Poród

Poród

patologiczny

patologiczny

Klinika Perinatologii

Klinika Perinatologii

I Klinika Ginekologii i Położnictwa

I Klinika Ginekologii i Położnictwa

UM w Łodzi

UM w Łodzi

Zaburzenia czynności

Zaburzenia czynności

skurczowej mięśnia macicy

skurczowej mięśnia macicy

-

-

definicja

definicja

Nieprawidłowe skurcze mięśnia

Nieprawidłowe skurcze mięśnia

macicy

macicy

to skurcze

to skurcze

które odbiegają od prawidłowych

które odbiegają od prawidłowych

Zaburzenia czynności skurczowej

Zaburzenia czynności skurczowej

mięśnia macicy

mięśnia macicy

- postacie

- postacie

1.

1.

Słaba czynność skurczowa

Słaba czynność skurczowa

–

–

nieprawidłowość działania sił wydalających, za

nieprawidłowość działania sił wydalających, za

słabe, za krótkie i za rzadkie ( < 3

słabe, za krótkie i za rzadkie ( < 3

skurczów/min) skurcze, nie powodują postępu

skurczów/min) skurcze, nie powodują postępu

porodu

porodu

a)

a)

pierwotne osłabienie czynności

pierwotne osłabienie czynności

skurczowej-

skurczowej-

występuje od początku porodu

występuje od początku porodu

Przyczyny:

Przyczyny:

otyłość, nadmierne

otyłość, nadmierne

rozciągnięcie macicy

rozciągnięcie macicy

b)

b)

wtórne osłabienie czynności skurczowej-

wtórne osłabienie czynności skurczowej-

prawidłowe na początku skurcze słabną w trakcie

prawidłowe na początku skurcze słabną w trakcie

porodu (osłabienie z wyczerpania): są słabsze,

porodu (osłabienie z wyczerpania): są słabsze,

krótsze, wydłuża się przerwa między skurczami

krótsze, wydłuża się przerwa między skurczami

Przyczyny:

Przyczyny:

Czynnościowe:

Czynnościowe:

niewspółmierność, wąska

niewspółmierność, wąska

miednica, nieprawidłowe wstawianie się lub

miednica, nieprawidłowe wstawianie się lub

ułożenie główki

ułożenie główki

Przeszkody porodowe:

Przeszkody porodowe:

niepodatne części miękkie,

niepodatne części miękkie,

ostry łuk łonowy, nadmierne zagięcie kości

ostry łuk łonowy, nadmierne zagięcie kości

krzyżowej lub wystawanie kolców kości

krzyżowej lub wystawanie kolców kości

kulszowej

kulszowej

2.

2.

Nadmierna czynność skurczowa

Nadmierna czynność skurczowa

–

–

zbyt silne skurcze ( ciś. wewnątrzmaciczne >

zbyt silne skurcze ( ciś. wewnątrzmaciczne >

80-90 mmHg) oraz zbyt częste skurcze (w

80-90 mmHg) oraz zbyt częste skurcze (w

okresie rozwierania ≥ 4 skurczów/10 min,

okresie rozwierania ≥ 4 skurczów/10 min,

tachysystolia)

tachysystolia)

3.

3.

Skurcze hipertoniczne

Skurcze hipertoniczne

–

–

nadmierne

nadmierne

napięcie spoczynkowe ściany macicy lub

napięcie spoczynkowe ściany macicy lub

ciśnienie w przerwie międzyskurczowej

ciśnienie w przerwie międzyskurczowej

Przyczyny:

Przyczyny:

bierne nadmierne rozciągniecie

bierne nadmierne rozciągniecie

mięśnia macicy (np. wielowodzie, ciąża

mięśnia macicy (np. wielowodzie, ciąża

bliźniacza)

bliźniacza)

4.

4.

