kandydoza przewodu pokarmowego fakty i mity

Gastroenterologia Kliniczna
2010, tom 2, nr 3, 87–97

www.gastroenterologia.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Lek. Paweł Rogalski
Klinika Gastroenterologii i Chorób
Wewnętrznych UM
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a,
15–276 Białystok
tel.: (85) 746 82 34
faks: (85) 746 85 06
e-mail: progalsky@gmail.com

Paweł Rogalski

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny, Białystok

Kandydoza przewodu pokarmowego
— fakty i mity

Candidiasis of gastrointestinal tract — the facts and myths

równo powierzchownych infekcji, jak i głębokich za-
każeń u ludzi. Czynniki wirulencji oraz ryzyka po-
wierzchownych i inwazyjnych zakażeń różnią się
istotnie, w związku z tym powierzchowne infekcje
skóry i błon śluzowych rzadko prowadzą do zaka-
żeń układowych.

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3, 87–97

Słowa kluczowe: Candida, kandydoza, przewód
pokarmowy

ABSTRACT

Even though there are more than 150 species of
Candida, only nine are regarded as frequent pa-
thogens for humans. Asymptomatic colonization
with Candida spp. is common. Within a few de-
cades, Candida species have progressed from
infrequent pathogens to important human patho-

gens causing a wide spectrum of superficial and
deep disease. Pathogenic and risk factors for
superficial and invasive candidiasis are marke-
dly different; hence infection of the skin and mu-
cous membranes uncommonly results in syste-
mic disease.

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3, 87–97

Key words: Candida, candidiasis, GI tract

STRESZCZENIE

Chociaż znanych jest ponad 150 gatunków grzy-
bów z rodzaju Candida, jedynie 9 z nich uznaje się
za patogeny często występujące u człowieka. Bez-
objawowa kolonizacja grzybami z tego rodzaju jest
powszechnym zjawiskiem. W ciągu ostatnich kilku-
dziesięciu lat Candida stały się jednymi z poważ-
niejszych patogenów zdolnymi do wywoływania za-

WSTĘP

Pierwsze opisy zmian odpowiadających

pleśniawkom jamy ustnej pochodzą z czasów
Hipokratesa, ale dopiero w latach 40.
XIX wieku wykazano, że czynnikiem odpowiedzial-
nym za ich wywoływanie jest grzyb pierwotnie
określony nazwą Oidium albicans (nazwę Can-
dida albicans utworzył Berkhout w 1923 r.).
W 1860 roku Zenker jako pierwszy opisał przy-
padek głębokiej kandydozy. Uważa się, że sze-
rokie stosowanie antybiotyków, które rozpo-
częło się w latach 40. ubiegłego wieku, jest
głównym czynnikiem odpowiedzialnym za
pojawienie się wcześniej nie opisywanych form

kandydozy i znaczny wzrost ogólnej częstości
jej występowania. Niezależnymi czynnikami
odpowiedzialnymi za taki stan rzeczy są: roz-
wój transplantologii i zaawansowanych tech-
nik intensywnej terapii oraz wzrost częstości
zakażeń wirusem zespołu nabytego niedobo-
ru odporności (HIV, human immunodeficien-
cy virus) [1].

EPIDEMIOLOGIA KANDYDOZ

Zarówno C. albicans, jak i gatunki NAC

(nonalbicans Candida) występują powszechnie
w środowisku naturalnym. Większość zakażeń
ma charakter endogenny, gdyż pierwotnym

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3

źródłem zakażenia bywa najczęściej przewód
pokarmowy. Możliwa jest również transmisja
z człowieka na człowieka oraz zakażenie szcze-
pami występującymi w środowisku szpitalnym.
W ostatnich latach notuje się rosnącą liczbę
kandydoz uogólnionych, w których przyczyną
zakażenia jest stosowanie cewników we-
wnątrznaczyniowych [2]. Candida albicans jest
obecnie najczęstszym grzybiczym patogenem
występującym u człowieka oraz najczęstszą
przyczyną powierzchownych grzybiczych in-
fekcji błon śluzowych przewodu pokarmowe-
go i głębokich, układowych zakażeń. Kandy-
demia stanowi czwartą pod względem często-
ści występowania przyczynę szpitalnych
zakażeń krwi w Stanach Zjednoczonych i wią-
że się ze śmiertelnością sięgającą 25% [3, 4].
Niepokojący jest fakt utrzymywania się od kil-
ku lat stałego poziomu śmiertelności w prze-
biegu inwazyjnych kandydoz, mimo wprowa-
dzenia nowych grup leków [5].

PATOGENNOŚĆ GRZYBÓW
Z RODZAJU

CANDIDA

Candida są drożdżakami co oznacza, że

najczęściej występują w formie jednokomór-
kowej, w postaci małych (4–6 µm), cienko-
ściennych, owalnych komórek; rozmnażają się
głównie bezpłciowo, przez pączkowanie.
Większość z nich jest zdolna do wytwarzania
pseudostrzępek i strzępek. Rodzaj Candida
obejmuje około 150 gatunków, ale tylko 9
z nich uznaje się za patogenne dla człowieka.
W ostatnich latach, poza C. albicans w praktyce
klinicznej coraz częściej wykrywa się gatunki
NAC, między innymi C. glabrata, C. tropicalis,
C. parapsilosis, C. krusei, cechujące się opor-
nością na wiele z dotychczas stosowanych le-
ków przeciwgrzybiczych. Wszystkie chorobo-
twórcze dla ludzi gatunki są zaliczane również
do komensali człowieka, występując szczegól-
nie licznie w jamie ustnej, jelitach, pochwie
i na skórze. Mogą być one wyhodowane z pró-
bek kału nawet u 80% zdrowych osób [6].
Regulacja ilości drożdżaków w jelicie przebie-
ga najprawdopodobniej w podobny sposób jak
regulacja ilości bakterii [7]. Wykazano, że
przyczyną wzmożonej kolonizacji jest niedaw-
no przebyta antybiotykoterapia, natomiast sto-
sowanie diety bogatej w cukry proste nie ma
prawdopodobnie wpływu na ilość drożdżaków
w jelicie [8]. Candida albicans zawiera
178 antygenów, co może tłumaczyć poten-
cjalną obecność krzyżowych reakcji immuno-
logicznych z antygenami innych drożdżaków

i pleśni, a nawet antygenami ludzkich tkanek [9].
Niektóre szczepy Candida wytwarzają gliotok-
synę, która może zaburzać funkcjonowanie
neutrofilów [10]. Wśród innych czynników
wirulencji Candida wymienia się między inny-
mi wytwarzanie proteaz i fosfolipaz, oporność
na działanie peptydów pochodzących z płytek
krwi (platelet derived microbicidal peptides),
wytwarzanie integryn przypominających ludz-
kie, zmienność budowy morfologicznej, wła-
ściwości hydrofobowe i zdolność do adhezji
(m.in. do komórek nabłonków, fibronektyny,
limfocytów, a także przedmiotów z polietyle-
nu i akrylu) [1].

ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA
NA ZAKAŻENIE

CANDIDA

Pierwszą linią obrony, na jaką napotykają

grzyby po przeniknięciu poprzez uszkodzone
nabłonki do głębszych tkanek, stanowią gra-
nulocyty, posiadające zdolność niszczenia
strzępek rzekomych i blastosporów. Poza gra-
nulocytami w nieswoistej odpowiedzi immu-
nologicznej przeciwko grzybom z rodzaju Can-
dida biorą udział monocyty, eozynofile, ko-
mórki dendrytyczne, makrofagi, komórki
układu siateczkowo-śródbłonkowego i płytki
krwi. W wewnątrzkomórkowe niszczenie ko-
mórek grzybów są zaangażowane: układ mie-
loperoksydazy, nadtlenek wodoru, układ anio-
nów nadtlenkowych i chymotrypsynopodobne
białka kationowe zwiększające przepuszczal-
ność błony komórkowej grzybów. Komórki en-
dotelium i komórki nabłonkowe mają zdol-
ność pochłaniania blastosporów, z kolei płyt-
ki krwi podlegają agregacji pod wpływem
elementów składowych ściany komórkowej
grzybów [1]. W ostatnich latach podkreśla się
ważną rolę komórek dendrytycznych, posia-
dających zdolność prezentowania antygenów
limfocytom T, jako elementów mogących od-
grywać kluczową rolę w łączeniu wrodzonych
i nabytych mechanizmów odporności. Komór-
ki dendrytyczne w odpowiedzi na zakażenie
grzybicze wytwarzają interleukinę (IL, inter-
leukin) 12 i 23, powodując aktywację i różni-
cowanie natywnych limfocytów T. Aktywowa-
ne komórki Th1 wydzielają interferon-g
i IL-2, które z kolei stymulują komórki fago-
cytarne. W hamowaniu fagocytozy biorą zaś
udział IL-4 i IL-10, wydzielane przez komór-
ki Th-2, stymulowane przez IL-4, również po-
chodzącą z komórek dendrytycznych. W od-
powiedzi immunologicznej przeciwko grzy-
bom są zaangażowane również limfocyty B

Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego

i przeciwciała [1, 5]. Obecność opsonin suro-
wiczych (m.in. immunoglobulin G) powodu-
je przyspieszenie wchałaniania Candida
przez neutrofile. Do optymalnego przebie-
gu procesu opsonizacji blastosporów jest
niezbędna obecność prawidłowo funkcjonu-
jącego układu dopełniacza [11].

CZYNNIKI RYZYKA I RODZAJE ZAKAŻEŃ
WYWOŁYWANYCH PRZEZ

CANDIDA

Z klinicznego punktu widzenia istotny

jest podział kandydoz na infekcje powierz-
chowne (np. kandydoza jamy ustnej i gardła)
i zakażenia inwazyjne (m.in. kandydemia,
przewlekła rozsiana kandydoza wątrobowo-
śledzionowa). Przebieg kliniczny kandydozy
warunkują głównie czynniki zależne od gospo-
darza, a większość danych wskazujących na
udział poszczególnych mechanizmów obron-
nych w odpowiedzi na zakażenie grzybicze
pochodzi z badań klinicznych. I tak na przy-
kład obserwacje pacjentów z zespołem naby-
tego niedoboru odporności (AIDS, acquired
immunodeficiency syndrome) i przewlekłą kan-
dydozą śluzówkowo-skórną wskazują na klu-
czową rolę limfocytów w zapobieganiu po-
wierzchownym infekcjom (np. kandydoza
jamy ustnej i przełyku) [12]. Do kandydozy
powierzchownej predysponuje również stoso-
wanie inhibitorów pompy protonowej, wziew-
nych glukokortykosteroidów i cukrzyca [1].
Należy podkreślić fakt, że w tych grupach pa-
cjentów mimo predyspozycji do występowania
infekcji powierzchownych, rzadko dochodzi
do kandydoz inwazyjnych. Głównym czynni-
kiem tych drugich jest głęboka neutropenia.
Inne czynniki predysponujące do rozwoju kan-
dydoz głębokich w większości mają charakter
jatrogenny. Wśród nich wymienia się stosowa-
nie leków immunosupresyjnych, antybiotyków
o szerokim spektrum działania, cewników
wewnątrznaczyniowych, implantację protez
z tworzyw sztucznych, niedawno przebyty prze-
szczep narządowy oraz zabiegi chirurgiczne
w obrębie jamy brzusznej. Do innych czynni-
ków ryzyka zakażeń inwazyjnych należą cho-
roby nowotworowe, ciężkie oparzenia i ostre
zapalenie trzustki [4, 13].

KANDYDOZA BŁON ŚLUZOWYCH
PRZEWODU POKARMOWEGO

W przebiegu kandydozy błon śluzowych

zmiany chorobowe lokalizują się w obrębie
powierzchownych warstw nabłonka i towarzy-

szy im przewlekły proces zapalny. Najczęstszy-
mi postaciami kandydozy błon śluzowych prze-
wodu pokarmowego są kandydoza jamy ust-
nej i przełyku. Kandydoza żołądka i jelit wy-
stępuje znacznie rzadziej. Do pewnego
rozpoznania choroby jest wymagane badanie
endoskopowe z pobraniem wycinków ze zmie-
nionych chorobowo miejsc, pozwalające na
uwidocznienie komórek grzyba wnikających
do błony śluzowej [14]. W pewnych sytuacjach
(np. kandydoza jamy ustnej i przełyku) za wy-
starczające do postawienia rozpoznania uzna-
je się wykazanie obecności strzępek i pseudo-
strzępek w badaniu wymazu szczoteczkowego
pobranego z typowo wyglądających zmian
chorobowych [15]. Posiew nie pozwala na od-
różnienie kolonizacji od choroby, mimo to
należy wykonać go zawsze w celu dokładnej
identyfikacji gatunku grzyba.

