1

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych

Romuald Lango

Zakład Kardioanestezjologii
AMG

2

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

3

Zespoły termiczne



Hipotermia



Udar cieplny



Hipertermia złośliwa



Złośliwy zespół neuroleptyczny

4

Zespoły termiczne



W stanie zdrowia – temp. Głęboka: 36.0 -

37.5°C, dzięki utrzymaniu równowagi między

produkcją i utratą ciepła



Ciepło jest produkowane wskutek przemian

metabolicznych – głównie w wątrobie i wskutek

aktywności mięśni



Organizm traci ciepło drogą promieniowania,

przewodzenia i parowania przez skórę i układ

oddechowy

5

Hipotermia



Hipotermia – gdy temp. głęboka obniża się < 35°C



Jest stanem zagrożenia życia wymagającym
szybkiej interwencji



Często pozostaje nie zdiagnozowana



Wysoka śmiertelność

6

Hipotermia

Klasyfikacja w zależności od temperatury głębokiej:



Umiarkowana: 32-35°C  zab. Funkcji CUN, wzrost

przemian metabolicznych, drżenie



Średnia: 30-32°C pogłębienie zab. świadomości,

wygaszenie drżeń, zimna diureza wskutek

centralizacji krążenia. Niemożliwy samoistny

powrót wł. Temperatury



Głęboka: < 30°C  śpiączka, zniesienie odruchów

7

Hipotermia - patofizjologia



Nadkomorowe zaburzenia rytmu są powszechne <
30°C, Migotanie komór może pojawić się < 28°C



Migotanie komór jest oporne na defibrylację do
czasu podniesienia temperatury głębokiej >28°C



Układ oddechowy: po początkowym ↑ stymulacji
oddechowej (uwaga: możliwość tężyczki)
następuje postępująca depresja oddychania.
Oddychanie zwykle zatrzymuje się ok. 24°C

8

Hipotermia - patofizjologia



Metabolizm jest zwiększony w fazie drżenia, kiedy

drżenie ustaje metabolizm obniża się w tempie 5-

7% na 1°C



W głębokiej hipotermii rozwija się głęboka kwasica



Następuje uogólniona depresja CUN Utrata

świadomości i rozszerzenie źrenic następuje ok.

30°C



Drżenie stopniowo ustępuje sztywności mięśni w

temp. ok. 33°C.



Ok. 24°C – obraz przypomina rigor mortis

9

Hipotermia - postępowanie



Ocena pod kątem NZK → resuscytacja.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia po co

najmniej jednominutowym badaniu tętna.



Pacjent w hipotermii powinien być

monitorowany (oddech, krążenie,

świadomość, temperatura, bilans płynowy)



Zabezpieczenie przed dalszą utratą ciepła



Podstawowe leczenie – ogrzewanie

10

Hipotermia - postępowanie



Czynne ogrzewanie głębokie – stosuje się

umiarkowanej i głębokiej hipotermii



Powoduje skuteczne ogrzanie serca → ↑ rzutu serca,

↓ zaburzeń rytmu. Dość szybki powrót do „prawie

normalnej” temperatury głębokiej



W zasadzie wymaga specjalistycznego sprzętu



Płukanie żołądka ciepłą solą 42°C, przepływ 3l/godz.



Szybkość ogrzewania – ok. 1,5°C/godz.



Wymaga intubacji tchawicy



Metoda z wyboru leczenia głębokiej hipotermii w

Danii

11

Czynniki wyzwalające migotanie komór
podczas hipotermii



Wysiłek fizyczny



Założenie rurki ustno-gardłowej



Intubacja dotchawicza



Zasadowica oddechowa (zbyt „intensywna
„ wentylacja)



Masaż serca przy obecności akcji serca



Adrenalina i inne katecholaminy



Gwałtowne ogrzewanie zewnętrzne



Gwałtowne ruchy podczas postępowania i
transportu

12

Hipotermia - postępowanie



Bierne ogrzewanie zewnętrzne (zalecanie u
starszych i w płytkiej hipotermii)



Umieścić chorego w ciepłym pomieszczeniu
(temp > 25°C), zawinąć lub okryć ciepłym
kocem i pozwolić by ogrzewał się „ we
własnym tempie”



Zwykle ogrzewanie odbywa się z szybkością
ok. 0.5°C/godz.

