

3

∙ w niedoborze wit. D

3

kość jest oporna na
osteolityczne działanie
PTH

77

Peptyd podobny do PTH – PTHrP

•

135-173 aminokwasó, wykazuje homologię do N-końcowego fragmentu PTH

•

działa podobnie jak PTH

•

jest wydzielany przez komórki nowotworowe

Kalcytonina

•

32 aminokwasy, wydzielana przez komórki okołopęcherzykowe C tarczycy

•

małe jest prawdopodobieństwo odgrywania istotnej roli biologicznej u ludzi – usunięcie tarczycy

nie wpływa na stężenie Ca we krwi i metabolizm kości

wydzielania

⬆

wydzielania

⬇

∙ ↑ Ca
∙ glukagon

∙ gastryna
∙ estrogeny

∙ androgeny
∙ etanol

∙ ↓ Ca

Rola biologiczna kalcytoniny

jelita

nerki

kości

∙ ↓ wchłaniania Ca

i fosforanów

∙ ↑ wydalania Ca i

fosforanów

∙ ↓ syntezy wit. D

3

∙ transformacja

osteoklastów w
osteoblasty

∙ odkładanie Ca w

kościach

∙ ↓ osteolizy osteocytowej

Witamina D

3

∙ cholekalcyferol D

3

– powstaje z cholesterolu w skórze

∙ ergokalcyferol D

2

– występuje w pokarmach roślinnych

∙ 25(OH)D

2

, 25(OH)D

3

– wątroba

∙ 1,25(OH)D

2

, 1,25(OH)D

3

– nerki

Rola:

∙ ↑ wchłaniania Ca i fosforanów w jelitach i nerkach

∙ ↓ wydzielania PTH (przy dostępie Mg)
∙ ↑ mineralizacji kosci (witamina antykrzywicza)

∙ udział w procesach odpornościowych
∙ udział w różnicowaniu komórek

Gospodarka wapniowo-fosforanowa

W jej regulacji biorą udział

1. PTH
2. Aktywne metabolity witaminy D

3

3. Stężenie foforanów → ↓ Ca, ↓ wit D

3

, ↑ wydz. PTH

4. Kotransporter Na-P cewek nerkowych – pod wpływem PTH i fosfatonin ulega internalizacji, ↓

resorpcję fosforanów w cewkach nerkowych

78

Normy

− Ca

2,25-2,75 mmol/l

9-10 mg%

− iPTH

1,1-6,7 mmol/l

10-60 pg/ml

− Ca

2+

1-1,3 mmol/l

4,0-5,2 mg%

− Ca w DZM

5 mmol/dobę

⩽

− fosforany

0,9-1,6 mmol/l

2,8-5,0 mg%

− 25(OH)D

10-125 nmol/l

5-50ng/ml

Przyczyny hipokalcemii

Przyczyny hiperkalcemii

1. niedobór PTH – prawdziwa niedoczynność

przytarczyc

−

po operacjach

−

po radioterapii

−

zniszczenie przez nowotwór

2. rzekoma niedoczynność przytarczyc – oporność na

PTH w prawidłowym stężeniu

3. ↓ podaż Ca (norma 400-600 j., 1-1,5g)
4. ↓ wchłanianie Ca

−

zespół upośledzonego wchłaniania lub
trawienia

−

niedobory wit. D

−

celiakia

5. nadmierne odkładanie Ca w tkankach miękkich i w

kościach

−

ostre zapalenie trzustki

−

stostownie bisfosforanów

−

zespół głodnych kości po usunięciu
gruczolaków przytarczyc

6. nadmierna utrata Ca z moczem

−

diuretyki pętlowe np. furosemid

−

kwasice cewkowe

7. bezwzględny lub względny niedobór wit. D

−

choroby nerek – upośledzona 1-hydroksylacja

−

choroby wątroby – upośledzona 25-
hydroksylacja

−

żółtaczka zastoinowa –upośledzone
wchłanianie witaminy D

−

inaktywacja witaminy D - leki
przeciwpadaczkowe

−

zespół lizy nowotworów

−

ostra lub przewlekła niewydolność nerek

−

hiperfosfatemia

Hiperkalcemia z dużym stężeniem PTH
1. pierwotna nadczynność przytarczyc
2. dziedziczna nadczynność przytarczyc (MEN)
3. paraendokrynopatie – wydzielanie PTH przez

nowotwory

4. mutacje inaktywujące receptor Ca

−

rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna

Hiperkalcemia z dużym stężeniem PTH
1. nowotwory (↑ wydzielania PTHrP, cytokin,

chemokin, prostaglandyn o działaniu
osteolitycznym)

2. zatrucie wit. D i jej metabolitami
3. zatrucie witaminą A – wzmożona osteoliza
4. nadczynność tarczycy (↑ osteoliza)
5. wytwarzanie 1,25(OH)D przez ziarniniaki

(sarkoidoza) i chłoniaki

6. leki - tiazydy, teofilina - ↓ wydalania Ca z moczem
7. długotrwałe unieruchomienie (przy

przyspieszonym obrocie kostnym – np. ludzie
młodzi, mobilizacja wapnia z kości)

8. zespół mleczno-alkaliczny – zespół Burnetta - ↑

spożywanie produktów mlecznych lub
nadużywanie leków zobojętniających sok
żołądkowy

9. faza wielomoczu u chorych z niewydolnością nerek

Przyczyny hipofosfatemii

Przyczyny hiperfosfatemii

1. ↓ podaż fosforanów z pokarmem – mało białek
2. upośledzone wchłanienie fosforanów w jelitach
3. przemieszczenie fosforanów z naczyń do tkanek

−

poparzenia, ciężkie urazy (faza anaboliczna)

−

zasadowica oddechowa

−

faza normalizacji glikemii po śpiączce
ketonowej

−

zespół głodnych kości po usunięciu gruczolaka
przytarczyc

4. nadmierna ucieczka z moczem

−

nadmiar PTH, fosfatonin

−

niedobór wit. D

−

kwasice cewkowe

−

glikokortykosteroidów

1. ↑ podaż – mleko, żywienie pozajelitowe, leki

przeczyszczające

2. nadmierne uwalnianie fosforanów z komórek

−

po urazach, zakażeniach (faza kataboliczna)

−

kwasica – mleczanowa, ketonowa, oddechowa

−

zespół lizy nowotworów, hemoliza

−

hipertermia złośliwa

−

intensywny wysiłek fizyczny

3. upośledzone wydalanie przez nerki

−

ostra, przewlekła mocznica

−

niewydolność nerek cukrzycowa,
nadciśnieniowa

−

niedobór PTH, Mg, nadmiar GH

4. nadmierna mobilizacja fosforanów z kości
5. nadmierna podaż wit. D lub metabolitów →

zwiększone wchłanianie fosforanów w jelitach

79

Niedoczynność przytarczyc prawdziwa

Zespół chorobowy spowodowany pierwotnym lub wtórnym niedoborem lub brakiem PTH, syntezą
biologicznie nieczynnych cząstek PTH lub brakiem receptorów PTH.

