PRACA POGL
DOWA ISSN 1643 0956
Wiktor Dróżdż1, Beata Dróżdż2
1
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
2
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 2 w Bydgoszczy
Rozpoznawanie specyficznych trudności
w uczeniu
Recognition of specific learning difficulties
STRESZCZENIE
styczne. Jednak z drugiej strony powinno siÄ™ podej-
W artykule przedstawiono obecnie obowiązujące kry- mować wysiłki, by dzieci z takimi trudnościami mo-
teria rozpoznawania specyficznych trudności w ucze- gły uzyskiwać adekwatną pomoc odpowiednio wcze-
niu według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfi- śnie [1].
kacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizji Dzie-
Trudności w uczeniu stanowią odrębną kate-
siątej (ICD-10). Zwrócono również uwagę na współ-
gorię diagnostyczną w ramach Międzynarodowej
udział lekarzy w rozpoznawaniu tych trudności.
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, re-
wizja 10 (ICD-10, International Statistical Classifica-
Słowa kluczowe: trudności w uczeniu, ICD-10
tion of Diseases and Related Health Problems, tenth
revision) [2]. Określono je mianem specyficznych za-
burzeń rozwoju umiejętności szkolnych i są kodo-
ABSTRACT
wane jako F81. W ramach tej kategorii wyróżniono:
The paper describes the current diagnostic criteria
specyficzne zaburzenia czytania (F81.0), specyficz-
of specific learning difficulties according to the In-
ne zaburzenie analizy dz
więkowo-literowej (F81.1),
ternational Statistical Classification of Diseases and
specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych
Related Health Problems, tenth revision (ICD-10). The
(F81.2), mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych
role of physicians in recognizing these difficulties
(F81.3) oraz inne zaburzenia rozwojowe umiejętno-
was underlined.
ści szkolnych (F81.8).
Key words: learning difficulties, ICD-10
Mimo znacznego rozpowszechnienia tych za-
burzeń wśród dzieci, a także mimo faktu, że zabu-
rzenia te wiążą się z istotnymi problemami z funk-
cjonowaniem  zagadnień specyficznych trudności
Do najbardziej rozpowszechnionych wśród
w uczeniu nie omówiono w najnowszym podręczni-
dzieci przewlekłych problemów zdrowotnych należą:
ku psychiatrii klinicznej. Między innymi z tych powo-
zespoły nadpobudliwości ruchowej i zaburzeń uwa-
dów autorzy niniejszej pracy podejmują próbę przy-
gi, zaburzenia uczenia i astma oskrzelowa. Powszech-
bliżenia tej tematyki.
nie uważa się, że trudności w uczeniu są dla lekarzy
Etiologia tych zaburzeń jest nieznana, jednak
pediatrów najtrudniejsze do rozpoznania. Nie istnieją
uważa się, że w ich powstawaniu uczestniczą czyn-
proste, praktyczne wskazówki czy algorytmy diagno-
niki biologiczne i niebiologiczne (np. brak możliwo-
ści uczenia czy nieadekwatność procesu nauczania).
Zaburzenia uczenia zwykle powodujÄ… wieloletnie
Adres do korespondencji:
problemy, czyli ich przejawy można stwierdzić
dr med. Wiktor Dróżdż
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w okresie dojrzewania i u osób dorosłych [2 4].
ul. Kurpińskiego 19, 85 096 Bydgoszcz
Wspólną cechą tych problemów zdrowotnych
tel. [phone], faks (052) 585 37 66
jest występowanie zaburzeń w nabywaniu umiejęt-
e-mail: [e-mail]
ności szkolnych od najwcześniejszych stadiów roz-
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (4): 165 168
© 2003 Via Medica woju. Zaburzenia te nie wynikajÄ… z braku możliwo-
www.psychiatria.med.pl 165
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4
ści uczenia się ani też nie są bezpośrednim wynikiem 5. Podział specyficznych zaburzeń rozwoju umiejęt-
urazów mózgu lub chorób czy deficytów percepcyj- ności szkolnych nadal budzi kontrowersje (ICD-10).
