Pielęgnowanie dziecka
z moczeniem nocnym
Wstęp
Świadoma kontrola mikcji rozwija się u
dziecka wraz z wiekiem. Pomiędzy
pierwszym, a trzecim rokiem życia
wykształca się na ogół umiejętność kontroli
oddawania moczu w dzień, nieco później
dzieci uzyskują kontrolę oddawania moczu
podczas snu. Nie u wszystkich proces ten
przebiega prawidłowo. Nietrzymanie moczu
w nocy staje się wraz z wiekiem dziecka
coraz większym problemem nie tylko
zdrowotnym, ale również psychologicznym
i socjologicznym.
Wstęp
Często dolegliwości te
stanowią pilnie strzeżoną
tajemnicę, w końcu jednak
duża ich uciążliwość dla
dziecka i jego rodziny zmusza
ich do szukania pomocy u
lekarza
.
MOCZENIE NOCNE – NOWE SPOJRZENIE
NA STARY PROBLEM
Moczenie nocne u dzieci jest schorzeniem
mającym bardzo długą historię. Pierwsze
informacje o próbach wyjaśnienia tego problemu
pochodzą z około 1500 roku przed naszą erą. Od
tego czasu pojawiło się wiele teorii na temat
przyczyn moczenia nocnego. Wynikały z tego
propozycje różnorodnych metod leczenia dzieci
moczących się w nocy do łóżka.
Badania naukowe prowadzone w okresie
ostatnich 20 lat przyczyniły się do lepszego
poznania czynności układu moczowego. W
efekcie tych badań można obecnie wyjaśnić
przyczyny moczenia nocnego u większości dzieci.
Fakty dotyczących problemu
moczenia nocnego
w naszym kraju moczenie nocne występuje u
około 300 000 dzieci, w wieku od 5 do 14 lat
o wiele częściej zdarza się wśród chłopców niż
wśród dziewczynek,
występuje w rodzinach w kolejnych pokoleniach,
zazwyczaj mija wraz z osiągnięciem dojrzałości
płciowej,
w grupie wiekowej 4-latków jeszcze co 3 dziecko
moczy się w nocy, a w wieku 5-6 lat co 5 dziecko;
w wieku 7 lat przeciętnie co 10 dziecko ma
problemy z moczeniem nocnym; natomiast wśród
12-15 -latków moczenie nocne występuje u około
3% dzieci,
U 1-2% dzieci moczenie nocne utrzymuje się do
wieku dorosłego.
Fakty dotyczących problemu
moczenia nocnego
Przedstawiając powyższe dane
statystyczne w sposób bardziej
obrazowy można przyjąć, że w
przeciętnej pierwszej klasie szkoły
podstawowej troje dzieci moczy się
nadal w nocy.
Definicje
Moczenie nocne
(enuresis nocturna) oznacza
mimowolne oddanie moczu w trakcie snu, zdarzające
się częściej niż dwa razy w ciągu tygodnia u dziecka
które skończyło piąty rok życia. Moczenie nocne
może się charakteryzować, występowaniem kilku
epizodów zmoczenia łóżka każdej nocy lub
moczeniem nieregularnym, sporadycznym, np. kilka
razy w tygodniu lub 2-3 razy w miesiącu.
Pierwotne moczenie
to mimowolne oddawanie moczu
u dziecka, które nigdy nie osiągnęło kontroli nad
zwieraczami.
Wtórne moczenie
to termin używany w sytuacji, gdy
mimowolne oddawanie moczu występuje u dziecka,
które osiągnęło uprzednio kontrolę nad zwieraczami.
Fizjologia oraz
dojrzewanie układu
moczowego
Fizjologia układu
moczowego
Skuteczne i świadome opróżnianie
pęcherza moczowego jest złożonym
procesem, w którym biorą udział dolne
drogi moczowe (pęcherz moczowy i
cewka moczowa) wraz z ich
unerwieniem. Pęcherz moczowy, dzięki
prawidłowej pracy mięśnia wypieracza
oraz zwieracza pęcherza moczowego,
spełnia dwie funkcje – gromadzi i
wydala mocz.
Fizjologia układu
moczowego
We wczesnym okresie życia dziecka
kontrola nad pęcherzem moczowym polega
na prostym odruchu z rdzenia kręgowego.
Wraz z rozwojem ośrodkowego układu
nerwowego i wzrostem pojemności
pęcherza moczowego dziecko nabywa
możliwości świadomej kontroli nad
pęcherzem. Hamowanie odruchu mikcji jest
możliwe dzięki ośrodkom mikcji
znajdującym się w płatach czołowych,
podwzgórzu, śródmózgowiu i moście
Dojrzewanie układu
moczowego
Umiejętność kontrolowania oddawania
moczu jest dla małego dziecka trudnym
zadaniem. Świadoma kontrola czynności
pęcherza moczowego jest nabywana
stopniowo, podobnie jak chodzenie,
mowa, czytanie. W pierwszej kolejności
dziecko potrafi zapanować nad
pęcherzem w dzień, dopiero potem
dochodzi do pełnej dojrzałości
mechanizmów odpowiedzialnych za
„suchą noc”.
Dojrzewanie układu
moczowego
Reguluje się dobowy rytm wydzielania
moczu przez nerki. Dziecko uczy się
świadomie reagować na bodźce
pochodzące ze ściany pęcherza,
orientując się o stopniu wypełnienia
pęcherza.
Między 1, a 2 rokiem życia
dziecko uświadamia sobie potrzebę
oddawania moczu.
Wydłużają się przerwy
między oddawaniem moczu, stopniowo
zwiększa się pojemność pęcherza.
Dojrzewanie układu
moczowego
Dziecko w wieku 3 lat może już
powstrzymać na chwilę opróżnienie
pęcherza. W okresie przedszkolnym
dziecko uczy się coraz lepiej kontrolować
czynność oddawania moczu w ciągu dnia.
