ZAPALENIA NACZYŃ

WYBRANE ZAGADNIENIA

DEFINICJA

heterogenna grupa chorób, których wspólną cechą
jest występowanie nacieków zapalnych i martwicy
ściany naczynia z różnym nasileniem zmian w
poszczególnych narządach, co wpływa na obraz
kliniczny i przebieg choroby

PATOGENEZA



KOMPLEKSY IMMUNOLOGICZNE

odkładanie kompleksu w ścianie naczynia 

uwalnianie
histaminy, bradykininy i leukotrienów  zwiększanie

przepuszczalności ściany naczynia; aktywacja
składowych
dopełniacza (C5a)  naciekanie ściany naczynia

przez
granulocyty obojętnochłonne  fagocytoza

kompleksów
 uwalnianie substancji wewnątrzkomórkowych 

dalsze
uszkodzenie ściany naczynia  nacieki komórek

jednoją –
drowych  zmniejszenie światła naczynia

PATOGENEZA



IMMUNOLOGICZNA CYTOTOKSYCZNOŚĆ

antygeny HLA w śródbłonku naczyń  wydzielanie IL

1 

pobudzanie limfocytów T oraz stymulowanie
powstawania
ELAM – 1 i VCAM – 1  zwiększenie adhezji

limfocytów
do śródbłonka naczyń

 PRZECIWCIAŁA ANCA (antineutophil cytoplasmatic
antibodies)

PATOGENEZA

Typ c-ANCA

Typ c-ANCA

proteinaza 3

proteinaza 3

BPI (bactericidal permeability

BPI (bactericidal permeability

increasing protein

increasing protein

)

)

Typ

Typ

p

p

-ANCA

-ANCA

mieloperoksydaza

mieloperoksydaza

elastaza,katepsyna,laktoferyna,

elastaza,katepsyna,laktoferyna,

lizozym, azurocydyna

lizozym, azurocydyna

PODZIAŁ

(The Chapel Hill Consensus 1994)

 zapalenie dużych naczyń

olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

choroba Takayasu



zapalenie średnich naczyń

zapalenie średnich naczyń

guzkowe zapalenie tętnic

zespół Kawasaki



zapalenie

zapalenie małych naczyń

ziarniniakowatość Wegenera

zespół Churg – Straussa

mikroskopowe zapalenie naczyń

plamica Schönleina - Henocha

leukoklastyczne zapalenie naczyń

krioglobulinemia mieszana

Small-Vessel Vasculitis

(e.g., microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis)

Medium-Sized-Vessel Vasculitis

(e.g., polyarteritis nodosa, Kawasaki’s

disease)

Large-Vessel Vasculitis

(e.g., giant-cell arteritis, Takayasu’s

arteritis)

Goodpasture’s

syndrome

Isolated cutaneous LCA

Henoch-Schönlein purpura and cryoglobulinemic

vasclitis

Microscopic polyangitis, Wegener’s granulomatosis,

and Churg-Strauss syndrome

PODZIAŁ

ZAPALENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA +

 Ziarniniakowatość Wegenera

 Mikroskopowe zapalenie naczyń

 Zespół Churg – Straussa

ZAPLENIA MAŁYCH NACZYŃ ANCA -

 Plamica Schonleina - Henocha

 Krioglobulinemia mieszana

 Leukoklastyczne zapalenie naczyń

Ziarniniakowatość Wegenera



zmartwiające ziarniniakowe uogólnione zapalenie

naczyń
dotyczące zwłaszcza górnego i dolnego piętra układu
oddechowego oraz nerek



85% stanowi postać uogólniona z zajęciem nerek

 szczyt zachorowań 4 – 6 dekada życia

 początek choroby często związany z infekcją lub
subst
toksycznymi

Ziarniniakowatość Wegenera

KLINIKA

 górne drogi oddechowe (60-80%): śluzowo
ropna wydzielina z nosa, krwotoki,
zapalenie
zatok, tworzenie owrzodzeń i strupów,
zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego

 dolne drogi oddechowe (75%): kaszel,
duszność, krwioplucie;
w rtg: zmiany guzkowe lub rozlane nacieki
z tworzeniem jam