Kandydoza jamy ustnej i gardła

Najpowszechniejszym czynnikiem etiolo-

gicznym kandydozy jamy ustnej i gardła jest
Candida albicans. Najczęściej obserwowane
zmiany patologiczne w przebiegu tej choroby
to zaczerwienienie z białawymi płytkami i bło-
nami rzekomymi na powierzchni błon śluzo-
wych gardła, języka i dziąseł. Płytki dają się
usunąć, odsłaniając zaczerwienioną, niekiedy
nieznacznie krwawiącą błonę śluzową. W ba-
daniu mikroskopowym wymazu pobranego ze
zmienionych chorobowo miejsc oprócz blasto-
sporów, strzępek i pseudostrzępek wytwarza-
nych przez Candida stwierdza się złuszczone
komórki nabłonka, leukocyty, bakterie, kera-
tynę, masy martwicze i resztki pokarmowe
[16]. Z uwagi na różnorodność zmian patolo-
gicznych powstałych w przebiegu kandydozy
jamy ustnej i gardła wyróżnia się kilka postaci
klinicznych choroby. Najczęstszą formą jest
opisana przez Lehnera ostra kandydoza rze-
komobłoniasta (wysiękowa) [16]. Postacie rza-
dziej występujące to przewlekłe zanikowe za-
palenie jamy ustnej, ostre zanikowe zapalenie
jamy ustnej, przewlekła kandydoza rozrosto-
wa oraz zapalenie kącików ust. W sposób
szczególny narażeni na występowanie kandy-
dozy jamy ustnej są chorzy przyjmujący prze-
wlekle wziewne glukokortykosteroidy i pacjen-
ci z AIDS. Zmiany utrzymujące się długo bądź
nawracające mimo stosowanego leczenia
mogą być wczesnym objawem AIDS lub prze-
wlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej.
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić
zapalenie błony śluzowej o etiologii wirusowej,

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3

Tabela 1. Klasyfikacja kandydozy przełyku według Kodsiego [17]

Stopień I

Stopień II

Nieliczne, drobne (£ 2 mm) zmiany plamiste,

Mnogie, uniesione zmiany plamiste, o średnicy

białe i uwypuklone z przekrwieniem błony śluzowej,

> 2 mm, z obrzękiem i przekrwieniem;

bez owrzodzeń i obrzęku

nie stwierdza się owrzodzeń

Stopień III

Stopień IV

Zmiany plamiste linijne lub guzkowe z przekrwieniem

Zmiany charakterystyczne dla stopnia III oraz kruchość

i owrzodzeniem

błony śluzowej; może współistnieć ze zwężeniem
światła przełyku

bakteryjnej oraz spowodowane chemiotera-
pią. Niekiedy kandydoza jamy ustnej i gardła
towarzyszy zakażeniom wirusem opryszczki
pospolitej (HSV, herpes simplex virus) oraz leu-
koplakii [4].

Kandydoza przełyku

Grzyby z rodzaju Candida stanowią naj-

częstszą przyczynę zakażeń przełyku. Zapale-
nie przełyku wywołane drożdżakiem Candida
albicans daje charakterystyczny obraz endosko-
powy, w postaci biało-żółtawych płytek na za-
czerwienionej błonie śluzowej [4]. Znacznie
rzadziej zapalenie przebiega z wytworzeniem
owrzodzeń. Nasilenie zmian zapalnych, powsta-
jących w przebiegu kandydozy przełyku, okre-
ślane jest według klasyfikacji Kodsiego (tab. 1).
Zmiany patologiczne najczęściej lokalizują się
w środkowej i dolnej części przełyku [4].
U pewnej części chorych kandydoza przełyku
współwystępuje także z kandydozą jamy ustnej
i gardła [4]. Uważa się, że do zakażenia przeły-
ku może dochodzić w następstwie szerzenia się
infekcji z jamy ustnej, przełyk może być rów-
nież pierwotną lokalizacją kandydozy [15]. Do
rzadkich powikłań choroby należą: krwawienie,
perforacja, wytworzenie przetoki przełykowo-
aortalnej bądź też rozsiew zakażenia. Charak-
terystycznymi objawami kandydozy przełyku są
ból przy połykaniu (odynofagia) i dysfagia [1].
Rzadziej występuje samoistny ból zamostkowy
czy ból w nadbrzuszu. Kandydozie przełyku
rzadko towarzyszą objawy ogólne (np. gorącz-
ka). Do rozwoju zakażenia przełyku szczegól-
nie predysponowani są pacjenci leczeni z po-
wodu nowotworów układu limfatycznego
i krwiotwórczego oraz chorzy z AIDS. Dodat-
kowymi czynnikami ryzyka kandydozy przeły-
ku są stosowanie inhibitorów pompy protono-
wej oraz współistniejące choroby przełyku (np.
achalazja) [18]. U nosicieli wirusa HIV kandy-

doza przełyku może być pierwszym objawem
AIDS [4]. W diagnostyce różnicowej kandydo-
zy przełyku należy uwzględnić ciężkie reflukso-
we zapalenie przełyku, infekcję HSV, wirus cy-
tomegalii (CMV, cytomegalovirus), zapalenie
polekowe (pill esophagitis) oraz zapalenie po
przebytej radioterapii [4].

Kandydoza żołądka i jelit

Gatunki z rodzaju Candida, mimo ich na-

turalnego występowania w przewodzie pokar-
mowym, rzadko są przyczyną grzybicy żołądka
czy jelit. Candida występują powszechnie
w żołądku zdrowych osób, nie wywołując żad-
nych zmian chorobowych. U immunokompe-
tentnych pacjentów z owrzodzeniami lub na-
dżerkami błony śluzowej żołądka grzyby te
mogą je kolonizować, nie wpływając jednak na
proces gojenia. Zakażenia grzybicze prawie
zawsze mają charakter wtórny do wcześniej ist-
niejących w żołądku zmian patologicznych i naj-
cześciej dotyczą pacjentów z chorobami nowo-
tworowymi [19]. W przebiegu kandydozy żołąd-
ka i jelit najcześciej stwierdza się owrzodzenia,
rzadziej występują powierzchowne nadżerki,
białawe płytki bądź błony rzekome. W obrębie
dwunastnicy i jelita czczego niekiedy stwierdza
się również pogrubienie fałdów błony śluzowej.
Zmiany chorobowe zlokalizowane w obrębie
jelita cienkiego i grubego mają podobny wy-
gląd, porównywalna jest również częstość ich
występowania w tych częściach jelita. Objawy
kliniczne z reguły są niespecyficzne. Należą do
nich biegunka, nudności, wymioty, wzdęcia
i bóle brzucha oraz krwawienie z przewodu po-
karmowego [1, 19].

Kandydoza skóry okolicy odbytu

Grzyby z rodzaju Candida stanowią częstą

przyczynę świądu odbytu. Zakażenia w tej lo-

Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego

kalizacji mają charakter infekcji powierzchow-
nych i towarzyszy im często intensywny odczyn
rumieniowy oraz maceracja skóry. Najczęst-
szym powikłaniem jest szerzenie się zakażenia
w obrębie skóry krocza bądź kanału odbytu [1].