Około 4 roku życia może oddać mocz na
polecenie. Natomiast w wieku 5-6 lat
kontroluje oddawanie moczu przy
różnym stopniu wypełnienia pęcherza.
Dojrzewanie układu
moczowego
U jednych dzieci proces uczenia się
zachodzi szybciej, u innych wolniej.
Dziewczynki wcześniej radzą sobie z
problemem mokrego łóżka, niż chłopcy.
Między innymi dlatego, wśród pacjentów z
moczeniem nocnym przeważają chłopcy. W
związku z tym, że dziewczynki opanowują
kontrolę nad moczeniem wcześniej niż
chłopcy, moczenie nocne rozpoznaje się u
dziewczynek powyżej 5, a u chłopców
powyżej 6 roku życia.
Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu
Można się spotkać z różnymi opiniami odnośnie
wieku dziecka, w jakim należy rozpocząć
leczenie farmakologiczne izolowanego moczenia
nocnego. Trudno jest podać konkretną,
uniwersalną granicę wieku. Należy do każdego
pacjenta podchodzić indywidualnie uzależniając
decyzję od nasilenia moczenia, pojawiania się
wtórnych zaburzeń emocjonalnych oraz
podejścia rodziców i dziecka do problemu
mokrego łóżka.
Można przyjąć ogólną zasadę, że wiek 6 lat
jest dolną granicą.
Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu
1.
Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości
układu moczowego
(np. zwężenia i
nieprawidłowe ujście cewki moczowej,
zrost warg sromowych, ektopiczne
ujście moczowodu poza zwieraczem
pęcherza moczowego - tzw. moczenie
moczowodowe, u dziewczynek odpływ
cewkowo-pochwowy, mała pojemność
pęcherza moczowego).
Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu
2.
Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości
obwodowego i ośrodkowego układu
nerwowego
prowadzące do
niesprawnego funkcjonowania pęcherza
moczowego, czyli do tzw. pęcherza
neurogennego: np. przepuklina
oponowo-rdzeniowa, niedorozwój kości
krzyżowej, guzy okolicy lędźwiowo-
krzyżowej, urazy i stany zapalne rdzenia
kręgowego, choroby demielinizacyjne,
mózgowe porażenie dziecięce.
Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu
3.
Ostre i przewlekłe zakażenia układu
moczowego
(zapalenie pęcherza
moczowego, cewki moczowej).
4.
Zaburzenia metaboliczne lub
wewnątrzwydzielnicze
upośledzające
zdolność zagęszczania moczu
(moczówka prosta, moczówka
nerkopochodna, przewlekła
niewydolność nerek, faza diuretyczna
ostrej niewydolności nerek, cukrzyca).
Przyczyny zaburzeń w
oddawaniu moczu
5.
Zaburzenia ogólnoustrojowe
– zaparcie,
otyłość, przyjmowanie leków moczopędnych
lub psychotropowych, środków odurzających.
6.
Czynniki psychogenne – zespół Hinmana
(nieneurogenny-neurogenny pęcherz
moczowy), którego objawem jest moczenie
nocne i dzienne, zanieczyszczanie się kałem,
bez zmian organicznych w obrębie układu
moczowego i nerwowego oraz inne
czynnościowe nietrzymania moczu. Często
towarzyszą im problemy natury
psychologicznej.
Przyczyny moczenia
nocnego - zaburzenia
czynnościowe
Wyniki badań prowadzonych w ostatnich
latach w wielu ośrodkach na całym świecie
dowodzą, że najczęstszą przyczyną moczenia
nocnego są zaburzenia czynnościowe układu
moczowego prowadzące do
dysproporcji
dwóch parametrów: pojemności pęcherza
moczowego i objętości moczu „nocnego”.
W
prawidłowych warunkach pęcherz moczowy
powinien do rana utrzymać mocz spływający
z nerek w godzinach nocnych. Jeżeli te dwie
wielkości są nieproporcjonalne, dochodzi do
przepełnienia pęcherza i zmoczenia łóżka.
Przyczyny moczenia
nocnego - zaburzenia
czynnościowe
W związku z tym można wydzielić dwie
grupy dzieci z moczeniem nocnym.
W pierwszej grupie pęcherz o
prawidłowej pojemności nie jest w
stanie utrzymać do rana zbyt dużej
ilości moczu „nocnego”.
Natomiast u
drugiej grupy dzieci zmniejszony
pęcherz nie jest w stanie przyjąć
moczu „nocnego”. Są to dzieci, u
których zwykle współistnieje moczenie
dzienne.
Przyczyny moczenia
nocnego
Badania prowadzone w Skandynawii w
latach osiemdziesiątych wykazały, że u
pacjentów z tak zwanym pierwotnym
izolowanym moczeniem nocnym, czyli
moczeniem tylko w nocy bez współistnienia
innych schorzeń układu moczowego oraz bez
dłuższej przerwy w moczeniu, stwierdza się
w godzinach nocnych niedobór substancji o
nazwie wazopresyna.
Wazopresyna jest
uwalniana z tylnego płata przysadki do krwi
w cyklu dobowym - w nocy następuje
zwiększone uwalnianie wazopresyny.
Zadaniem wazopresyny jest pobudzanie
receptorów znajdujących się w nerkach i
zwiększone wchłanianie wody z moczu.
Przyczyny moczenia
nocnego
U dzieci
nie mających
nie mających kłopotów z mokrym
łóżkiem w nocy nerki produkują w
godzinach nocnych
znacznie mniej moczu
niż w ciągu dnia
. Związane jest to właśnie
ze
zwiększonym wydzielaniem w czasie snu
wazopresyny
. Efektem tego jest
produkowanie przez nerki
mniejszej ilości
bardziej zagęszczonego moczu
. Pęcherz
moczowy o prawidłowej pojemności może
dzięki temu do rana utrzymać gromadzący
się mocz.