nych, mogą natomiast współistnieć z nimi, a także
z innymi zespołami klinicznymi (takimi jak zaburze-
nia uwagi czy zaburzenia zachowania). SÄ… najpraw- Specyficzne zaburzenia czytania
dopodobniej skutkiem nieprawidłowego przebiegu  dysleksja rozwojowa (F81.0)
procesów poznawczych i wynikają z pewnego ro- Dysleksja rozwojowa polega na występowaniu
dzaju dysfunkcji biologicznych. Występują częściej specyficznego i znaczącego upośledzenia umiejęt-
u chłopców niż u dziewcząt lub też są częściej roz- ności czytania, za które nie są wyłącznie odpowie-
poznawane u płci męskiej. Istotnym kryterium dia- dzialne czynniki takie jak: wiek umysłowy dziecka,
gnostycznym jest obecność którejś z form tych za- problemy ostrości wzroku lub nieadekwatny proces
burzeń już we wczesnym okresie szkolnym [2, 5]. nauczania. Zaburzenie to może dotyczyć: zdolności
Objawy trudności w uczeniu ujawniają się za- rozumienia czytanego tekstu, zdolności rozpozna-
zwyczaj w pierwszych latach nauki szkolnej [6]. Wcze- wania czytanych słów, wykonania zadań wymaga-
sne rozpoznanie trudności w uczeniu ma często klu- jących czytania. Trudności w analizie dz
więkowo-
czowe znaczenie dla możliwości zastosowania od- -literowej zwykle się utrzymują mimo poprawy w za-
powiednich programów terapeutycznych, a także dla kresie umiejętności czytania.
zmniejszenia urazów psychicznych, które mogą wy- Często w wywiadzie obecne są dane o zabu-
nikać z niezrozumienia problemu przez opiekunów rzeniach rozwoju języka lub mowy albo trudnościach
i otoczenie dziecka [4, 6]. Ważną rolę w tym zakre- w przetwarzaniu informacji słuchowych, różnicowa-
sie mogą odgrywać lekarze zajmujący się dziećmi. niu dz
więków mowy, przetwarzaniu informacji wzro-
W trakcie wizyt u lekarza u pacjentów ujaw- kowych i innych nieprawidłowości. Częste są zabu-
niają się niekiedy problemy związane z trudnościa- rzenia uwagi, połączone z nadruchliwością.
mi w uczeniu. Wprawdzie lekarze nie są w stanie Zaburzenia występujące w okresie póz
nego dzie-
precyzyjnie stawiać rozpoznania trudności w ucze- ciństwa często objawiają się komplikacjami w życiu
niu, jednak mogą  dzięki posiadanej wiedzy w tym dorosłym, gdzie zaburzenia pisania są głębsze niż de-
zakresie  znacząco wspomóc postawienie odpo- ficyty czytania. Uszkodzenia analizy fonologicznej są
wiedniej diagnozy, a także ułatwić skierowanie dziec- prawdopodobnie odpowiedzialne za trudności w ana-
ka do specjalistycznej placówki (zwykle poradni psy- lizie dz
więkowo-literowej i objawiają się pod postacią
chologiczno-pedagogicznej). Natomiast po ustaleniu trudności w czytaniu. Popełniane błędy ortograficzne
rozpoznania trudności w uczeniu, jeśli mają stały często nie zachowują poprawności fonetycznej.
kontakt z rodziną dziecka, mogą nakłaniać do sto- Do częstych komplikacji należą opuszczanie
sowania zaleconych ćwiczeń i metod terapii. W ten szkoły oraz problemy z przystosowaniem społecz-
sposób mogą spełniać istotną rolę w dbaniu o pra- nym, zwłaszcza w póz
niejszych latach szkoły pod-
widłowy rozwój dziecka z trudnościami w uczeniu. stawowej i w szkole średniej.
