onn pnn 2005

background image

OSTRA I PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

SEMINARIUM V ROK

DR HAB. MED. JAN STYCZYŃSKI

background image

ISTOTA ONN

Definicja: zespół chorobowy, w którym dochodzi do

nagłego zaburzenia czynności nerek. Stan ten
przebiega zwykle z bezmoczem lub skąpomoczem
oraz ze wzrostem stężenia we krwi substancji
normalnie wydalanych z moczem (mocznika,
kreatyniny). W 15% przypadków przebiega z normalną
objętością wydalanego moczu (psuedonormouria) lub
nawet wielomoczem (poliuria).
-skąpomocz (oliguria): diureza dobowa < 500 (180) ml

< 0.3 ml/kg c.c./godz. (do 3 doby życia – 0,6 ml)

-bezmocz (anuria): diureza dobowa < 200ml

background image

ISTOTA I OBRAZ KLINICZNY ONN

1. Utrata zdolności wytwarzania moczu

- obrzęki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja
produktów przemiany azotowej

2. Brak czynności wewnątrzwydalniczej nerki

3. Wpływ tych zaburzeń na inne układy i narządy

background image

PRZYCZYNY ONN

Anatomiczne:

- utrudnienie lub przerwanie dopływu lub

odpływu krwi z nerek

- przeszkoda w odpływie moczu z nerek

Patofizjologiczne

- zmniejszenie ukrwienia nerek
- ostre uszkodzenie miąższu nerek
- wykrzepianie w naczyniach kłębuszka

lub w naczyniach przedkłębkowych

background image

PATOFIZJOLOGIA ONN

3 mechanizmy: naczyniowy, kłębkowy, cewkowy

Przyczyna

uszkodzenie komórek

obniżenie

filtracji

obniżenie GFR

uszkodzenie cewek

uszkodzenie czynności filtracyjnej

ONN - najczęściej „druga choroba”,

- przyspieszona degradacja białek,
- choroba cytokin

background image

POSTACIE ONN

1. Ostra niewydolność przednerkowa

stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek,
spowodowany czynnikami ogólnoustrojowymi; stanowi 70-

80% wszystkich przypadków o.n.n.

2. Ostra niewydolność nerkowa (niezapalna lub

zapalna)

rozwija się w następstwie organicznego uszkodzenia
miąższu nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi,

alergicznymi

3. Ostra niewydolność pozanerkowa

jest wynikiem mechanicznego utrudnienia odpływu moczu

background image

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN

1. Hypowolemia - zmniejszenie ilości krwi krążącej :

- odwodnienie wskutek niedostatecznej podaży płynów
- nadmierna utrata płynów ustrojowych (wymioty, biegunka,

rozległe oparzenia, rany, urazy)

- wewnątrzustrojowe przemieszczenia płynów (niedrożność

jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)

-

krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

2. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

(wstrząs, posocznica, tamponada serca, ostra
niewydolność lewokomorowa, wady serca)

3. Wzrost oporu naczyniowego (zabiegi operacyjne,

zespół wątrobowo-nerkowy)

background image

PRZYCZYNY NERKOWEJ ONN

1. Ostra niezapalna niewydolność nerek (przedłużająca

się o.n.n. przednerkowa, urazy , oparzenia, hemoliza

wewnątrznaczyniowa, martwica kory nerek,

hipotermia)

2. Ostre stany zapalne (glomerulopatie pierwotne i

wtórne, zespół hemolityczno-mocznicowy,

śródmiąższowe zapalenie nerek)

3. Toksyczne uszkodzenie cewek nerkowych

(uszkodzenie miąższu – leki, środki jodowe)

4. Choroby nowotworowe
5. Hiperkalcemia

background image

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (1)

<180 mmol/l

>200 mmol/l

Stężenie mocznika w moczu

>40 mmol/l

<30 mmol/l

Stężenie Na w moczu

>2%

<1%

Wskaźnik niewyd. nerek **

>1%

<1%

Frakcyjne wydalanie sodu *

<350

>500 (>400 noworodki)

Osmolalność moczu

<1009-1012

>1015

Gęstość moczu

<100 ml/m

2

pc/dobę

>100 ml/m

2

pc/dobę

Ilość moczu

lub norma

przy hiperwolemii

przy niewyd. krążenia

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Na ogół przewodnienie

Na ogół odwodnienie

Stan nawodnienia

NIEZAPALNA

PRZEDNERKOWA

* FE Na = (U/P Na : U/P Kr) x 100%

U - mocz

** Renal failure index RFI = U Na : U/P Kr

P - osocze

background image

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (2)

