Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

nerek

nerek

Hackradt 1917

ONN

ONN



Definicja – nagły spadek filtracji
kłębuszkowej, klinicznie
charakteryzowany przez wzrost stężenia
mocznika i kreatyniny w surowicy krwi



Oligoanuria lub anuria występuje u
około 30-40% przypadków



Najczęstsza przyczyna to ostra
niewydolność nerek przednerkowa i
ostra martwica cewek nerkowych

Postacie ONN

Postacie ONN



1. Przednerkowa



2. Nerkowa:

- ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (5%)
- zapalenie śródmiąższowe (10%)
- martwica cewek nerkowych:

a. niedokrwienna (50%)
b. toksyczna (35%)



3. Podnerkowa

ONN okresy

ONN okresy



Okres działania czynnika
sprawczego (różny czas utajenia)



Okres skąpomoczu lub bezmoczu



Okres wielomoczu



Okres zdrowienia (nawet 6-12
miesięcy)

ONN- przyczyny podczas

ONN- przyczyny podczas

hospitalizacji

hospitalizacji

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

sepsa

operacje

kontrast

aminoglikozydy

wielonarzdowe
urazy
obstrukcja

Zesp. wątrobowo-
nerkowy
vasculitis

zator nerkowy

ONN - patofizjologia

ONN - patofizjologia



Czynniki hemodynamiczne:
skurcz naczyń
zatkanie cewek nerkowych (niedrożność)
„moczenie się cewek”



Czynniki komórkowe:
utrata polarności komórki
martwica lub apoptoza
zdrowienie pod wpływem czynników jak: IGF-1, HGF,

EGF



Oddziaływanie międzykomórkowe

produkcja czynników zapalnych (np.: TNF,IL)
produkcja czynników cytotoksycznych –NO, nadtlenki
chemotaksja neutrofili i ich aktywacja

ONN – czynniki sprawcze

ONN – czynniki sprawcze

Spadek wolemii Przewlekła niewydolność krążenia Sepsa
(-)
(-)
(-)

Angiotensyna II (-)

Skurcz naczyń nerkowych i

NO

spadek ultrafilatracji kłebuszkowej

(+)

(-)
(+)

Układ współczulny (-)

Prostaglandyny

Wazopresyna
(-)

Odruch cewkowo-kłębuszkowy

Spadek GFR

(Blantz et al. Kidney Inter. 1998:53:512-523)