13

Hipotermia - postępowanie



Czynne ogrzewanie zewnętrzne przez
zanurzenie w ciepłej wodzie – u młodych



Zanurzenie w ciepłej wodzie nie obejmujące
kończyn



Inne metody: promienniki cieplne, koc
elektryczny, butelki z ciepłą wodą

14

Hipertermia



Hipertermia może powodować szereg objawów

zależnie od środowiska (suche czy wilgotne),

temperatury otoczenia, wieku i wcześniejszego stanu

zdrowia



Osoby starsze są bardziej wrażliwe – wolniej się

aklimatyzują, mniej się pocą i później odczuwają

pragnienie w odpowiedzi na odwodnienie



Czynniki sprzyjające: cukrzyca, nadczynność tarczycy,

otyłość, choroby układu krążenia (częściej występują

w starszym wieku).

15

Hipertermia



Przegrzanie umiarkowane



Przegrzanie wyczerpujące



Udar cieplny

16

Skurcze z gorąca:



Bóle mięśniowe, obejmujące duże grupy mięśni.



Są następstwem obfitego pocenia się i utarty soli



Mogą współistnieć hipotensja i nudności.



Puls jest szybki, skóra blada i wilgotna



Nie leczone skurcze z gorąca mogą rozwinąć się do

przegrzania wyczerpującego



Postępowanie: Umieszczenie w chłodnym miejscu,

uniesienie nóg, ochładzanie wentylatorem lub gąbką z

chłodną wodą. Nie masować mięśni. Chory powinien

unikać jakiegokolwiek wysiłku przez co najmniej 12 godzin

Przegrzanie umiarkowane

17



Przegrzanie wyczerpujące jest następstwem hipertermii wraz

z utratą soli i wody. Jednocześnie krew gromadzi się w

naczyniach krążenia obwodowego.



Występuje u osób ciężko pracujących w podwyższonej

temperaturze. Częściej u osób starych, odwodnionych, u

chorych na nadciśnienie.



Objawy zwiastunowe: ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty

głowy, nudności, czasem kurcze brzuszne. Pacjent zwykle

obficie się poci, skóra jest blada i lepka. Może być

dezorientacja, tętno szybkie i słabo wypełnione, oddech

szybki i płytki.



Leczenie: chłodne otoczenie, jedna- dwie szklanki wody z ½

łyżeczki soli. Jeśli nudności nie pozwalają na drogę doustną 

kroplówka z 0,9% NaCl.

Przegrzanie wyczerpujące

18



Występuje najrzadziej ale jest najbardziej
niebezpieczny ze wszystkich postaci
hipertermii



Wynika z głębokiego zaburzenia
termoregulacji i stanowi wskazanie do
natychmiastowej pomocy



Śmiertelność do 70%.

Udar cieplny

19



Udar cieplny jest spowodowany przez znaczne
„obciążenie ciepłem” albo wynika z braku odpowiedniej
reakcji ośrodka termoregulacji na przegrzanie



Klasyczny (lub bierny) udar cieplny zwykle pojawia się
w czasie fal upałów i dotyka osób bardzo starych,
chorych lub małych dzieci.



Czynniki sprzyjające: odwodnienie, brak aklimatyzacji,
otyłość, infekcja, choroby układu krążenia, alkoholizm,
niektóre leki (moczopędne, haloperidol)



Śmiertelność:70%.