Przyczyny moczenia
nocnego
Natomiast dzieci z pierwotnym
izolowanym moczeniem nocnym nerki
nie zagęszczają odpowiednio moczu i
produkują nadmierną ilość moczu
, gdyż
nie dochodzi do wzrostu wydzielania
wazopresyny w godzinach nocnych
. W
efekcie do pęcherza spływa zwiększona
ilość niedostatecznie zagęszczonego
moczu i pęcherz moczowy przepełnia
się w kilka godzin po zaśnięciu.
Badania diagnostyczne
Badania diagnostyczne
Aby zaplanować badania diagnostyczne
należy właściwie ocenić rodzaj
zaburzeń w oddawaniu moczu. Istnieje
różnica między nietrzymaniem moczu,
a moczeniem dziennym i/lub nocnym
Nietrzymanie moczu polega na
niekontrolowanym, bezwiednym
oddawaniu małych porcji moczu, które
nie prowadzi do całkowitego
opróżnienia pęcherza moczowego.
Badania diagnostyczne
U niektórych dzieci obserwuje się
zespół parć naglących –
charakteryzujący się nagłym oddaniem
moczu w wyniku silnego uczucia parcia
(popuszczaniu moczu towarzyszy
krzyżowanie kończyn dolnych, kucanie
w celu utrzymania moczu). Moczeniem
dziennym i/lub nocnym nazywamy
bezwiedne oddawanie pojedynczych
pełnych porcji moczu.
Badania diagnostyczne
Moczenie nocne nie jest spowodowane jedną
przyczyną. Może być objawem wielu chorób,
może też mieć postać izolowanego schorzenia.
Dlatego tak ważna jest odpowiednio
przeprowadzona diagnostyka dzieci
zgłaszających się do lekarza z powodu moczenia
nocnego.
Zbadanie dziecka oraz badania zlecane
przez lekarza mają na celu wykluczenie
współistnienia innych chorób układu moczowego
bądź nerwowego objawiających się moczeniem
nocnym.
Dlatego każde moczące się dziecko
powinno być zbadane, aby nie przeoczyć chorób
wymagających innego leczenia.
Kiedy należy zgłosić się z
dzieckiem do lekarza?
Istnieje tu nadal wiele kontrowersji i
różnych opinii. Przede wszystkim
należy pamiętać, że pierwszy kontakt
z lekarzem ma na celu sprawdzenie,
czy moczenie nocne nie jest objawem
innego schorzenia. Rodzice powinni
zgłosić się do lekarza, jeżeli po
ukończeniu 4 roku życia dziecko nadal
się moczy (w tygodniu jest przeciętnie
więcej „nocy mokrych” niż suchych).
Kiedy należy zgłosić się z
dzieckiem do lekarza?
Natomiast wizyta u lekarza jest z pewnością
konieczna, gdy:
moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne
(popuszczanie moczu między normalnym
oddaniem moczu). Może to świadczyć o obecności
wady anatomicznej układu moczowego, zakażeń
dróg moczowych lub być wynikiem nieprawidłowej
czynności dolnych dróg moczowych,
dziecko ma okresowo zwyżki temperatury ciała bez
wyraźnej przyczyny, częściej oddaje mocz i zgłasza
dolegliwości w trakcie oddawania moczu (ból,
pieczenie). Można wtedy podejrzewać zakażenie
dróg moczowych,
moczenie nocne pojawia się po okresie
prawidłowej kontroli oddawania moczu.
Badania diagnostyczne
Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu
przyczyn nieprawidłowości w
oddawaniu moczu ma
wywiad i badanie
fizykalne
uzupełnione obserwacją
mikcji. Zebranie szczegółowego
wywiadu ułatwia nam postawienie
rozpoznania i pozwala ograniczyć
potrzebę wykonywania inwazyjnych i
kosztownych badań diagnostycznych.
Wywiad
Należy uwzględnić:
czy u dziecka stwierdzono w przeszłości:
wady układu nerwowego, kości krzyżowej,
mózgowe porażenie dziecięce, choroby
przewlekłe ośrodkowego lub obwodowego
układu nerwowego, wady układu
moczowego, choroby nerek, cukrzycę,
kamicę układu moczowego.
Dane dotyczące ciąży, porodu i okresu
okołoporodowego mogą dostarczyć
informacji o przyczynach dysfunkcji układu
nerwowego (wcześniactwo, zamartwica,
niewydolność oddechowa).
Wywiad
Opóźniony rozwój psychoruchowy,
zaburzenia lateralizacji (leworęczność bez
tła rodzinnego), zespół niezgrabności
ruchowej, trudności w czytaniu i pisaniu
mogą wskazywać na niewielkie zaburzenia
ośrodkowego układu nerwowego, które
mogą wpływać na umiejętność
kontrolowania mikcji.
Duże znaczenie mają też informacje o ilości
wypijanych płynów, częstości mikcji oraz
częstości i sposobie oddawania stolca.