Zmiany biochemiczne

•

niskie stężenie PTH

•

hipokalcemia (zmniejszona mobilizacja Ca z kości, zmniejszona biosynteza wit. D

3

w nerkach)

•

hipokalciuria

•

hiperfosfatemia (zmniejszony klirens nerkowy fosforanów)

Etiologia

•

po operacjach (strumektomia)

•

destrukcja autoimmunologiczna

•

przerzuty, nacieki nowotworowe

•

po radioterapii

•

po leczeniu izotopem

131

I

•

hemosyderoza, skrobiawica, gruźlica

•

wrodzony brak przytarczyc (zespół DiGeorge'a)

•

stan po urazie, zapaleniu, wylewie krwawym

Objawy kliniczne

1. Tężyczka jawna

− obniżenie progu pobudliwości nerwowo-mięśniowej

− drętwienie i kurcze toniczne mięśni rąk, przedramion, ramion, twarzy, klatki piersiowej,

kończyn dolnych przy zachowanej świadomości, - „marsz tężyczkowy”

2. Tężyczka utajona

− z objawami Chvostka

− z objawami Trousseau
− tężyczka hiperwentylacyjna

3. Równoważniki tężyczkowe

− skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, skurcz mięśni krtani, skurcz naczyń

wieńcowych, brzusznych, mózgowych, napad astmy oskrzelowej

Następstwa

•

Zaburzenia neurologiczne

o pląsawica
o parkinsonizm
o spastyczne porażenie poprzeczne

•

Zaburzenia psychiczne

o upośledzenie umysłowe
o psychozy
o nerwice
o depresje

•

Zmiany troficzne tkanek ektodermalnych

o sucha skóra
o łamliwość, rozwarstwienie paznokci
o łamliwość włosów i rzęs
o skłonność do wyprysków i grzybicy
o bielactwo
o zaćma
o ubytki szkliwa

80

Niedoczynność przytarczyc rzekoma – zespół Albrighta

Genetycznie uwarunkowany defekt - brak reakcji receptorów tkankowych na PTH – oporność tkanek
docelowych na PTH.

Typy

I.

Defekt receptora – brak wzrostu cAMP i fosfaturii po podaniu egzogennego PTH

II.

Defekt pozareceptorowy – wzrost cAMP bez wzrostu fosfaturii po podaniu PTH

Zmiany biochemiczne

•

podwyższone lub prawidłowe PTH

•

hipokalcemia

•

hipokalciuria

•

hipofosfatemia

•

hipofosfatura

Objawy (szczególnie u dzieci)

•

nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa, napady tężyczki

•

obniżony iloraz inteligencji

•

objawy przewlekłej hipokalcemii

•

objaw Albrighta – skrócenie IV i V kości śródręcza i śródstopia – deformacja dłoni i stóp

•

otyłość, krępa budowa ciała

•

niski wzrost, okrągła twarz, płetwistość szyi

•

zaburzenia kostne – cysty, odwapnienia, osady fosforanu wapnia w tkance podskórnej

Nadczynność przytarczyc pierwotna

Pierwotna nadczynność przytarczyc jest schorzeniem, w przebiegu którego dochodzi do nadmiernego
wydzielania PTH przez zmienione komórki przytarczyc. Pierwotna nadczynność przytarczyc może być
utajona, nawet przez wiele lat. Jej obecność bywa wykrywana przypadkowo podczas wykonywania
różnych badań laboratoryjnych.

Zachorowalność

− 4-6 przypadków / 100tyś /rok
− 2-3 K : 1 M

Etiologia

•

75-80%

pojedynczy gruczolak przytarczyc

•

10-15%

pierwotny przerost przytarczyc

•

<5%

mnogie gruczolaki przytarczyc

•

<5%

rak

Zmiany biochemiczne

∙ hiperkalcemia
∙ hiperkalciuria

∙ hipo

fosfatemia

∙ hiperfosfaturia

Składowa zespołów MEN

Zespół MEN 1

1. nadczynność przytarczyc

2. guzki trzustki (gastrinoma,
insulinoma, glukagonoma, VIPoma)
3. guzki przysadki (prolactinoma,
somatotropinoma)

Zespół MEN 2A

1. rak rdzeniasty tarczycy
2. nadczynność przytarczyc

3. guz chromochłonny rdzenia
nadnerczy (pheochromocytoma)

81

Objawy kostne

 uogólniony lub miejscowy zanik kostny (osteopenia o typie osteoporozy)
 resorpcja podokostnowa (środkowe paliczki, barkowe końce obojczyków, blaszka zbita

zębodołów)

 złamania patologiczne kręgosłupa, żeber, kości długich
 zniekształcenia kręgosłupa
 zespoły bólowe
 dolegliwości niespecyficzne (osłabienie mięśniowe)

Zespół hiperkalcemiczny

układ wydalniczy

układ pokarmowy

układ krążenia

układ nerwowy

polidypsja,
poliuria,
hipostenuria,
kamica moczowa
wapniowa,
nawrotowa, wapnica
nerek

brak apetytu,
nudności, wymioty,
zaparcia,
przewlekła choroba
wrzodowa,
ostre i przewlekłe
zapalenie trzustki

tachykardia,
niemiarowość,
nadwrażliwość na
glikozydy,
hipertensja,
w EKG skrócenie
odcinka QT

bóle głowy, apatia,
stany depresyjne,
senność,
śpiączka
hiperkalcemiczna,
adynamia, dysfagia,
wzmożenie odruchów
ścięgnistych

Nadczynność przytarczyc wtórna

Stan nadmiernego wydzielania PTH spowodowanego hipokalcemią, który doprowadza do nadmiernego
pobudzenia przytarczyc i ich przerostu.
Czynność przerośniętych przytarczyc może z czasem ulec autonimizacji – powstaje wtedy tzw. wtórnie
pierwotna nadczynność przytarczyc, najczęściej u chorych z przewlekłą mocznicą leczonych
hemodializami lub dializami otrzewnowymi.
Wtórna nadczynność przytarczyc występuje prawie u wszystkich chorych z przesączaniem
kłębuszkowym 60 ml/min.

⩽

Etiologia

•

niewydolność nerek

•

zespół złego wchłaniania Ca i fosforanów

•

choroby wątroby: marskość

Badania laboratoryjne:

•

hipokalcemia

•

hiperfosfatemia

•

↓ witaminy D

•

↑ PTH

W badaniu obrazowym rzadko powiększone przytarczyce.

Nadczynność przytarczyc trzeciorzędowa

Pojawienie się hiperkalcemii u chorych z wtórna nadczynnością przytarczyc po jej leczeniu.

Etiologia:

•

nieskuteczne leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc

Badania laboratoryjne:

•

↑ Ca

•

↑ (P)

•

↑ PTH (często > 10x norma)

•

↑ wskaźników obrotu kostnego

82

Osteoporoza

Wykład dr n. med. J. Głogowska-Szeląg

Budowa tkanki kostnej

•

kość zbita (lita)

•

kość gąbczasta
◦

trzony kręgów, kość piętowa, nasada dalsza kości promieniowej

◦

najbardziej narażona na złamania.

Składniki kości

•

elementy nieorganiczne 70% elementy organiczne 30%

•

osteoblasty, osteoklasty, osteocyty

•

macierz kostna (włókna kolagenu I, białka niekolagenowe, proteoglikany)

Czynniki wpływające na metabolizm kości

•

miejscowe
◦

prostaglandyny E2

◦

cytokiny
▪

IL-1, IL-6, IGF 1

•

systemowe
◦

wysiłek fizyczny

◦

zawartość wapnia w diecie

◦

hormony
▪

PTH, kalcytonina, estrogeny, T3, T4,
GH, androgeny, witamina D

Zaburzenia mikroarchitektoniki tkanki kostnej
Do 30 r.ż przeważają procesy tworzenia kości, w równowadze osteoklasty i osteoblasty. W 3-4 dekadzie
życia, po menopauzie, przeważają osteoklasty. Zachowanie masy kostnej zależy od równowagi między
kościotworzeniem a resorpcją. Proces resorpcji prowadzi do przerwania ciągłości beleczek kostnych.
Dochodzi do tego u kobiet w czasie menopauzy i u mężczyzn w czasie andropauzy. Powoduje wzrost
wrażliwości na złamania. Jest to proces nieodwracalny, przerwana ciągłość beleczek nie może być
przywrócona. Przewaga resorpcji utrzymująca się dłużej prowadzi do osteopenii, w dalszej fazie do
klinicznej manifestacji osteoporozy.

