2009-05-11

1

OSTRA I PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Przyczyny, objawy kliniczne, współczesne metody leczenia

V rok studiów Wydziału Wojskowo-Lekarskiego

Dr n. med. Marzenna Wosik - Erenbek

Ostra niewydolność nerek



ONN

nagłe upośledzenie czynności nerek , przede

wszystkim przesączania kłębuszkowego,
ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi
o > 25-50% wartości wyjściowej lub
o 0,5mg/dl, któremu może towarzyszyć
zmniejszenie objętości wydalanego moczu

Ostra niewydolność nerek



ONN przednerkowa



ONN nerkowa (miąższowa)



ONN zanerkowa

Ostra niewydolność nerek



ONN przednerkowa



Upośledzenie perfuzji nerek, najczęściej z

powodu zmniejszenia efektywnej objętości

krwi krążącej lub rzutu serca, bądź spadku

ciśnienia tętniczego



Zmniejszenie rzutu nawet o 15-

20% może

spowodować spadek przepływu nawet o

50%, z powodu skurczu naczyń

wewnątrznerkowych



Cewki nerkowe są nieuszkodzone i reagują

zwiększonym wchłanianiem sodu i wody

Ostra niewydolność nerek



ONN



Objętość moczu jest mała, gęstość zwiększona,



Stężenie kreatyniny i mocznika są duże, sodu
małe



przyczyny : odwodnienie, spadek RR (np. wstrząs)

Ostra niewydolność nerek



ONN



Do rozpoznania skąpomoczu upoważnia
diureza < 180ml/1 m2 pow. ciała na dobę

2009-05-11

2

Ostra niewydolność nerek

ONN przednerkowa przyczyny

1/ Hipowolemia ( biegunka i wymioty)

forsowna diureza, niedostateczna podaż, udar cieplny, utrata krwi, utrata osocza(

oparzenia)

2/ zmniejszenie efektywnej objętości płynu wewnątrznaczyniowego ( zespół nerczycowy,

marskość wątroby)

3/ przedłużające się obniżenie RR

wstrząs septyczny, długotrwająca hipowolemia, wstrząs anafilaktyczny

4/ niewydolność krążenia z zespołem małej objętości minutowej serca (choroby

m. sercowego, zaburzenia rytmu serca, masywna zatorowość płucna, wentylacja

mechaniczna z dodatnim ciśnieniem)

5/ zaburzenia napięcia nn. nerkowych (zwiększenie oporu naczyniowego po dużych

zabiegach operacyjnych, w zespole wątrobowa - nerkowym), znieczulenie ogólne,

leki hipotensyjne, sepsa, wybiórczy skurcz nn. nerkowych

Hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji (inhib. cyklooksygenazy-

niesteroidowe leki p.zapalne, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści

receptora angiotensynowego)

6/ niedrożność naczyń nerkowych (jednostronna lub obustronna) tętnicy lub żyły

Ostra niewydolność nerek



ONN – przednerkowa postępowanie



Najważniejsza ocena stanu nawodnienia i

odpowiedź na dożylną podaż płynów



Leczenie przyczynowe

Ostra niewydolność nerek



ONN
nerkowa
(miąższowa)
przyczyny



Choroby kłębuszków nerkowych ( KZN, zespół

hem-mocznicowy, DIC, toczeń rumieniowaty

układowy, układowe zapalenie naczyń, choroba

Schonleina-Henocha



Ostre uszkodzenie cewek nerkowych

(przedłużająca się przednerkowa ONN, toksyny

nerkowe np. środki kontrastujące,

aminoglikozydzy, chemioterapia, glikol, metanol,

niesteroidowe leki p/zapalne, toksyny endogenne

np.mioglobina, hemoglobina, białko w szpiczaku

plazmocytowym



cewkowo- śródmiąższowe zapalenie nerek

(alergiczne polekowe, zakażenia bakteryjne,

wirusowe, grzybicze, nacieki komórek

nowotworowych, ziarniniakowe, idiopatyczne)