Ziarniniakowatość Wegenera

KLINIKA

 zmiany w nerkach (80%): zespół
nefrytyczny, szybko postępująca
niewydolność nerek
biopsja nerki: gwałtownie postępujące kzn

 bóle dużych stawów (60%)

 zmiany skórne (40%): rumień, guzki,
wysypka krwotoczna

 neuropatie obwodowe, encefalopatie

 narząd wzroku (65%): zapalenie spojówek,
twardówki lub nerwu wzrokowego

Ziarniniakowatość Wegenera

KRYTERIA

OKREŚLENIE

Zmiany zapalne w jamie nosowej lub

jamie ustnej

Rozwój zmian ropnych lub

krwotocznych w nosie lub jamie ustnej

Nieprawidłowy obraz radiologiczny

klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej wykazujące

obecność guzów, nacieków lub jam

Osad moczu

Wykładniki aktywnego osadu moczu

Wykładniki ziarniniakowatego

zapalenia naczyń w badaniu

biopsyjnym

(z j. ustnej, nosa lub

gardła)

Zmiany histopatologiczne typu

zapalenia ziarniniakowatego w ścianie

naczynia, w przestrzeni

okołonaczyniowej lub

zewnątrznaczyniowej.

CZUŁOŚĆ 88%, SPECYFICZNOŚĆ
92%

cANCA 86 – 96%

Ziarniniakowatość Wegenera

LECZENIE:
I INDUKCJA REMISJI
1. Sterydy w postaci pulsów dożylnych

(10mg/kgmc),

następnie doustnie 1mg/kgmc ze stopniową

redukcją

dawki.
2. Cyklofosfamid w postaci pulsów (0,75g/m

2

)

II LECZENIE PODTRZYMUJĄCE
1. Sterydy
2. Azatiopryna lub mykofenolan mofetilu

Mikroskopowe zapalenie

naczyń



układowe zmartwiające zapalenie małych naczyń

(tętniczki,

włośniczki) zajmujące narządy wewnętrzne

 płuca 50%

 nerki 90%

 skórę 40%

Mikroskopowe zapalenie

naczyń

KLINIKA

 objawy ogólne : gorączka, bóle kostno – stawowe,
zmęczenie

 duszność (nacieki w płucach)

 zmiany skórne (plamica, livedo reticularis,
owrzodzenia)

 polineuropatia

Mikroskopowe zapalenie

naczyń

BADANIA DODATKOWE

 niedokrwistość

 leukocytoza z eozynofilią

 gwałtownie postępujące kzn – zespół nefrytyczny

 pANCA

 wykładniki zakażenia HBV

Mikroskopowe zapalenie

naczyń

LECZENIE
1. Sterydy
2. Cyklofosfamid

Plamica Schönleina -

Henocha

 układowe zapalenie małych naczyń związane z
odkładaniem
się kompleksów immunologicznych zawierających IgA

 choroba występuje częściej u dzieci (4 – 5 rż)
wśród dorosłych częściej mężczyźni

 manifestuje się zajęciem skóry, stawów, nerek i
przewodu pokarmowego

 czynniki patogenetyczne:

 antygeny bakteryjne

 antygeny wirusowe

 antygeny pokarmowe

 leki (

penicylina, chinolony, tetracykliny, sulfonamidy, aspiryna,

paracetamol, cyklosporyna, streptokinaza, lizynopril, enalapril)

Plamica Schönleina -

Henocha

KLINIKA

 zajęcie skóry – 90% (leukoklastyczne zapal naczyń)

 przewodu pokarmowego – 60% (bóle brzucha,
nudności,
wymioty, smoliste stolce)

 ukł stawowo – mięśniowego – 75%

 nerek – 50% (aktywny osad moczu, zesp nerczycowy,
ONN)

 CUN – 10%

 górne i dolne drogi oddechowe – 5%

 objawy ogólne: gorączka, osłabienie, łatwe męczenie
się

Plamica Schönleina -

Henocha

ZMIANY HISTOPATOLOGICZNE W NERKACH

KLASYFIKACJA

TYP ZMIAN

10-letnie
przeżyci

e

I Zmiany minimalne

Nieznaczne zwiększenie liczby komórek

mezangium, bez sklerotyzacji i półksiężyców

90%

II Zmiany podobne do
FSGS

Ogniskowa i segmentalna sklerotyzacja, ze

zwiększeniem liczby komórek mezangium,

bez półksiężyców

90%

III Ogniskowe,
proliferacyjne kzn

Ogniskowa proliferacja mezangium, mogą

być obecne półksiężyce;

