1

OSTRA I PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNO

NEREK

SEMINARIUM V ROK

DR HAB. MED. JAN STYCZY SKI

ISTOTA ONN

Definicja: zespół chorobowy, w którym dochodzi do

nagłego zaburzenia czynno ci nerek. Stan ten

przebiega zwykle z bezmoczem lub sk pomoczem

oraz ze wzrostem st enia we krwi substancji

normalnie wydalanych z moczem (mocznika,

kreatyniny). W 15% przypadków przebiega z normaln

obj to ci wydalanego moczu (psuedonormouria) lub

nawet wielomoczem (poliuria).
-skapomocz (oliguria): diureza dobowa < 500 (180) ml

< 0.3 ml/kg c.c./godz. (do 3 doby ycia – 0,6 ml)

-bezmocz (anuria): diureza dobowa < 200ml

ISTOTA I OBRAZ KLINICZNY ONN

1. Utrata zdolno ci wytwarzania moczu

- obrz ki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja

produktów przemiany azotowej

2. Brak czynno ci wewn trzwydalniczej nerki

3. Wpływ tych zaburze na inne układy i narz dy

PRZYCZYNY ONN

Anatomiczne:

- utrudnienie lub przerwanie dopływu lub

odpływu krwi z nerek

- przeszkoda w odpływie moczu z nerek

Patofizjologiczne

- zmniejszenie ukrwienia nerek
- ostre uszkodzenie mi szu nerek
- wykrzepianie w naczyniach kł buszka

lub w naczyniach przedkł bkowych

PATOFIZJOLOGIA ONN

3 mechanizmy: naczyniowy, kł bkowy, cewkowy

Przyczyna

→

→

→

→

uszkodzenie komórek

→

→

→

→

obni enie

filtracji

→

→

→

→

obni enie GFR

→

→

→

→

uszkodzenie cewek

→

→

→

→

uszkodzenie czynno ci filtracyjnej

ONN - najcz ciej „druga choroba”,

- przyspieszona degradacja białek ,
- choroba cytokin

POSTACIE ONN

1. Ostra niewydolno przednerkowa

stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek,

spowodowany czynnikami ogólnoustrojowymi; stanowi 70-

80% wszystkich przypadków o.n.n.

2. Ostra niewydolno nerkowa (niezapalna lub

zapalna)

rozwija si w nast pstwie organicznego uszkodzenia

mi szu nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi,

alergicznymi

3. Ostra niewydolno pozanerkowa

jest wynikiem mechanicznego utrudnienia odpływu moczu

2

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN

1. Hypowolemia - zmniejszenie ilo ci krwi kr

cej :

- odwodnienie wskutek niedostatecznej poda y płynów
- nadmierna utrata płynów ustrojowych (wymioty, biegunka,

rozległe oparzenia, rany, urazy)

- wewn trzustrojowe przemieszczenia płynów (niedro no

jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)

-

krwotoki zewn trzne i wewn trzne

2. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

(wstrz s, posocznica, tamponada serca, ostra

niewydolno lewokomorowa, wady serca)

3. Wzrost oporu naczyniowego (zabiegi operacyjne,

zespół w trobowo-nerkowy)

PRZYCZYNY NERKOWEJ ONN

1. Ostra niezapalna niewydolno nerek (przedłu aj ca

si o.n.n. przednerkowa, urazy , oparzenia, hemoliza

wewn trznaczyniowa, martwica kory nerek,

hipotermia)

2. Ostre stany zapalne (glomerulopatie pierwotne i

wtórne, zespół hemolityczno-mocznicowy,

ródmi szowe zapalenie nerek)

3. Toksyczne uszkodzenie cewek nerkowych

(uszkodzenie mi szu – leki, rodki jodowe)

4. Choroby nowotworowe
5. Hiperkalcemia

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (1)

<180 mmol/l

>200 mmol/l

St enie mocznika w moczu

>40 mmol/l

<30 mmol/l

St enie Na w moczu

>2%

<1%

Wska nik niewyd. Nerek **

>1%

<1%

Frakcyjne wydalanie sodu *

<350

>500 (>400 noworodki)