Rzadkie przyczyny- stosowanie ziół chińskich, ostra

martwica kory nerki, usunięcie jedynej czynnej

nerki

Ostra niewydolność nerek



ONN
zanerkowa
Bezmocz
mechaniczny



Niedrożność moczowodów obu
nerek lub jednej czynnej



Niedrożność cewki moczowej
(zastawka cewki, ciało obce)

Ostra niewydolność nerek



ONN zanerkowa



Objawy sugerujące
obecność przeszkody



Całkowity nagły bezmocz,

któremu mogą towarzyszyć

objawy kolki nerkowej lub

znaczny niepokój

niemowlęcia



Bezmocz przepuszczający



Powiększenie się nerek i ich

bolesność lub przepełnienie

pęcherz moczowego



Stosunkowo dobry stan

dziecka



Duże stężenie mocznika w

stosunku do stężenia

kreatyniny

Ostra niewydolność nerek



Przednerkowa



Odwodnienie



Mocz >100ml/m2/d



Gęstość moczu > 1,015



Osmolalność moczu >500 mmol/kg H2O



Wydzielanie Na <1%



Stężenie w moczu Na <30 mmol/l,

mocznika w moczu>200 mmol/l



Mocznik/kreatyniny w surowicy >20



Stężenie U/P (moczu/surowicy)

kreatyniny >40
Mocznika > 20



Odpowiedź na nawodnienie +

furosemid +

mannitol ++



Nerkowa niezapalna



Często przewodnienie



Mocz < 100ml/m2/d



Gęstość moczu 1,009-1,012



Osmolalność moczu<350mmol/kgH2O



Wydzielanie Na >1%



Stężenie w moczu Na >40 mmol/l,

mocznika w moczu<180 mmol/l



Mocznik/kreatyniny w surowicy <20



Stężenie U/P ( moczu/surowicy)

kreatyniny <20

mocznika <20



Odpowiedź na nawodnie nie –

furosemid +/-

mannitol –

2009-05-11

3

Ostra niewydolność nerek



Leczenie
Przyczynowe



(możliwe w przednerkowej i
zanerkowej onn oraz niektórych
nerkowych jak ostre śródmiąższowe
zap. nerek, zakrzepica żył
nerkowych, złośliwa faza ndc)



dopamina, furosemid, mannitol



Leczenie p/bakteryjne



Aktywatory plazminogenu w
zakrzepicy



plazmafereza

Ostra niewydolność nerek



Leczenie
objawowe



zapobieganie- przewodnieniu,
hiperkaliemii, przełomom
nadciśnieniowym, kwasicy, retencji
substancji azotowych



Dieta ubogosodowa,
ubogopotasowa,



Leczenie zakażeń, nadciśnienia,
niewydolności krążenia



Wyrównanie hipokalcemii



Leczenie nerkozastępcze

Ostra niewydolność nerek



Postępowanie
diagnostyczne

Ustalenie przyczyny

ostra przednerkowa, niezapalna

niewydolność nerek, gwałtownie
postępujące kłębuszkowe
zapalenie nerek, zakrzepica żył
nerkowych, zespół hemolityczno-
mocznicowy,

Stan kliniczny dziecka, rozwój dziecka,

oddawanie moczu

Kreatynina w onn niższa niż w pnn

Ostra niewydolność nerek



objawy



Osłabienie



Utrata łaknienia



Nudności i wymioty



Zmniejszenie ilości moczu



Jego objętość zależy głównie od
objętości wchłanianego przesączu



Objawy związane z przyczyną onn

Ostra niewydolność nerek



Objawy laboratoryjne



Gęstość moczu



Białkomocz w KZN



Osad moczu

wałeczki ziarniste w nerkowej onn
wałeczki erytrocytarne w KZN

eozynofilia w moczu i krwi-ostre cewkowo-

śródmiąższowe ZN, najczęściej polekowe

Leukocyturia- OOZN

Świeże erytrocyty i leukocyty w zanerkowej ONN

•

st. Na < 20mmol/l w przednerkowej



st. Na > 40mmol/l w nerkowej



Morfologia (niedokrwistość PNN, małopłytkowość z. hem-

mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa, DIC)



Hiperpotasemia



Na duże stęż. w odwodnieniu, małe w przewodnieniu



Hipokalcemia w zespole zmiażdżenia, hiperkalcemia w

nowotworach



EKG zaburzenia elektrolitowe



USG nerek



Biopsja nerek ( rzadko)

Ostra niewydolność nerek



Leczenie



Przyczynowe jest
możliwe w
przednerkowej i
zanerekowej



Czasami w nerkowej

2009-05-11

4

Ostra niewydolność nerek



Przebieg
4 okresy

1.