Rozkojarzona czynność skurczowa

Rozkojarzona czynność skurczowa

–

–

wynik wieloogniskowego tworzenia bodźców

wynik wieloogniskowego tworzenia bodźców

skurczowych, podwójne skurcze (skurcze

skurczowych, podwójne skurcze (skurcze

dwugarbne)

dwugarbne)

Hiperstymulacja czynności

Hiperstymulacja czynności

skurczowej macicy- zagrożenia

skurczowej macicy- zagrożenia



Kwasica, niedotlenienie, zaburzenia czynności

Kwasica, niedotlenienie, zaburzenia czynności

serca płodu

serca płodu



Ryzyko pęknięcia macicy ( ↑ ryzyka u kobiet po

Ryzyko pęknięcia macicy ( ↑ ryzyka u kobiet po

cięciach cesarskich lub innych operacjach na

cięciach cesarskich lub innych operacjach na

macicy), objawy: krwawienie i silny ból w

macicy), objawy: krwawienie i silny ból w

podbrzuszu utrzymujący się w przerwie pomiędzy

podbrzuszu utrzymujący się w przerwie pomiędzy

skurczami i nasilający się przy palpacji

skurczami i nasilający się przy palpacji



Zbyt gwałtowne przypieranie główki lub za szybkie

Zbyt gwałtowne przypieranie główki lub za szybkie

wchodzenie niezaadaptowanej główki do kanału

wchodzenie niezaadaptowanej główki do kanału

rodnego- ucisk na ośrodki n. błędnego i odruchowe

rodnego- ucisk na ośrodki n. błędnego i odruchowe

zwolnienia czynności serca płodu

zwolnienia czynności serca płodu

Zaburzenia czynności skurczowej

Zaburzenia czynności skurczowej

mięśnia macicy

mięśnia macicy

- leczenie

- leczenie



Nasilenie słabej czynności skurczowej

Nasilenie słabej czynności skurczowej

Metody fizykalne

Metody fizykalne

:

:



Opróżnienie pęcherza moczowego i jelita

Opróżnienie pęcherza moczowego i jelita

grubego

grubego



Ciepła kąpiel, prysznic

Ciepła kąpiel, prysznic

Metody farmakologiczne -

Metody farmakologiczne -

leki kurczące

leki kurczące

macicę

macicę

1)

1)

Dożylny wlew kroplowy z oksytocyną ( 5jm

Dożylny wlew kroplowy z oksytocyną ( 5jm

oksytocyny w 500 ml płynu)

oksytocyny w 500 ml płynu)

prędkość wlewu:

prędkość wlewu:

1kropla/min do max 30

1kropla/min do max 30

kropli /min

kropli /min

Uwaga !

Uwaga !

przedawkowanie zagraża:

przedawkowanie zagraża:



pęknięciem macicy,

pęknięciem macicy,



niedotlenieniem wewnątrzmacicznym,

niedotlenieniem wewnątrzmacicznym,



atonicznym krwawieniem w okresie łożyskowym

atonicznym krwawieniem w okresie łożyskowym

2)

2)

Doszyjkowe lub dopochwowe podanie

Doszyjkowe lub dopochwowe podanie

prostaglandyn PGE2

prostaglandyn PGE2

3)

3)

Dożylny wlew kroplowy z prostaglandyn

Dożylny wlew kroplowy z prostaglandyn

PGE2

PGE2

Amniocenteza

Amniocenteza

Odpływanie płynu owodniowego

Odpływanie płynu owodniowego

↓

↓

objętości jamy macicy

objętości jamy macicy

nasilenie czynności skurczowej

nasilenie czynności skurczowej

po przejściowym osłabieniu (ok. 40 min)

po przejściowym osłabieniu (ok. 40 min)

Zaburzenia czynności skurczowej

Zaburzenia czynności skurczowej

mięśnia macicy

mięśnia macicy

- leczenie

- leczenie



Osłabienie nadmiernej i hipertonicznej

Osłabienie nadmiernej i hipertonicznej

czynności skurczowej – tokoliza

czynności skurczowej – tokoliza

Dożylny wlew kroplowy fenoterolu w celu

Dożylny wlew kroplowy fenoterolu w celu

regulacji czynności skurczowej (4 amp.

regulacji czynności skurczowej (4 amp.