INWAZYJNA KANDYDOZA UKŁADU
POKARMOWEGO

Wspólną cechą kandydoz inwazyjnych

jest wnikanie komórek grzybów do naczyń
krwionośnych z następczą fungemią i zajęciem
innych narządów. Kandydoza inwazyjna teo-
retycznie może dotyczyć każdego narządu.
W klasycznym podziale zaproponowanym
przez Bodey i wsp. wyróżniono 4 główne for-
my kandydozy inwazyjnej, mogące współist-
nieć u jednego pacjenta: kandydemię, ostrą
rozsianą kandydozę, przewlekłą rozsianą kan-
dydozę (kandydozę wątrobowo-śledzionową),
kandydozę narządową [20]. Najczęstsze wro-
ta infekcji stanowią uszkodzone śluzówki prze-
wodu pokarmowego i okolica zakażonych
cewników naczyniowych. Kandydemia jest
jedną z form kandydozy inwazyjnej i mimo że
nie w każdym przypadku kandydozy rozsianej
można wykazać jej obecność, uważa się, że
dochodzi do niej we wszystkich postaciach
rozsianych zakażeń. Zmiany charakterystycz-
ne dla wszystkich form rozsianej kandydozy
mogą lokalizować się w obrębie narządów
układu pokarmowego.

Objawy kliniczne rozsianej kandydozy

najczęściej nie są charakterystyczne. Należą
do nich: gorączka będąca często jedynym ob-
jawem kandydozy inwazyjnej, zespół ogólno-
ustrojowej reakcji zapalnej (SIRS, systemic
inflammatory response syndrome), zespół nie-
wydolności wielonarządowej (MODS, multiple
organ dysfunction syndrome). Wymienione
objawy najczęściej występują mimo stosowa-
nej antybiotykoterapii o szerokim spektrum.
Niezależnie od objawów ogólnoustrojowych
dla kandydozy rozsianej charakterystyczne jest
powstawanie zmian skórnych (m.in. wysypka
gruboguzkowa, grudki) i zmian w siatkówce
widocznych w badaniu dna oka [21, 22].
W przebiegu ostrych postaci inwazyjnej kan-
dydozy najczęściej dochodzi również do po-
wstawania mikroropni (wielkości 1–5 mm),
które mogą się lokalizować we wszystkich na-
rządach. W ich tworzenie są zaangażowane
między innymi granulocyty, histiocyty, komór-
ki olbrzymie i komórki nabłonkowate. W ob-
rębie mikroropni oprócz wymienionych komórek
i mas martwiczych stwierdza się obecność za-

równo form drożdżakowatych, jak i strzępek
grzybni [23]. Z kolei w przewlekłych formach
kandydozy inwazyjnej tworzą się ziarniniaki,
w których dominują komórki olbrzymie [24].
Zmiany narządowe powstałe w przebiegu kan-
dydozy można uwidocznić w badaniach obra-
zowych, takich jak ultrasonografia, tomogra-
fia komputerowa czy rezonans magnetyczny
[25, 26]. Rozpoznanie kandydozy inwazyjnej
powinno uwzględniać: analizę czynników ry-
zyka zakażeń rozsianych (patrz: „Czynniki ry-
zyka i rodzaje zakażeń wywoływanych przez
Candida”), objawy kliniczne i wyniki badań
dodatkowych (posiewów, badań serologicz-
nych, badań histopatologicznych i badań ob-
razowych). Należy również pamiętać, że
w każdym przypadku potwierdzonej kandyde-
mii leczenie powinno się rozpocząć w ciągu
24 godzin od uzyskania dodatniego wyniku po-
siewu [13, 27].

ZESPÓŁ NADWRAŻLIWOŚCI NA

CANDIDA

I POTENCJALNY ZWIĄZEK KOLONIZACJI
GRZYBICZEJ Z INNYMI CHOROBAMI
PRZEWODU POKARMOWEGO

W 1983 roku Crook i Truss stworzyli

i spopularyzowali teorię dotyczącą możliwo-
ści wywoływania przez C. albicans zespołu ob-
jawów określanego nazwą „zespołu nadwraż-
liwości na Candida” (Candida hypersensitivity
syndrome, Candida-related complex, chronic
candidiasis) [28, 29]. Zdaniem autorów tej teo-
rii, głównymi czynnikami nadmiernej koloni-
zacji grzybiczej w obrębie przewodu pokarmo-
wego i błon śluzowych, odpowiedzialnej za
występowanie zespołu, są: stosowanie antybio-
tyków o szerokim spektrum działania, stoso-
wanie doustnych leków antykoncepcyjnych,
spożywanie pokarmów bogatych w drożdże
i/lub cukry proste oraz ciąża. Objawy choro-
bowe zespołu podzielono na kilka grup:
— żołądkowo-jelitowe: pieczenie w dołku ser-

cowym, wzdęcia, biegunka lub zaparcia;

— związane z alergią w obrębie układu odde-

chowego: zapalenie zatok, kichanie, świsty;

— pochwowe: nawracające epizody Candida

vaginitis związane z klasycznymi objawami
(świąd, pieczenie i obecność nieprawidło-
wej wydzieliny);

— menstruacyjne: zespół napięcia przedmie-

siączkowego o ciężkim przebiegu i/lub nie-
regularne miesiączki;

— związane z ośrodkowym układem nerwo-

wym: zaburzenia pamięci, zaburzenia kon-
centracji, depresja, zaburzenia lękowe;

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3

— inne objawy układowe: zmęczenie, ból gło-

wy i/lub rozdrażnienie.

Nie określono minimalnej liczby obja-

wów niezbędnych do rozpoznania zespołu.
W wielu przypadkach, mimo teoretycznego
uzasadnienia, brakuje danych potwierdzają-
cych związek wymienionych objawów z nad-
mierną kolonizacją grzybiczą. Tym niemniej
pojawia się rosnąca liczba doniesień wska-
zujących na możliwość wywoływania obja-
wów chorobowych przez antygeny i produk-
ty metabolizmu Candida, kolonizujących
przewód pokarmowy w określonych grupach
pacjentów. Jedną z tych grup są pacjenci
z celiakią, u których potencjalny związek po-
czątku choroby z kolonizacją Candida albi-
cans może wynikać z podobieństwa sekwen-
cji aminokwasów jednego z białek ściany ko-
mórkowej grzyba (HWP1, hyphal wall protein
1) do sekwencji zawartych w a- i g-gliadynie,
będących epitopami limfocytów T. Co wię-
cej, białko HWP1 (odpowiadające za adhe-
zję Candida do komórek nabłonków) stano-
wi substrat transglutaminazy tkankowej, któ-
ra podobnie jak składowe endomysium,
może tworzyć z nim wiązania kowalencyjne.
W efekcie Candida może pełnić funkcję ad-
juwantową, stymulując wytwarzanie przeciw-
ciał przeciwko HWP1 i glutenowi oraz au-
toprzeciwciał przeciwko transglutaminazie
i endomysium [30]. Barclay i wsp. w grupie
19 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-
-Crohna wykazali z kolei, że istnieje możli-
wość nasilania aktywności choroby (określa-
nej za pomocą indeksu aktywności choroby
Crohna [CDAI, Crohn’s disease activity in-
dex]) przez drożdże zawarte w spożywanych
pokarmach. W przeprowadzonym badaniu
autorzy zauważyli ponadto, że istnieje zwią-
zek między wytwarzeniem przeciwciał prze-

ciwko drożdżom a wyższymi wartościami
CDAI [31]. Postulowana przez niektórych
autorów możliwość wywoływania reakcji za-
palnej przez Candida kolonizujące przewód
pokarmowy wynika z kilku obserwacji. Nie-
które gatunki Candia wytwarzają proteazę
zdolną do degradowania immunoglobulin
SIgA, IgA1 i IgA2 [32]. Aktywność tej pro-
teazy indukuje odpowiedź ze strony limfo-
cytów B. Innym mechanizmem nasilania re-
akcji zapalnej przez Candida jest pobudza-
nie mastocytów do wytwarzania histaminy
i prostaglandyny E2 pod wpływem glikoprote-
in zawartych w ścianie grzyba i alkoholu wytwa-
rzanego przez drożdżaki [33, 34]. W badaniu
przeprowadzonym przez Petitpierre i wsp.
obejmującym 24 pacjentów wykazano rów-
nież, że obecność grzybów z rodzajów Can-
dida u pacjentów z atopią może się wiązać
z występowaniem objawów zespołu jelita
drażliwego [35].