Niedokrwienie nerki- następstwa

Niedokrwienie nerki- następstwa

naczyniowe

naczyniowe

Wzrost wrażliwości Uszkodzenie Uwolnienie

mediatorów

na bodźce naczynioruchowe śródbłonka zapalenia

Wzrost wrażliwości Wzrost ekspresji

ICAM-1

nerwów nerkowych
Wzrost adhezji

neutrofili

Zaburzenie autoregulacji NO Endotelina Nadtlenki

GFR

Kribben et al.. J. Nephrol. 1999;12:S12:142-151

ONN – prawdopodobne mechanizmy

ONN – prawdopodobne mechanizmy

patogenetyczne

patogenetyczne

Niedokrwienie Uszkodzenie

cewek nerkowych

Czynnik
nefrotoksyczny

Skurcz
naczyń
RAA,
endotelina
PGI2, NO

Zatkanie przez złogi

Moczenie
się cewki

Zapalenie
śródmiążs
zu

Wzrost ciśnienia
wewnątrzcewko
wego

Bezpośrednie
uszkodzenie
kłębuszka

GFR

Oliguria/anu
ria

ONN – czynniki cewkowe podczas niedokrwienia

ONN – czynniki cewkowe podczas niedokrwienia

nerki

nerki

Niedokrwienie nerki

Ca
wewnatrzkomórk
owy

Proteaza
cysteinowa

NO
produkowany
przez iNOS

Zaburzenie
funkcji
komórek
cewek

Zaburzenie
adhezji komórek
indukowanej
przez integryny

Martwica/apoptoz
a

Niedrożność cewek

Zaburzenie funkcji
pompy Na/K-ATP

Ładunek NaCl
docierający do
płamki gęstej

Odruch cewkowo-
kłębuszkowy

GFR

Kribben et al.. J.Nephrol. 1999;12:S142-151

ONN indukowana przez złogi

ONN indukowana przez złogi

ONN

Zespół lizy
guza

Indinavir

Vitamina C,
metotreksat,
sulfonilamidy np,.
Trimetoprim+sulfa
metoksazolon

Acyklovir

ONN - diagnostyka

ONN - diagnostyka



ONN przednerkowa – (WYWIAD!) cechy

kliniczne hipowolemi np. odwodnienie –

hipotensja, kompensacyjna tachykardia,

suche błony śluzowe, wiotka skóra,

wysoki hematokryt,itp.
Ważna jest klinicznie obecność chorób

układu krążenia przebiegających z niskim

rzutem minutowym serca np. przewlekła

niewydolność krążenia.



ONN podnerkowa – w wywiadzie

wcześniejsze choroby dróg moczowych

i/lub układu płciowego, w badaniu

przedmiotowym brak cech hipowolemii

ONN - diagnostyka

ONN - diagnostyka



Badanie podmiotowe



Badanie przedmiotowe



Badania dodatkowe:
- mocz badanie ogólne ( ciężar właściwy, białkomocz, osad!)
- BUN – w surowicy krwi, może też jego wzrost być spowodowany

nadmierną produkcją
(np. choroby mieloproliferacyjne)
- Kreatynina w surowicy krwi – fizjologiczny spadek u kobiet

ciężarnych i osób starszych, nadmiar przy zespole rabdomiolizy lub na

tle spadku wydalania cewkowego trimetoprim, cymetydyna
Iloraz BUN/kreatynina norma 15/1, jeśli 20/1 – ONN prawdopodobnie

przednerkowa lub

podnerkowa, jeśli 5-10/1 to prawdopodobnie

postać miąższowa ONN
Jonogram
Gazometria- luka anionowa A=[Na] – ([Cl}+[HCO3]) N=12+/_4mmol/l-

kwasica normochloremiczna z podwyższoną luką anionową
Morfologia krwi (+ bilirubina + retikulocyty jeśli wskazania kliniczne,

podobnie CPK,

CK-MB)

Badania obrazowe – USG nerek (również cała jama brzuszna!), rtg.

przeglądowe jamy brzusznej, klatki piersiowej
EKG – również w monitorowaniu leczenia hiperkalemii lub L-QT
Toksykologia

Inne badania i konsultacje specjalistyczne stosownie do sytuacji klinicznej

ONN jako następstwo zatorowości

ONN jako następstwo zatorowości

mikrokryształami cholesterolu

mikrokryształami cholesterolu



Z uwagi na wzrastającą ilość pacjentów poddawanych
leczeniu inwazyjnemu (np. PTCA), leczeniu fibrynolitycznemu
i p/płytkowemu oraz dzięki postępowi wiedzy i techniki
badawczej, rozpoznaje się więcej przypadków ONN na tle
mikrozatorów cholesterolowych.



Główne objawy sugerujące to:

–

Nagłe pojawienie się nadciśnienia tętniczego lub
pogorszenie kontroli leczenia

–

Postępująca niewydolność nerek z wysoce
prawdopodobnym ATN

–

Zmiany skórne: livedo reticularis, zmiany zgorzelinowe,
sinica, skaza, gorączka, bóle pleców, brzucha, kończyn
dolnych i stóp