Osteoporoza

•

pierwszy objaw – złamanie (upadek z wysokości własnej)

•

ryzyko złamań – 30-40%

•

zmniejszenie masy kości, osłabienie ich struktur

•

kości porowate, kruche, ulegają zrzeszotnieniu, stają się łamliwe

•

uogólniona choroba szkieletu, metaboliczna, powolna

•

resorpcja przeważa nad procesami twórczymi, ale nie ma zaburzeń mineralizacji

•

obniżona wytrzymałość mechaniczna – wytrzymałość normalnej kości jest 16-krotnie większa

•

zmniejszenie grubości beleczek poziomych

•

zmniejszenie liczby połączeń między beleczkami

•

zmniejszenie wytrzymałości beleczek

Epidemiologia

–

w Polsce 4mln ludzi chorych

–

na świecie
–

9% osób leczonych

–

14% zdiagnozowanych

–

77% niezdiagnozowanych

83

Czynniki ryzyka osteoporozy

•

wiek >65 lat

•

płeć żeńska – zwłaszcza po menopauzie

•

rasa biała (kaukaska) lub żółta

•

obciążający wywiad rodzinny (osteoporoza
u matki)

•

typ i sylwetka ciała (wątła, niska masa)

•

aktywność fizyczna – brak,
unieruchomienie

•

przyjmowane leki – kortykosteroidy,
preparaty tarczycy, leki przeciwdrgawkowe,
przeciwzakrzepowe, alkalizujące,
cytostatyki, heparyna

•

błędy dietetyczne - ↓ wapnia, witaminy D,
unikanie słońca

•

alkohol, kawa, papierosy, białka zwierzęce

•

choroby wewnętrzne
◦

nadczynność/niedoczynność tarczycy,
nadczynność kory nadnerczy,
niedoczynność przytarczyc

◦

zaburzenia trawienia, wchłaniania (↓
wit. D, ↓ Ca), resekcja żołądka, jelit

◦

choroby wątroby, pęcherzyka
żółciowego

◦

choroby nerek i krwi

•

choroby nowotworowe – prostaty, sutka,
tarczycy

•

choroby neurologiczne – parkinsonizm,
padaczka, zaburzenia równowagi

•

inne schorzenia – zaburzenia widzenia,
wcześniejsze złamania, zwolnione
poruszanie się, skłonność do upadków

Najbardziej narażone kości

–

nadgarstek – złamanie dalszej nasady kości promieniowej

–

kręgosłup – złamanie trzonów kręgowych

–

szyjka kości udowej

Cel leczenia

–

zapobieganie złamaniom

–

zmniejszenie bólu

–

zapewnienie właściwego komfortu życia

Typy osteoporozy

–

I – pomenopauzalna

–

II – inwolucyjna

–

III – wtórna

–

IV – u mężczyzn

Objawy kliniczne

–

niecharakterystyczne

–

zaburzenie sylwetki ciała – pochylenie sylwetki ciała – pochylenie tułowia, zaokrąglenie pleców

–

niespecyficzne bóle – często kręgowe

–

utrata wzrostu

Diagnostyka

–

badania densytometryczne

–

RTG – zdjęcie boczne kręgosłupa – widoczna przy utracie 30% masy kostnej

–

badania laboratoryjne – badanie sybkości utraty masy kostnej

–

markery
–

osteokalcyna

–

fosfataza alkaliczna

–

karboksyterminalny propeptyd

–

badanie gospodarki wapniowo-fosforanowej w moczu i surowicy

84

Patogeneza osteoporozy okresu menopauzy

•

wypadnięcie funkcji jajników i hipoestrogenizm powodują ↑↑ resorpcji kości
◦

estrogeny
▪

↑ wchłanianie wapnia

▪

redukują nerkową utratę wapnia

▪

zwalniają proces resorpcji kości - modyfikują wpływ PTH

◦

progestageny
▪

zwalniają szybkość procesu resorpcji kości przez ↓ wydalania wapnia z moczem

•

brak hamulca w wydzielaniu bodźców stymulujących resorpcję IL-1 i IL-6 osteoblastów
stymulujących osteoklasty

•

podnosi się stężenie wapnia we krwi, spada sekrecja PTH, obniża się synteza wit. D3

•

następuje zmniejszenie jelitowej resorpcji wapnia i ujemny bilans wapniowy

Patogeneza osteoporozy po menopauzie

•

↓ stężenia IGF1, syntezy kolagenu i matrix w kościach, pobudza aktywność osteoblastów,
przeciwdziała degradacji kolagenu w kościach

•

↓ stężenia kalcytoniny posiadającej właściwości antyosteolityczne, co powoduje przyspieszenie
utraty masy kostnej (elementów mineralnych i matrix)

•

zmniejszenie aktywności fizycznej

Patogeneza osteoporozy starczej

•

utrata tkanki kostnej wiąże się z procesem starzenia

•

niski poziom wit. D3 wynikający z niedoborów pokarmowych, niskiej ekspozycji na światło,
obniżonego wskaźnika filtracji kłębuszkowej i zmniejszenia aktywności enzymu 1-α-
hydroksylazy w nerkach

•

z wiekiem zaczynają narastać niedobory wapnia
◦

niedobory pokarmowe (dieta ubogowapniowa, niskobiałkowa, zbyt bogata w sól kuchenną i
fosforany)

◦

upośledzone wchłanianie jelitowe wapnia spowodowane niewystarczającą ekspozycją na
światło

◦

nerkowe niedobory aktywnych postaci wit. D3

Osteoporoza starcza

•

spadek wchłaniania wapnia w jelitach, ↑fosforanów, hiperkalcemia, stymulacja wydzielania PTH
→ wtórna nadczynność przytarczyc

•

zmniejszenie mineralizacji i nadmierna resorpcji kości, osteomalacja i osteoporoza

•

końcowym efektem tych zjawisk jest utrata tkanki kostnej

U kobiet utrata masy kości beleczkowatej 30-50% i litej 15-30%. U mężczyzn 15-40% i 5-15%.
Wskaźnik utraty masy kostnej u kobiet jest najwyższy we wczesnym okresie po menopauzie i może
wynosić nawet 4-8% rocznie i 2-3% w kości korowej.

Cechy różnicujące osteoporozę

pomenopauzalną i starczą

osteoporoza pomenopauzalna

osteoporoza starcza

wiek

50-65 lat

>65 lat

stosunek K:M

6:1

2:1

typ kości

beleczkowata

beleczkowata i korowa

lokalizacje złamań

kręgi i dystalne części kości

promieniowej

kręgi i nasada bliższa kości

udowej

85

Patofizjologia tkanki łącznej

Ćwiczenie dr n. med. J. Głogowska-Szeląg

Reumatoidalne zapalenie stawów - RZS

Przewlekła, zapalna, postępująca, układowa choroba tkanki łącznej o charakterze autoimmunologicznym.

