Rynek zdrowia

Rafał Sapuła



Brakuje pieniędzy i dobrej organizacji, ale

przede wszystkim odwagi, aby przeorać

stary porządek.



Polski system ochrony zdrowia zasługuje

na mierną notę. Rażąco niską

w porównaniu do jego możliwości.



W dodatku wystawić ją można na

podstawie nie tylko jednego, ale wielu

wskaźników.



Teoretycznie, z naszą średnią długością życia
sięgającą 75 lat, plasujemy się w stawce
światowej dość wysoko.



W końcu - w Angoli nowo narodzony chłopiec
ma szansę przeżycia 38 lat, a w Kongo - 42.
Lecz dłużej od nas żyją mieszkańcy aż 33
krajów. I to nie tylko bogatych (Japonia,
Norwegia, Kanada), ale i biedniejszych
(Kostaryka i Kuba - po 77 lat).



Gorszych mamy kilka wskaźników, które są stricte

medyczne:

-liczbę zgonów z powodów pozaoperacyjnych,
-wysoką umieralność niemowląt,
-poziom niezadowolenia z obsługi szpitalnej.
-złą jakość usług medycznych, rodem wprost

z gospodarki socjalistycznej.

Potwierdzi to każdy, kto od dwóch miesięcy czeka na

badania diagnostyczne z użyciem aparatury, trzy

miesiące na spotkanie z lekarzem specjalistą, a na

niektóre operacje pół roku (i na to najczęściej

pacjenci skarżą się Rzecznikowi Praw Obywatelskich).



Pod jednym względem plasujemy
się w gronie najlepszych - liczby
lekarzy i pielęgniarek
przypadających na 1000
mieszkańców. Co z tego, skoro i tak
masowo emigrują za chlebem.



Łatwo można obronić tezę, że główną przyczyną

nieszczęść polskiej służby zdrowia jest zbyt mała

pula pieniędzy pozostawionych do jej dyspozycji.

Pod względem wydatków per capita na ochronę

zdrowia, z poziomem 354 dol. w 2003 r. (dane

porównywalne WHO; obecnie około 500 dol.,

m.in. dzięki aprecjacji złotego), zajmujemy jedno

z ostatnich miejsc w czwartej dziesiątce krajów

udzielających takich informacji. Wydajemy na

ten cel 8 - 10 razy mniej niż państwa starej Unii

Europejskiej (choć poziom PKB per capita jest

u nas niższy "tylko" trzy - cztery razy),

a zarazem dwa razy mniej niż Węgrzy i Czesi.



W blisko 12 proc. pieniądze na ochronę

zdrowia pochodzą z budżetu państwa (4 mld

zł) i budżetów samorządów terytorialnych (2,8

mld zł), większość natomiast z powszechnego

poboru ubezpieczeń zdrowotnych, wpłacanych

do ZUS-u i KRUS-u, których gestorem jest

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).



Właśnie ten element systemu jest uważany za

najbardziej niewydolny, słabo kontrolowany i z

góry narzucający zleceniobiorcom syndrom za

krótkiej kołdry.



Składki z powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego zależą od liczby pracujących (czyli

są odwrotnie proporcjonalne do liczby

bezrobotnych), średniej płacy oraz samej ich

wartości. W ostatnich pięciu latach składki te

w ZUS-ie zwiększały się rokrocznie o 0,25 proc.,

co dawało dodatkowe wpływy rzędu 700 - 900

mln złotych. Z początkiem przyszłego roku

składka nie wzrośnie, zgodnie z wcześniejszą

umową rządu z pracodawcami oraz

związkowcami, z kolei w następnych latach

maleć będzie liczba osób w wieku produkcyjnym.



Drugą stroną medalu są rosnące koszty

ochrony zdrowia. Skoro dłużej żyjemy, trzeba

na nią więcej wydawać.



Z jednej więc strony pieniądze do systemu

ochrony zdrowia ledwie ciurkają, z drugiej zaś

pruje się on w szwach.



Są w nim też mocniejsze ogniwa, jak np.

stomatologia i pomoc ambulatoryjna, które

dobrze sobie radzą dzięki prywatyzacji lub

prywatnemu finansowaniu. Najsłabszym

ogniwem jest publiczne lecznictwo szpitalne.