ONN – leczenie objawowe

ONN – leczenie objawowe



Hiperwolemia – ograniczenie podaży NaCl do 1-2g/dobę oraz

wody (wg. DBP) najczęściej do ok.. 1000ml, diuretyki petlowe

Furosemid 200-400mg/dobę, Torasemid/Trifas 200mg



Hiponatremia – restrykacja płynów, unikanie płynów

hipotonicznych



Hiperkalemia – ograniczenie podaży, 500ml 10% glukozy + 12j

Insuliny ludzkiej lub 200-300ml 20% glukozy + insulina 15-20j, 50-

100ml 8,4% NaHCO3, 10ml glukonianu wapnia, żywice

jonowymienne (ich efekt za 24-48h), salbutamol iv



Hipokalcemia – Calcium carbonicum, 10-20ml glukonianu wapnia



Hiperurykemia – Allopurinol, ale leczymy jeśli

UAC>15mg/dl=900mmol/l



Hiperfosfatemia – ograniczenie podaży<800mg/dobę, związki

wiążące fosforany



Hipermagnezemia – ograniczenie podaży



Kwasica metaboliczna – ograniczenie białka do 0,6g/kg/dobę,

8,4% NaHCO3, utrzymać pH>7,2, HCO3>15mmol/l



Odżywianie – białko wysokowartościowe 0,6g/kgmc/dobę,

wodorowęglany 100g/dobę 35kcal/kgmc/dobę

ONN leczenie objawowe



Leki moczopędne stosowane z uwagi
na ochronny wpływ na funkcje
nerek

-zmniejszenie transportu sodu w części grubej
ramienia wstępującego pętli nefronu
-wzrost przepływu moczu zapobiegający
wytrącaniu się złogów
-poprawa sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego (Cl
a plamka gęsta)
-spadek oporu naczyniowego w nerce
(prostaglandyny?)



Lekami z wyboru są diuretyki pętlowe:
- Furosemid
-Torasemid (Trifas)

ONN leczenie objawowe - profilaktyka



Unikanie hipowolemii



Allopurinol w przypadku chemiotrapii



Wymuszona diureza z alkalizacją moczu jako

element hamujący krystalizację lub wytrącanie się

złogów:
- rabdomioliza
-ostra nefropatia moczanowa (zespół lizy guza)
- metotreksat, cisplatyna, aminoglikozydy



Redukcja dawki leku potencjalnie nefrotoksycznego

u pacjentów starszych (np. gentamycyna do 1/3

dawki normalnej), NLPZ, ACEi?!(+antagonista

aldosteronu i brak kontroli kalemii)



Etanol – antidotum w zatruciu glikolem

etylenowym, alkoholu metylowym

ONN – wystąpienie po podaniu środków

ONN – wystąpienie po podaniu środków

cieniujących

cieniujących

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

D.M

Nef

Ca-bloker

Inn

NaCl

Mannitol

Furosemid



Częstość występowania ostrej

niewydolności nerek najmniejsza

jedynie przy „nawodnieniu”

pacjenta – Salomon et all.

NEJM.1994;331:1416

ONN – wpływ profilaktyki na wystąpienie

ONN – wpływ profilaktyki na wystąpienie

niewydolności nerek

niewydolności nerek



Wartość średniej
przyrostu kreatyniny
pacjentów
poddawanych
zabiegom
kardiochirurgicznym
w zależności od
stosowanej
profilaktyki

( Lassingg

et al. J.Am. Soc.
Nephrol. 2000;11)

Dopamina
Furosemid
Placebo

0,2

0,1

ONN – wpływ diuretyków

ONN – wpływ diuretyków

(

(

Shilliday et al., NDT.1996;11:1684)

Shilliday et al., NDT.1996;11:1684)

0

10

20

30

40

50

60

Diureza

Zdrowie

Dializa

Śmiertel.

Torasemid

Trifas

Furosemid

Placebo

ONN - dializy

ONN - dializy



Wskazania kliniczne:

a.

Przewodnienie

b.

Nadciśnienie
tętnicze oporne na
leczenie

c.

Hiperkatabolizm

d.

Zaburzenia
psychiczne

e.

Drgawki i drżenie
metaboliczne

f.

Skaza krwotoczna



Wskazania
biochemiczne:

a.

Hiperkalemia
>6,5mmol/l

b.

BUN>150mg%,
Cr>8-10mg%

c.

Kwasica pH<7,2
mimo leczenia

d.