LECZENIE ZAKAŻEŃ WYWOŁANYCH
PRZEZ GRZYBY Z RODZAJU

CANDIDA

Zgodnie z wytycznymi Infectious Diseases

Society of America (IDSA) z 2009 roku sposób
leczenia kandydozy zależy od formy i lokali-
zacji zakażenia, gatunku grzyba wywołujące-
go zakażenie (tab. 2) oraz czynników predys-
ponujących do wystąpienia zakażenia (pacjen-
ci z neutropenią i bez neutropenii). W leczeniu
należy uwzględnić również stan kliniczny pa-
cjenta oraz informacje o wcześniej stosowa-
nych lekach przeciwgrzybiczych. W sytuacji
gdy czynnik etiologiczny kandydozy nie jest
dokładnie zidentyfikowany, w wyborze leku
pomocne mogą być dane epidemiologiczne
z danego ośrodka i informacje o wynikach po-
siewów pobranych z innych lokalizacji. Rodzaj

Tabela 2. Wrażliwość grzybów z rodzaju Candida na najczęściej stosowane leki przeciwgrzybicze [13]

Am-B Flukonazol Itrakonazol

Worykonazol

Posakonazol Echinokandyny Flucytozyna

Candida albicans

Candida tropicalis

Candida parapsilosis

S/R

Candida krusei

S/I

S-DD/R

I/R

Candida glabrata

S/I

S-DD/R

Candida lusitaniae

S/R

Am-B — amfoterycyna B; S — wrażliwość; R — oporność; I — wrażliwość pośrednia; S-DD — wrażliwość zależna od dawki leku

Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego

i dawkowanie preparatów stosowanych w po-
szczególnych formach kandydozy przedstawio-
no w tabelach 3–5.

Kandydoza jamy ustnej i gardła

W zakażeniach jamy ustnej i gardła

o łagodnym przebiegu wskazane jest zastosowanie
preparatów o działaniu miejscowym (nystaty-
na, klotrimazol). Flukonazol jest zalecany
w zakażeniach o średnim i ciężkim przebiegu.
W przypadku opornej kandydozy można stoso-
wać itrakonazol, worykonazol, posakonazol lub
amfoterycynę B (AmB) w formie zawiesiny [13].

Kandydoza przełyku

W przypadku kandydozy przełyku prefe-

ruje się flukonazol w formie doustnej. Przy złej
tolerancji preparatu doustnego lek można
podawać w postaci dożylnej. W cięższych przy-
padkach leczenie można rozpocząć od poda-
wania echinokandyn lub dezoksycholan amfo-
terycyny B (AmB-d). Alternatywą w przypad-
ku opornej kandydozy jest itrakonazol,
posakonazol lub worykonazol [13].

Przewlekła rozsiana kandydoza (kandydoza
wątrobowo-śledzionowa)

Leczenie tej formy inwazyjnej kandydo-

zy trwa z reguły do kilku miesięcy. Powinno się
je kontynuować aż do ustąpienia zmian pato-
logicznych i przez cały okres stosowania lecze-
nia immunosupresyjnego. U pacjentów w bar-
dzo ciężkim stanie ogólnym leczenie należy
rozpocząć od podawania AmB. Zastąpienie
AmB flukonazolem jest najczęściej możliwe
po kilku tygodniach leczenia, po ustabilizowa-
niu stanu pacjenta. Alternatywą dla AmB
w przypadku opornej kandydozy są echino-
kandyny [13].

Kandydemia u pacjentów z i bez neutropenii

W większości przypadków u pacjentów

z neutropenią preferuje się echinokandyny lub
LFAmB (lipid formulation AmB). Flukonazol
można stosować u pacjentów z neutropenią
nie będących w ciężkim stanie ogólnym, u któ-
rych wcześniej nie stosowano azoli.

W wielu przypadkach u chorych bez

neutropenii leczenie można rozpocząć od

Tabela 3. Leczenie kandydozy błon śluzowych przewodu pokarmowego; na podstawie wytycznych Infectious Diseases
Society of America [13]

Sytuacja kliniczna

Leczenie

Kandydoza

Leczenie I rzutu:

jamy ustnej

∑ nystatyna zawiesina 100 000 j./ml — 4 ¥ dziennie 4–6 ml lub pastylki po 200 000 j.

i gardła

— 4 ¥ dziennie 1 pastylka (B-II)

∑ flukonazol kapsułki po 100–200 mg — 1 ¥ dziennie 1 kapsułka (A-I)

Leczenie II rzutu:
∑ worykonazol tabletki po 200 mg — 2 ¥ dziennie 1 tabletka (B-II)

∑ kaspofungina roztwór do infuzji i.v. — 70 mg 1 ¥ dziennie pierwszego dnia,
później 50 mg 1 ¥ dziennie (B-II)

Czas trwania leczenia — najczęściej 7–14 dni

Kandydoza

Leczenie I rzutu:

przełyku

∑ flukonazol kapsułki po 200 mg — 1 ¥ dziennie 1–2 kapsułki (A-I)

∑ kaspofungina roztwór do infuzji i.v. — 70 mg 1 ¥ dziennie pierwszego dnia,

później 50 mg 1 ¥ dziennie (B-II)

∑ AmB-d roztwór do infuzji i.v.— 0,3–0,7 mg/kg/dobę (B-II)

Leczenie II rzutu:
∑ worykonazol tabletki po 200 mg — 2 ¥ dziennie 1 tabletka (A-III)

Czas trwania leczenia — najczęściej 14–21 dni

AmB-d — dezoksycholan amfoterycyny B;

Siła zalecenia: A — duża siła zalecenia, dostępne wystarczające dane popierające wytyczne; B

— średnia siła zalecenia; C — słaba siła zalecenia. Jakość danych: I — dane pochodzące z ≥ 1 właściwie kontrolowanego, randomizowa-
nego badania; II — dane pochodzące z ≥ 1 właściwie zaprojektowanego badania, bez randomizacji; z badania kohortowego lub badania
kliniczno-kontrolnego (najlepiej z > 1 ośrodka) lub ewidentne dowody pochodzące z niekontrolowanych badań; III — dane powstałe na pod-
stawie opinii ekspertów, doświadczeń klinicznych, badań opisowych, raportów grup ekspertów; i.v. — dożylnie

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3

podawania flukonazolu. U pacjentów bez
neutropenii w średniociężkim i ciężkim sta-
nie ogólnym oraz pacjentów, u których wcze-
śniej stosowano azole, zaleca się echinokan-
dyny. Po początkowym leczeniu echinokan-
dynami często kontynuuje się leczenie
z zastosowaniem flukonazolu. Stosowanie
worykonazolu zarówno u pacjentów z, jak
i bez neutropenii jest wskazane w sytuacjach,
gdy trzeba dodatkowych działań przeciwko
grzybom pleśniowym.