Osmolalno moczu

<1009-1012

>1015

G sto moczu

<100 ml/m2 pc/dob

>100 ml/m2 pc/dob

Ilo moczu

↓

lub Norma

↓

przy hiperwolemii

↑

przy niewyd. kr enia

O rodkowe ci nienie ylne

Na ogół przewodnienie

Na ogół odwodnienie

Stan nawodnienia

NIEZAPALNA

PRZEDNERKOWA

* FE Na = (U/P Na : U/P Kr) x 100%

U - mocz

** Renal failure index RFI = U Na : U/P Kr

P - osocze

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (2)

-

++

Odpowied na mannitol

+/-

+

Odpowied na furosemid

-

+

Odpowied na nawodnienie

<10
<10

<1,1

0,5

>20
>10

>1,2

0,2

Stosunek st enia w moczu

do st enia w osoczu (U/P)

- kreatyniny
- mocznika
- osmolalno ci
- sodu

<20

>40

Stosunek st enia mocznika

do kreatyniny w moczu

NIEZAPALNA

PRZEDNERKOWA

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ ONN

1. Zamkni cie obustronne moczowodów

- zewn trzne: nowotwory, zwłóknienie

zaotrzewnowe, podwi zanie lub przeci cie

moczowodów
- wewn trzne: kamica, skrzepy krwi, nowotwór

2. Zamkni cie dróg moczowych na wysoko ci szyi

p cherza (choroby gruczołu krokowego, kamica,

nowotwory)

3. Zamkni cie cewki moczowej (guzy p cherza

moczowego i gruczołu krokowego, wady

wrodzone, zw enia pourazowe)

NAJCZ STSZE PRZYCZYNY ONN

W ZALE NO CI OD WIEKU

Okres noworodkowy

1. Przednerkowe – odwodnienie, niedotlenienie,

posocznica

2. Wady wrodzone z zastojem
3. Zakrzepica ył nerkowych
4. Leki (aminoglikozydy, kaptopril, indometacyna i inne)
5. Zespół wykrzepiania wewn trznaczyniowego

Okres niemowl cy – biegunki, zespół hemolityczno-mocznicowy

Dzieci starsze – kł bkowe zapalenia nerek, inne glomerulopatie

3

ZAPOBIEGANIE ONN

Utrzymanie ci nienia perfuzyjnego
Optymalne nawodnienie
Redukcja dawek antybiotyków
Odpowiednie nawodnienie i alkalizacja moczu podczas

chemioterapii

Podawanie blokerów kanału wapniowego (nifedypina)

OBJAWY PODMIOTOWE W ONN

osłabienie

apatia

senno

dezorientacja

zaburzenia snu (odwrócenie rytmu, pi czka)

wzmo one pragnienie

sk pomocz lub bezmocz

brak łaknienia

nudno ci

bóle głowy

bóle brzucha

OBJAWY PRZEDMIOTOWE W ONN

• obrz ki
• lub: skóra i luzówki suche, zapadni te gałki

oczne, zaostrzone rysy twarzy, w pó niejszym

okresie objawy skazy krwotocznej

• układ kr enia: tachykardia, spadek RR, w

pó niejszym okresie nadci nienie t tnicze,

objawy niewydolno ci lewokomorowej

• układ nerwowy: grubofaliste dr enie

metaboliczne, zaburzenia wiadomo ci

(dezorientacja, odwrócenie rytmu snu, pi czka)

ROZPOZNANIE ONN

• Wywiad i obraz kliniczny
• Dobowa / godzinowa diureza - najcz ciej sk pomocz
• Wyniki bada laboratoryjnych

- surowica: wzrost st enia kreatyniny, mocznika,

zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-

zasadowej
- mocz: okre lenie g sto ci wzgl dnej, molalno ci,

badanie osadu moczu

• USG nerek i dróg moczowych - najcz ciej nerki du e

(posta nerkowa), poszerzenie układu kielichowo-

miedniczkowego, złogi w drogach moczowych,

powi kszenie prostaty (posta pozanerkowa)

POWIKŁANIA ONN

1. Zaka enia bakteryjne

zapalenie płuc,
zaka enie układu moczowego

2. Niedokrwisto

3. Nadci nienie t tnicze

4. Powikłania metaboliczne

LECZENIE ONN

Post powanie zachowawcze w ONN

1.

Wykluczy nefropati zaporow (USG)

2.