Przygotowanie do
zabiegu operacyjnego

ONN – próby kliniczne leczenia

ONN – próby kliniczne leczenia



IGF-1



ANF



Antagoniści receptora dla endoteliny



Tyroksyna



PGE1



Acetylocysteina



Czynniki wzrostu (IGF-1, EGF, HGF)



Anty-ICAM-1



Antagoniści selektyny P



Antagoniści PAF



Inhibitory tromboksanu



Antagoniści adenozyzny

Przewlekła niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek (N18):

Zespół chorobowy będący

następstwem wielu chorób nerek

charakteryzujący postępującym

zmniejszeniem ilości czynnych

nefronów

Następstwa:

1. Upośledzenie funkcji wydalniczej

2. Upośledzenie funkcji wewnątrzwydzielniczej

3. Upośledzenie funkcji homeostatycznej

Epidemiologia P.N.N.

Częstość P.N.N. w populacji

ogólnej ???

(kreatynina > 3 mg% 600 / 1 000 000)

ale:

100 / 1 000 000 populacji



schyłkowa niewydolność nerek

=

konieczność leczenia nerkozastępczego

lub ...

Przyczyny P.N.N.

P.N.N

.

PKZN

N.T.

PŚZN

PKD

Choroby

układowe

Nefropatia

zaporowa

Cukrzyca

Zapaleni
e naczyń

Amyloido

za

Przyczyny P.N.N. w zależności od rasy

(USA)

Przyczyny P.N.N. w zależności od rasy

(USA)

USRDS 2001

46

44

42

40

39

35

33

32

30

29

Nefropatia cukrzycowa jako przyczyna ESRD

(Japonia)

0

10

20

30

40

50

60

84

88

92

96

2000

PKZN

Cukrzyca

46

44

42

40

39

35

33

32

30

29

Kikkawa 1999

Przebieg P.N.N.

100
ml/min

30

10

50

GFR

Objawy

Brak

Ciężkie

Umiarkowan

e

Niewielki

e

Obliczanie GFR na

podstawie stężenia

kreatyniny

GFR =

(140-wiek) x masa ciała

72 x kreatynina (mg/dl)

(x0,85 dla

kobiet)

*

Równanie Cockrofta-Gaulta

(ml/min)

(* - należy przeliczyć na 1,73 m2 powierzchni ciała )

Objawy PNN

Okres

GFR

Kreatynin

a

mg/dl

Objawy

I

Utajona

80-50

ml/mi

n

< 1,1 K

< 1,4 M

Brak

II

Wyrównana

50-30

ml/mi

n

1,1 –

3,0

Poliuria, nycturia,

N.T.

III

Niewyrównan

a

10-30

ml/mi

n

3,0 –

8,0

j.w. + niedokrwistość,

przewodnienie,

osteodystrofia, świąd

IV

Mocznica

<10

ml/mi

n

> 8 –10

Ze wszystkich

narządów i układów

Chronic kidney disease CKD

1. Uszkodzenie nerek > 3 miesięcy

(obecność strukturalnych lub czynnościowych

nieprawidłowości nerek z prawidłowym lub

zmniejszonym GFR), co objawia się

nieprawidłowościami morfologicznymi lub

wskaźnikami uszkodzenia nerek (np. bad. lab. i

obrazowe).

2. GFR < 60ml/min/1,73m

2

przez ≥ 3 miesiące z

uszkodzeniem nerek lub bez uszkodzenia nerek.

Kidney Int vol. 67;2005

Stadia zaawansowania CKD

Stadium 1: uszkodzenie nerek z prawidłowym lub
zwiększonym GFR (GFR ≥ 90ml/min/1,73m

2

)

Stadium 2: uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem
GFR (GFR 60-89ml/min/1,73m

2

)

Stadium 3: umiarkowane zmniejszenie GFR (GFR 30-
59ml/min/1,73m

2

)

Stadium 4: znaczne zmniejszenie GFR (GFR 15-
29ml/min/1,73m

2

)

Stadium 5: niewydolność nerek (GFR < 15ml/min/1,73m

2

lub dializoterapia)

Kidney Int vol. 67;2005

Normoalbuminuria:

< 30mg/d lub <

20mg/l

Mikroalbuminuria: 30-300mg/d lub 20-
200mg/l

Makroalbuminuria: > 300mg/d lub >
200mg/l

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

2005

CKD: winowajca i ofiara

niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-

naczyniowych

(NHANES, HOORN Study, HOPE)

The HOORN Study:

GFR o 5ml/min/1,73m

2

= ↑ ryzyka o 22%

W populacji 1,12 mln wykazano, że dla CKD

istnieje:

stopniowany, niezależny wzrost ryzyka powikłań

sercowo-naczyniowych; hospitalizacji i śmierci

Go; Chertow: New England Journal of Medicine 2004

STADIA PRZEWLEKŁEJ CHOROBY NEREK A OKRESY

PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOSCI NEREK -

porównanie

PChN

PNN

NAZWA

GFR

ml/mi

n/1,73

m2

GFR

ml/min/

1,73m2

NAZWA

STADIUM 1

> 90

> 80

OKRES WYDOLNOŚCI

NEREK

STADIUM 2

60-89

50-80

UTAJONA PNN

STADIUM 3

30-59

< 50-

30

WYRÓWNANA PNN

STADIUM 4

15-29

< 30-

15

NIEWYRÓWNANA PNN

STADIUM 5=RENAL

FAILURE

< 15

lub

dializ

a

< 15

lub

dializa

SCHYŁKOWA PNN

Objawy mocznicy

Gosp. wodno-

elektrolit.:

przewodnienie

hiper/ hiponatremia

hiperkaliemia

hiperfosfatemia

kwasica metaboliczna

Układ krążenia i

płuca

nadciśnienie

niewydolność serca

obrzęk płuc

zapalenie osierdzia

płuco mocznicowe

wysięk opłucnowy

Hormonalne i

metab.:

osteodystrofia

PTH

niedożywienie

zaburzenia płciowe

bezpłodność

Nerwowo-

mięśniowe:

drżenie i kurcze mięśni

zaburzenia snu

drgawki

śpiączka

hipotermia

Ze strony skóry:

świąd

przebarwienia

szron mocznicowy

Przewód

pokarmowy:

anoreksja

nudności i wymioty

fetor uraemicus

krwawienie z PP

wodobrzusze

Hematologiczne:

niedokrwistość

skaza krwotoczna

Leczenie P.N.N.

1. Usunięcie przyczyny

2. Hamowanie postępu choroby

3. Leczenie dietetyczne = białko 0,8 g/kg/d 35

kcal/kg/d

4. Leczenie farmakologiczne objawów choroby

5. Przygotowanie chorego do leczenia

nerkozastępczego:

a) szczepienie przeciw WZW B 0 – 1 – 2 – 6 (x
2 amp)

b) wytworzenie dostępu do dializ

Czynniki hamujące progresję P.N.N.

1. Redukcja białkomoczu

2. Leczenie nadciśnienia tętniczego

docelowe RR < 130/80 (DUB >1 g/d 

<125/75 mmHg)

3. ACEI

4. Antagoniści receptora AT1 (?)

5. Ograniczenia białka w diecie

6. Leczenie hipercholesterolemii

7. Optymalne wyrównanie cukrzycy

ACEI w P.N.N.

1. Włączać do kreatyniny 3 mg% (4 mg%)

2. Odstawić przy kreatyninie > 5 mg% (?)

3. Monitorować: kreatyninę, jonogram,

diurezę

4. Przejściowy wzrost kreatyniny (do 20%)

5. UWAGA: zwężenie tętnic nerkowych+ACEI =

O.N.N.

ACEI zwalniają postęp przewlekłej

niewydolności nerek = działanie

nefroprotekcyjne

Wpływ ACEI na przebieg P.N.N.

0

1

2

3

4

5

6

0

3

6

9 12 15 18 21 24 27

ACEI (-)

ACEI(+)

Kreatynina mg%

miesięc
y

Leki moczopędne

w przewlekłej niewydolności nerek

Wskazania

: przewodnienie, obrzęki,

nadciśnienie

Cel leczenia

: diureza > 2000 ml/d

Diuretyki tiazydowe

: do kreatyniny 2,5 mg/dl

Diuretyki pętlowe

: podstawowy lek

Dawkowanie

: minimalna skuteczna dawka

Dawki maksymalne Furosemidu

:

Klirens < 50 ml/min: 120 mg/d i.v., 240 mg/d p.o.