-

++

Odpowiedź na mannitol

+/-

+

Odpowiedź na furosemid

-

+

Odpowiedź na nawodnienie

<10
<10

<1,1

0,5

>20
>10

>1,2

0,2

Stosunek stężenia w moczu
do stężenia w osoczu (U/P)

- kreatyniny
- mocznika
- osmolalności
- sodu

<20

>40

Stosunek stężenia mocznika
do kreatyniny w moczu

NIEZAPALNA

PRZEDNERKOWA

background image

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ ONN

1. Zamknięcie obustronne moczowodów

- zewnętrzne: nowotwory, zwłóknienie
zaotrzewnowe, podwiązanie lub przecięcie
moczowodów
- wewnętrzne: kamica, skrzepy krwi, nowotwór

2. Zamknięcie dróg moczowych na wysokości szyi

pęcherza (choroby gruczołu krokowego, kamica,
nowotwory)

3. Zamknięcie cewki moczowej (guzy pęcherza

moczowego i gruczołu krokowego, wady
wrodzone, zwężenia pourazowe)

background image

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ONN

W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

Okres noworodkowy

1. Przednerkowe – odwodnienie, niedotlenienie,

posocznica

2. Wady wrodzone z zastojem
3. Zakrzepica żył nerkowych
4. Leki (aminoglikozydy, kaptopril, indometacyna i inne)
5. Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Okres niemowlęcy – biegunki, zespół hemolityczno-mocznicowy

Dzieci starsze – kłębkowe zapalenia nerek, inne glomerulopatie

background image

ZAPOBIEGANIE ONN

Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego
Optymalne nawodnienie
Redukcja dawek antybiotyków
Odpowiednie nawodnienie i alkalizacja moczu podczas

chemioterapii

Podawanie blokerów kanału wapniowego (nifedypina)

background image

OBJAWY PODMIOTOWE W ONN

osłabienie
apatia
senność
dezorientacja
zaburzenia snu (odwrócenie rytmu, śpiączka)
wzmożone pragnienie
skąpomocz lub bezmocz
brak łaknienia
nudności
bóle głowy
bóle brzucha

background image

OBJAWY PRZEDMIOTOWE W ONN

obrzęki
lub: skóra i śluzówki suche, zapadnięte gałki

oczne, zaostrzone rysy twarzy, w późniejszym

okresie objawy skazy krwotocznej

układ krążenia: tachykardia, spadek RR, w

późniejszym okresie nadciśnienie tętnicze,

objawy niewydolności lewokomorowej

układ nerwowy: grubofaliste drżenie

metaboliczne, zaburzenia świadomości

(dezorientacja, odwrócenie rytmu snu, śpiączka)

background image

ROZPOZNANIE ONN

Wywiad i obraz kliniczny
Dobowa / godzinowa diureza - najczęściej skąpomocz
Wyniki badań laboratoryjnych

- surowica: wzrost stężenia kreatyniny, mocznika,
zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-
zasadowej
- mocz: określenie gęstości względnej, molalności,
badanie osadu moczu

USG nerek i dróg moczowych - najczęściej nerki duże

(postać nerkowa), poszerzenie układu kielichowo-
miedniczkowego, złogi w drogach moczowych,
powiększenie prostaty (postać pozanerkowa)

background image

POWIKŁANIA ONN

1.

Zakażenia bakteryjne

zapalenie płuc,
zakażenie układu moczowego

2. Niedokrwistość

3. Nadciśnienie tętnicze

4. Powikłania metaboliczne

background image

LECZENIE ONN

Postępowanie zachowawcze w ONN

1. Wykluczyć nefropatię zaporową (USG)
2. Ocena stanu nawodnienia

- pierwszy płyn bez potasu
- gdy przewodnienie: diuretyk

Furosemid 1-2 mg/kg/dawkę
Dopamina 2-3

µ

g/kg/min (można do żyły obwodowej)

3. Ocena odpowiedzi diurezy godzinowej
4. Leczenie nerkozastępcze po kilku godzinach (decydują nie

wartości, lecz tempo zmian i stan pacjenta)

5. Zapobieganie powikłaniom
6. Postępowanie dietetyczne

background image

Postępowanie doraźne w ONN

Diazepam 0,25 mg/kg mc
Fenobarbital 6 mg/kg mc (im lub pr)