Udar cieplny

20

Wysiłkowy udar cieplny – najczęściej u

sportowców i żołnierzy działających w
gorącym i wilgotnym otoczeniu



Śmiertelność < 20%



W

klasycznym

udarze cieplnym – hipertermia

z odwodnieniem



W

wysiłkowym

udarze cieplnym – hipertermia

bez odwodnienia

Udar cieplny

21



Hypertermia (temperatura głęboka 41-43°C)



Gorąca, sucha skóra, różowa lub popielata

zależnie od funkcji układu krążenia. Pocenie może

być obfite lub nieobecne



Zaburzenia funkcji CUN: dezorientacja, agresywne

zachowanie, pobudzenie, urojenia, drgawki i

poszerzenie źrenic  śpiączka



Stopień uszkodzenia CUN zależy od stopnia i czasu

trwania hipertermii



Częstość akcji serca ↑ 10 uderzeń /min. na każdy

1°C ↑ temp ciała

Udar cieplny - objawy

22



Szybkie i skuteczne ochłodzenie



Leczenie podtrzymujące



Należy usunąć ubranie. Chłodzenie np. przez

polewanie chłodną wodą i wachlowanie



W udarze klasycznym: 0,9% NaCl lub roztwór

Rinera w udarze wysiłkowym może być też 5%

Glukoza

Udar cieplny - postępowanie

23

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

24

Oparzenia

Mogą być spowodowane przez ciepło (suche lub wilgotne),

chemikalia, prąd elektryczny lub promieniowanie

Stopień oparzenia klasyfikuje się jako:



Oparzenie 1 stopnia

: obejmuje tylko warstwę naskórka.

Zwykle bolesne ale goi się bez pozostawiania blizny.



Oparzenie 2 stopnia:

obejmuje naskórek i część skóry

właściwej. Bolesność i bliznowacenie w zależności od

głębokości uszkodzenia.



Oparzenie 3 stopnia

– obejmuje pełną grubość skóry

właściwej. Jest zwykle bezbolesne z powodu

uszkodzenia unerwienia skóry. Prowadzi do

bliznowacenia.

25

Oparzenia – postępowanie



Obliczenie powierzchni skóry z oparzeniem –
według zasady „9”: głowa i każda kończyna górna
po 9%, przód i tył tułowia, kończyny dolne – po
18%, krocze – 1%.



Leczenie bólu – opioidy, paracetamol, NLPZ.



Płynoterapia (2-4 ml/kg c.c /% oparzonej
powierzchni w ciągu pierwszych 24 godzin)



W oparzeniu dróg oddechowych - ryzyko ostrej
niedrożności GDO (rozwija się szybko i kończy się
katastrofalnie). W razie wątpliwości – intubacja.

26

Oparzenia – postępowanie



Podejrzenie zatrucia CO - jeśli

współistnieją zaburzenia świadomości

100 % tlen (ew. hiperbaria) skraca czas

półtrwania HbCO z 4 godz. do 80 min.



Wczesne wycięcia rany i przeszczep skóry

zmniejsza ryzyko infekcji i przyspiesza gojenie



Wycięcie i przeszczep- po resuscytacji

płynowej i ustabilizowaniu stanu chorego –

zwykle po 24-36 godzinach od oparzenia

27

Oparzenia – postępowanie



Oparzenie nie obejmujące całej grubości skóry jest zwykle

bardzo bolesne.



Jak najszybsze zanurzenie lub polewanie zimną wodą

ogranicza uszkodzenie termiczne i zmniejsza ból, (do 30

min.) Należy polewać oparzoną skórę zimną wodą (6-12°C)

przez 10-20 min.



Im mniejsza bolesność przy oparzeniu 2 stopnia – tym gorsze

rokowanie (Jeśli pow. > 15%.)



Petydyna (Dolargan) – 25 mg, lub morfina (2,5 mg) dożylnie.

Dawki powtarzane stosownie do reakcji chorego.



Podawanie domięśniowe = wolniejsze i niepewne

wchłanianie, ryzyko martwicy



Jałowy, suchy opatrunek

28

Oparzenia – powikłania



Wstrząs (hipowolemiczny, toksyczny)



Ostra niewydolność nerek



Stresowe owrzodzenie żołądka lub XII-cy



Zapalenie płuc



Zakażenia – ze wstrząsem septycznym włącznie.