Objawy:
Podstawowe – postępujące zapalenie stawów, które powoduje deformacje i destrukcje stawów.
Objawy pozastawowe:

−

guzki reumatoidalne – kryterium ARA – podskórne (obecność czynnika reumatoidalnego), w

okolicy wyprostnej stawów łokciowych, okolicy rąk, pośladków, na potylicy, wzdłuż ścięgna
Achillesa, w narządach wewnętrznych (serce, opłucna, OUN)

−

zmiany w sercu – zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia, naczyń wieńcowych,

zaburzeia przewodnictwa

−

zmiany w płucach: zapalenie opłucnej, śródmiąższowe zapalenie płuc, guzki

−

zmiany w nerkach: amyloidoza, zapalenie śródmiąższowe, odmiedniczkowe

−

zapalenie naczyń (vasculitis) – gorączka, spadek masy ciała, plamica i wybroczyny skórne,

owrzodzenia, martwica naczyń, mono- i polineuropatia

−

zmiany w przewodzie pokarmowym

−

limfadenopatia: powiększone węzły chłonne, wątroba, śledziona

Objawy pozastawowe → postać układowa, różna częstość występowania → możliwy zgon

Patogeneza:

−

kobiety 3 x częściej niż mężczyźni

−

chorują dzieci i dorośli, szczegónie 24-60 lat

−

najczęściej kobiety po menopauzie

−

ciąża chroni przed RZS

Etiopatogeneza:

−

idiopatyczna

−

choroba wieloczynnikowa:

o zaburzenia immunologiczne

 kompleksy immunologiczne w błonie maziowej – charakterystyczne
 aktywacja dopełniacza → chemotaksja neutrofili
 fagocytoza kompleksów przez leukocyty
 uwolnienie mediatorów zapalenia
 inicjacja i podtrzymywanie zapalenia – limfocyty T → limfokiny (IL-2, IFN-γ)
 indukcja makrofagów → cytokiny prozapalne (IL-1, TNF-α)

•

aktywacja fibroblastów

•

proliferacja śródbłonka

•

nowotworzenie naczyń

•

aktywacja osteoklastów

 przewlekłe zapalenie → rozrost błony maziowej → powstaje łuszczka →

uszkodzenie stawów

o czynniki genetyczne

 antygeny HLA kl.II – DR4 – cięższy przebieg – wczesna destrukcja stawów,

wysokie miano czynnika reumatoidalnego, objawy pozastawowe

 istotny wpływ estrogenów

o infekcje bakteryjne i wirusowe – inicjacja RZS

 wirusy – Epsteina-Barr
 bakterie – Salmonella

86

Obraz kliniczny:
 Okres wczesny – pierwszy rok choroby – kryteria większe (4/6 = rozpoznanie RZS)

−

objawy prodromalne – zmęczenie, spadek masy ciała, sztywność stawowo-mięśniowa

−

powoli narastające, symetryczne, wrzecionowate obrzęki stawów śródręczno-palcowych,
paliczkowych bliższych, nadgarstkowych

−

obrzęki są trwałe, ponad 6 tygodni

−

sztywność poranna trwająca powyżej 1 h (u 60% chorych)

−

guzki podskórne (u około 3,5% chorych) łączą się z obecnością czynnika reumatoidalnego
(IgM-1)

−

zmiany w RTG

Badania:

−

↑OB

−

(+)czynnik reumatoidalny IgM-1

−

niedokrwistość

−

↑γ-globulin i α2-globulin w surowicy – wskazuje na autoimmunologię

−

przeciwciała przeciw cytrulinowemu peptydowi (anty-CCP) – specyficzne dla RZS

−

RTG – brak zmian lub osteoporoza przynasadowa

 Okres późny – po pierwszym roku choroby

−

objawy takie jak we wczesnym stadium + nasilone bóle, obrzęki obejmują większe stawy -
łokciowy, kolanowy, odcinek szyjny kręgosłupa

Badania:

−

znaczny ↑OB

−

(+) czynnik reumatoidalny (85%)

−

niedokrwistość normocytarna, hipochromatyczna

−

↑ γ-globulin i α2-globulin w surowicy

−

przeciwciała jądrowe o niewysokim mianie

−

przeciwciała przeciw cytrulinowemu peptydowi

−

RTG – osteoporoza przynasadowa, nadżerki powierzchni stawowych, zwężenie szpary
stawowej, ankyloza stawów, geody (dziury w kościach)

Toczeń rumieniowaty trzewny - LE

Choroba zapalna związana z kompleksami immunologicznymi, wieloukładowa, postępująca o zmiennym
przebiegu klinicznym i zmiennym rokowaniu. Dochodzi do zajęcia wielu narządów wewnętrznych.

Patogeneza

−

kobiety chorują 9x częściej, niż mężczyźni

−

wiek 20-40 r.ż. - przed menopauzą

−

zachwianie równowagi immunologicznej, spadek liczby i aktywności limfocytów T

−

kompleksy immunologiczne w tkankach

−

autoprzeciwciała narządowo nieswoiste, przeciwjądrowe i przeciwcytoplazmatyczne

−

aktywacja dopełniacza → proces zapalny

Etiologia

−

idiopatyczna

−

hormony – estrogeny, prolaktyna

−

czynniki genetyczne – częste występowanie antygenu HLA-B8, DR2, DR3 – większa

zachorowalność u bliźniąt i rodzinnie

−

czynniki środowiskowe – niekorzystny wpływ słońca

−

czynniki chemiczne – leki, pył krzemionkowy, aminy aromatyczne

−

wirusy – EBV, herpes

87

Obraz kliniczny:

−

początek nagły

−

objawy ogólne

∙ temperatura wzrasta do około 40 °C – gorączka o torze septycznym
∙ spada masa ciała
∙ osłabienie i nudności

−

skóra i błony śluzowe

∙ u 75% chorych
∙ rumień krążkowy (wysypka grudkowa, pęcherzykowa) na kończynach, dekolcie i twarzy,

nasila się po ekspozycji na światło

∙ klasyczny rumień motylkowy grzbietu nosa i policzków
∙ zmiany w obrębie opuszek palców, zaczerwienienie, zapalenia, martwica
∙ objaw Raynauda u 20% chorych
∙ nadmierne wypadanie włosów przy zaostrzeniu choroby
∙ drobne, niebolesne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej u 25% chorych

−

stawy i mięśnie

∙ bóle i lub obrzęki stawów u 90% chorych
∙ zapalenie stawów o charakterze lotnym, wędrującym, bez destrukcji
∙ rzadko zapalenie mięśni, przy niskich wartościach enzymów mięśniowych – bóle

występują rzadko, mięsień nie jest niszczony

−

układ sercowo-naczyniowy

∙ u 20-60% chorych zapalenie osierdzia (suche lub wysiękowe) – przebieg subkliniczny
∙ zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia, naczyń wieńcowych, zawał
∙ uszkodzenie zastawek
∙ serce płucne
∙ nadciśnienie

−

układ oddechowy

∙ u 60% chorych zapalenie opłucnej (suche lub wysiękowe), obustronne
∙ rzadziej zapalenie miąższu płucnego, choroba śródmiąższowa płuc
∙ nadciśnienie płucne, choroba zakrzepowo-zatorowa

−

układ pokarmowy

∙ zapalenie otrzewnej
∙ zapalenie małych naczyń tętniczych – ostre bóle jamy brzusznej – ostry brzuch

−

układ wydalniczy

∙ u 50% chorych zajęcie nerek
∙ złośliwe nadciśnienie tętnicze
∙ kłębuszkowe zapalenie nerek, białkomocz, osad teleskopowy moczu
∙ nerczyca