Pertusisten-po 2g fenoterolu w 500 ml roztworu)

Pertusisten-po 2g fenoterolu w 500 ml roztworu)

prędkość wlewu:

prędkość wlewu:

ok. 10 ml/godz.

ok. 10 ml/godz.

przeciwwskazania:

przeciwwskazania:

ciężka nadczynność gruczołu

ciężka nadczynność gruczołu

tarczowego, kardiomiopatia przerostowa, guz

tarczowego, kardiomiopatia przerostowa, guz

chromochłonny

chromochłonny

Obfite krwawienia w okresie

Obfite krwawienia w okresie

poporodowym

poporodowym



Definicja

Definicja

Krwawienie po porodzie ( lub późnym

Krwawienie po porodzie ( lub późnym

poronieniu) występujące w okresie

poronieniu) występujące w okresie

łożyskowym i w ciągu 2-4 h po porodzie,

łożyskowym i w ciągu 2-4 h po porodzie,

przekraczające zwykłą utratę krwi ( 200-300

przekraczające zwykłą utratę krwi ( 200-300

ml, po porodzie do 500 ml).

ml, po porodzie do 500 ml).

Obfite krwawienia w okresie

Obfite krwawienia w okresie

poporodowym

poporodowym



Podział:

Podział:

1.

1.

Krwawienia z miejsca łożyskowego

Krwawienia z miejsca łożyskowego

a)

a)

Krwawienia okresu oddzielania

Krwawienia okresu oddzielania

b)

b)

Krwawienia po wydaleniu łożyska – atoniczne

Krwawienia po wydaleniu łożyska – atoniczne

2.

2.

Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich

Krwawienia z uszkodzeń tkanek miękkich

3.

3.

Krwawienie spowodowane zaburzeniami

Krwawienie spowodowane zaburzeniami

krzepnięcia

krzepnięcia

Różnicowanie krwawień z niedowładu macicy

Różnicowanie krwawień z niedowładu macicy

(częste!)

(częste!)

Oraz krwawień z uszkodzeń tkanek miękkich

Oraz krwawień z uszkodzeń tkanek miękkich

(rzadko!)

(rzadko!)