29

Oparzenia – rokowanie



W oparzeniu 3 stopnia 35-40% powierzchni
ciała – śmiertelność około 50%



Wiek + % oparzonej powierzchni ciała > 80 →
złe rokowanie

30

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

31

Odmrożenie powierzchowne



Obejmuje skórę i ew. tkankę podskórną



Skóra jest bladowoskowa, sztywna przy dotyku, pacjent

odczuwa drętwotę. Podczas reperfuzji staje się sinawa.

Towarzyszy temu odczucie kłucia, gorąca lub pieczenia.

Obrzęk i pęcherze pojawiają się kilka godzin później

Postępowanie:



Przenieść chorego do ciepłego otoczenia



Ogrzewać odmrożoną kończynę ciepłem ciała



Pokryć pęcherze jałową suchą gazą



Przetransportować do szpitala.

32

Głębokie odmrożenie



Zwykle dotyczy dłoni lub stopy



Stanowi poważny uraz, który przy nieprawidłowym

postępowaniu może doprowadzić do amputacji części

kończyny. Odmrożona część ciała jest biała,

bladożółta lub niebieskawa , twarda zimna i

niewrażliwa na dotyk

Postępowanie:



Jeśli kończyna należy pozostawić ją w tym stanie jeśli

do szpitala jest < 1 godz.



Zabezpieczyć kończynę przed urazem zakładając

miękki, luźny opatrunek



W żadnym razie nie masować i nie wcierać śniegu



Szybki transport do szpitala

33

Głębokie odmrożenie

Jeśli kończyna jest częściowo odtajała, albo do

szpitala jest kilka godzin jazdy należy:



Ogrzewać w ciepłej kąpieli wodnej (38-42 C),

Morfina 0,05 - 0,1 mg/kg lub petydyna (Dolargan)

0,25 - 0,5 mg/kg dożylnie



Monitorować temp. kąpieli. Jeśli temp. spada <

38°C  dolać ciepłej wody.



Nie należy podejmować prób ogrzewania, jeśli

istnieje ryzyko ponownego odmrożenia.

34

Nie wolno !



Wcierać śniegu w odmrożone części ciała



Masować, pocierać odmrożonych części ciała



Ogrzewać przy pomocy suchego ciepła lub

promienników ciepła



Przebijać pęcherzy



Stosować maści



Zakładać ciasnego opatrunku



Dopuścić do ponownego zamrożenia odtajanej

kończyny



Niedelikatnie obchodzić się z odmrożoną

kończyną



Pozwalać pacjentowi palić

35

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

36

Skażenia chemiczne



Awaria techniczna



Pożar



Katastrofa chemiczna



Atak terrorystyczny



Działania militarne

37

Skażenia chemiczne

Substancje toksyczne:



Toksyczne substancje przemysłowe



Bojowe środki trujące

BST

TSP

•

Działanie powierzchniowe cieczy

• Toksyczne działanie par

38

Klasyfikacja środków toksycznych

Zakłócające

Zakłócające

transport

transport

substancji;

substancji;

dioksyna,

dioksyna,

benzoflurany

benzoflurany

polichloropochodne

polichloropochodne

Metaboliczne;

Metaboliczne;

tlenek etylenu,

tlenek etylenu,

dwuchloroetan

dwuchloroetan

Duszące

Duszące

i neurotropowe:

i neurotropowe:

Amoniak,

Amoniak,

hydrazyna,

hydrazyna,

dimetylohydrazyna

dimetylohydrazyna

Porażająco

Porażająco

-drgawkowe:

-drgawkowe:

Dwusiarczek węgla,

Dwusiarczek węgla,

fosfoorganiczne

fosfoorganiczne

Ogólnotrujące:

Ogólnotrujące:

CO,

CO,

cyjanowodór

cyjanowodór

Duszące:

Duszące:

chlor,

chlor,

fosgen,

fosgen,

dwuchloropikryna

dwuchloropikryna

Środki

Środki

toksyczne

toksyczne

39

Organizacja pomocy medycznej



Całością akcji kieruje dowódca akcji ratunkowej -
najczęściej przedstawiciel straży pożarnej



Zespołami ratownictwa medycznego kieruje
lekarz karetki reanimacyjnej, która przybyła na
miejsce zdarzenia jako pierwsza

Strefa A

Strefa A

Katastrofa

Katastrofa

JRG

JRG

Armia

Armia

Strefa B

Strefa B

JRG

JRG

Strefa C –

Strefa C –

bezpieczna

bezpieczna

(zimna)

(zimna)

PPM

PPM

SOR

SOR

Kierunek wiatru

Strefa A – bezwzględnie niebezpieczna
(gorąca)

Strefa B – względnie niebezpieczna
(ciepła)

40

Organizacja pomocy medycznej

Etapy akcji ratunkowej:



Stanowisko segregacji wstępnej: Odkażenie,

wstępna segregacja poszkodowanych (powtarzać

co 15-30 min)



Punkt pomocy medycznej: zabiegi ratujące życie i

przygotowanie porażonych do transportu



Punkt oczekiwania na transport – dopilnować

odpowiedniej kolejności ewakuacji

poszkodowanych

41

Organizacja pomocy medycznej



U osób zatrutych nie wolno prowadzić sztucznego
oddychania metodą usta-usta



Żadna osoba, która została ewakuowana z
obszaru katastrofy nie może oddalić się
samodzielnie. Wszyscy poszkodowani muszą
trafić do dalszej diagnostyki do szpitala

42

Odkażanie



Zdjąć odzież



Skórę zmyć dużą ilością (ciepłej?) wody



Można użyć mydła lub detergentów



Oczy odkazić przez płukanie worków
spojówkowych dużą ilością wody lub 0,9%
NaCl



Odzież spakować do oznaczonych
plastikowych worków



Jeśli odkażenie częściowe  powiadomić

personel PPM lub SOR

43

Segregacja wstępna



Czerwony

Czerwony

 konieczna natychmiastowa pomoc



Żółty

Żółty

 konieczna szybka pomoc, nie ma

bezpośredniego zagrożenia życia, możliwy

transport do szpitala



Zielony

Zielony

 lekkie obrażenia, konieczna pomoc

medyczna (niekoniecznie szybka)



Czarny

Czarny  poszkodowani bez szans przeżycia i

zmarli

44

Punkt opatrunkowy



Ocenić stań świadomości



Zapewnić drożność dróg oddechowych



Rozpocząć tlenoterapię



Jeśli konieczne  wentylacja zastępcza



Założyć dostęp dożylny, rozpocząć resuscytację

płynami



Odbarczyć odmę opłucnową



Odbarczyć tamponadę osierdzia



Zatamować krwotoki zewnętrzne



Zabezpieczyć kołnierzem kręgosłup szyjny



Unieruchomić złamania i opatrzyć rany



Leczenie przeciwbólowe



Leczenie objawowe stanów zagrażających życiu

(zaburzenia rytmu serca, drgawek, skurczu oskrzeli)



Zabezpieczyć przed hipotermią



Ew. zastosować swoiste odtrutki

45

Punkt oczekiwania na transport



Czerwony

Czerwony



(konieczna natychmiastowa pomoc):

