Zapalenia naczyń
Zapalenia naczyń
Joanna Makowska
Anna Lewandowska-Polak
Zapalenia naczyń
Zapalenia naczyń
Zróżnicowana grupa chorób, u podłoża których
leży proces zapalny toczący się w naczyniach
krwionośnych.
Często objawy są nieswoiste, podobne i trudne
do zróżnicowania.
Choroby z naciekiem leukocytów w ścianie naczynia
krwionośnego,
powodujące jej martwicę, prowadzące do wynaczynienia się
krwi
lub/i niedokrwienia narządów i tkanekzaopatrywanych przez
naczynie krwionośne.
Zapalenia naczyń
Wtórne związane z
- chorobami tkanki łącznej (SLE i RZS)
- infekcjami
- nieswoistymi zapaleniami jelit
- nowotworami złośliwymi
- przyjmowaniem leków (polekowe)
Pierwotne o podłożu
autoimmunologicznym
(o nieznanej przyczynie)
Etiologia
1. Czynniki zakaźne
(HBV- guzkowe zapalenie tętnic,
HCV- krioglobulinemia,
inne: parvovirus B19, HIV, St. aureus).
2. Antygeny egzogenne
(leki – zapalenie naczyń z nadwrażliwości:
propylotiouracyl, dihydralazyna, chinolony, INF,
czynniki wzrostowe, sulfasalazyna, amfetamina,
kokaina, heroina).
3. Czynniki genetyczne.
Podział zapaleń naczyń
Podział zapaleń naczyń
Guzkowe zapalenie tętnic,
choroba Kawasaki
Ziarniniak Wegenera, zespół Churga-
Strauss
Mikroskopowe zapalenie naczyń
Plamica Schonleina Henocha,
krioglobulinemia
Skórne leukocytoklastyczne zapalenie
naczyń
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic,
choroba Takayasu
Klasyfikacja ze względu na
ANCA
ANCA -
ANCA +
•Guzkowe zapalenie tętnic
•Plamica Schonleina-Henocha
•Leukocytoklastyczne zapalenie
•krioglobulinemia
cANCA
• ziarniniak Wegenera
pANCA
• choroba Churga Strauss
•Mikroskopowe zapalenie naczyń
Związek objawów ze średnicą zajętych
naczyń
1. Naczynia dużego kalibru (aorta i jej odgałęzienia):
objawy niedokrwienia narządów, ból zajętej tętnicy.
2.
Naczynia średniego kalibru:
objawy niedokrwienia narządów, martwica skóry,
martwica palców.
3.
Naczynia małego kalibru:
glomerulopatia, wyczuwalna plamica i inne zmiany
skórne, neuropatia obwodowa, zapalenie kapilar
płucnych (krwawienia pęcherzykowe).
Objawy sugerujące rozpoznanie
zapalenia naczyń
1. Objawy ogólne nie dające wyjaśnić się innymi
przyczynami (zakażeniami, nowotworami)- WYKLUCZ!!
2. Charakterystyczne zmiany skórne:
wyczuwalna plamica, livedo reticularis, martwica skóry i
palców, których nie można wyjaśnić innymi przyczynami
(miażdżycą i zespołem pozakrzepowym).
Zmiany nekrotyczne
Zmiany nekrotyczne
Livedo reticularis
Livedo reticularis
Plamica
Plamica
Ziarniniak
Ziarniniak
Objawy (2)
3. Polineuropatia i mononeuropatia multiplex, nie dająca
się wyjaśnić innymi przyczynami (cukrzyca, alkoholizm,
zatrucia itp.).
4. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek –
w badaniu biopsyjnym tzw. ubogoimmunologiczne gpkzn.