−

OUN

∙ u około 75% chorych
∙ objawy organiczne uszkodzenia mózgu – zaburzenia świadomości, depresja, pobudzenie

lub apatia, udary

∙ psychozy
∙ napady drgawek
∙ objawy neuropsychiczne

−

zaburzenia hematologiczne

∙ niedokrwistość
∙ małopłytkowość
∙ leukopenia

88

Badania

•

niedokrwistość normochromiczna z retikulocytozą

•

leukopenia <4000/mm

3

•

limfopenia <1500/mm

3

•

trombocytopenia <100 tys./mm

3

•

↓ dopełniacz

•

↑ OB, CRP

•

↑ γ-globulin i α2-globulin

•

przeciwciała przeciwjądrowe – przeciwciała przeciwko NuHi – markerowe, przeciwko
natywnemu DNA, Sm limfocytotoksyczne, antyfosfolipidowe – poza fazą ostrą miana obniżają
się, maleje swoistość i częstotliwość występowania

•

komórki LE (swoiste) + test reumatoidalny u 30% chorych

•

RTG klatki piersiowej, stawów

•

EKG

Powikłania

•

zajęcie nerek i OUN

•

oportunistyczne infekcje – główna przyczyna zgonów

Toczeń polekowy - indukowany

–

czynniki wyzwalające
–

hydralazyna

–

penicylina

–

sulfonamidy

–

prokainamid

–

D-penicylamina

–

doustne leki antykoncepcyjne

–

obraz kliniczny
–

podobny do tocznia układowego, rzadsze występowanie objawów skórnych, trzewnych oraz z
OUN

–

objawy cofają się po odstawieniu leków

–

bóle stawów, objawy grypopodobne

Zespół Sjogrena – suchości

Charakterystyka

–

przewlekła, układowa egzokrynopatia o nieznanej etiologii

–

naciek limfocytarny w gruczołach wydzielania zewnętrznego → upośledzenie, utrata funkcji

–

procesy zapalne w gruczołach łzowych i ślinowych

Podział

–

pierwotny – PSS
–

jedna z najczęstszych chorób tkanki łącznej

–

chorobowość 0,6-4%

–

40-50 r.ż.

–

K 9:1 M

–

wtórny
–

w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych

89

Pierwotny zespół Sjogrena

Patogeneza

–

nacieki zapalne przez limfocyty T, limfocyty B (→ przeciwciała), komórki plazmatyczne

–

inicjacja – wirusy

–

antygeny – HLA-B8, DR w52, DR3, DR5

Objawy

–

jama ustna
–

suchość – dłużej niż 3 miesiące

–

powiększenie ślinianek przyusznych

–

konieczność picia przy jedzeniu

–

spadek ilości śliny

–

oczne
–

suchość oczu – dłużej niż3 miesiące

–

„piasek” pod powiekami, pieczenie, zaczerwienienie, zapalenie spojówek

–

konieczność stosowania substytutów łez częściej niż 3x na dobę

–

powolna destrukcja gruczołów
–

pochwa, zapalenie trzustki, suchość górnych dróg oddechowych

–

objawy niezwiązane z zajęciem gruczołów
–

ogólne osłabienie, spadek masy ciała

–

podwyższona temperatura

–

bóle, zapalenia stawów

–

objaw Raynauda

–

suchość skóry

–

powiększenie węzłów chłonnych, wątroby

–

zmiany w płucach, nerkach

–

polineuropatie

–

vasculitis

–

transformacja nowotworowa – chłoniaki – najpoważniejsze następstwo!

Rozpoznanie

–

testy oczne – Schimmera, barwienia różem bengalskim

–

gruczoły ślinowe – sialometria, sialografia, USG – obraz plastra miodu

–

badanie his-pat – naciek limfocytarny wycinka z dolnej wargi

–

przeciwciała anty-Ro/SS-A, anty-La/SS-B – korelują z objawami suchości

Twardzina

Definicja
Przewlekła choroba z grupy kolagenoz (chorób tkanki łącznej). Najczęściej polega na ograniczonym lub
uogólnionym stwardnieniu skóry i tkanek.

Etiopatogeneza

–

idiopatyczna

–

choroba rzadka, najczęściej dotyczy kobiet

–

zaburzenia syntezy kolagenu - nadmierna synteza kolagenu i glikoproteidów przy braku zaburzeń
jakościowych

–

może występować rodzinnie, ale brak jest dowodów na genetyczne podłoże choroby

–

podłoże autoimmunologiczne

–

może występować w przebiegu tocznia układowego i zapalenia skórno – mięśniowego

90

Typy twardziny

–

skórna (ograniczona)
–

niewielkie ogniska stwardnienia skóry i tkanki podskórnej pod chorobowo zmienioną skórą

–

rozpoznawana na podstawie objawów skórnych

–

uogólniona

Charakterystyka

–

uogólnione, postępujące stwardnienie skóry, tkanki podskórnej, mięśni i narządów wewnętrznych

–

skóra - sucha, wygładzona, błyszcząca, napięta, nie daje się ująć w fałd

–

zanik gruczołów potowych i łojowych

–

rozrośnięte włókna kolagenowe spajają skórę z tkanką podskórną

–

rozległe zmiany włókniste w przewodzie pokarmowym
–

ścieńczenie śluzówki, zanik mięśniówki

–

zmiany włókniste płucach i sercu (zwłóknienie) oraz nerkach (glomerulosclerosis)

–

zajmowanie kolejnych obszarów narządów i skóry (szyja, dłonie, klatka piersiowa)

–

obniżenie masy ciała, postępujące wyniszczenie całego organizmu

–

postać zaawansowana
–

napięcie skóry całego ciała, szponowate zesztywnieniem palców dłoni, twarz chorego jest
maskowata

Objawy

•

obrzęk i sztywnienie palców,

•

woskowo-żółty kolor skóry,

•

zespół Raynauda,

•

skóra napięta, twarda o woskowo-żółtym zabarwieniu,

•

zanik gruczołów łojowych i potowych,

•

graniczona ruchomość palców dłoni (sclerodactylia), tzw. ręka krogulcza,

•

twarz maskowata (zanikają ruchy mimiczne),

•

bóle i obrzęk stawów,

•

zanik mięśni ciała,

•

poszerzenie dystalnej części przełyku,

•

dysfagia (utrata perystaltyki przełyku),

•

możliwe rozdęcie jelita czczego i dwunastnicy,

•

powiększone serce,

•

rozwijająca się niewydolność krążenia,

•

duszność i kaszel w wyniku podejmowanego wysiłku fizycznego,

•

zwłóknienie tkanki płucnej i ograniczona ruchomość klatki piersiowej,

•

nadciśnienie tętnicze,

•

możliwa niewydolność nerek,

•

przyspieszone OB,

•

wzrost stężenia IgG w surowicy krwi,

•

obecność przeciwciał przeciwjądrowych.

Diagnostyka

–

badanie fizykalne

–

zwykle występuje w zespole Raynauda

–

należy rozróżnić twardzinę układową z reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem
układowym

91

Leczenie

–

kortykosteroidy

–

fizykoterapia
–

kąpiele parafinowe, gimnastyka, diatermia

–

objawowe
–

antybiotyki przy stanach zapalnych i infekcjach

–

środki rozszerzające naczynia w przypadku zespołu Raynauda

Zapalenie skórno-mięśniowe

Definicja i charakterystyka
Przewlekła choroba idiopatyczna z zapalnymi miopatiami i zajęciem skóry. Zmiany chorobowe wyrażają
się najczęściej osłabieniem mięśni obręczy barkowej, biodrowej i szyi, często występują wykwity skórne,
zmiany w przełyku, płucach i sercu. Na zapalenie skórno - mięśniowe najczęściej chorują kobiety, zwykle
przed 50. rokiem życia. W swoim przebiegu zapalenia skórno - mięśniowe może mieć postać ostrą lub
przewlekłą i współistnieje często z chorobami nowotworowymi.