Wywiad
Należy też dążyć do sprecyzowania charakteru
zaburzeń oddawania moczu ustalając z rodzicami
czy:
dziecko moczy się w ciągu dnia i w nocy, czy
tylko w ciągu dnia lub tylko w nocy
dziecko moczy się od urodzenia (moczenie
pierwotne), czy też była dłuższa przerwa w
moczeniu (moczenie wtórne)
do mimowolnego oddawania moczu dochodzi
często (kilka razy w ciągu doby, tygodnia czy
sporadycznie) i jakie jest jego nasilenie
(delikatne zmoczenie bielizny, czy też oddanie
jednorazowo dużej ilości moczu)
występuje stały wyciek moczu
dziecko przetrzymuje mocz w trakcie zabawy
Wywiad
dziecko sygnalizuje naglącą potrzebę oddania
moczu (kucanie, zaciskanie nóg, uciskanie krocza,
przysiadanie na piętach)
mikcji towarzyszą dolegliwości bólowe lub
niepokój dziecka
zaburzenia oddawania moczu przebiegają ze
stanami gorączkowymi
do zmoczenia bielizny dochodzi bezpośrednio lub
kilka minut po oddaniu moczu
dziecko moczy się, nie czując wcześniej potrzeby
oddania moczu
dziecko oddaje mocz z wysiłkiem, wspomagając
mikcję tłocznią brzuszną
popuszczanie moczu poprzedzone jest wysiłkiem,
śmiechem, kaszlem, kichaniem
Wywiad
Jeśli precyzyjne odpowiedzi na tak
sformułowane pytania są niemożliwe
do uzyskania, zalecamy prowadzenie
kalendarza moczeń - notowanie
ilości wypijanych płynów i oddanego
moczu
(rodzina może poświęcić na
takie obserwacje dni wolne od pracy)
i ponowną kontrolę w gabinecie
lekarskim.
Badanie fizykalne
Badanie dziecka z pomiarem ciśnienia tętniczego
krwi i oceną neurologiczną.
Szczegółowa ocena zewnętrznych narządów
moczowo-płciowych, okolicy kości krzyżowej i
obserwacją mikcji.
U chłopców po odsunięciu napletka należy
oglądnąć ujście cewki moczowej (dla wykluczenia
spodziectwa lub wierzchniactwa).
U dziewczynek rozchylić wargi sromowe mniejsze,
dla wykluczenia ich zrostu (w przypadku zrostu
tworzy się „kieszonka” gromadząca mocz) oraz
znaleźć ujście cewki moczowej, ewentualnie
zaobserwować miejsce, z którego mocz wypływa w
sposób niekontrolowany.
Należy również zwrócić uwagę na objawy
miejscowego stanu zapalnego.
Badanie fizykalne
Należy uwzględnić również zaburzenia
czucia w obrębie krocza i kończyn dolnych,
Badaniem per rectum ocenia się napięcie
mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu.
Pomocna w diagnostyce jest również
obserwacja mikcji. Cienki, silny strumień
moczu oddawany przy udziale tłoczni
brzusznej może świadczyć o przeszkodzie
podpęcherzowej, kroplowe oddawanie
moczu może występować przy pęcherzu
przepełnionym. Wyciekanie niewielkiej
ilości moczu po prawidłowej mikcji może
być wynikiem zarzucania moczu do pochwy.
Badania diagnostyczne
Każdemu dziecku z zaburzeniami w
oddawaniu moczu należy wykonać
badanie ogólne i posiew moczu.
Bardzo istotnym, nieinwazyjnym
badaniem polecanym u każdego
dziecka z opisywanymi zaburzeniami
mikcji jest
badanie ultrasonograficzne
jamy brzusznej
, ze szczególnym
uwzględnieniem układu moczowego i
oceną zalegania moczu po mikcji.
Badania diagnostyczne
U dziecka z nietrzymaniem moczu lub
moczeniem dziennym konieczne jest
wykonanie
cystouretrografii mikcyjnej (CUM).
Badanie to można bezpiecznie
przeprowadzić, gdy nie ma zakażenia układu
moczowego (ZUM) i nie wcześniej niż 2
tygodnie od zakończenia leczenia ZUM
(wykonanie CUM w trakcie stanu zapalnego
UM może u dziecka spowodować nasilenie
choroby oraz ujawnić tzw. odpływ zapalny,
ustępujący po wyleczeniu zakażenia).
Badanie cystograficzne pozwala stwierdzić
obecność podpęcherzowych przeszkód
zwężających cewkę moczową. Pozwala na
ogół ocenić budowę kości krzyżowej.
Badania diagnostyczne
Badanie urodynamiczne
(dostępne w
niektórych ośrodkach) jest badaniem
cennym, nie może jednak zastępować
prawidłowo zebranego wywiadu oraz
badania fizykalnego i powinno być
wykonane w następujących przypadkach:
przy podejrzeniu zaburzeń neurologicznych,
w sytuacji moczenia dziennego i nocnego u dzieci
powyżej 10 lat, u których nie znaleziono innych
przyczyn zaburzeń oddawania moczu
przy moczeniu nocnym utrzymującym się poza
okres dojrzewania i nie poddającym się leczeniu
przy mimowolnym oddawaniu moczu i stolca
w nawracających zakażeniach układu moczowego
w dużym zaleganiu moczu po mikcji
Badanie urodynamiczne z pomiarem
przepływu moczu
inaczej: UROFLOWMETRIA
Leczenie
zaburzeń
oddawani
a moczu
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
Leczenie zaburzeń oddawania moczu zależy w
głównej mierze od przyczyny powodującej
dolegliwości.
W przypadku wad anatomicznych dróg
moczowych urologiczna korekcja może
przywrócić prawidłowe mechanizmy
oddawania moczu.
Leczenie przyczynowe chorób
metabolicznych, leczenie przeciwbakteryjne
zakażeń układu moczowego prowadzi
często do ustąpienia opisywanych objawów
ze strony układu moczowego.
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
Dużym problemem terapeutycznym są
neurogenne zaburzenia czynności pęcherza
moczowego
, które mogą prowadzić do
niewydolności nerek (wynik nawracających i
przewlekłych zakażeń układu moczowego na
skutek zalegania moczu w pęcherzu i drogach
moczowych).
Zasadniczym celem leczenia jest zachowanie
prawidłowej czynności nerek i uzyskanie
trzymania moczu. Ze względu na różnorodny
charakter zaburzeń i współistnienie wielu
objawów ze strony obwodowego i
ośrodkowego układu nerwowego, każdy
pacjent musi być potraktowany indywidualnie.