55%

IV Rozlane
proliferacyjne kzn

Rozplem mezangium > 50% kłębuszków,

mogą być półksiężyce, zmiany mają

charakter rozlany

20%

V Zmiany

zaawansowane

> 40% kłębuszków sklerotycznych
> 40% cewek atroficznych

20%

Plamica Schönleina -

Henocha

LECZENIE

Zależnie od :

 zmian histopatologicznych

 manifestacji klinicznej (zespół nerczycowy, GFR,
nadciśnienie tętnicze)

 sterydy

 cyklofosfamid

 azatiopryna

 plazmaferezy

Choroba Goodpasture’a

 współistnienie gwałtownie postępującego kzn i
krwotocznego
zapalenia płuc z obecnością przeciwciał skierowanych
przeciwko składnikom kolagenu w błonie podstawnej
kłębuszków i pęcherzyków płucnych

 szczyt zachorowań 2-3 i 6-7 dekada życia

 częściej chorują mężczyźni

 poprzedzona jest:

 infekcją

 ekspozycją na CO, nikotynę, kurz metaliczny

 D-penicylamina

 kokaina

Choroba Goodpasture’a

KLINIKA

 objawy płucne – kaszel, duszność, krwioplucie

 objawy ogólne: gorączka, dreszcze, spadek masy ciała,
bóle stawów, nudności, wymioty

 zmiany w nerkach – ostry zespół nefrytyczny,
upośledzenie
czynności nerek, nadciśnienie tętnicze, obrzęki

Choroba Goodpasture’a

BADANIA DODATKOWE

 przeciwciała anty - GBM

 leukocytoza, niedokrwistość mikrocytarna

 niewydolność oddechowa

 Rtg kl piersiowej: zmiany naciekowe odpowiadające
obszarom
krwotoków płucnych

Choroba Goodpasture’a

LECZENIE

 pulsy metyloprednisolonu (10 – 15 mg/kgmc/d)

 prednison doustnie (1 mg/kgmc/d) w stopniowo
zmniejszanych dawkach

 pulsy cyklofosfamidu (0,75 g/m

2

)

 plazmaferezy

Zespół hemolityczno –

mocznicowy

HUS

(hemolytic uremic syndrome)

I

Zakrzepowa plamica

małopłytkowa

TTP

(thromotic thrombocytpenic purpura)

HUS/TTP

charakteryzują się występowaniem
mikroangiopatycznej

niedokrwistości hemolitycznej, małopłytkowości

z towarzyszącymi objawami uszkodzenia i/lub
upośledzenia
czynności innych narządów

HUS/TTP

HUS postać dziecięca



związana z biegunką



związana z infekcją (Streptococcus pneumoniae)



rodzinna, nawrotowa

HUS/TTP typu dorosłych
Idiopatyczny
Wtórny



z biegunką krwotoczną



bez biegunki



infekcje wirusowe



indukowany lekami (chinidyna, tiklopidyna, doustne śr

antykoncepcyjne)



ciąża i połóg



choroby autoimmunologiczne



nowotwory



przeszczepienie nerki, allogeniczny przeszczep szpiku

Rodzinny, nawrotowy

Zespół hemolityczno -

mocznicowy

 triada objawów:

 mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna

 małopłytkowość

 ostra niewydolność nerek

 mikroangiopatia zakrzepowa: nerki, mózg, skóra,
serce,
trzustka, śledziona, nadnercza.
NERKI:

 zmiany kłębuszkowe:

obrzęk k śródbłonka, poszerzenie

przestrzeni podśródbłonkowej, w świetle kapilar zakrzepy

 zmiany tętnicze:

proliferacja bł wewnętrznej,

pogrubienie i martwica ściany, zakrzepy w świetle naczynia

 kombinacja

Zakrzepowa plamica

małopłytkowa

 duże kryteria

 mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna

 małopłytkowość

 objawy neurologiczne związane z zajęciem CUN

 małe kryteria

 zajęcie nerek

 gorączka

 obecność mikrozakrzepów w krążeniu

HUS/TTP

LECZENIE

 wlewy osocza 30 – 40 ml/kg (1 dzień), później 10 – 20
ml/kg

 plazmafereza

 wlewy immunoglobulin 0,4 g/kg/d

 sterydy 250 – 500 mg iv (3 dni)