Krwawienie z miejsca

Krwawienie z miejsca

łożyskowego

łożyskowego

Krwawienie z uszkodzeń

Krwawienie z uszkodzeń

tkanek miękkich

tkanek miękkich

1. Macica wiotka, miękka,

1. Macica wiotka, miękka,

nieprawidłowo duża z wysoko

nieprawidłowo duża z wysoko

stojącym dnem

stojącym dnem

2. Krwawienie rozpoczyna się kilka

2. Krwawienie rozpoczyna się kilka

minut po urodzeniu płodu bo

minut po urodzeniu płodu bo

najpierw krwią wypełnia się jama

najpierw krwią wypełnia się jama

macicy, wydalenie krwi z macicy

macicy, wydalenie krwi z macicy

odbywa się falami-okresowe

odbywa się falami-okresowe

krwawienia z pochwy

krwawienia z pochwy

3. Jeśli macica jest wiotka i po

3. Jeśli macica jest wiotka i po

masowaniu lub lekach kurczących

masowaniu lub lekach kurczących

obkurcza się bardzo wolno, to

obkurcza się bardzo wolno, to

występuje krwawienie z niedowładu

występuje krwawienie z niedowładu

(atoniczne) z miejsca łożyskowego

(atoniczne) z miejsca łożyskowego

1. Macica twarda, dobrze

1. Macica twarda, dobrze

obkurczona, mała

obkurczona, mała

2. Krwawienie następuje

2. Krwawienie następuje

bezpośrednio po urodzeniu płodu, ma

bezpośrednio po urodzeniu płodu, ma

stałe nasilenie, konieczne jest

stałe nasilenie, konieczne jest

ustalenie miejsca krwawienia za

ustalenie miejsca krwawienia za

pomocą oglądania we wziernikach

pomocą oglądania we wziernikach

3. Po masowaniu lub podaniu

3. Po masowaniu lub podaniu

srodków kurczących macica jest

srodków kurczących macica jest

nadal twarda, a krwawienie

nadal twarda, a krwawienie

utrzymuje się

utrzymuje się

Powikłania okresu łożyskowego –

Powikłania okresu łożyskowego –

zatrzymanie łożyska

zatrzymanie łożyska

Brak wydalenia łożyska w ciągu 30 -45 min, utrata krwi

Brak wydalenia łożyska w ciągu 30 -45 min, utrata krwi

≥400ml)

≥400ml)

1.

1.

Łożysko przytwierdzone

Łożysko przytwierdzone

(placenta adherens)

(placenta adherens)

zbyt słaba czynność skurczowa, np. po

zbyt słaba czynność skurczowa, np. po

długotrwałym porodzie lub przy nadmiernym

długotrwałym porodzie lub przy nadmiernym

rozciągnięciu macicy

rozciągnięciu macicy

2.

2.

Łożysko przyrośnięte

Łożysko przyrośnięte

(placenta accreta) - trofoblast

(placenta accreta) - trofoblast

przerasta doczesną

przerasta doczesną

3.

3.

Łożysko wrośnięte lub przerośnięte

Łożysko wrośnięte lub przerośnięte

(placenta

(placenta

increta, percreta)- trofoblast wrasta lub przerasta

increta, percreta)- trofoblast wrasta lub przerasta

mięsień macicy

mięsień macicy

4.

4.

Łożysko uwięźnięte

Łożysko uwięźnięte

(placenta incarcerata) – skurcz

(placenta incarcerata) – skurcz

ujścia wewnętrznego szyjki macicy

ujścia wewnętrznego szyjki macicy

Powikłania okresu łożyskowego –

Powikłania okresu łożyskowego –

zatrzymanie łożyska

zatrzymanie łożyska

Łożysko przytwierdzone;
występuje często!

Łożysko przyrośnięte lub
wrośnięte (wg Wilsona);
występuje bardzo rzadko

Wzmożone krwawienie okresu

Wzmożone krwawienie okresu

oddzielania łożyska Postępowanie

oddzielania łożyska Postępowanie

1)

1)

Oksytocyna 3 jm i.v, a następnie ciągły wlew

Oksytocyna 3 jm i.v, a następnie ciągły wlew

kroplowy z oksytocyną

kroplowy z oksytocyną

2)

2)

Zabezpieczenie żyły i profilaktyka wstrząsu

Zabezpieczenie żyły i profilaktyka wstrząsu

hipowolemicznego (HES, FFP)

hipowolemicznego (HES, FFP)

3)

3)

Opróżnienie pęcherza moczowego (stały

Opróżnienie pęcherza moczowego (stały

cewnik), masaż macicy, przyłożenie lodu w

cewnik), masaż macicy, przyłożenie lodu w

okolicę podbrzusza

okolicę podbrzusza

4)

4)

Oksytocyna bezpośrednio do pępowiny: 10j w

Oksytocyna bezpośrednio do pępowiny: 10j w

20 ml 0,9% NaCl

20 ml 0,9% NaCl

5)

5)

Chwyt Cred

Chwyt Cred

è

è

go bez znieczulenia lub w

go bez znieczulenia lub w

znieczuleniu ogólnym

znieczuleniu ogólnym

6)

6)

Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska

Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska

Ręczne wydobycie łożyska

Ręczne wydobycie łożyska

Poporodowe wynicowanie macicy

Poporodowe wynicowanie macicy



SILNY BÓŁ I

SILNY BÓŁ I

WSTRZĄS przy

WSTRZĄS przy

porodzie łożyska

porodzie łożyska



Łożysko wrośnięte

Łożysko wrośnięte



Zabieg Credego

Zabieg Credego



Zabieg Kristellera

Zabieg Kristellera



Wymaga

Wymaga

nastychmiastoweg

nastychmiastoweg

o działania!!!!!!!

o działania!!!!!!!