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu –
pęcherz neurogenny
Pacjent, u którego stwierdzono pęcherz
neurogenny wymaga pomocy przy
opróżnianiu pęcherza moczowego.
Stosuje się w tym przypadku częste,
przerywane cewnikowanie pęcherza
moczowego. Opiekun dziecka, a starsze
dzieci również same wykonują
cewnikowanie mniej więcej co 3
godziny, z przerwą nocną.
Farmakoterapia stanowi jedynie
uzupełnienie tej metody.
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
Specjalnego traktowania
terapeutycznego wymagają dzieci z
czynnościowymi zaburzeniami pęcherza
moczowego.
Główną rolę pełni tu
leczenie niefarmakologiczne.
Zasadnicze znaczenie przypada
treningowi pęcherza moczowego, który
ma na celu wyrobienie u dziecka
nawyku częstego i regularnego
oddawania moczu (co 2-3 godziny).
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
Ważna jest nauka oddawania moczu bez użycia
tłoczni brzusznej (ćwiczenia relaksacyjne
powinny być na początku konsultowane z
fizjoterapeutą) oraz dążenie do całkowitego
opróżniania pęcherza (często konieczne jest
dwukrotne oddawanie moczu z odstępem
kilkuminutowym).
Cierpliwość, pozytywne
wsparcie ze strony rodziny, nie stosowanie kar
w przypadku zmoczenia się ma duże znaczenie
w osiąganiu postępów treningu.
Jeżeli
nietrzymanie moczu spowodowane jest
osłabieniem dna miednicy, korzystne efekty
osiągnąć można stosując kilkakrotnie w ciągu
dnia ćwiczenia tych mięśni, polegające na ich
napinaniu i przetrzymywaniu w skurczu przez
kilka sekund.
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
- zmniejszona
pojemność pęcherza moczowego
U dzieci z moczeniem nocnym związanym ze
zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego
i współistniejącymi zaburzeniami czynności
dolnych dróg moczowych bardzo dobre efekty
leczenia uzyskuje się stosując leki regulujące
czynność dolnych dróg moczowych. W wyniku
działania leku zmniejsza się czucie w pęcherzu.
Dziecko potrafi wydłużyć przerwy w chodzeniu
do ubikacji w ciągu dnia i w ten sposób
zwiększa się stopniowo pojemność pęcherza.
Okres kuracji wynosi przeciętnie 3-4 miesiące.
Efekt leczenia w postaci zmniejszenia nasilenia
moczenia nocnego jest już widoczny po kilku
dniach stosowania leku.
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
- zwiększona
ilość moczu nocnego
Z kolei u dzieci ze
zwiększona ilością moczu
nocnego
stosuje się leki poprawiające
zagęszczanie moczu w godzinach nocnych.
Podanie leku wieczorem, przed snem
uzupełnia niedobór naturalnej substancji w
organizmie dziecka w godzinach nocnych,
która jest odpowiedzialna za pobudzanie
nerek do odpowiedniego zagęszczania
moczu. Podawanie leku jest zwykle
kontynuowane przez 3- 4 miesiące. W
trakcie leczenia uzyskuje się ustąpienie
moczenia u 70-90% dzieci.
Leczenie zaburzeń
oddawania moczu
- zwiększona
ilość moczu nocnego
Po zakończeniu podawania leku u części
dzieci może wystąpić nawrót moczenia. Nie
należy tego jednak traktować jako brak
efektu kuracji, a jedynie jako objaw
utrzymywania się zaburzeń czynnościowych
w obrębie układu moczowego. W takiej
sytuacji powtarza się cykl leczenia i po 3-4
miesiącach podejmuje następną próbę
odstawienia leków.
U dzieci w wieku szkolnym moczących się
sporadycznie (np. 2-3 razy w miesiącu )
wskazaniem do podania leku może być
wspólny wyjazd z rówieśnikami na obóz,
kolonie itp.
Jest to wtedy czasowe
zabezpieczenie dziecka przed niemiłą
przygodą.
Wyrastanie z moczenia
nocnego
Nadal można się jeszcze spotkać z sytuacją, gdy moczące
się dziecko jest kwalifikowane do dalszej obserwacji i
oczekiwania aż problem samoistnie ustąpi. Wyniki badań
statystycznych potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że
dzieci z izolowanym moczeniem nocnym stopniowo
"wyrastają" z tego problemu.
W grupie pacjentów z moczeniem nocnym każdego roku
moczenie ustępuje samoistnie u ok. 15% dzieci bez
stosowania leczenia.
Jednak utrzymywanie się moczenia
nocnego - nawet jeżeli jest ono tylko "niewinnym",
przejściowym zaburzeniem - jest dla dziecka i całej
rodziny bardzo dużym stresem.
W związku z tym nie powinno się zalecać
„czekania, aż moczenie nocne samo ustąpi” u
dziecka, które skończyło 6 lat i moczy się nadal w
nocy.
Wpływ na sferę
emocjonalną dziecka
Wpływ na sferę
emocjonalną dziecka
Zaburzenia oddawania moczu są
problemem psychologicznym dziecka i
jego rodziny. U dzieci moczących się
istnieje na ogół zaniżona samoocena,
poczucie izolacji, lęk przed
ujawnieniem „wstydliwego”
problemu, trudności w nawiązywaniu
kontaktów z rówieśnikami. Korzystny
jest więc udział psychologa i
psychoterapeuty w procesie leczenia
zaburzeń oddawania moczu.
Wpływ na sferę
emocjonalna dziecka
Obecnie wiadomo, że
zaburzenia
emocjonalne należy traktować jako
skutek moczenia, a nie jego przyczynę
.
Świadczy o tym najlepiej fakt, że u
dziecka, u którego udało się opanować
moczenie ustępują wszelkie problemy
natury psychogennej.