Ocena stanu nawodnienia
- pierwszy płyn bez potasu
- gdy przewodnienie: diuretyk

Furosemid 1-2 mg/kg/dawk
Dopamina 2-3

µµµµ

g/kg/min (mo na do yły obwodowej)

3. Ocena odpowiedzi diurezy godzinowej
4. Leczenie nerkozast pcze po kilku godzinach (decyduj nie

warto ci, lecz tempo zmian i stan pacjenta)

5. Zapobieganie powikłaniom
6. Post powanie dietetyczne

4

Post powanie dora ne w ONN

Diazepam 0,25 mg/kg mc
Fenobarbital 6 mg/kg mc (im lub pr)

Drgawki

Nifecypina podj zykowo
0,2-0,3 mg/kg mc

Nagły wzrost

ci nienia t tniczego

10% Calcium gluconicum (podawa jak w

hiperkaliemii)

Objawowy

hipokalcemia

10% Calcium gluconicum: 0,5 ml/kg mc,

rozcie czone 2-4-krotnie, powolny wlew iv
NaHCO3: 2-3 ml/kg mc we wlewie kroplowym, 30 min
Glukoza: 0,5 g/kg mc + insulina 0,1 j/kg mc iv, 30 min
Salbutamol (w nebulizatorze) 2,5 mg u dzieci o

mc<25 kg i 5 mg u wi kszych dzieci

Hiperkaliemia

Post powanie

Powikłanie

LECZENIE ONN

Wskazania do dializy w ONN

1. Kliniczne (najcz ciej)
-

Znaczne przewodnienie, brak odpowiedzi po 12 godzinach

-

Pogarszaj cy si stan ogólny

-

Ci kie nadci nienie t tnicze, niewydolno kr enia, obrz k

mózgu, mocznicowe zapalenie osierdzia

-

Obrz k płuc, skaza mocznicowa

2. Biochemiczne:
-

hiperkaliemia > 7 mmol/l

-

Mocznik > 150 mg/dl, lub wzrost st enia > 50 mg/dl/dob

-

Hipo- lub hipernatremia

-

Kwasica metaboliczna niewyrównana

-

Wysokie warto ci kreatyniny

LECZENIE ONN

ywienie w ONN

1.

Przed dializoterapi :
- ograniczenie poda y białka, sodu i potasu

białko: 1.0 g/kg/dob
lipidy: ró ne opinie, monitorowa TG
witaminy: tendencja do kumulacji Vit A i C

- zachowa odpowiedni kaloryczno diety (tabele)

2. W trakcie dializoterapii – nie ma wskaza do ogranicze

białkowych

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY (HUS)

Istota:

mikroangiopatia (zatkanie procesem zakrzepowym małych

naczy )

Postacie HUS

dzieci ca, w chorobach układowych, w ci y, w leczeniu CsA,

atypowa

Objawy

-

Objawy wst pne, senno , infekcja

-

Po kilku dniach: triada Gassera:
ONN, skaza krwotoczna, niedokrwisto hemolityczna

-

Wi kszo objawów skutkiem ONN i hemolizy

-

Mog towarzyszy objawy narz dowe: ostry brzuch,

hepatomegalia, zaburzenia OUN

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Badania dodatkowe w HUS

-

Niewydolno nerek

-

Niedokrwisto hemolityczna

-

Retikulocytoza (> 20% !)

-

Obecno nieprawidłowych krwinek

-

Małopłytkowo (< 100 tys)

-

Wzrost bilirubiny

-

Zaburzenia jonowe i kwasowo-zasadowe

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Leczenie celowane w HUS

1. Dializoterapia

- to nie tylko post powanie objawowe
- leczenie przyczynowe - usuwanie cz stek rednich (do wlk 5

tys D), odpowiedzialnych za wyst pienie skazy np. Inhibitor

prostacykliny

2. wie o mro one osocze (codziennie a do warto ci PLT>100 tys)
3. KKCZ
4. Celowana antybiotykoterapia

Inne metody: plazmafereza

↔

↔

↔

↔

IGIV, Vit E

5

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNO

NEREK

ISTOTA PNN

Zespół objawów powstałych w nast pstwie

post puj cego niszczenia struktur nerek przez

przewlekły proces chorobowy ze stopniowym

narastaniem upo ledzenia ich funkcji.

Jest to ko cowa wspólna droga pierwotnych i

wtórnych przewlekłych nefropatii, niezale nie od

ich przyczyny.