W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagnostycz-
ne dla specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętno- Wskazówki diagnostyczne
ści szkolnych według ICD-10 [2]. Poziom umiejętności czytania jest znacząco niż-
Autorzy ICD-10 podkreślają pięć trudności wy- szy od oczekiwanego przy uwzględnieniu wieku,
łaniających się w związku z diagnozowaniem specy- ogólnej inteligencji i zaawansowania w nauce.
ficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych. W początkowym okresie nauki alfabetu mogą poja-
1. Należy odróżnić te zaburzenia od jeszcze prawidło- wiać się problemy w recytowaniu alfabetu, poda-
wych wariantów rozwoju umiejętności szkolnych. waniu poprawnych nazw liter, nadawaniu słowom
2. Należy uwzględniać dynamikę zaburzeń i ich zna- prostego rytmu i analizowaniu czy kategoryzowa-
czenie w poszczególnych fazach rozwoju. niu dz
więków. W póz
niejszej fazie mogą pojawiać
3. Należy uwzględniać fakt, że umiejętności szkol- się błędy w trakcie głośnego czytania:
ne są zdobywane w ramach aktywnego procesu  opuszczenia, zastępowanie jednych wyrazów in-
uczenia i nie są prostą pochodną biologicznego nymi, zniekształcenia albo dodawanie wyrazów
dojrzewania. W dużej mierze zależą od warun-  lub całych ich części;
ków rodzinnych i szkolnych.  wolne tempo czytania;
4. W wypadku indywidualnego badania na ogół nie  opóz
nione rozpoczynanie czytania, długie waha-
ma możliwości określenia, jakie procesy poznaw- nia, gubienie miejsca czytania w tekście, nieod-
cze spowodowały istniejące trudności, a jakie dys- powiednie frazowanie;
funkcje poznawcze są skutkiem tych perturbacji.  przestawianie słów w zdaniach i literach.
166 www.psychiatria.med.pl
Wiktor Dróżdż, Beata Dróżdż, Rozpoznawanie specyficznych trudności w uczeniu
Tabela 1. Kryteria rozpoznania specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych (F81) według ICD-10
Table 1. The ICD-10 diagnostic criteria of specific learning difficulties
1. Występowanie istotnych klinicznie trudności szkolnych
 obecność jakościowych nieprawidłowości, niebędących wariantem prawidłowego rozwoju, czyli zaburzeń umiejętności
szkolnych związanych z wewnętrznymi czynnikami rozwoju dziecka
 obecność objawów zwiastunowych  w wywiadzie opóz
nienia lub odchylenia rozwojowe w wieku przedszkolnym doty-
czące mowy lub języka
 ewentualna obecność problemów towarzyszących  zaburzeń uwagi, nadpobudliwości ruchowej, zaburzeń emocjonal-
nych lub zaburzeń zachowania
 zaburzenia nie ustępują łatwo i szybko przy większej pomocy w domu i szkole
2. Przyczyn trudności nie wyjaśnia wyłącznie obecność upośledzenia umysłowego lub obniżenia sprawności intelektualnej mniej-
szego stopnia. Niezbędne jest wykonanie wystandaryzowanych testów osiągnięć szkolnych oraz oznaczenie ilorazu inteligen-
cji dziecka, dzięki czemu można określić, czy jego osiągnięcia szkolne są wyraz
nie niższe od oczekiwanych u dziecka o tym sa-
mym wieku umysłowym
3. Trudności mają charakter rozwojowy, to znaczy były obecne już w pierwszych latach nauki szkolnej, a nie pojawiły się w póz
niej-
szych etapach edukacji. Wywiad na temat postępów dziecka w nauce szkolnej powinien dostarczać dowodów w tym zakresie
4. Nie istnieją czynniki zewnętrzne, które mogłyby stanowić wystarczające wyjaśnienie trudności szkolnych dziecka. Na przykład
złe wyniki szkolne nie mogą wynikać z przedłużającej się nieobecności w szkole bez możliwości uczenia się w domu ani z nie-
właściwego procesu edukacji
5. Zaburzenia te nie mogą wynikać bezpośrednio z nieskorygowanych zaburzeń wzroku lub słuchu
6. Uwaga dodatkowa:
 należy uwzględniać i osobno kodować wszelkie współistniejące zaburzenia neurologiczne, np. porażenie mózgowe
Mogą też występować trudności z rozumieniem rzenia umiejętności arytmetycznych nie powinny
czytanego tekstu: wynikać z niewłaściwego nauczania lub być prostą
 niezdolność do przypominania sobie przeczyta- pochodną defektów wzroku, słuchu lub funkcji neu-
nych faktów; rologicznych albo zaburzeń neurologicznych czy psy-
 niezdolność do wyciągania wniosków z przeczy- chicznych. Zaburzenia umiejętności arytmetycznych
tanego tekstu; mogą się przejawiać jako niezdolność do rozumie-
 posługiwanie się raczej ogólną wiedzą niż infor- nia pojęć leżących u podstaw operacji matematycz-
macjami z przeczytanego tekstu. nych, brak rozumienia terminów i znaków matema-
tycznych, niezdolność do rozpoznawania symboli
liczbowych, niewykonywanie standardowych dzia-
Specyficzne zaburzenie analizy łań arytmetycznych, niezrozumienie, które liczby są
dz
więkowo-literowej (F81.1) istotne dla dokonywanych operacji arytmetycznych.