Wpływ na sferę
emocjonalna dziecka
Istnieje natomiast współzależność między
pojawieniem się wtórnego moczenia nocnego (tzn.
gdy moczenie nocne pojawiło się u dziecka po
okresie, kiedy w nocy już nie moczyło się), a stresem
psychicznym.
Problemy emocjonalne, których następstwem może
być moczenie nocne, bywają różnorodne i różne maja
przyczyny. Niejednokrotnie zdarza się, iż dziecko,
które od miesięcy, a nawet od lat, miało "suche"
noce, zaczyna się moczyć po jakimś wydarzeniu,
które naruszyło jego poczucie bezpieczeństwa: po
przeprowadzce do nowego miasta, utracie kogoś
bliskiego, narodzinach braciszka lub siostrzyczki.
Gdy rodzice są zwolennikami ostrego, restrykcyjnego
treningu i w związku z tym nauka czystości wiąże się
dla dziecka z silnymi stresami, to reakcja
emocjonalna może być odroczona w czasie, tak że po
okresie kontroli nad pęcherzem dziecko ponownie
zaczyna moczyć łóżko.
Wpływ na sferę
emocjonalna dziecka
Rodzice powinni pamiętać, ze niezwykle
rzadko zdarza się, by dziecko moczyło
łóżko z premedytacją. Przeciwnie, ono
zawsze bardzo się wstydzi tego, co
zrobiło.
Nie należy zatem dziecka zawstydzać i
karać, lecz raczej powinno się dodawać
mu otuchy i wyrażać przekonanie, iż
niedługo sobie z tym problemem
poradzi.
Pielęgnowanie
dziecka z
moczeniem
nocnym
Postępowanie
pielęgniarskie
Pielęgniarka opiekujące się dzieckiem z
moczeniem nocnym stosuje następujące
metody procesu pielęgnowania:
rozpoznaje problemy pielęgnacyjno-
opiekuńcze,
planuje i realizuje działania
pielęgniarskie, mające na celu
zmniejszenie objawów,
aktualizuje plan opieki w zależności od
osiągnietego celu,
dokonuje oceny bieącej.
Postępowanie
pielęgniarskie
Bardzo istotne jest przeprowadzenie
oddzielnych rozmów z rodzicami i dzieckiem,
które mogą dostarczyć ważnych
dodatkowych informacji. Rozmowa taka
stwarza dla dziecka i rodziców szansę
swobodnego wypowiedzenia się na temat
ewentualnych przyczyn napięć
emocjonalnych. Do ważnych problemów
poruszanych w rozmowie z rodzicami należą
pytania dotyczące tego, w jaki sposób radzą
oni sobie na co dzień z tym problemem, jakie
poczynili kroki zaradcze i jaki jest stosunek
rodzeństwa dziecka do faktu, że się moczy.
Postępowanie
pielęgniarskie
Do podstawowych obowiązków
pielęgniarskich w leczeniu dzieci
cierpiących na moczenie nocne
należy przede wszystkim poznanie
podstawowych zaburzeń
psychologicznych. Wiedza dotycząca
przyczyn, objawów i możliwości
terapeutycznych zwiększa
prawdopodobieństwo użycia
skutecznej metody przez cały zespół
terapeutyczny.
Działanie nr 1 -
zmniejszenie częstości
moczenia nocnego
ograniczenie picia na 2-3 godziny przed zaśnięciem
zwrócenie uwagi, czy dziecko przed zaśnięciem nie
pije znacznie więcej niż w ciągu dnia lub czy nadal
jest pojone w nocy
podjęcie próby zlikwidowania zwyczaju picia z
butelki ze smoczkiem przez sen (zwyczaj często
spotykany w grupie dzieci 3-4 latków)
zmienianie przyzwyczajenia dziecka i zmniejszanie,
a nie całkowite zabranianie picia przez sen
unikanie pojenia dziecka napojami gazowanymi po
południu oraz karmienia owocami i jarzynami przed
snem ze względu na ich działanie moczopędne
Zmniejszenie częstości
moczenia nocnego
zwiększenie podaży napojów w ciągu dnia-
zwiększenie wydzielania moczu z jednoczesnymi
próbami wydłużania przerw między oddawaniem
moczu w dzień stanowi bodziec do zwiększenia
pojemności pęcherza moczowego
dopilnowanie opróżnienia pęcherza moczowego
przed snem
nauczenie dziecka (rodzica) postępowania z
mokrym łóżkiem (zachowanie higieny osobistej)
u niektórych dzieci wzmocnienie kontroli diurezy i
ułatwienie budzenia się w odpowiedzi na
przepełniony pęcherz moczowy przez
wprowaazenie porannego obowiązku
samodzielnego sprzątania mokrej bielizny i
pościeli
Zmniejszenie częstości
moczenia nocnego
kształtowanie u dziecka poczucia
odpowiedzialności i potrzeby psychicznego
wsparcia
nagradzanie za suchą noc
przyzwyczajenie dziecka do leżenia po obiedzie
przez godzinę, co zmniejsza zmęczenie,
powodujące bardzo głęboki sen w nocy
Ćwiczenia świadomego przerwania strumienia
moczu w trakcie mikcji (ćwiczenie kontroli nad
zwieraczem cewki)
Działanie nr 2 - uświadomienie
rodzicom zaistniałego w psychice
dziecka problemu
udzielenie dziecku wsparcia psychicznego
nauczanie rodzica okazywania sympatii
dziecku, a nie zawstydzania, krytykowania czy
karcenia
przekonanie rodzeństwa (jeżeli dziecko je
posiada) o niestosowności wyśmiewania się z
moczącego się dziecka
używanie prostych stwierdzeń typu: "wiemy,
że to nie jest twoja zła wola, lenistwo",
"wiemy, że starasz się, aby łóżko było suche",
"na pewno dasz sobie z tym radę"
przekonanie rodziny o konieczności
jednoznacznego postępowania z dzieckiem i
konsekwentnego podejścia do tego problemu