Objawy

•

osłabienie mięśni proksymalnych zazwyczaj obręczy biodrowej, barkowej lub zginaczy przednich
szyi,

•

osłabienie mięśni oddechowych i mięśni przełyku (dysfagia),

•

w zaawansowanym stadium choroby dochodzi do zaniku mięśni,

•

bóle stawów,

•

zaburzenia rytmu pracy serca i przewodzenia,

•

osłabienie mięśni przewodu pokarmowego,

•

możliwe zmiany skórne (dermatomyositis)
◦

przebarwienie powiek, obrzęk wokół oczu oraz zaczerwieniona i łuszcząca się skóra kolan,
łokci, góry klatki piersiowej, szyi i pleców.

Badania

–

OB jest miernie przyspieszony,

–

podwyższony poziom gammaglobulin w surowicy krwi,

–

podwyższony poziom aktywności enzymów wskaźnikowych (kinaza kreatynowa, aldolaza,
aminotransferazy)

–

biopsja mięśni - zmiany zapalno-zwyrodnieniowe
–

ogniskowa martwica, nacieki zapalne komórek jednojądrzastych wokół naczyń, nasilona
fagocytoza.

Rozpoznanie

•

zmiany zapalno-zwyrodnieniowe mięśni,

•

symetryczne osłabienie mięśni obręczy biodrowej oraz mięśni szyi i dysfagia - postępujące na
przestrzeni tygodni lub kilku miesięcy,

•

podwyższenie w surowicy krwi aktywności enzymów cytoplazmatycznych z mięśni,

•

zmiany elektromiograficzne

•

w diagnozie różnicowej zapalenia skórno-mięśniowego należy wykluczyć dystrophia musculorum
progressiva (przerost mięśni łydek), miopatię w przebiegu sarkoidozy lub toksoplazmozy,
trychinozę, schorzenia neurologiczne (obwodowe lub centralne).

Leczenie

–

kortykosteroidy (prednizon)

–

leki immunosupresyjne:
–

azatiopryna, 6-merkaptopuryna, cyklofosfamid, metotreksat

92

Patofizjologia układu nerwowego

Wykład dr n. med. W. Foltyn

Zaburzenia funkcji neurologicznych

Zaburzenia funkcji neurologicznych związanych lokalizacyjnie z określonymi obszarami mózgu

–

ruchowe

–

czuciowe

–

zaburzenia mowy/językowe

–

zaburzenia zachowania/poznawcze

–

zaburzenia równowagi

Zaburzenia ruchowe

–

osłabienie/niesprawność
–

monopareza

–

hemipareza

–

tripareza

–

kwadrypareza

Zaburzenia czuciowe

–

zaburzenie/utrata czucia w obrębie kończyn

–

zaburzenia widzenia/zaniewidzenie jednooczne

–

zaburzenia pola widzenia

–

podwójne widzenie

Zaburzenia mowy/językowe

–

afazja czuciowa – trudności w rozumieniu mowy

–

afazja ruchowa – trudności w doborze słów

–

dyzartria – trudności w artykulacji słów

–

trudności w czytaniu/pisaniu/liczeniu

Zaburzenia zachowania/poznawcze

–

trudności w wykonywaniu codziennych czynności (ubieranie, mycie)

–

dezorientacja czasowo-przestrzenna

–

zaburzenia pamięci – zwłaszcza świeżej

Zaburzenia równowagi

–

trudności w przyjęciu i utrzymaniu pozycji pionowej

Napad padaczkowy

–

rodzaje
–

ogniskowy
–

ograniczony do kończyny, strony ciała

–

uogólniony
–

z zaburzeniami świadomości, następnie – ogniskowy

–

przyczyny
–

urazy czaszkowo-mózgowe

–

udar mózgu, napad padaczkowy

–

zapalenia, nowotwory

93

Obrażenia czaszkowo-mózgowe

–

uszkodzenia powłok miękkich głowy, kości czaszki i/lub jej zawartości

–

podział ze względu na czas
–

pierwotne – bezpośrednio po zdarzeniu
–

wstrząśnienie mózgu

–

stłuczenie pnia mózgu

–

złamanie kości czaszki

–

krwiaki – pourazowe uszkodzenie naczyń

–

wtórne - z opóźnieniem, nasilenie w czasie
–

wewnątrzczaszkowe krwiaki

–

obrzęk mózgu

–

zakażenia ze strony innych narządów

–

hipowolemia ze wstrząsem

–

posocznica

–

hipoksja

–

podział ze względu na ciągłość opony twardej
–

otwarte – z przerwaniem opony twardej

–

zamknięte

Udar mózgu

Definicja

–

nagły stan zagrażający życiu

–

zaburzenia ogniskowe lub uogólnione

–

trwa dłużej niż 24h

–

wymaga bezwzględnej hospitalizacji

–

ostra niewydolność krążenia mózgowego

Podział

–

niedokrwienny
–

85% przypadków, często u osób starszych

–

zakrzep zamyka tętnicę mózgową

–

zamknięcie/zawężenie światła naczyń wewnątrzmózgowych/doprowadzających

–

zaburzenia hemodynamiczne → spowolnienie przepływu mózgowego

–

może prowadzić do zawałów mózgu

–

objawy
–

chory przytomny

–

stan dobry lub średni

–

narastanie objawów
–

niedowład połowiczy

–

zaburzenia mowy

–

zaburzenia postawy i równowagi

–

krwotoczny
–

pęka naczynie krwionośne → wynaczynienie krwi do mózgu

–

jako powikłanie choroby nadciśnieniowej, u chorych z tętniakiem itp.

–

łatwiejsza rehabilitacja

–

objawy
–

gwałtowny przebieg – ciężki stan chorego

–

wymioty, utrata przytomności, ból głowy

–

niedowład połowiczy, porażenie

94

Stany nieudarowe

–

przemijający napad niedokrwienny (<24h)

–

krwotok podpajęczynówkowy
–

pęknięcie tętniaka

–

nagły, ostry ból głowy z nudnościami i wymiotami

–

rzadziej – napad drgawkowy/utrata przytomności

Zapalenia

–

infekcje
–

bakteryjne

–

wirusowe

–

grzybicze

–

pasożytnicze

–

objawy
–

gorączka

–

bóle głowy

–

zaburzenia świadomości

–

objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

Nowotwory

Rodzaje

–

pierwotne
–

najczęściej glejaki

–

objawy w zależności od lokalizacji uszkodzenia (często napad drgawkowy)

–

przerzuty

Objawy ogólne

–

bóle głowy – poranne, częste

–

poranne nudności i wymioty

–

nadmierna senność, zaburzenia świadomości

–

zaburzenia ostrości widzenia

–

zawroty głowy

–

sztywność karku

–

utrata automatyzmu oddechowego (częstość >10/min)

Objawy uszkodzenia OUN

–

zaburzenia świadomości

–

nudności, wymioty

–

zaburzenia widzenia, asymetria źrenic

–

zaburzenia czucia, drętwienie, niedowład jednej strony ciała, zaburzenia równowagi