Tylko w latach 2000 - 2005 liczba osób

hospitalizowanych zwiększyła się o 15 proc., ale

dlatego że droższe stały się procedury leczenia,

od wielu już lat publiczne szpitale nie mogą

zbilansować wydatków z przychodami.



Blisko 60 proc. z nich nie ma płynności finansowej.

Przeciętne zadłużenie szpitali publicznych wynosi

tyle, ile ich dwuletnie wpływy z kontraktów NFZ.



Dwadzieścia najbardziej zadłużonych placówek nie

będzie w stanie wyjść nad kreskę przez 20 - 25

lat.



Jaką terapię stosują zatem szefowie

resortu?

Niedawno wydali trzecie w ciągu

pięciu lat rozporządzenie o restrukturyzacji

długu oraz pomocy publicznej. W rezultacie

nie dość, że wszyscy płacimy ekstra za to,

czego wcześniej szpitale publiczne nie

mogły uzyskać "legalnie" od NFZ, to

w dodatku zastosowana metoda zwalnia

dyrektorów lecznic z odpowiedzialności za

gospodarność.



System ochrony zdrowia nie spinałby się

jeszcze bardziej, gdybyśmy nie dokładali

do niego coraz więcej z własnej

kieszeni, nawiasem mówiąc - bez

możliwości częściowego odpisu tych

kosztów od podatku PIT. Dopłacamy do

wspomnianej opieki stomatologicznej,

analiz laboratoryjnych i technicznych,

ale najbardziej do kupowanych leków.



Zarazem mamy największą w gospodarce
szarą strefę, którą sami eksperci Ministerstwa
Zdrowia oszacowali (przy okazji oceny
opłacalności wprowadzenia kas fiskalnych
w gabinetach prywatnych) na 10 - 14 mld zł
rocznie, czyli piątą część środków finansowych
trafiających na rynek zdrowia. Kolejni
ministrowie próbują walczyć z tym zjawiskiem,
podobnie jak z różnego rodzaju przejawami
korupcji, nakazamii zakazami. Bezskutecznie.



Ten systemowy

pasztet

zestawiony jest bowiem

ze zbyt wielu składników. Wśród nich mamy np.
także sprzeczność między konstytucyjną
zasadą pełnego dostępu obywatela do
świadczeń w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia
a ich limitowaniem z powodu braku środków.



Jeśli ma dojść do jakichkolwiek pozytywnych
zmian, to głównie w reformie systemu
ubezpieczeń zdrowotnych.



Chodzi o wprowadzenie jednej z form

dodatkowych lub komercyjnych ubezpieczeń, czyli

systemu trójfilarowego, podobnego do reformy

emerytalnej, przy zachowaniu zasady solidaryzmu

społecznego, tzn. osłony dla najuboższych.



Z rynku można by w ten sposób szybko pozyskać

kilkanaście miliardów złotych rocznie,

z możliwością zwiększania tej kwoty

w następnych latach.



Zarazem urynkowiona opieka medyczna

zmniejszy problem dostępności świadczeń,

również tych "bezpłatnie" gwarantowanych.

Reforma taka miałaby też inny walor.



System ubezpieczeń prywatnych
jest najbardziej efektywnym
sposobem kontrolowania wydatków
w ochronie zdrowia i poprawy jej
sprawności



Pacjent wymaga dobrej jakości świadczeń od
ubezpieczyciela, a ten od usługodawcy,
płacąc tylko tyle, ile się należy.



Za relatywnie niewielkie składki leczony może
uzyskać świadczenia medyczne, na jakie
w warunkach fee for service albo by go nie
było stać, albo musiałby zapłacić za nie
równowartość ceny samochodu (w razie
choćby bardziej skomplikowanej operacji).



Ubezpieczenie prywatne cywilizuje
ponadto proces opieki medycznej
oraz wymusza mechanizmy, które
eliminują obecnie ją obciążające
nieprawidłowości, od korupcji po
błędy medyczne



Dlaczego więc nic się wciąż nie dzieje? Ponieważ

za dużo jest osób w służbie zdrowia i bliskim jej

otoczeniu, które korzystają na nicnierobieniu

oraz bałaganie. Zmian nie przeprowadzono do

dzisiaj także z powodów politycznych. Obrońcy

obecnego porządku - od szczebli

samorządowych po rządowe - przywołują jak

mantrę art. 68 ust. 2 Konstytucji, zakazujący

różnicowania obywateli w dostępie do świadczeń

opieki zdrowotnej finansowanej ze środków

publicznych.