5. Zapalenie błony naczyniowej oka.
6. Nadpłytkowość (częsta lecz nie patognomoniczna).
Zapalenia naczyń
Zapalenia naczyń
diagnostyka
diagnostyka
Wykluczenie innych chorób
Wiek, obraz kliniczny
Badania laboratoryjne
Biopsja
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa
zatorowość
zatorowość
zakrzepica
zakrzepica
miażdżyca
miażdżyca
zespół antyfosfolipidowy
zespół antyfosfolipidowy
choroby nowotworowe
choroby nowotworowe
choroby tkanki łącznej
choroby tkanki łącznej
Zapalenia naczyń
Zapalenia naczyń
diagnostyka
diagnostyka
Wykluczenie innych chorób
Wiek, obraz kliniczny
Badania laboratoryjne
Biopsja
Dzieci
Plamica Schonleina
Henocha
Osoby młode
Zespół Takayasu
Średni wiek
Ziarniniak Wegenera
Guzkowe zapalenie tętnic
Zespół Churga i Strauss
Starszy wiek
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Zapalenia naczyń
Zapalenia naczyń
diagnostyka
diagnostyka
Wykluczenie innych chorób
Wiek, obraz kliniczny
Badania laboratoryjne
Biopsja
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
Morfologia, CRP, enzymy wątrobowe,
Morfologia, CRP, enzymy wątrobowe,
kreatynina, badanie ogólne moczu
kreatynina, badanie ogólne moczu
posiew krwi w celu wykluczenia infekcji
posiew krwi w celu wykluczenia infekcji
RF- zapalenia naczyń w przebiegu kolagenoz
RF- zapalenia naczyń w przebiegu kolagenoz
ANA
ANA
ANCA
ANCA
diagnostyka w kierunku infekcji HCV, HBV,
diagnostyka w kierunku infekcji HCV, HBV,
HIV
HIV
ANCA- przeciwciała przeciw
ANCA- przeciwciała przeciw
cytoplazmie neutrofilów
cytoplazmie neutrofilów
c-ANCA
p-ANCA
Przeciw proteinazie 3 (PR-3 ANCA)
ziarniniak Wegenera (90%)
ziarniniak Wegenera (90%)
mikroskopowe zapalenie naczyń
mikroskopowe zapalenie naczyń
(45%)
(45%)
Przeciw mieloperoksydazie (MPO)
zespół Churga i Strauss (60%)
zespół Churga i Strauss (60%)
mikroskopowe zapalenie naczyń (45-80%)
mikroskopowe zapalenie naczyń (45-80%)
podostre kłębuszkowe zapalenie nerek
podostre kłębuszkowe zapalenie nerek
(65%)
(65%)
Cytoplazmatyczny typ
świecenia
Okołojądrowy typ świecenia
Zapalenia naczyń
Zapalenia naczyń
diagnostyka
diagnostyka
Wykluczenie innych chorób
Wiek, obraz kliniczny
Badania laboratoryjne
Biposja
Rozpoznanie
1.Na podstawie obrazu klinicznego, badań
immunologicznych, badania histopatologicznego.
2.Kryteria ACR: 7 jednostek chorobowych
(zespół Churga-Strauss, ziarniniak Wegenera,
plamica S-H, guzkowe zapalenie tętnic, ch. Takayasu,
olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń,
zapalenie naczyń z nadwrażliwości).
3.Definicje z Chapel Hill.
Zapalenia naczyń z obecnymi przeciwciałami
ANCA i klasyczne guzkowe zapalenie tętnic (PAN)
Zajmują średnie i małe naczynia – do średnicy kapilar.
Powodują tzw. ubogoimmunologiczne kłębuszkowe zapalenie nerek.
Zajęcie płuc
(są najczęstszą przyczyną zespołu płucno-nerkowego).
Na skórze zmiany typu wyczuwalnej plamicy
(w obrazie mikroskopowym leukocytoklastyczne zapalenie
naczyń).
Ziarniniak Wegenera
Definicja z Chapel Hill:
Ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych oraz martwicze
zapalenie naczyń małego i średniego kalibru.
Częste jest martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek.
Ziarniniak Wegenera
Ziarniniak Wegenera
1.
1.