W każdym przypadku kandydemii nale-

ży rozważyć usunięcie cewników wewnątrzna-
czyniowych. U wszystkich pacjentów należy
przeprowadzić badanie okulistyczne w poszu-
kiwaniu zmian w siatkówce [13].

Leczenie empiryczne kandydozy inwazyjnej
u pacjentów z i bez neutropenii

W większości przypadków u pacjentów

z neutropenią włącza się empiryczną terapię

Tabela 4. Leczenie kandydozy inwazyjnej na podstawie wytycznych Infectious Diseases Society of America [13]

Sytuacja kliniczna

Leczenie

Kandydemia

Leczenie I rzutu:

u pacjentów

∑ kaspofungina roztwór do infuzji i.v. — 70 mg 1 ¥ dziennie pierwszego dnia,

z neutropenią

później 50 mg 1 ¥ dziennie (A-II)

∑ LFAmB roztwór do infuzji i.v. — 3–5 mg/kg/dobę (A-II)

Wybór leku uzależniony jest od gatunku grzyba
Leczenie II rzutu:
∑ flukonazol roztwór do infuzji i.v. — 800 mg 1 ¥ dziennie pierwsza dawka,

później 400 mg 1 ¥ dziennie (B-III)

∑ worykonazol roztwór do infuzji i.v. — 400 mg 2 ¥ dziennie (dwie pierwsze dawki),

później 200 mg 2 ¥ dziennie (B-III)

Czas trwania leczenia — leczenie należy kontynuować przez 14 dni od momentu
uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi i po ustąpieniu objawów
klinicznych kandydemii

Kandydemia

Leczenie I rzutu:

u pacjentów

∑ flukonazol roztwór do infuzji i.v. — 800 mg 1 ¥ dziennie pierwsza dawka,

bez neutropenii

później 400 mg 1 ¥ dziennie (A-I)

∑ kaspofungina roztwór do infuzji i.v. — 70 mg 1 ¥ dziennie pierwszego dnia,

później 50 mg 1 ¥ dziennie (A-I)

Wybór leku uzależniony jest od gatunku grzyba

Leczenie II rzutu:
∑ LFAmB roztwór do infuzji i.v. — 3–5 mg/kg/dobę (A-I)

∑ worykonazol roztwór do infuzji i.v. — 400 mg 2 ¥ dziennie (dwie pierwsze dawki)

później 200 mg 2 ¥ dziennie (A-I)

Czas trwania leczenia — leczenie należy kontynuować przez 14 dni od momentu
uzyskania ujemnych wyników posiewów krwi i po ustąpieniu objawów klinicznych
kandydemii

Przewlekła rozsiana

Leczenie I rzutu:

kandydoza (kandydoza

∑ flukonazol roztwór do infuzji i.v. — 400 mg 1 ¥ dziennie u pacjentów stabilnych

wątrobowo-śledzionowa)

hemodynamicznie (A-III)

∑ LFAmB roztwór do infuzji i.v. — 3–5 mg/kg/dobę u pacjentów w bardzo ciężkim

stanie ogólnym (A-III)

, po uzyskaniu poprawy klinicznej — flukonazol (B-III)

Leczenie II rzutu:
∑ echinokandyny przez kilka tygodni, później flukonazol (B-III)

Czas trwania leczenia — najczęściej do kilku miesięcy

LFAmB — lipidowe formy amfoterycyny B;

Siła zalecenia: A — duża siła zalecenia, dostępne wystarczające dane popierające wytyczne;

B — średnia siła zalecenia; C — słaba siła zalecenia. Jakość danych: I — dane pochodzące z ≥ 1 właściwie kontrolowanego, randomizo-
wanego badania; II — dane pochodzące z ≥ 1 właściwie zaprojektowanego badania, bez randomizacji; z badania kohortowego lub badania
kliniczno-kontrolnego (najlepiej z > 1 ośrodka) lub ewidentne dowody pochodzące z niekontrolowanych badań; III — dane powstałe na pod-
stawie opinii ekspertów, doświadczeń klinicznych, badań opisowych, raportów grup ekspertów; i.v. — dożylnie

Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego

przeciwgrzybiczą po 4 dniach utrzymującej
się gorączki mimo stosowania antybiotyków.
Moment włączenia i wybór formy leczenia
uzależnione są również od: narażenia na
czynniki ryzyka zakażeń inwazyjnych, wyni-
ków badań serologicznych i wyników posie-
wów pobranych z niejałowych miejsc (np.
błon śluzowych i skóry). Nie należy stosować
azoli u pacjentów, u których wcześniej stoso-
wano je w profilaktyce inwazyjnej grzybicy.
U pacjentów w średniociężkim i ciężkim sta-
nie i/lub pacjentów, u których wcześniej sto-
sowano azole zalecanymi lekami są echino-
kandyny. Czas trwania leczenia nie jest do-
kładnie określony [13].

Profilaktyka zakażeń wywoływanych
przez

Candida

Stosowanie profilaktyki zakażeń wywo-

ływanych przez Candida zaleca się jedynie
w kilku ściśle określonych sytuacjach klinicz-
nych. Zgodnie z obowiązującymi wytyczny-
mi, profilaktykę inwazyjnych zakażeń wywo-
ływanych przez Candida należy stosować u:
biorców przeszczepów narządowych w okre-
sie 7–14 dni od transplantacji, chorych
z neutropenią indukowaną przez chemiote-
rapię oraz chorych z neutropenią po prze-
szczepieniu komórek macierzystych. W tych
grupach zaleca się stosowanie flukonazolu
w dawce 200–400 mg/dobę, alternatywę sta-

nowią: itrakonazol, posakonazol lub echino-
kandyny [13].