–

zaburzenia pamięci

Uszkodzenia rdzenia

–

przyczyny
–

urazy kręgosłupa

–

choroby krążka międzykręgowego i zmiany zwyrodnieniowe stawów

–

guzy

–

zakażenia

–

krwiaki

–

zmiany torbielowate

95

–

objawy
–

objawy ucisku rdzenia

–

ból

–

prowadzą do niedowładu/porażenia

–

uszkodzenia
–

wstrząśnienie

–

stłuczenie

–

zranienie

–

ucisk

–

przecięcie

–

uraz kręgosłupa – możliwe złamanie

–

lokalizacja
–

odcinek szyjny – mięśnie oddechowe

–

C1-C3 – tetraplegia – zniesienie czucia, porażenie mięśni oddechowych

–

C4 – zachowanie ruchomości głowy, szyi, ramion, zachowana czynność przepony

–

C6 – zachowana ruchomość kończyn górnych

–

Th10-L1 – zdolność do samodzielnej egzystencji

–

zaburzenia czuciowe (impotencja, oddawanie stolca, moczu)

Dyskopatia

–

choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa

–

schorzenie krążka między kręgowego

–

przepuklina jądra miażdżystego

–

diagnostyka
–

wkłucie lędźwiowe

–

TK

–

MRI

–

chwilowe zwężenie światła kanału rdzeniowego - niebezpieczne

96

AIDS

Wykład dr n. med. M. Nowak

Rys historyczny

–

1981 - pierwsze przypadki zapalenia płuc wywołane przez Pneumocystis carini

–

1982 - wprowadzenie nazwy AIDS

–

1983 - izolacja wirusa LAV (Lymphadenopathy-Associated Virus)

–

1984 - izolacja wirusa

Epidemiologia

–

do 1997r. zarejestrowano 1,5 mln chorych

–

zakłada się, że do tego czasu zachorowało 8 mln, a zmarło 6 mln osób

–

ocenia się, że jest 28 mln osób zakażonych

–

1985r. - pierwsze zachorowania w Polsce

Grupy zwiększonego ryzyka

–

Homoseksualiści i biseksualiści

–

Narkomani

–

Prostytutki i promiseksualiści - osoby często zmieniające partnerów

–

Osoby chore na choroby weneryczne

–

Chorzy na hemofilię

–

Osoby, którym często przetacza się krew

–

Dzieci matek zakażonych.

Przekazanie zakażenia

–

przez błonę śluzową

–

uszkodzoną skórę

–

przetaczanie zakażonej krwi i jej pochodnych

–

z chorej matki na płód - 30%

–

sztuczna inseminacja zakażonym nasieniem.

Wirus obecny jest w

–

krew

–

narządy np. do przeszczepów

–

nasienie

–

wydzielina pochwy i szyjki macicy

–

mleko kobiety - mało

–

ślina - mało

–

łzy - mało

–

mocz i stolec - hipotetycznie

Zasady postępowania po ekspozycji

–

umyć mydłem, wodą, płynami dezynfekcyjnymi na bazie alkoholu

–

przepłukać wodą lub 0,9% NaCl

–

wirus ginie w temperaturze >56*C, pod wpływem środków odkażających (chloramina, lizol),
poza organizmem

97

Profilaktyka poekspozycyjna

–

po badaniu na wykrycie przeciwciał, antygenów wirusa, materiału genetycznego wirusa

–

działanie profilaktyczne przez 4 tygodnie, najlepiej 1-2h po ekspozycji, najpóźniej do 72h po
ekspozycji

–

leki
–

profilaktyka podstawowa
–

zydowudyna

–

lamiwudyna

–

profilaktyka rozszerzona
–

zydowudyna

–

lamiwudyna

–

indinawir – inhibitor proteazy

Potencjalnie infekcyjny materiał

–

jakikolwiek materiał biologiczny (płyn) człowieka

–

jakakolwiek tkanka/narząd człowieka – żywy lub martwy

–

jakakolwiek tkanka/narząd zwierzęcia – żywy lub martwy

Stopnie ryzyka

–

R-1 – błona śluzowa, mała ilość, krótki kontakt

–

R-2 – błona śluzowa, duża ilość, długi kontakt

–

R-3 – przezskórnie, igła bez światła, zadrapanie

–

R-4 – przezskórnie, igła do iniekcji, narzędzie zabiegowe

Potencjalna zakaźność

–

Z-N – zakaźność nieznana

–

Z-1 – zakaźność niska, zakażenie bezobjawowe, dużo limfocytów Th

–

Z-2 – zakaźność wysoka, dużo antygenów wirusa, mało limfocytów Th

Okres inkubacji

–

czas do wystąpienia wiremii - 1-3 tyg.

–

od zakażenia do objawów ARD (Acute, Retroviral Disease – ostra choroba retrowirusowa) - 1-8
tyg.

–

od zakażenia do serokonwersji - 6-8 tyg.

–

czas do wystąpienia jakichkolwiek objawów klinicznych – od 1 tygodnia

–

czas do rozwinięcia się AIDS- od 6 miesięcy do wielu lat, u dzieci od urodzenia

Wirus HIV1 i HIV2
Human Immunodeficiency Virus

–

HIV 1 i 2 wykazują podobieństwo strukturalne 40%

–

posiadają enzym REWERTAZĘ oraz INTEGRAZĘ przy pomocy tych enzymów replikują
materiał genetyczny z RNA na DNA. Integraza umożliwia wbudowanie DNA w genom
gospodarza

–

wykazują tropizm do limfocytów

–

głównym receptorem dla HIV jest CD4 - fenotypowo cecha dojrzałego limfocytu CD4 – Th

–

wykazują potencjał onkogenny

–

główne białko – antygen p24

–

główne białko otoczki – antygen gp120

98

Mechanizm zakażenia wirusem

–

utworzenie kompleksu z powierzchnią komórki permisywnej (gp120 +cząsteczka CD4)

–

przechodzenie HIV do cytoplazmy (aktywna endocytoza)

–

„rozebranie" wirusa z otoczki – strawienie kapsydu – uwolnienie nici RNA

–

odwrotna transkrypcja (RNA→ DNA)

–

integracja- włączenie DNA w genom gospodarza – prowirus

–

replikacja - wytworzenie na matrycy prowirusa RNA i synteza białek HIV

–

wbudowanie wirionu w błonę komórkową i uwolnienie na drodze egzocytozy

Komórki wrażliwe na zakażenie HIV

–

limfocyty CD4 (Th)

–

monocyty / makrofagi

–

nabłonkowe komórki Langerhansa

–

dendrytyczne komórki folikularne

–

mikroglej, astroglej, oligodendroglej

–

komórki siatkówki, szyjki macicy, jelita grubego.

Immunopatogeneza
Limfocyty T

•

↓ odpowiedź proliferacyjna na mitogeny, antygeny rozpuszczalne i kom. allogeniczne

•

↓ wytwarzania limfokin (Il-2, INF-γ) w odpowiedzi na antygen

•

↓ aktywności cytotoksycznych limf.T

Limfocyty B

•

samoistna proliferacja (namnażanie) limf.B

•

poliklonalna hipergammaglobulinemia

•

zaburzona odpowiedź na wzbudzoną mitogenami, antygenami zdolności do wydzielania
immunoglobulin

Monocyty i makrofagi

•

upośledzenie chemotaksji

•

upośledzenie zależnej od monocytów proliferacji kom.T

•

↓ aktywność przeciw drobnoustrojom

•

↓ proliferacji kom.T

Komórki pamięci

•

utrata zdolności do rozpoznania antygenów, z którymi organizm zetknął się w przeszłości

Komórki NK

•

zaburzenie aktywności cytotoksycznej (mediatora cytotoksyczności)

Funkcje limf. CD4 - pomocniczych

•

rozpoznanie obcego antygenu przedstawionego przez makrofagi

•

pobudzenie proliferacji limfocytów B i ich różnicowania w komórki plazmatyczne

•

indukcja komórek CD8 - cytotoksyczno-supresorowych do rozpoznania antygenów na
powierzchni błon komórkowych

•

pobudzenie aktywności komórek supresorowych

•

pobudzenie proliferacji kom. pamięci immunologicznej

•

pobudzenie fagocytozy

•

aktywacja cytotoksycznych komórek NK

99

Definicja i klasyfikacja
AIDS nie jest osobną jednostką chorobową. Stanowi zespół objawów lub jednoczesne występowanie
objawów wielu chorób pojawiających się w wyniku zaburzenia odporności. Jest końcowym stadium
zakażenia HIV, występującym z reguły po wielu latach do zakażenia.