Działanie nr 3 -
przywrócenie
prawidłowego snu
Zaburzenia snu spowodowane są budzeniem
dziecka w celu oddania moczu o określonej
godzinie. Aby temu zaradzić podejmujemy
następujące działania:
częsta kontrola głębokości snu dziecka
obecność przy dziecku i czuwanie przy zaśnięciu
niezamykanie drzwi do pokoju dziecka
ewentualna farmakoterapia
ograniczanie podaży płynów w godzinach
wieczornych
nakłanianie dziecka do oddania moczu przed snem
wykonywanie z dzieckiem ćwiczeń, które ułatwiają
samoistne budzenie się w momencie
przepełnionego pęcherza
Działanie nr 4 - ustalenie
sposobów mogących zapewnić
dziecku „suchą noc”
miły uśmiech, słowna pochwała zwiększają u dziecka
motywację do przerwania moczenia nocnego
prowadzenie kontroli częstotliwości moczenia
nocnego, np. w postaci kalendarza z uśmiechniętym
słoneczkiem
wsparcie emocjonalne ze strony najbliższych
ocenianie pojemności pęcherza moczowego w
stosunku do wieku dziecka - edukacja rodziców
trening pęcherza rozszerzony o okresowe pomiary
objętości oddanego moczu z notowaniem
najlepszego wyniku
ustalenie nagrody po osiągnięciu określonej
objętości moczu oddanego na porcje
Ustalenie sposobów
mogących zapewnić dziecku
„suchą noc”
zwiększenie motywacji dziecka do
współudziału w leczeniu
dodatkowe budzenie dziecka w nocy
wysadzanie o określonej godzinie
oświetlenie toalet, korytarza lub sali, w
której dziecko, śpi, w celu przełamania
jego lęku przed ciemnością
ustawienie nocnika przy łóżku dziecka
farmakoterapia skierowana na
przyczynę, nie na objaw
Sposoby niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
Jeżeli lekarz po zbadaniu dziecka
wykluczy obecność innych schorzeń
mogących być odpowiedzialnymi za
moczenie nocne, to w pierwszym
okresie leczenia rodzice mogą sami
podjąć próbę radzenia sobie z
mokrym łóżkiem prostymi, a często
skutecznymi sposobami.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
1.
Rodzice
nie powinni
całkowicie
zabraniać picia np. po godzinie 17, gdyż
tak zwane „suche kolacje” nie wyleczą
dziecka z moczenia, a są jedynie dla
niego bardzo uciążliwe. Wystarczy
zwrócić uwagę czy dziecko przed
zaśnięciem nie pije znacznie więcej niż
w ciągu dnia, lub czy nadal jest pojone
w nocy? W takiej sytuacji należy
stopniowo zmieniać przyzwyczajenia
dziecka, unikać podawania dziecku
przed snem napojów gazowanych.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
2.
Zwiększona podaż napojów w ciągu dnia
w celu
zwiększenia wydzielania moczu, z jednoczesnymi
próbami zwiększania (wydłużania) przerw miedzy
oddawaniem moczu w dzień jest bodźcem do
zwiększania pojemności pęcherza. Zdarza się, że
dziecko próbując poradzić sobie z moczeniem
własnym sposobem, ogranicza ilość wypijanych
napojów. Uważa, że jeżeli nie będzie piło, nie
będzie się również moczyło.
W efekcie pęcherz, nie
mając wystarczającego bodźca do zwiększania
swojej pojemności w postaci moczu spływającego z
nerek, ma jeszcze mniejsze możliwości
gromadzenia moczu nocnego.
Dlatego tak ważne
jest, aby dziecko miało zapewnioną dostateczną
ilość napojów rozłożonych równomiernie w ciągu
całego dnia.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
3.
Pieluchy lub plastykowe
pieluchomajtki u dzieci powyżej 4
roku życia
nie powinny być
stosowane.
Takie postępowanie
hamuje motywację i powoduje, że
dziecko nie wstaje w nocy, nawet gdy
poczuje potrzebę oddania moczu - bo
jest zabezpieczone.
Lepiej założyć
dziecku pod piżamę dodatkowo luźną
bawełnianą bieliznę (nawet 2 pary
majtek). Wchłonie ona większość
moczu i ”oszczędzi” prześcieradło.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
4.
W pomieszczeniu, gdzie znajduje się
materac lub tapczan nasiąknięty moczem
pojawia się nieprzyjemny zapach. Dlatego
też powinno się podkładać pod
prześcieradło nieprzemakalną folię, dającą
się łatwo umyć. Z dzieckiem należy ustalić
jak postępować, gdy po obudzeniu okaże
się, że znowu jest mokro.
Dziecko powinno
wiedzieć, co zrobić z mokrą piżamą i
mokrym prześcieradłem
. Rano rodzice
muszą dopilnować, aby dziecko dokładnie
się umyło. Rówieśnicy w szkole nie powinni
czuć od dziecka przykrego zapachu moczu.
Nie wolno karać dziecka spaniem w
nieświeżej pościeli lub piżamie
. Dziecko
musi mieć zapewnioną zwiększoną liczbę
prześcieradeł i piżam.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
5.
Niedopuszczalne jest wyśmiewanie
się rodzeństwa.
Większość dzieci i
tak ma znaczne poczucie winy z
powodu swojego problemu. Dzieci
potrzebują wsparcia, sympatii ze
strony rodziców a nie zawstydzania,
krytykowania czy tym bardziej
karcenia.
Dziecko nie chce się moczyć w nocy !
Jest to oczywiste, ale nie wszyscy
rodzice zdają sobie z tego sprawę.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
6.