A i tak jest to oczywista fikcja, skoro z braku środków

NFZ limituje te świadczenia. Konstytucja używana

jest zatem przez polityków instrumentalnie - jako

listek figowy. Boją się reakcji wyborców, którym

musieliby powiedzieć, o czym i tak każdy doskonale

wie, że mamy w kraju bogatych i biednych Polaków.



Owszem, w dziewięcioletnim planie reform Zbigniew

Religa przewiduje wprowadzenie zmian w systemie

finansowania ochrony zdrowia. Długą do tego

uwerturą ma być określenie tzw. koszyka świadczeń

gwarantowanych.



Niezbędne zmiany mają jeszcze jedną -
trzecią stronę. Chodzi o złą organizację pracy
i niską efektywność publicznych jednostek
służby zdrowia.



Choć na pewno mało jest pieniędzy
w systemie ochrony zdrowia, nie znaczy to, że
zawsze sensownie wydaje się te skromne
środki



Przeciwieństwem państwowego bałaganu
i niewydolności są prywatne szpitale, z rosnącą
stale ich liczbą. Na pytanie, dlaczego Swissmed
w Gdańsku oferuje świadczenia o 10 proc. tańsze
niż najlepsze na Pomorzu szpitale publiczne,
jego prezes Roman Walasiński odpowiada, że
"prowadzi pełną analizę wszystkich procesów,
począwszy od zakupów materiałów i sprzętu,
ekonomii wykorzystania łóżek, po koszty
zatrudnienia".



Okazuje się, że podobnie można zarządzać

w niedawnych publicznych szpitalach,

przekształconych w spółki prawa handlowego.



Jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki tnie

się w nich koszty, szczególnie w administracji

("Zarządzałem 60 osobami, teraz mam trzy" -

mówi dyrektor jednego z nich), dzierżawi zbędne

powierzchnie, sięga po outsourcing usług oraz

podwyższa wynagrodzenia personelu.



Szpitale te nadal czerpią przychody głównie
z kontraktów NFZ, oferują pełnoprofilowe
usługi medyczne (klasyczny zarzut dyrektorów
publicznych placówek: niepubliczne szpitale
wybierają najlepsze kąski, dlatego ich wydatki
i przychody się bilansują). Zmieniły formę
prawną, gdyż samorząd terytorialny miał
odwagę przejąć ich długi oraz rozwiązać
problem corocznego dopłacania.



Sukces dyr.Gerbera w biznesie medycznym zaczął się

w roku 2000, kiedy we Wrocławiu zbudował prywatny

szpital specjalistyczny EuroMediCare o 55 łóżkach.

Okazało się wkrótce, że rynek potrzebuje nie tyle

nowych placówek, co uzdrowienia tych działających.

Z tego spostrzeżenia zrodził się pomysł nawiązywania

przez EMC kontaktów z samorządami, które

odpowiadały na swoim terenie za pracę

nieefektywnych i zadłużonych szpitali. Pierwszego

przekształcenia powiatowego szpitala samorządowego

w prywatny dokonano wspólnie w roku 2004 w Ozimku.

Po głębokiej reorganizacji, bilans zaczął się spinać już

po czterech miesiącach. To zachęciło zarząd EMC do

szukania partnerów do przekształceń kolejnych szpitali.



Dzisiaj EMC tworzy sieć pięciu szpitali i dziewięciu

przychodni. W niektórych placówkach jest

głównym udziałowcem, w innych wynajmuje

sprzęt oraz prowadzi tam działalność jako zupełnie

nowy podmiot. W sieci EMC lekarze korzystają

z odpowiednich systemów motywacyjnych.

Zerwano z tradycyjnym modelem, w którym

szefami są niezależni ordynatorzy, na rzecz

struktury znanej z jednolitego przedsiębiorstwa.

Spółka finansuje inwestycje z bieżących

przychodów, a poważny zastrzyk środków

przyniosła jej publiczna emisja akcji w lipcu 2005

r. i wejście na warszawski parkiet.