Krwawienie poporodowe po

Krwawienie poporodowe po

wydaleniu łożyska ( krwawienie

wydaleniu łożyska ( krwawienie

atoniczne)

atoniczne)

1.

1.

Niedowład macicy po wydaleniu

Niedowład macicy po wydaleniu

niekompletnego łożyska

niekompletnego łożyska



Wyłyżeczkowanie jamy macicy – wskazania:

Wyłyżeczkowanie jamy macicy – wskazania:



Wzmożone krwawienie z jamy macicy po

Wzmożone krwawienie z jamy macicy po

porodzie łożyska

porodzie łożyska



Łożysko niekompletne

Łożysko niekompletne



Płat dodatkowy łożyska

Płat dodatkowy łożyska



Przerwanie naczyń

Przerwanie naczyń

na brzegu łożyska

na brzegu łożyska

lub błon płodowych

lub błon płodowych



Przyczep błoniasty

Przyczep błoniasty

pępowiny

pępowiny

Łyżka Bumma

2.

2.

Niedowład macicy po wydaleniu

Niedowład macicy po wydaleniu

kompletnego łożyska

kompletnego łożyska

Wskazana profilaktyka

Wskazana profilaktyka

farmakologiczna

farmakologiczna

1)

1)

Wywiad:

Wywiad:



Atoniczne krwawienia podczas poprzednich

Atoniczne krwawienia podczas poprzednich

porodów

porodów



Wieloródki

Wieloródki



Krótki odstęp czasu między porodami

Krótki odstęp czasu między porodami



Poród ciąży przenoszonej

Poród ciąży przenoszonej



Przebyte (częste) poronienia

Przebyte (częste) poronienia

2)

2)

Ocena sytuacji położniczej i przebiegu

Ocena sytuacji położniczej i przebiegu

porodu

porodu



Szybkie opróżnienie macicy (zabieg kleszczowy,

Szybkie opróżnienie macicy (zabieg kleszczowy,

próżnociąg)

próżnociąg)



Nadmierne rozciągnięcie macicy: ciąża bliźniacza,

Nadmierne rozciągnięcie macicy: ciąża bliźniacza,

wielowodzie, duży płodu

wielowodzie, duży płodu



Zmęczenie macicy; niewspółmierność porodowa,

Zmęczenie macicy; niewspółmierność porodowa,

przedłużony poród

przedłużony poród



Wiotka macica: po długotrwałym znieczuleniu,

Wiotka macica: po długotrwałym znieczuleniu,

rozpoczęty poród przedwczesny z tokolizą

rozpoczęty poród przedwczesny z tokolizą



Osłabienie czynności skurczowej mięśnia macicy;

Osłabienie czynności skurczowej mięśnia macicy;

pierwotnie lub wtórnie słaba czynność, długotrwały

pierwotnie lub wtórnie słaba czynność, długotrwały

dożylny wlew z oksytocyną

dożylny wlew z oksytocyną



Guzy macicy: macica mieśniakowata

Guzy macicy: macica mieśniakowata



Wady macicy: macica łukowata (uterus arcuatus),

Wady macicy: macica łukowata (uterus arcuatus),

przegroda macicy (uterus septus)

przegroda macicy (uterus septus)

5)

5)

Ciągły wlew z prostaglandynami (PGE2,

Ciągły wlew z prostaglandynami (PGE2,

PGF2

PGF2

α

α

)