Zajęcie górnych dróg oddechowych-
Zajęcie górnych dróg oddechowych-
zapalenie błony śluzowej nosa i zatok,
zapalenie błony śluzowej nosa i zatok,
krwotoki, destrukcja kości, krwawienia z
krwotoki, destrukcja kości, krwawienia z
nosa, ropna wydzielina, owrzodzenia
nosa, ropna wydzielina, owrzodzenia
2.
2.
Objawy zajęcia płuc-
Objawy zajęcia płuc-
kaszel, krwioplucie,
kaszel, krwioplucie,
duszność, nacieki z wytwarzaniem jam
duszność, nacieki z wytwarzaniem jam
3.
3.
Zajęcie nerek-
Zajęcie nerek-
KZN
KZN
- często
- często
bezobjawowe, kwrinkomocz, białkomocz
bezobjawowe, kwrinkomocz, białkomocz
4.
4.
Objawy oczne-
Objawy oczne-
zapalenie nadtwardówki,
zapalenie nadtwardówki,
spojówek, guz rzekomy oczodołu
spojówek, guz rzekomy oczodołu
Ziarniniak Wegenera
Ziarniniak Wegenera
5. Objawy skórne:
5. Objawy skórne:
plamica uniesiona (palpable
plamica uniesiona (palpable
purpura), owrzodzenia, martwica
purpura), owrzodzenia, martwica
6.
6.
Ból mięsni i stawów
Ból mięsni i stawów
7. Objawy neurologiczne: polineuropatia,
7. Objawy neurologiczne: polineuropatia,
mononeuropatia
mononeuropatia
8. Zwiększona skłonność do zakrzepicy
8. Zwiększona skłonność do zakrzepicy
Ziarniniak Wegenera
kryteria ACR
1. Ropna lub krwista wydzielina z nosa lub/i
owrzodzenia w jamie ustnej.
2. Zmiany w płucach (guzki, jamy, nacieki
zapalne)
3. Krwinkomocz lub wałeczkomocz.
4. W badaniu hist.-pat. ziarniniaki w obrębie
ściany naczynia lub poza nią.
Rozpoznanie = min. 2 kryteria.
ZW- badania laboratoryjne
ZW- badania laboratoryjne
C-ANCA- 98% swoistości, czułość 30-
C-ANCA- 98% swoistości, czułość 30-
90%
90%
P-ANCA- u 10%
P-ANCA- u 10%
RF u 50%
RF u 50%
Wzrost kreatyniny w osoczu
Wzrost kreatyniny w osoczu
Białkomocz, krwinkomocz
Białkomocz, krwinkomocz
Leczenie i rokowanie
Leczenie i rokowanie
Cyklofosfamid +GKS
Cyklofosfamid +GKS
Metotreksat w lżejszych postaciach choroby
Metotreksat w lżejszych postaciach choroby
Plazmafereza
Plazmafereza
Dializoterapia
Dializoterapia
Bez leczenia chorzy umierają w ciągu 5
Bez leczenia chorzy umierają w ciągu 5
miesięcy od rozpoznania
miesięcy od rozpoznania
Leczeni ponad 80% przeżywa 8 lat
Leczeni ponad 80% przeżywa 8 lat
Zespół Churga-Strauss
(Eozynofilowe zapalenie naczyń)
Definicja z Chapel Hill:
Ziarniniakowe zapalenie z naciekami komórek
kwasochłonnych,
zajmujące drogi oddechowe i
martwicze zapalenie małych i średnich naczyń z
towarzyszącą astmą ieozynofilią we krwi obwodowej.
Z Churga Strauss
Z Churga Strauss
Fazy
Fazy
1.
1.
Prodromalna- astma, ANN, polipy nosa
Prodromalna- astma, ANN, polipy nosa
2.
2.
Faza eozynofilii- nacieki eozynofilowe w płucach,
Faza eozynofilii- nacieki eozynofilowe w płucach,
przewodzie pokarmowym
przewodzie pokarmowym
3.
3.