Leczenie „zespołu nadwrażliwości
na

Candida”

Najczęściej proponowane strategie lecze-

nia „zespołu nadwrażliwosci na Candida”
obejmują zalecenia dietetyczne (uwzględnia-
jące głównie eliminację cukrów prostych,
drożdży i antygenów grzybów) oraz stosowa-
nie leków przeciwgrzybiczych (najczęściej ny-
statyny). Należy przy tym zdecydowanie pod-
kreślić, że nie stworzono do tej pory żadnych
oficjalnych wytycznych postępowania u pa-
cjentów z podejrzeniem „zespołu nadwrażli-
wości na Candida”. Pomijając fakt, że wielu
autorów poddaje w wątpliwość istnienie tego
zespołu, brak jednoznacznego schematu po-
stępowania wynika między innymi z niewystar-
czającej liczby dużych kontrolowanych badań
klinicznych, oceniających poszczególne stra-
tegie rozpoznawania i leczenia. Co więcej,
wyniki przeprowadzonych do tej pory badań
nie są jednoznaczne, bądź budzą wątpliwości
ze względu na zastosowaną metodę. I tak na
przykład w badaniu przeprowadzonym przez
Weig i wsp., w którym oceniano wpływ diety
bogatej w cukry proste na ilość drożdżaków
w plwocinie i próbkach kału, nie wykazano
istotnego wpływu zastosowanej diety na inten-
sywność kolonizacji grzybiczej [8]. Wynik tego

Tabela 5. Leczenie empiryczne u pacjentów z podejrzeniem kandydozy inwazyjnej na podstawie wytycznych Infectious
Diseases Society of America [13]

Sytuacja kliniczna

Leczenie

Podejrzenie kandydozy

Leczenie I rzutu:

inwazyjnej u pacjenta

∑ LFAmB roztwór do infuzji i.v. — 3–5 mg/kg/dobę (A-I)

z neutropenią

∑ kaspofungina roztwór do infuzji i.v. — 70 mg pierwsza dawka, później 50 mg/dobę (A-I)

∑ worykonazol roztwór do infuzji i.v. — 400 mg 2 ¥ dziennie (dwie pierwsze dawki),

później 200 mg 2 ¥ dziennie (B-I)

Leczenie II rzutu:
∑ flukonazol roztwór do infuzji i.v. — 800 mg 1 ¥ dziennie (pierwsza dawka),

później 400 mg 1 ¥ dziennie (B-I)

Podejrzenie kandydozy

Leczenie I rzutu:

inwazyjnej u pacjenta

∑ takie jak w przypadku kandydemii; preferowane są echinokandyny lub flukonazol (B-III)

bez neutropenii

Leczenie II rzutu:
∑ LFAmB roztwór do infuzji i.v. — 3–5 mg/kg/dobę lub AmB-d roztwór

do infuzji i.v. — 0,5–1 mg/kg/dobę (B-III)

LFAmB — lipidowe formy amfoterycyny B, AmB-d — dezoksycholan amfoterycyny B;

Siła zalecenia: A — duża siła zalecenia, dostępne

wystarczające dane popierające wytyczne; B — średnia siła zalecenia; C — słaba siła zalecenia. Jakość danych: I — dane pochodzące
z ≥ 1 właściwie kontrolowanego, randomizowanego badania; II — dane pochodzące z ≥ 1 właściwie zaprojektowanego badania, bez rando-
mizacji; z badania kohortowego lub badania kliniczno-kontrolnego (najlepiej z > 1 ośrodka) lub ewidentne dowody pochodzące z niekontro-
lowanych badań; III — dane powstałe na podstawie opinii ekspertów, doświadczeń klinicznych, badań opisowych, raportów grup ekspertów;
i.v. — dożylnie

Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3

badania przeczy wcześniejszym doniesieniom,
w których zwracano uwagę na możliwość
przerostu grzybów w jelicie pod wpływem die-
ty bogatej w węglowodany [36]. Spośród ba-
dań oceniających wpływ leczenia nystatyną
pacjentów z „zespołem nadwrażliwości na
Candida”, najczęściej cytowane są dwie pra-
ce [37, 38]. W pierwszej z nich Dismukes
i wsp. zbadali 42 pacjentki z kandydozą po-
chwy i zespołem objawów układowych obej-
mującym: przewlekłe zmęczenie, napięcie
przedmiesiączkowe, depresję i objawy ze
strony układu pokarmowego. Stwierdzili oni,
że nystatyna nie powodowała zmniejszenia
nasilenia objawów układowych i psycholo-
gicznych w większym stopniu niż placebo.
Z kolei w drugim badaniu, przeprowadzonym
w Norwegii, w którym brało udział 120 pa-
cjentów z objawami „ zespołu zależnego od
grzybów”, wyłonionych z grupy 1620 ochot-

ników na podstawie specjalnie zaprojektowa-
nego formularza, Santelmann i wsp. wykaza-
li statystycznie znamienne zmniejszenie na-
silenia dolegliwości (oceniane na podstawie
kwestionariusza uwzględniającego 45 obja-
wów) w wyniku leczenia nystatyną w porów-
naniu z placebo oraz placebo i dietą (p <
0,003). Największą poprawę odnotowano dla
objawów związanych z ośrodkowym układem
nerwowym (m.in. zmęczenie, częste zmiany
nastroju, ataki lęku, osłabienie pamięci, de-
presja). W kilku innych małych badaniach wy-
kazano, że zastosowanie leków przeciwgrzy-
biczych u pacjentów z biegunką po antybio-
tykoterapii i wzmożoną kolonizacją grzybiczą
(wykazaną w ilościowym badaniu kału w kie-
runku Candida) w większości przypadków
przynosiło korzystny efekt [39, 40]. Wyniki
tych prac wskazują na potrzebę dalszych ba-
dań dotyczących omawianego zagadnienia.

1. Edwards J.E. Jr. Candida species. W: Mandell G.L., Bennett

J.E., Dolin R. (red.). Mandell, Bennett, & Dolin: principles

and practice of infectious diseases, 6th ed. Elsevier Churchill

Livingstone, Philadelphia 2005; 2939–2957.

2. Benoit D., Decruyenaere J., Vandewoude K. i wsp. Manage-

ment of candidal thrombophlebitis of the central veins: case

report and review. Clin. Infect. Dis. 1998; 26: 393–397.

3. Enoch D.A., Ludlam H.A., Brown N.M. Invasive fungal infec-

tions: a review of epidemiology and management options.

J. Med. Microbiol. 2006; 55: 809–818.

4. Vaquez J.A., Sobel J.D. Candidiasis. W: Desmukes W.E.,

Pappas P.G., Sobel J.D. (red.). Clinical mycology. Oxford

University Press, New York 2003; 143–187.

5. Cassone A. Fungal vaccines: real progress from real chal-

lenges. Lancet Infect. Dis. 2008; 8: 114–124.

6. Bernhardt H., Knoke M. Mycological aspects of gastrointes-

tinal microflora. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32 (supl.

222): 102–106.

7. Kennedy M.J., Volz P.A. Ecology of Candida albicans gut

colonisation: inhibition of Candida adhesion, colonisation,

and dissemination from the gastrointestinal tract by bacteri-

al antagonism. Infect. Immun. 1985; 49: 654–663.