Zaburzenie to polega na występowaniu specy- Zaburzone może być porządkowanie cyfr, umiesz-
ficznych i znaczących zaburzeń rozwoju umiejętności czanie symboli podczas rachunków, umieszczanie
analizowania dz
więków i liter (przy braku w wywia- przecinka dziesiętnego. Występuje niemożność do-
dzie specyficznych zaburzeń czytania), które nie wyni- brego opanowania tabliczki mnożenia.
kają z wczesnego wieku umysłowego, zaburzeń ostro- Zaburzeń umiejętności arytmetycznych dotych-
ści wzroku czy nieadekwatnego procesu nauczania. czas dobrze nie poznano. Wydaje się jednak, że
Umiejętności w zakresie czytania (zarówno dokład- w przeciwieństwie do zaburzeń czytania i pisania,
ność, jak i rozumienie tekstu) mieszczą się w normie, umiejętności werbalne i słuchowo-percepcyjne nie
natomiast zaburzona jest zdolność prawidłowego li- są zakłócone, natomiast zaburzone są umiejętności
terowania słów oraz ich pisania. Popełniane błędy or- wizualno-przestrzenne i wizualno-percepcyjne. U nie-
tograficzne zwykle zachowują poprawność fonetyczną. których dzieci stwierdza się problemy społeczno-
-emocjonalne i problemy z zachowaniem, częste są
również trudności w interakcjach społecznych.
Specyficzne zaburzenie umiejętności
arytmetycznych (F81.2)
Deficyt dotyczy raczej opanowania podstaw li- Mieszane zaburzenia umiejętności
czenia (dodawania, odejmowania, mnożenia, dzie- szkolnych (F81.3)
lenia) niż abstrakcyjnych umiejętności matematycz- Kategorię tę stosuje się w przypadku jedno-
nych (takich jak algebra, trygonometria, geometria). czesnego występowania zaburzeń umiejętności
Umiejętności czytania i pisania powinny odpowia- arytmetycznych, a także umiejętności czytania oraz
dać normie dla wieku umysłowego dziecka. Zabu- pisania.
www.psychiatria.med.pl 167
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4
Tabela 2. Pytania przesiewowe o trudności w uczeniu dla rodziców dzieci w wieku szkolnym, według Stein i wsp.,
2001 (zmodyfikowane)*
Table 2. Screening questions to parents of school-age children concerning learning difficulties, Stein et al., 2001
(modified)*
Jak dziecko radzi sobie z naukÄ… w szkole?
Jak wyglądają osiągnięcia dziecka w zakresie:
 czytania
 głoskowania (fragmentowania słowa na tworzące je głoski)
 pisania (interpunkcja/czytelność pisma)
 poprawnego formułowania myśli na piśmie
 matematyki
(Jeśli dziecko ma problemy z którąś z tych umiejętności, proszę opisać, na czym one polegają?)
Jak dziecko radzi sobie ze zrozumieniem tego, co czyta?
Jak dziecko radzi sobie z rozumieniem i wykonywaniem poleceń?