Faza zapalenia naczyń
Faza zapalenia naczyń
nacieki w płucach, zapalenie zatok,
polineuropatia, mononeuropatia wieloogniskowa,
zajęcie CUN,
niewydolność mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca,
KZN (rzadsze niż w innych ANCA + ZN),
zapalenie gruczołu krokowego (rzadkie)
Rokowanie 5 lat przeżywa 80%
Rokowanie 5 lat przeżywa 80%
Leczenie: GKS
Leczenie: GKS
Z Ch-S
Z Ch-S
Eozynofilia we krwi obwodowej
Eozynofilia we krwi obwodowej
Niedokrwistość
Niedokrwistość
Wzrost całkowitych IgE
Wzrost całkowitych IgE
pANCA u 60%
pANCA u 60%
krwinkomocz
krwinkomocz
Zespół Churga-Strauss
kryteria ACR
Astma
Eozynofilia >10%
Poli- lub mononeuropatia
Nacieki w płucach (zmienne)
Zmiany w zatokach przynosowych
Nacieki z ziarniniaków w okolicy naczyń.
rozpoznanie = 4 z 6 spełnione
Guzkowe zapalenie tętnic
Definicja wg Chapel Hill:
Martwicze zapalenie
tętnic średniej wielkości lub małych tętnic,
bez zajęcia kłębuszków nerkowych
lub tętniczek, kapilarów i żyłek.
Guzkowe zapalenie tętnic
Guzkowe zapalenie tętnic
Martwicze zapalenie
Martwicze zapalenie
1.
1.
Objawy ogólne
Objawy ogólne
2.
2.
Objawy skórne:
Objawy skórne:
plamica uniesiona
plamica uniesiona
livedo reticularis
livedo reticularis
,
,
owrzodzenia,
owrzodzenia,
guzki podskórne
guzki podskórne
3.
3.
Objawy neurologiczne:
Objawy neurologiczne:
mononeuropatia
mononeuropatia
4. Objawy nerkowe: nadciśnienie
4. Objawy nerkowe: nadciśnienie
tętnicze, zawał nerki
tętnicze, zawał nerki
5. Przewód pokarmowy
5. Przewód pokarmowy
ból brzucha
ból brzucha
Guzkowe zapalenie tętnic
kryteria ACR
1.Livedo reticularis.
2.Ból jąder.
3.Mialgia, osłabienie mięśni lub bóle nóg.
4.Mono lub polineuropatia.
5.Utrata masy ciała.
6.Rozkurczowe ciśnienie tętnicze >90 mm Hg.
7.Podwyższony poziom mocznika lub kreatyniny.
8.Obecność HbsAg lub HBV.
9.Nieprawidłowa arteriografia.
10.Zapalenie tętnic małego i średniego kalibru z naciekami
z granulocytów lub komórej jednojądrowych.
Rozpoznanie przy spełnionych 3 z 10.
Mikroskopowe zapalenie naczyń
Definicja z Chapel Hill:
Martwicze zapalenie naczyń
z niewielką ilością lub bez
depozytów immunologicznych
zajmujące małe naczynia.
Bardzo często występuje
martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych.
Częste jest zapalenie kapilarów płuc.
Zespół Schonleina -Henocha
Zespół Schonleina -Henocha
1.
1.
Objawy skórne- osutka
Objawy skórne- osutka
plamista/plamica na kończynach
plamista/plamica na kończynach
dolnych
dolnych
2.
2.
Zmiany stawowe
Zmiany stawowe
3.
3.
Przewód pokarmowy: ból brzucha
Przewód pokarmowy: ból brzucha
czasem krwista biegunka
czasem krwista biegunka
4.
4.
Objawy nerkowe: krwiomocz
Objawy nerkowe: krwiomocz
5.
5.