Klirens < 20 ml/min> 200 mg/d i.v., 400 mg/d p.o.

Przyczyny zaostrzenie P.N.N.

1. Odwodnienie

2. Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane

3. Zaburzenie elektrolitowe - hiponatremia

4. Zakażenie układu moczowego i

ogólnoustrojowe

5. Niewydolność serca

6. Hipotonia

7. Leki nefrotoksyczne

8. Utrudniony odpływ moczu

Różnicowanie: O.N.N. - P.N.N.

Stan ogólny

Nadciśnienie

tętnicze

Nycturia

Diureza

Wielkość nerek

Niedokrwistość

Fosforany

Zły

(-)

(-)



N lub

(-)

N lub



Dobry

(+)

(+)

N  



(+)

 lub 



O.N.N. P.N.N.

Kwalifikacja do leczenia

nerkozastępczego - wskazania

Nefropatia cukrzycowa: kreatynina 5 –

6 mg%

Pozostałe nefropatie: kreatynina 8-10

mg%

Brać pod uwagę chorych z klirensem

kreatyniny

< 25 ml/min

Zasada „zdrowego początku”

Leczenie nerkozastępcze w P.N.N.

Schyłkowa niewydolność

nerek

Dializa

otrzewnowa

Hemodializ

a

Biorca nerki

Dawca

rodzinny

Dawca

zmarły

Przeszczep

nerki

Dializa

Definicja:

selektywna dyfuzja jonów i

cząsteczek rozpuszczalnika przez błonę
półprzepuszczalną, zatrzymującą
cząsteczki koloidowe

Procesy:

a) dyfuzja - przenikanie zgodnie z

gradientem stężeń

b) ultrafiltracja - przenikanie zgodnie

z gradientem ciśnienia hydrostatycznego i
osmotycznego

Hemodializa

Dostęp naczyniowy Dializator

Aparat

do HD

Hemodializa - dializator

Płyn

dializacyjn

y

500

ml/min

Krew

200-300

ml/min

Mikrokapilary z błony półprzepuszczalnej

K

+

= 7

mmol/l

Płyn dializacyjny K

+

= 3

mmol/l

K

+

= 7

mmol/l

K

+

= 7

mmol/l

Dializa otrzewnowa

Cewnik

Tenckhoffa

Dializa otrzewnowa - CADO

6

9

12

15

18

21

24

3

Wymiany płynu
ręczne

x 7 dni w
tygodniu

Dializa otrzewnowa - ADO

6

9

12

15

18

21

24

3

Wymiany płynu -
Cykler

x 7 dni w
tygodniu

Metody leczenia dializami w Polsce - 2000

89%

7%

4%

HD CADO ADO

HD=7488

CADO=58

8

ADO=348

Liczba chorych

Puka, Rutkowski et al.: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w
Polsce - 2000

Grupy pacjentów, u których preferowana jest

dializa otrzewnowa

1. Dzieci, zwłaszcza < 5 roku życia

2. Starsi > 65 roku życia

3. Brak dostępu naczyniowego do hemodializy

4. Choroby układu krążenia przed programem

5. Cukrzyca

6. Powikłania HD eliminujące tą metodę

7. Względy psycho-socjalne:

-potrzeba bardziej liberalnego programu dnia

-chęć uniezależnienia od maszyny

-duża odległość do ośrodka HD i dobre warunki
domowe

Rutkowski & Czekalski: Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek,
MakMed 2001

Najczęstsze powikłanie leczenia dializami

Hemodializa:

HIPOTONIA DIALIZACYJNA

Dializa otrzewnowa:

DIALIZACYJNE ZAPALENIE

OTRZENWEJ

Kiedy skierować chorego z P.N.N.

do Poradni Nefrologicznej ?

Kreatynina > 1,4 mg%

Wczesne kierowanie do nefrologa

1. Zwolnienie postępu P.N.N.

2. Profilaktyka i leczenie powikłań

P.N.N.

3. Leczenie niedokrwistości EPO

4. Optymalizacja diety

5. Wczesna kwalifikacja do

leczenia nerkozastępczego

6. Planowe wytworzenie dostępu

do dializ