PRZYCZYNY I WYST POWANIE

PNN

• przewlekłe zapalenie kł bków nerkowych

(20%)

• nefropatia cukrzycowa (>20%)
• ródmi szowe i przewlekłe

odmiedniczkowe zapalenie nerek (15%)

• zwyrodnienie torbielowate nerek (<10%) i

inne wady wrodzone, hypoplazja nerek,

naczy nerkowych

• nefropatia nadci nieniowa(<10%)
• inne choroby nerek

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNO

NEREK

• Dysfunkcja wydalnicza

- retencja toksyn mocznicowych
- zaburzenia kwasowo-zasadowe
- zaburzenia metaboliczne

• Dysfunkcja wydzielnicza

- brak EPO
- Defekt hydroksylacji nerkowej Vit D3

OKRESY PNN

I okres - utajona p.n.n

-na ogół bezobjawowo
-nadci nienie t tnicze
-odchylenia w testach laboratoryjnych (upo ledzenie

zag szczania moczu, spadek klirensu kreatyniny)

II okres - wyrównana p.n.n

-nykturia
-sk pomocz lub wielomocz

-wzmo one pragnienie
-nadci nienie t tnicze

-nieprawidłowe wyniki bada laboratoryjnych (wzrost

st enia kreatyniny)

III okres - niewyrównana p.n.n, mocznica przewlekła

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy

Podmiotowe

przedmiotowe

Ogólne

osłabienie , zm czenie,

spadek wagi

hipotermia, wielomocz,

sk pomocz, obrz ki,

odwodnienie

Skórne

wi d skóry

sucho , przeczosy, si ce

hiperpigmentacja, szron

mocznicowy,wybroczyny

Psychiczne

apatia depresja, psychozy

Neurologiczne bóle głowy, zaburzenia

snu, niedosłuch,

parestezje, zespół

niespokojnych nóg

dr enie mi niowe,

trzepotanie metaboliczne,

wzmo enie odruchów

Oczne

zaburzenia widzenia,

osłabienie ostro ci wzroku

wytrzeszcz gałek ocznych,

oczopl s, "zespół

czerwonych oczu"

6

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy

Podmiotowe

Przedmiotowe

Przewód

pokarmowy

brak apetytu, wymioty,

jadłowstr t, nudno ci,

bóle brzucha, czkawka

zapach mocznicowy z

ust, niedro no

pora enna jelit

Układ kr enia duszno

niewydolno kr enia,

zapalenie osierdzia,

zaburzenia rytmu

serca, nadci nienie

t tnicze

Układ

oddechowy

oddech Kussmaula,

zapalenie opłucnej,

płuc

Układ ruchu

bóle stawowe i kostne,

osłabienie mi ni

zaniki mi niowe

Narz dy płciowe spadek libido,

impotencja, niepłodno

, zaburzenia

miesi czkowania

ROZPOZNANIE P.N.N

• Wywiad i obraz kliniczny
• Wyniki bada laboratoryjnych

- wzrost st enia kreatyniny i mocznika
- zaburzenia gospodarki elektrolitowej
- zaburzenia gospodarki kwasowo-

zasadowej

- upo ledzenie zag szczania moczu

• USG nerek - najcz ciej nerki małe z

„zaci gni tymi” obrysami

PROBLEMY TERAPEUTYCZNE W

PNN

Osteodystrofia nerkowa
Niedokrwisto
Zaburzenia krzepni cia
Upo ledzenie metabolizmu
Niedo ywienie

STANY, KTÓRE MOG SPOWODOWA

PRZEJ CIOWE POGORSZENIE CZYNNO CI

NEREK U CHORYCH Z PNN

Hipowolemia (odwodnienie, hiponatremia)
Zło liwa faza nadci nienia t tniczego
Zbyt gwałtowne obni enie ci nienia t tniczego
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Utrudnienie odpływu moczu
Niewydolno kr enia
Dział nie czynników nefrotoksycznych (np. Aminoglikozydy)
Hiperkalcemia
Hipokaliemia
Ci ka kwasica metaboliczna
Znaczna hiperurykemia

LECZENIE PNN

= łagodzenie post pu i skutków choroby

1. Zwalnianie post pu choroby (

↓↓↓↓

poda

białka)

2. Wyrównywanie niedoborów: Ca, Fe, EPO,

kwasu foliowego

3. Ograniczanie kumulacji toksyn: P,

mocznika

4. Dializoterapia i transplantacja nerek

LECZENIE NERKOZAST PCZE

1. Hemodializa (2-3 razy na tydzie )
2. Dializa otrzewnowa (z modyfikacjami)

CADO

3. CAVH