)

6)

6)

Usuniecie skrzepów, kontrola jamy macicy

Usuniecie skrzepów, kontrola jamy macicy

(resztki tkanki łożyskowej, pękniecie macicy)

(resztki tkanki łożyskowej, pękniecie macicy)

Chwyt Hamiltona (tzw. Chwyt pięścią)

w celu zahamowania krwawienia po
porodzie

za pomocą reki wewnętrznej i reki
zewnętrznej

Ręczny ucisk
aorty

Krwawienia atoniczne -

Krwawienia atoniczne -

postępowanie

postępowanie

1)

1)

Szybki wlew kroplowy z oksytocyną

Szybki wlew kroplowy z oksytocyną

2)

2)

Wycisnąć skrzepy z macicy

Wycisnąć skrzepy z macicy

(Chwyt Cred

(Chwyt Cred

è

è

go, masaż macicy)

go, masaż macicy)

Leki kurczące macicę działają optymalnie

Leki kurczące macicę działają optymalnie

wtedy gdy macica jest pusta !

wtedy gdy macica jest pusta !

3)

3)

Trzymanie macicy

Trzymanie macicy

i kontrola stanu

i kontrola stanu

jej obkurczenia

jej obkurczenia

4)

4)

Podanie środków

Podanie środków

wzmagających

wzmagających

krzepniecie (aktywny

krzepniecie (aktywny

czynnik VII)

czynnik VII)

Krwawienia atoniczne -

Krwawienia atoniczne -

postępowanie

postępowanie



Wycięcie macicy- ostateczność

Wycięcie macicy- ostateczność

8)

8)

Leczenie wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia

Leczenie wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia

(ostry zespół krwotoczny, koagulopatia)

(ostry zespół krwotoczny, koagulopatia)

( HES, FFP, Heparyna 10 000-15 000 jm./24h,

( HES, FFP, Heparyna 10 000-15 000 jm./24h,

antytrombina III 1 jm./kg mc., aprotynina,

antytrombina III 1 jm./kg mc., aprotynina,

uzupełnienie niedoboru płytek do stężenia >

uzupełnienie niedoboru płytek do stężenia >

50 000/

50 000/

μ

μ

l)

l)

Krwawienia z uszkodzeń tkanek

Krwawienia z uszkodzeń tkanek

miękkich kanału rodnego

miękkich kanału rodnego



Etiologia

Etiologia

Pęknięcia:

Pęknięcia:

1)

1)

Szyjki macicy

Szyjki macicy

2)

2)

Pochwy

Pochwy

3)

3)

Sromu

Sromu

4)

4)

krocza

krocza

Zaopatrzenie obrażeń porodowych

Zaopatrzenie obrażeń porodowych



Po porodzie popłodu należy we

Po porodzie popłodu należy we

wziernikach obejrzeć stan dróg

wziernikach obejrzeć stan dróg

rodnych:

rodnych:



Pękniecie szyjki macicy jego uwidocznienie i

szycie

Zaopatrzenie obrażeń porodowych

Zaopatrzenie obrażeń porodowych



Obejrzeć pochwę w poszukiwaniu

Obejrzeć pochwę w poszukiwaniu

ewentualnych pęknięć ścian i śluzówki, które

ewentualnych pęknięć ścian i śluzówki, które

należy zaopatrzyć szwami (uwaga na

należy zaopatrzyć szwami (uwaga na

przeszycie ściany odbytnicy!)

przeszycie ściany odbytnicy!)



Pęknięcia okołocewkowe zaopatruje się po

Pęknięcia okołocewkowe zaopatruje się po

uprzednim scewnikowaniu pęcherza!

uprzednim scewnikowaniu pęcherza!



Warstwowo zeszyć krocze (właściwe szycie

Warstwowo zeszyć krocze (właściwe szycie

naciętych mięśni krocza!!)

naciętych mięśni krocza!!)