Obj płucne krwioplucie
Obj płucne krwioplucie
Z Sch-H- rozpoznanie
Z Sch-H- rozpoznanie
Typowe objawy kliniczne
Typowe objawy kliniczne
Badanie histopatologiczne biopsji
Badanie histopatologiczne biopsji
skóry
skóry
Dobre rokowanie
Dobre rokowanie
Leczenie: objawowe, czasem GKS
Leczenie: objawowe, czasem GKS
Zespół Schonleina -Henocha
Zespół Schonleina -Henocha
- wybroczyny na skórze podczas
- wybroczyny na skórze podczas
palpacji
palpacji
-wiek<20 lat
-wiek<20 lat
-angina abdominalis
-angina abdominalis
-ziarniniaki w ścianie naczyń
-ziarniniaki w ścianie naczyń
Podział zapaleń naczyń według European
Vasculitis Study group (EUVAS)
Podtyp
Definicja
Choroba miejscowa
Objawy ograniczone do zajęcia
górnych i dolnych dróg oddechowych,
bez układowego zapalenia i objawów
ogólnych
Uogólniona, bez zajęcia narządów
wewnętrznych (Early systemic
disease)
Objawy jak wyżej + objawy ogólne,
objawy narządowe, ale bez
uszkodzenia zagrażającego życiu:
kreatynina<1.7 mg/dl, pO
2
> 70
mmHg, DLCO>70%
Uogólniona z zajęciem narządów
wewnętrznych
Objawy ogólne, zagrażające życiu
uszkodzenie narządów
wewnętrznych,kreatynina < 5.7 mg/dl
Ciężka
Gwałtownie postępująca niewydolność
nerek z towarzyszącym zajęciem płuc
lub bez, zagrażająca życiu
Oporna
Choroba postępująca pomimo
leczenia cyklofosfamidem i
glikokortykoidami
Zalecenia dotyczące postępowania
w zapaleniach naczyń małego i
średniego kalibru
1.
Leczenie powinno być interdyscyplinarne
2.
Badanie ANCA oceniane w kontekście klinicznym
(ujemny wynik nie wyklucza rozpoznania)
3.
Dodatni wynik biopsji przemawia silnie za
rozpoznaniem układowego zapalenia naczyń.
Badanie to powinno być wykonywane u chorych
celem ustalenia rozpoznania oraz oceny u chorego
z ustalonym rozpoznaniem.
4.
U chorego podczas każdej wizyty zalecana jest
całościowa ocena kliniczna, wykonanie badania
moczu oraz podstawowych testów laboratoryjnych.
5. Chorzy powinni być zakwalifikowani do grupy o określonym
stopniu ciężkości choroby celem wyboru właściwej
strategii leczenia.
6. U chorych z uogólnioną postacią choroby-zalecamy leczenie
skojarzone cyklofosfamidem i glikokortykosteroidami
celem indukcji remisji
7. Metotreksat lek alternatywny, mniej toksyczny sposób
indukcji remisji w postaci bez zajęcia narządów
wewnętrznych i postaciach nie zagrażających życiu.
8. Terapia podtrzymujące remisję : GKS w małej dawce, w
skojarzeniu z azatiopryną, lub leflunomidem lub
metotreksatem
Zalecenia dotyczące postępowania w
zapaleniach naczyń małego i
średniego kalibru
Polimialgia reumatyczna
1. Częsta w wieku powyżej 50 rż.
(zachorowalność ok. 50/100 tyś./rok)
2.Objawy:
gorączka lub stany podgorączkowe,
bóle mięśni (mialgia) obręczy barkowej
i klatki piersiowej, niekiedy bóle i obrzęk stawów.
4. Przyspieszone OB. (często powyżej 100 mm./godz.),
5. Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego.
Polimialgia reumatyczna
kryteria diagnostyczne
Wg. Healey'a:
1. Wiek > 50 lat.
2. Symetryczny ból w obrębie 2 z 3 obszarów:
kark, obręcz barkowa lub biodrowa,
trwający co najmniej miesiąc.