Drgawki

Nifecypina podjęzykowo
0,2-0,3 mg/kg mc

Nagły wzrost
ciśnienia tętniczego

10% Calcium gluconicum (podawać jak w
hiperkaliemii)

Objawowy
hipokalcemia

10% Calcium gluconicum: 0,5 ml/kg mc,
rozcieńczone 2-4-krotnie, powolny wlew iv
NaHCO

3

: 2-3 ml/kg mc we wlewie kroplowym, 30 min

Glukoza: 0,5 g/kg mc + insulina 0,1 j/kg mc iv, 30 min
Salbutamol (w nebulizatorze) 2,5 mg u dzieci o
mc<25 kg i 5 mg u większych dzieci

Hiperkaliemia

Postępowanie

Powikłanie

background image

LECZENIE ONN

Wskazania do dializy w ONN

1. Kliniczne (najczęściej)

- Znaczne przewodnienie, brak odpowiedzi po 12 godzinach
- Pogarszający się stan ogólny
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, obrzęk

mózgu, mocznicowe zapalenie osierdzia

- Obrzęk płuc, skaza mocznicowa

2. Biochemiczne:

- Hiperkaliemia > 7 mmol/l
- Mocznik > 150 mg/dl, lub wzrost stężenia > 50 mg/dl/dobę
- Hipo- lub hipernatremia
- Kwasica metaboliczna niewyrównana
- Wysokie wartości kreatyniny

background image

LECZENIE ONN

Żywienie w ONN

1. Przed dializoterapią:

- ograniczenie podaży białka, sodu i potasu

białko: 1,0 g/kg mc/dobę
lipidy: różne opinie, monitorować TG
witaminy: tendencja do kumulacji Vit A i C

- zachować odpowiednią kaloryczność diety (tabele)

2. W trakcie dializoterapii – nie ma wskazań do ograniczeń

białkowych

background image

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY (HUS)

Istota:

mikroangiopatia (zatkanie procesem zakrzepowym małych naczyń)

Postacie HUS

dziecięca, w chorobach układowych, w ciąży, w leczeniu CsA, atypowa

Objawy

- Objawy wstępne, senność, infekcja
- Po kilku dniach: triada Gassera:

ONN, skaza krwotoczna, niedokrwistość hemolityczna

- Większość objawów skutkiem ONN i hemolizy
- Mogą towarzyszyć objawy narządowe: ostry brzuch, hepatomegalia,

zaburzenia OUN

background image

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Badania dodatkowe w HUS

- Niewydolność nerek
- Niedokrwistość hemolityczna
- Retikulocytoza (> 20% !)
- Obecność nieprawidłowych krwinek
- Małopłytkowość (< 100 tys)
- Wzrost bilirubiny
- Zaburzenia jonowe i kwasowo-

zasadowe

background image

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Leczenie celowane w HUS

1. Dializoterapia

- to nie tylko postępowanie objawowe
- leczenie przyczynowe - usuwanie cząstek średnich (wielkości
do 5 kD), odpowiedzialnych za wystąpienie skazy np. inhibitor
prostacykliny

2. Świeżo mrożone osocze (codziennie aż do wartości PLT > 100 tys)
3. KKCZ
4. Celowana antybiotykoterapia

Inne metody: plazmafereza

IGIV, Vit E

background image

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

background image

ISTOTA PNN

Zespół objawów powstałych w następstwie

postępującego niszczenia struktur nerek przez

przewlekły proces chorobowy ze stopniowym

narastaniem upośledzenia ich funkcji.

Jest to końcowa wspólna droga pierwotnych i

wtórnych przewlekłych nefropatii, niezależnie od

ich przyczyny.

background image

PRZYCZYNY I WYSTĘPOWANIE

PNN

przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych

(20%)

nefropatia cukrzycowa (>20%)
śródmiąższowe i przewlekłe

odmiedniczkowe zapalenie nerek (15%)

zwyrodnienie torbielowate nerek (<10%) i

inne wady wrodzone, hypoplazja nerek,

naczyń nerkowych

nefropatia nadciśnieniowa(<10%)
inne choroby nerek

background image

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

Dysfunkcja wydalnicza

- retencja toksyn mocznicowych
- zaburzenia kwasowo-zasadowe
- zaburzenia metaboliczne

Dysfunkcja wydzielnicza

- brak EPO
- Defekt hydroksylacji nerkowej Vit D3

background image

OKRESY PNN

I okres - utajona p.n.n

-na ogół bezobjawowo
-nadciśnienie tętnicze
-odchylenia w testach laboratoryjnych (upośledzenie

zagęszczania moczu, spadek klirensu kreatyniny)