Od zadziałania czynnika szkodliwego do
uszkodzenia nerek

2.

Skąpomocz (bezmocz) (nie wszyscy),
Kreatyninemia

3.

Wielomocz

4.

Zdrowienia, czyli powrotu czynności
nerek

Przewlekła niewydolność nerek



PNN
Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie
postępującego i nieodwracalnego upośledzenia
czynności nerek , głównie przesączania
kłębuszkowego.
Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest
GFR <90ml/min/1,73 m

2

Przewlekła choroba nerek

PChN



Jest to stan, w którym spełnione jest jedno z
kryteriów:

uszkodzenie nerek >/= 3 miesięcy



(strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości
nerek z prawidłowym lub obniżonym GFR )



nieprawidłowości morfologiczne lub markery
uszkodzenia nerek

Przewlekła niewydolność nerek



Stan będący następstwem różnych
wrodzonych i nabytych nefropatii



Postępująca utrata nefronów

Przewlekła niewydolność nerek



Objawy kliniczne



Nykturia, wielomocz,
zaburzenie wydalania wody



Zmniejszenie przesączania
kłębuszkowego



Mocznik i kreatynina



Kwasica (jon wodorowy)



Retencja potasu w
schyłkowym okresie
niewydolności

Przewlekła niewydolność nerek



Powikłania



Osteodystrofia mocznicowa (bóle

kości i stawów, osłabienie siły

mięśniowej, świąd skóry, deformacje

kostne, zmiany zapalne

okołostawowe, pękanie ścięgien,

ogniska martwicy)



Zahamowanie wzrastania



Niedokrwistość



Nadciśnienie



Objawy ze strony układu

pokarmowego i nerwowego



Zaburzenia przemiany

węglowodanowo -tłuszczowej

2009-05-11

5

Przewlekła niewydolność nerek



Powikłania



Osteodystrofia
nerkowa



Podobne objawy do krzywicy (u dzieci)



Hiperfosfatemia



Hipokalcemia



Oporność kośćca na działanie

parathormonu



Zmniejszone wytwarzanie metabolitu

vit D3



Zaburzenia syntezy i mineralizacji

kolagenu



Rtg ( wypadkowa osteoporozy,

osteopenii, krzywicy, osteititis fibrosa

rzadko osteosklerozy)

Przewlekła niewydolność nerek



Powikłania



Karłowatość
o podłożu
metabolicznym



Wzrost dzieci 3-10 percentyl



Przyczynami



kwasica,



niedostateczne pokrycie energetyczne



brak łaknienia,



toksyny mocznicowe



oporność na insulinę



deficyt somatomedyny



niedokrwistość,



częste zakażenia

Przewlekła niewydolność nerek



Niedokrwistość

normocytowa



Stały objaw pnn



Zdolność do wiązania żelaza
zmniejszona



Niedobór erytropoetyny



Skrócenie czasu przeżycia
krwinek



Skłonność do krwawień

Przewlekła niewydolność nerek



Leczenie
pnn



Zachowawcze



Dieta (pokrycie energetyczne, mniej
fosforu, utrzymanie mocznika < 100
mg%, ograniczenie białka, często
forsowna diureza)



Diureza utrzymująca homeostazę
ustroju (30- dwie ostatnie cyfry gęstości
x 100)



Suplementacja vit B

Przewlekła niewydolność nerek



Zmiany w

układzie

krążenia



Nadciśnienie tętnicze



Retencja sodu i wody



Niewydolność krążenia



Hiperkaliemia, hipokalcemia,

hipermagnezemia



Obciążenie następcze (poszerzenie i

przerost komór)