3. Sztywność poranna > 1 h.
4. OB >40 mm/h.
5. Wykluczenie innych chorób.
6. Szybka poprawa po sterydach.
Polimialgia reumatyczna
leczenie
Glikokortykosteroidy: prednizon 15 mg/dziennie przez
miesiąc
Poprawa kliniczna:
(spadek wartości OB i stężenia CRP)
prednizon 12,5 mg dziennie, przez miesiąc
Dalsza poprawa:
prednizon 10 mg dziennie przez miesiąc,
a następnie redukcja dawki o 1 mg co 3 miesiące
przez 2 lata niezależnie od stanu chorego
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
tętnic
Definicja wg. Chapel Hill:
Ziarniniakowe zapalenie aorty i jej dużych odgałęzień,
ze skłonnością do zajmowania pozaczaszkowych
odgałęzień tętnicy szyjnej.
Częste zajęcie tętnicy skroniowej.
Zazwyczaj dotyczy pacjentów starszych niż 50 lat często z
towarzyszącą polimialgią reumatyczną.
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
1. Choroba częsta u osób powyżej 50 rż.
2. Zajmuje duże tętnice odchodzące od łuku aorty
a niekiedy samą aortę, możliwe zajęcie tętnic
OUN, bardzo częste i charakterystyczne zajęcie
tętnicy skroniowej.
3. Objawy wynikające z zajęcia poszczególnych
naczyń:
ból głowy (szczególnie w okolicy tętnicy
skroniowej);
bolesna, wyczuwalna tętnica skroniowa;
chromanie żwaczy; zaburzenia widzenia; udary
mózgu i TIA;
niekiedy polineuropatia.
4. Często towarzyszy polimialgii reumatycznej.
Kryteria olbrzymiokomórkowego zapalenia
tętnic wg ACR
Początek choroby powyżej 50 rż
Nowy ból głowy.
Bolesność i pogrubienie tętnicy skroniowej.
Podwyższone OB (>50 mmHg).
Biopsja tętnicy skroniowej (nacieki z komórek
jednojądrowych, ziarniniaki, komórki olbrzymie).
Rozpoznanie ≥ 3 z powyższych kryteriów.
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
leczenie
GKS + ASA
Choroba
Takayasu
Definicja z Chapel Hill:
Ziarniniakowe zapalenie aorty i jej odgałęzień,
które występuje najczęściej u młodych chorych.
Choroba Takayasu
kryteria diagnostyczne wg ACR
1. Wiek w czasie zachorowania < 40 rż.
2. Chromanie przestankowe kończyn.
3. Zmniejszone tętno na tętnicy ramiennej.
4. Różnica ciśnienia na ramionach < 10 mmHg.
5. Szmer nad tętnicą podobojczykową
lub aortą brzuszną.
6. Zmiany w arteriografii (zwężenie lub zamknięcie tętnic nie
związane z innymi chorobami naczyń).
3 kryteria spełnione = rozpoznanie
.
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
a choroba Takayasu: różnicowanie
Wiek
Zajęcie tętnic kk. górnych
Mialgia
Zapadalność ok. 1 przypadek na milion
(TA) prawdopodobnie niezależnie od rasy.
Postępowanie w zapaleniach dużych naczyń
1. W przypadku podejrzenia choroby Takayasu zalecana jest
szczegółowa ocena kliniczna i diagnostyka obrazowa aorty i jej
odgałęzień.
2. W przypadku podejrzenia olbrzymokomórkowego zapalenia
tętnic zawsze powinna być wykonana biopsja tętnicy
skroniowej, co jednak nie powinno opóźniać rozpoczęcia
leczenia. Biopsja drugiej tętnicy nie jest rutynowo wskazana.
3. Zalecane jest wczesne leczenie dużymi dawkami
gikokortykosteroidów celem indukcji remisji.
4. Rozważyć leczenie immunosupresyjne: metotreksat,
azatiopryna, cyklofosfamid
5. Wszyscy chorzy z olbrzymiokomórkowym zapaleniem tętnic
powinni być leczeni małymi dawkami ASA.
Dziękuję za uwagę