II okres - wyrównana p.n.n

-nykturia
-skąpomocz lub wielomocz
-wzmożone pragnienie
-nadciśnienie tętnicze
-nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (wzrost

stężenia kreatyniny)

III okres - niewyrównana p.n.n, mocznica przewlekła

background image

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy

Podmiotowe

przedmiotowe

Ogólne

osłabienie , zmęczenie,
spadek wagi

hipotermia, wielomocz,
skąpomocz, obrzęki,
odwodnienie

Skórne

świąd skóry

suchość, przeczosy, sińce
hiperpigmentacja, szron
mocznicowy,wybroczyny

Psychiczne

apatia depresja, psychozy

Neurologiczne bóle głowy, zaburzenia

snu, niedosłuch,
parestezje, zespół
niespokojnych nóg

drżenie mięśniowe,
trzepotanie metaboliczne,
wzmożenie odruchów

Oczne

zaburzenia widzenia,
osłabienie ostrości wzroku

wytrzeszcz gałek ocznych,
oczopląs, "zespół
czerwonych oczu"

background image

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy

Podmiotowe

Przedmiotowe

Przewód

pokarmowy

brak apetytu, wymioty,

jadłowstręt, nudności,
bóle brzucha, czkawka

zapach mocznicowy z

ust, niedrożność
porażenna jelit

Układ krążenia

duszność

niewydolność krążenia,
zapalenie osierdzia,
zaburzenia rytmu

serca, nadciśnienie
tętnicze

Układ
oddechowy

oddech Kussmaula,
zapalenie opłucnej,
płuc

Układ ruchu

bóle stawowe i kostne,
osłabienie mięśni

zaniki mięśniowe

Narządy płciowe spadek libido,

impotencja, niepłodność
, zaburzenia
miesiączkowania

background image

ROZPOZNANIE P.N.N

Wywiad i obraz kliniczny
Wyniki badań laboratoryjnych

- wzrost stężenia kreatyniny i mocznika
- zaburzenia gospodarki elektrolitowej
- zaburzenia gospodarki kwasowo-

zasadowej

- upośledzenie zagęszczania moczu

USG nerek - najczęściej nerki małe z

„zaciągniętymi” obrysami

background image

PROBLEMY TERAPEUTYCZNE

W PNN

Osteodystrofia nerkowa
Niedokrwistość
Zaburzenia krzepnięcia
Upośledzenie metabolizmu
Niedożywienie

background image

STANY, KTÓRE MOGĄ SPOWODOWAĆ

PRZEJŚCIOWE POGORSZENIE CZYNNOŚCI

NEREK U CHORYCH Z PNN

Hipowolemia (odwodnienie, hiponatremia)

Złośliwa faza nadciśnienia tętniczego

Zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Utrudnienie odpływu moczu

Niewydolność krążenia

Działąnie czynników nefrotoksycznych (np. Aminoglikozydy)

Hiperkalcemia

Hipokaliemia

Ciężka kwasica metaboliczna

Znaczna hiperurykemia

background image

LECZENIE PNN

= łagodzenie postępu i skutków choroby

1. Zwalnianie postępu choroby (

podaż

białka)

2. Wyrównywanie niedoborów: Ca, Fe, EPO,

kwasu foliowego

3. Ograniczanie kumulacji toksyn: P,

mocznika

4. Dializoterapia i transplantacja nerek

background image

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

1. Hemodializa (2-3 razy na tydzień)
2. Dializa otrzewnowa (z modyfikacjami)

CADO

3. CAVH


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
onn pnn 2005 mi
ONN i PNN 2005
KZN, ONN, PNN, małopłytkowość, powikłania radio i chemioterapii
onn pnn 2013 id 335511 Nieznany
ONN I PNN, T:OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK JAKO JEDNO ZE WSKAZAŃ DO DIALIZOTERAPII
KZN, ONN, PNN, małopłytkowość, powikłania radio i chemioterapii
ONN i PNN
ONN i PNN w pediatrii
Lek-ONN-PNN-I-odp, medycyna, Patofizjologia
Konspekt - ONN i PNN NT NC, pięlęgniarstwo, mgr
ONN i PNN, pięlęgniarstwo, mgr
onn pnn 2015
Niedokrwistość w PNN 2005
onn pnn
Lek ONN i PNN I

więcej podobnych podstron