8. Weig M., Werner E., Frosh M., Kasper H. Limited effect of

refined carbohydrate dietary supplementation on coloniza-

tion of the gastrointestinal tract of healthy subjects by Can-

dida albicans. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 69: 1170–1173.

9. Vojdani A., Rahimian P., Kalhor H., Mordechai E. Immuno-

logical cross reactivity between Candida albicans and hu-

man tissue. J. Clin. Lab. Immunol. 1996; 48: 1–15.

10. Vartivarian S.E. Virulence properties and nonimmune pathogen-

ic mechanisms of fungi. Clin. Infect. Dis. 1992; 14 (supl. 1):

30–36.

11. Triebel T., Grillhosl B., Kacani L. i wsp. Importance of

the terminal complement components for immune de-

fence against Candida. Int. J. Med. Microbiol. 2003; 292:

527–536.

12. Lilic D., Gravenor I. Immunology of chronic mucocutaneous

candidiasis. J. Clin. Pathol. 2001; 54: 81–83.

13. Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D. i wsp. Clinical Prac-

tice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009

update by the Infectious Diseases Society of America. Clin.

Infect. Diseases 2009; 48: 503–535.

14. Geisinger K.R. Endoscopic biopsies and cytologic brushings

of the esophagus are diagnostically complementary. Am. J.

Clin. Pathol. 1995; 103: 295–299.

15. Bonacini M., Laine L., Gal A.A. i wsp. Prospective evaluation

of blind brushing of the esophagus for Candida esophagitis

in patients with human immunodeficiency virus infection.

Am. J. Gastroenterol. 1990; 85: 385–389.

16. Lehner T. Classification and clinico-pathological features of

Candida infections in the mouth. W: Winner H.I., Hurley R.

(red.). Symposium on Candida infections. Churchill Living-

stone, Edinburgh 1966; 119–137.

17. Silverstein F.E., Tytgat G.N.J., Nowak A. (red. wyd. pol.).

Endoskopia przewodu pokarmowego. Atlas. Wydawnictwo

Medycyna Praktyczna, Kraków 1998.

18. Staib P., Kretschmar M., Nichterlein T. i wsp. Differential

activation of a Candida albicans virulence gene family during

infection. Proc. Natl. Acad. Sci. 2000; 97: 6102–6107.

19. Edward L.L., Feldman M. Gastritis and other gastropathies.

W: Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H. (red.).

Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease,

7th ed. Elsevier Science, Philadelphia 2002; 810–827.

20. Bodey G.P., Anaissie E.J., Edwards J.E. Definitions of Can-

dida infections. W: Bodey G.P. (red.). Candidiasis: patho-

genesis, diagnosis, and treatment. Raven Press Ltd., New

York 1993; 407–408.

21. Bouza E., Cobo-Soriano R., Rodriguez-Creixems M. i wsp.

A prospective search for ocular lesions in hospitalized patients

with significant bacteremia. Clin. Infect. Dis. 2000; 30: 306–312.

22. Krishna R., Amuh D., Lowder C. Y. i wsp. Should all patients

with candidaemia have an ophthalmic examination to rule

out ocular candidiasis? Eye 2000; 14: 30–34.

Piśmiennictwo

Paweł Rogalski, Kandydoza przewodu pokarmowego

23. Bernhardt H.E., Orlando J.C., Benfield J.R. i wsp. Dissemi-

nated candidiasis in surgical patients. Surg. Gynecol. Ob-

stet. 1972; 134: 819–825.

24. Bodey G.P., Luna M.A. Disseminated candidiasis in patients

with acute leukemia: two diseases? Clin. Infect. Dis. 1998;

27: 238.

25. Gorg C., Weide R., Schwerk W.B. i wsp. Ultrasound evalua-

tion of hepatic and splenic microabscesses in the immuno-

compromised patient: sonographic patterns, differential diag-

nosis, and follow-up. J. Clin. Ultrasound 1994; 22: 525–529.

26. Semelka R.C., Shoenut J.P., Greenberg H.M. i wsp. Detec-

tion of acute and treated lesions of hepatosplenic candidia-

sis: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and MR

imaging. J. Magn. Reson .Imaging 1992; 2: 341–345.

27. Rex J. H., Walsh T.J, Anaissie E. A. Fungal infections in

iatrogenically compromised hosts. Adv. Intern. Med. 1998;

43: 321–371.

28. Crook W. G. The yeast connection: a medical breakthrough.

Professional Books, Jackson, Tennessee 1983.

29. Truss C. O. The missing diagnosis. Ala, Birmingham 1983.

30. Nieuwenhuizen W.F., Pieters R.H., Knippels L.M. i wsp. Is

Candida albicans a trigger for the onset of coeliac disease?

Lancet 2003; 361: 2152–2154.

31. Barclay G.R., McKenzie H., Pennington J. i wsp. The effect

of dietary yeast on the activity of stable chronic Crohn’s

disease. Scand. J. Gastroenterol. 1992; 27: 196–200.

32. Reinholdt J., Krogh P., Holmstrup P. Degradation of IgA1,

IgA2, and S-IgA by Candida and Torulopsis species. Acta

Pathol. Microbiol. Immunol. Scand.C 1987; 95: 265–274.

33. McLaren Howard J. Intestinal dysbiosis. Complement. Ther.

Med. 1993; 1: 153–157.

34. Romani L., Bistoni F., Puccetti P. Initiation of T-helper cell

immunity to Candida albicans by IL-12: the role of neutro-

phils. Chem. Immunol. 1997; 68: 110–135.

35. Petitpierre M., Gumowski P., Girard J.P. Irritable bowel syndrome

and hypersensitivity to food. Ann. Allergy 1985; 54: 538–540.

36. Larmas M., Makinen K.K., Scheinin A. Turku sugar studies:

an intermediate report on the effect of sucrose, fructose and

xylitol diets on the numbers of salivary Lactobacilli, Candida

and Streptococci. Acta Odontol. Scand. 1974; 32: 423–433.

37. Dismukes W.E, Wade J.S., Lee J.Y. i wsp. A randomised,

double-blind trial of nystatin therapy for the candidiasis hyper-

sensitivity syndrome. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1717–1723.

38. Santelmann H., Laerum E., Roennevig J., Fagertun H.E. Ef-

fectiveness of nystatin in polysymptomatic patients. A ran-

domized, double-blind trial with nystatin versus placebo in

general practice. Fam. Pract. 2001; 18: 258–265.

39. Levine J., Dykoski R.K., Janoff E.N. Candida-associated di-

arrhea: a syndrome in search of credibility. Clin Infect. Dis.

1995; 21: 881– 886.

40. Sappington T.S., McCarten W.G., Hartmann C.L. Diarrhoea

and Candida albicans infestation of the colon. Med. Ann.

Dist. Columbia 1963; 32: 48–58.