Rodzice mogą się spotkać ze sprzecznymi
opiniami na temat wysadzania dziecka w
nocy. Niektórzy specjaliści odradzają
rodzicom tego typu postępowanie, uważając,
że może to być przyczyną utrwalenia
moczenia nocnego. Jeżeli obecnie wiadomo,
że moczenie nocne nie jest nieprawidłowym
nawykiem, to wysadzanie w nocy nie ma
żadnego wpływu na utrzymywanie się
moczenia. Wysadzenie dziecka w nocy ma
jedynie zapobiec zmoczeniu łóżka. A to, że
dziecko obudzi się w suchym łóżku i nie jest
pieluchowane, ma dodatni wpływ na jego
psychikę i poprawia samoocenę dziecka.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
8.
W stopniowym dojrzewaniu kontroli
nad czynnością układu moczowego
może pojawić się samodzielne
wstawanie dziecka w nocy w chwili
wypełnienia się pęcherza. Rodzice
powinni
zapewnić oświetlenie
toalety, korytarza lub pokoju
, w
którym śpi dziecko, by przełamać
jego lęk przed ciemnością. Nocnik
przy łóżku dziecka może też być
pomocnym rozwiązaniem.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
9.
Bardzo ważne jest wyrobienie
nawyku opróżniania pęcherza
moczowego przed spaniem, aby
zaczynać noc z pustym pęcherzem.
Jeżeli przed zaśnięciem znajduje się
mocz w pęcherzu, to szybciej
dojdzie do jego przepełnienia
moczem spływającym z nerek w
czasie snu.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym
Nagroda za suchą noc
Dziecko powinno odczuć pozytywną reakcję
rodziców na jego wysiłki aby obudzić się w
suchym łóżku. Wystarczy uśmiech, pochwała
słowna, by zwiększyć u dziecka motywację do
przerwania moczenia nocnego. Prostym, a
jednocześnie bardzo skutecznym, mobilizującym
sposobem jest prowadzenie kontroli moczenia
nocnego w postaci kalendarza z uśmiechniętymi
słoneczkami itp. Jeżeli dziecko będzie musiało
pokazać przy kolejnej wizycie u lekarza kalendarz i
rozliczyć się z wyników leczenia, będzie to
dodatkowy bodziec do osiągnięcia coraz lepszych
wyników. Nie zastąpi to jednak wsparcia ze strony
najbliższych.
Sposoby
niefarmakologicznego
radzenia sobie z moczeniem
nocnym- trening pęcherza
Gdy na podstawie obserwacji rodziców
stwierdzamy u dziecka
zmniejszoną
pojemność pęcherza moczowego
można
zastosować tak zwany trening pęcherza.
Polega on na próbach (np. kilka razy w
tygodniu) wydłużania przerw miedzy
oddawaniem moczu w dzień. Tego typu
ćwiczenia są bodźcem do zwiększania
pojemności pęcherza. Czasami rodzice stosują
u moczącego się w nocy dziecka ćwiczenia
przerywania oddawania moczu. Takie
postępowanie nie powinno być zalecane, gdyż
może to prowadzić do rozkojarzenia
prawidłowej koordynacji pracy dolnych dróg
moczowych i nasilać zaburzenia czynności
pęcherza moczowego i cewki moczowej.
Do osiągnięcia sukcesu konieczna jest
współpraca rodziców i psychologa. Razem
z nimi dziecku należy wyjaśnić
konieczność sygnalizowania potrzeb
fizjologicznych i udzielić mu psychicznego
wsparcia. Istotna jest tzw. pozytywna
stymulacja i wyzbycie się chęci karcenia
czy zawstydzania dziecka.
Skutki moczenia nocnego
Skutki moczenia nocnego
U starszych dzieci może dojść do wystąpienia
wtórnych zaburzeń emocjonalnych
spowodowanych utrzymującym się moczeniem.
Stwierdza się u nich nadmierną nerwowość,
trudności z koncentracją, gorszy kontakt z
rówieśnikami. Często w takich sytuacjach
moczenie nocne jest traktowane jako moczenie na
tle psychogennym. W rzeczywistości jest
odwrotnie - zaburzenia emocjonalne należy
traktować jako skutek moczenia, a nie przyczynę.
Świadczy o tym najlepiej fakt, że u dziecka, u
którego udało się opanować moczenie ustępują
wszelkie problemy natury psychogennej.
Istnieje oczywiście grupa pacjentów z moczeniem
nocnym na tle psychogennym, ale nie jest ona tak
liczna, jak do niedawna sądzono.
Pomoc dla rodziców
Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom z
Moczeniem Nocnym "DOBRA NOCKA„ zostało
powołane przez grupę lekarzy zajmujących się
leczeniem dzieci z moczeniem nocnym.
Jego głównym zadaniem jest zwrócenie uwagi na
przyczyny, skutki oraz sposoby leczenia moczenia
nocnego. Wsparcia w realizacji tego celu udzielają
nam tak zasłużone i uznane placówki medyczne
jak Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
oraz Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, które
objęły honorowy patronat nad Stowarzyszeniem.
Bibliografia
Bernat Krystyna [red.]; Pediatria i pielęgniarstwo
pediatryczne; Wydawnictwo CZELEJ; Lublin 2005.
Bogusław Pawlaczyk [red.]; Pielęgniarstwo
Pediatryczne; PZWL; Warszawa 2007.
Danuta Rakowska-Róziewicz (red.), Janina Bloch
(red.), Ewa Kamieniecka (red.), Jadwiga Smak
(red.); Wybrane standardy i procedury w
pielęgniarstwie pediatrycznym; Wydawnictwo
CZELEJ, Lublin 2001.
Maria Kniażewska; Zaburzenia oddawania moczu
u dzieci, Katedra i Oddział Kliniczny Pediatrii ŚAM
W Bytomiu.
www.moczenienocne.pl