Kryteria laboratoryjne

Limfocyty Th (CD4)

Kryteria
kliniczne

A

B

C

>500μl (>29% )

A1

B1

C1

200-499μl (14-28%)

A2

B2

C2

<200μl (<14%)

A3

B3

C3

A - bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV - ostra choroba retrowirusowa lub PGL –
persistent generalised lymphadenopathy – przetrwała, uogólniona limfadenopatia

B - choroba objawowa i stany nienależące do A lub C

•

kandydoza

•

leukoplakia włochata

•

dysplazja i rak szyjki macicy in situ

•

nawracający półpasiec

•

plamica małopłytkowa

C - choroby wskaźnikowe AIDS
Kryterium rozpoznania AIDS w Europie są wyłączne stadia C1-C3. W USA również A3 i B3 (niezależnie
od stadium klinicznego).

•

kandydoza przełyku, oskrzeli lub płuc

•

inwazyjny rak szyjki macicy

•

kokcidiomykoza pozapłucna

•

kryptokokoza pozapłucna

•

kryptosporydioza z biegunką trawiącą >1 m.-ca

•

cytomegalia narządowa (z wyjątkiem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych)

•

opryszczka HSV skórna lub na błonach śluzowych trwająca > 1m.-c,

•

zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku

•

HIV- demencja

•

histoplazmoza pozapłucna

•

zespół wyniszczenia

•

biegunka w przebiegu izosporozy>1 m.-ca

•

mięsak Kaposiego

•

chłoniak nieziarniczy z limf. B

•

gruźlica płuc prosówkowa oraz pozapłucna

•

nokardioza

•

mykobakterioza

•

rozsiana pneumocystowe zapalenie płuc

•

nawracające bakteryjne zapalenia płuc, co najmniej 2x w roku

•

postępujące wieloogniskowe leukoencefalopatie

•

nawracająca, uogólniona salmonelloza

•

toksoplazmoza narządowa

100

Ostra choroba retrowirusowa - ARD

•

objawy u 20% zainfekowanych - związane są z wystąpieniem wiremii
◦

można wykryć antygen w surowicy

•

objawy występują po 1-6 tyg. po zainfekowaniu

•

utrzymują się przez 1-2 tyg., mogą być nawroty po 3 tyg. do 3 m-cy

•

objawy przypominają mononukleozę: gorączka, potliwość, senność, złe samopoczucie,

•

bóle stawów i mięśni, bóle gardła poprzedzające powiększenie węzłów chłonnych,

•

↑ limf. CD8, ↓ wskaźnika CD4/CD8

Przetrwała uogólniona limfadenopatia - PGL

•

powiększenie węzłów chłonnych o średnicy >1 cm, w co najmniej dwóch okolicach ciała
◦

utrzymujące się >3 m.-cy (bez węzłów pachwinowych)

◦

najczęściej węzły karkowe 85%, przyuszne, w dołkach łokciowych 50%

◦

niebolesne o wzmożonej spoistości, twarde, powiększone symetrycznie

•

u 30% w wywiadzie ARD

•

u 30% splenomegalia

•

u 10-30% zakażonych HIV z objawami PGL w ciągu 5 lat rozwija się AIDS

Zakażenie bezobjawowe

•

trwa z reguły kilka lat - ok. 10

•

okres zakaźny

•

objawy laboratoryjne
◦

nieswoiste
▪

↓ limf. CD4-pomocniczych,

▪

↑ limf. CD8,

▪

niedokrwistość,

▪

leukopenia,

▪

neutropenia, trombocytopenia, ↑ OB, hipergammaglobulinemia, hiper IgA, ↓ INF-γ, ↓
aktywności limfocytów na czynniki mitogenne, ↑ stężenia neopteryny

◦

swoiste
▪

↓ miana przeciwciał przeciw HIV,

▪

↑ antygenu HIV

◦

wyniki dodatnie i ujemne uznaje się za ostateczne lub wątpliwe – wówczas po kilku
tygodniach lub miesiącach kolejna próba

◦

10% przypadków dodatnich badań przesiewowych (ELISA), wynik pozostaje
nierozstrzygnięty po testach potwierdzenia

◦

antygen p24- główne białko wirusa
▪

wykrywa się metodą immunoenzymatyczną

▪

monoklonalne przeciwciała w fazie stałej

▪

wykrywa się w płynach ustrojowych.

Zespół związany z AIDS - ARC

–

gorączka >38*C

–

ubytek masy ciała > 10%

–

powiększenie węzłów chłonnych

–

biegunka

–

potliwość

–

wyczerpanie fizyczne i psychiczne

–

co najmniej 2 objawy utrzymujące się przez 3 miesiące

101

Diagnostyka

–

test ELISA – każdy dodatni wymaga powtórzenia

–

test potwierdzenia – Western blot

–

hodowla wirusowa

–

HIV-RNA w surowicy, płynach ustrojowych, płynach znad hodowli komórek jądrzastych
–

ilościowe oznaczenie HIV-RNA

Hodowla wirusa

•

pozwala na wykrycie zakażenia u dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV i wczesną
diagnostykę osób po potencjalnej ekspozycji

•

do hodowli używane są jądrzaste komórki krwi obwodowej, prowadzi się ją przez 14-28 dni

•

w płynie znad hodowli oznacza się antygen p24, wirusowy mRNA oraz prowirusowy HIV- DNA

Terapia antyretrowirusowa – HAART

–

inhibitory fuzji

–

inhibitory rewertazy
–

nukleozydowe

–

nienukleozydowe

–

inhibitory proteazy

Odrębności w diagnostyce klinicznej u dzieci

–

wczesne objawy zakażenia
–

stany gorączkowe

–

uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

–

powiększenie śledziony i wątroby

–

nawracające zakażenia bakteryjne dróg oddechowych

–

małopłytkowość

–

niedokrwistość niedobarwliwa

–

klasyfikacja
–

N - zakażenie bezobjawowe lub objawy z grupy A

–

A - zakażenie łagodne (min. 2 objawy)
–

limfadenopatia

–

powiększenie wątroby

–

powiększenie śledziony

–

zapalenie atopowe skóry

–

zapalenie ślinianek

–

nawracające lub przewlekle zapalenie zatok, ukł.oddechowego

–

B - zakażenie umiarkowane
–

niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość

–

pojedyncze epizody zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicy zapalenia płuc

–

grzybica jamy ustnej i gardła >2 m.-ce

–

kardiomiopatie

–

zakażenie CMV w okresie noworodkowym

–

nawracające lub przewlekłe biegunki

–

zapalenie wątroby

–

C - pełnoobjawowy AIDS
–

encefalopatia

–

cytomegalia narządowa

–

pneumocystowe zapalenie płuc

–

kryptokokoza

–

ciężkie zakażenia bakteryjne (rnin. 2x w roku)

102