*Każdą z umiejętności powinno się ocenić na następujących poziomach:
1. Ponadprzeciętnie
2. Przeciętnie
3. Poniżej przeciętnej
4. Bardzo słabo
Pytanie dodatkowe:
Czy dziecko często stosuje w swoich wypowiedziach przerywniki typu  yyyy albo potrzebuje dość dużo czasu na udzielenie
odpowiedzi?
Inne zaburzenia rozwojowe Ponadto, w procesie rozpoznawania pomocne
umiejętności szkolnych (F81.8) mogą się okazać opracowane przez lekarzy pedia-
W tej kategorii umieszcza się przede wszyst- trów pytania przesiewowe o występowanie trudno-
kim zaburzenia rozwoju umiejętności wyrażania myśli ści z uczeniem. Są one stosunkowo proste, a odpo-
i emocji w formie pisemnej (expressive writing). wiedzi są niezbyt czasochłonne [1]. Przedstawiono
Jak wynika z przedstawionych kryteriów dia- je w tabeli 2.
gnostycznych specyficznych trudności w uczeniu, rola Im więcej w odpowiedziach na powyższe pyta-
lekarza pierwszego kontaktu polega na wykluczeniu nia pojawia się ocen niższych od przeciętnej, tym
u dziecka obecności znaczących deficytów słuchu lub większe jest prawdopodobieństwo istnienia specy-
wzroku. W przypadku wątpliwości lekarz powinien ficznych trudności w uczeniu i tym większa zasad-
skoordynować przeprowadzenie specjalistycznej dia- ność kierowania dziecka na specjalistyczną diagno-
gnostyki w tym zakresie. Takie postępowanie jest stykę do poradni psychologiczno-pedagogicznej.
ważnym ogniwem działań prowadzących do ustale-
nia podłoża trudności w uczeniu.
Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności
PIÅšMIENNICTWO
szkolnych można właściwie rozpoznawać w pierw-
1. Stein M.T., Zentall S., Shaywitz S.E., Shaywitz B.A. A school-aged
szych latach nauki szkolnej. Obecność wyraz
nych child with delayed reading skills. Pediatrics 2001; 107: 916 920.
2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
problemów z uczeniem w tym okresie życia jest jedną
w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwer-
z najważniejszych przesłanek diagnostycznych. Na-
syteckie Wydawnictwo Medyczne  Vesalius , Instytut Psychia-
leży przy tym zdawać sobie sprawę z możliwości
trii i Neurologii, Kraków Warszawa 1997.
3. Shaywitz S.E., Fletcher J.M., Holahan J.M., Shneider A.E. i wsp.
występowania w wywiadzie objawów zwiastuno-
Persistence of dyslexia: the Connecticut longitudinal study at
wych, a także czynników ryzyka pojawienia się trud-
adolescence. Pediatrics 1999; 104: 1351 1359.
ności w uczeniu [7]. Przesłanki te mogą ułatwiać
4. McNulty M.A. Dyslexia and the life course. J. Learn. Disabil.
2003; 36: 363 381.
różnicowanie specyficznych trudności w uczeniu od
5. Spagna M.E., Cantwell D.P., Baker L. Reading Disorder.
innego rodzaju problemów.
W: Sadock B.J., Sadock V.A. (red.). Kaplan and Sadock s Com-
Szczególne znaczenie w trakcie rutynowych
prehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams and Wil-
wizyt ma regularne zadawanie rodzicom pytań
kins, Philadelphia 2000: 2614 2620.
6. Shaywitz S.E. Current concepts: dyslexia. NEJM 1998; 338:
o postępy dziecka w nauce szkolnej. Co więcej, le-
307 312.
karz powinien zachęcać rodziców do nieco szerszych
7. Dróżdż B., Dróżdż W. Dysleksja rozwojowa  współczesne kon-
wypowiedzi na temat ewentualnych trudności
cepcje patogenezy, diagnostyki i terapii. Psychiatria w Praktyce
w uczeniu oraz ich przejawów [1]. Ogólnolekarskiej 2003; 4: 177 184.
168 www.psychiatria.med.pl