Suche mocznicowe zapalenie

osierdzia, tamponada serca



Nadciśnienie z powodu zwiększenia

objętości wyrzutowej serca,

zwiększenie oporu obwodowego

Przewlekła niewydolność nerek



Układ nerwowy



Przewlekła encefalopatia



Zmiany dot. nn. obwodowych



Znużenie



Senność



Zaburzenia koncentracji, uwagi,
pamięci



Objawy depresji i pobudzenia



Polineuropatia obwodowa

2009-05-11

6

Przewlekła niewydolność nerek



Układ
wewnątrzwydzielniczy



Zwiększenie sekrecji reniny



Zmniejszenie wydzielania

somatomedyny



Opóźnienie dojrzewania

płciowego, zaburzenia

miesiączkowania



Azoospermia, impotencja



Niedoczynność tarczycy

(zaburzenia konwersji T4 do T3)



Hipergastrynemia (przyczyna

choroby wrzodowej żołądka i

dwunastnicy)

Przewlekła niewydolność nerek



leczenie



Leczenie niedokrwistości



Podawanie erytropoetyny (szczególnie
po dializach)



Leczenie osteodytrofii mocznicowej
(poprzez zapobieganie retencji
fosforu) podawanie calcium
carbonicum



Podawanie aktywnych metabolitów
D3



Leczenie nadciśnienia, ale nie
zmniejszać przesączania
kłębuszkowego



Leczenie nerkozastępcze

Przewlekła niewydolność nerek



Leczenie
nerkozastępcze



Hemodializa



Dializa otrzewnowa



Przeszczep nerek

Przewlekła niewydolność nerek



Leczenie
nerkozastępcze
hemodializoterapia



Dominująca technika
leczenia
nerkozastępczego



Prawo różnicy stężeń oraz
prawo różnicy ciśnień

Przewlekła niewydolność nerek



hemodializoterapia



Aparat do HD



Dreny



Dializator



Płyn dializacyjny

Przewlekła niewydolność nerek



Hemodializa



odmiany



Klasyczna
niskoprzepływowa



Wysokowydajna
wysokoprzepływowa



Jednoigłowa



Sekwencyjna



Ze zmiennym stężeniem
sodu w płynie dializacyjnym



Codzienna



Powolna nocna

2009-05-11

7

Przewlekła niewydolność nerek



Hemodializa



wskazania



Ostra niewydolność
nerek



Zatrucia



Przewlekła
niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek

Ocena adekwatności hemodializy



1/ kryteria kliniczne
Niewystępowanie objawów zespołu nerczycowego
Prawidłowe ciśnienie
Stabilność hemodynamiczna
Prawidłowy bilans płynów



2/ kryteria biochemiczne
Stężenie albumin w sur. > 40g/l
Stężenie hemoglobiny >= 11g/dl
Prawidłowe stężenie Ca i P w sur

brak kwasicy oddechowej

Przewlekła niewydolność nerek

Dializa otrzewnowa



Przenikanie toksyn mocznicowych przez kilka

warstw surowiczej błony otrzewnowej



Wskazana u pacjentów niestabilnych

krążeniowo, z czynnym krwawieniem

uniemożliwiającym antykoagulacje, przy braku

dostępu naczyniowego



Może być metodą z wyboru u dzieci z ONN



Wiek <5 i >65 lat



Resztkowa czynność nerek



Dostępność hemodializ



Obawa przed zakażeniem

Przewlekła niewydolność nerek

Przeszczepienie nerki
Rozważane u każdego pacjenta z nieodwracalną

niewydolnością nerek gdy kreatynina pow. 6mg/dl

U pacjenta już dializowanego, ew. w fazie przed dializami

Przewlekła niewydolność nerek



p/wskazania do przeszczepienia nerki



ch. nowotworowa,



zakażenie,



ciężkie inne uszkodzenia,



brak współpracy,



podeszły wiek,



miażdżyca,

Przewlekła niewydolność nerek



Powikłania przeszczepu nerki



Ostre odrzucenie nerki



Działanie leków immunosupresyjnych



Przewlekła nefropatia aloprzeszczepu



Nawrót choroby podstawowej



Glomerulopatie de novo



Niewydolność nerki przeszczepionej



Powikłania sercowo-naczyniowe



Zaburzenia metaboliczne ( cukrzyca, zaburzenia lipidowe)