śpiączka, wstrząs, ostra niewydolność oddechowa, uraz

klatki piersiowej, krwawienie do jamy opłucnej,

tamponada serca, uraz piersiowo-brzuszny, uraz

twarzoczaszki



Żółty

Żółty



(konieczna szybka pomoc, nie ma

bezpośredniego zagrożenia życia, możliwy transport do

szpitala):

krwawienie do jamy brzusznej, rozległe

oparzenie, zamknięty uraz głowy z zaburzeniami

świadomości, uraz rdzenia kręgowego, złamania kości

długich, duże razy i uszkodzenia mięśni



Zielony

Zielony



(lekkie obrażenia, konieczna pomoc

medyczna (niekoniecznie szybka):

pozostali

poszkodowani - transport w ostaniej kolejności



Czarny

Czarny  poszkodowani bez szans przeżycia i zmarli

46

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

47

Porażenie prądem



Konieczność powstania zamkniętego obwodu
i pokonania oporu elektrycznego ciała



Znaczna część oporu – opór skóry. Opór
suchej skóry – do 100.000 Ohm



Opór od kończyny do kończyny przy
wilgotnej skórze – ok. 1000 Ohm

48

Stopień uszkodzenia ciała zależy od:

* natężenia prądu przepływającego przez ciało,
** czasu trwania przepływu prądu
*** tkanek przez które przepływa prąd



Zwykle znane jest tylko napięcie



W zasadzie: niższe napięcie = mniejsze

uszkodzenie.



Nawet 50 V może spowodować zgon

49

Porażenie prądem

Główne rodzaje uszkodzenia:



Depolaryzacja komórek mięśniowych

. Prąd zmienny o

natężeniu 30-200 mA powoduje migotanie komór, Prąd >

5A powoduje przedłużający się skurcz (tężcowy)



Mięsie szkieletowe odpowiadają skurczem tężcowym na

pobudzenie częstotliwościami z sieci domowej

(dwufazowej) 50-60 Hz → niemożność „puszczenia”

źródła prądu



Cieplne uszkodzenie tkanek

– uszkodzenie skóry zależy od

powierzchni kontaktu i oporu skóry. Narządy wewnętrzne

ulegają uszkodzeniu termicznemu, jeśli leżą na linii

przepływu prądu

50

Porażenie prądem

Główne rodzaje uszkodzenia



Uszkodzenie układu nerwowego –

może dotyczyć

każdej części układu nerwowego – od

oszołomienia do porażenia



Niewydolność nerek

– wtórnie do mioglobinurii z

powodu rozległej martwicy mięśni



Piorun - 12 000 - 20 000 A , napięcie – do milionów

wolt. Uszkodzenie tkanek głównie wskutek ciepła.



Serce – częściej asystolia niż migotanie komór



Wyzdrowienia zdarzały się pomimo początkowych

objawów ciężkiego uszkodzenia układu

nerwowego

51

Porażenie prądem –
postępowanie



Leczenie podtrzymujące



Pierwsza pomoc – środowisko bezpieczne dla

ratowników



Odłączenie źródeł prądu, uwaga na mokre podłoże



Uwaga na pokusę by odciągnąć ofiarę, do

odłączenia źródła prądu



W razie zatrzymania krążenia → resuscytacja

52

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

53

Ukąszenie

Większość ukąszeń przez jadowite zwierzęta

powoduje wystąpienie objawów w ciągu 4 godzin

Działanie jadów:



Porażenie mięśni, uszkodzenie układu nerwowego



Koagulopatia (zahamowanie krzepnięcia), lub

aktywacja krzepnięcia



Zapaść krążeniowa,



Rabdomioliza (uszkodzenie mięśni),



Ograniczone uszkodzenie tkanek

Wstrząs anafilaktyczny może pojawić się u osób

uprzednio ukąszonych

54

Ukąszenie – ogólne zasady
postępowania



Zapobieganie wchłanianiu i rozprzestrzenianiu
się toksyny w ustroju



Podanie specyficznej surowicy



Leczenie podtrzymujące podstawowe funkcje
życiowe

55

Ukąszenie - postępowanie



Początkowe postępowanie może mieć na celu

usunięcie jadu z naczyń krwionośnych poprzez

zwiększenie krwawienia np. przez spowodowanie

zastoju żylnego przez założenie stazy



Pacjentowi nie zezwala się na poruszanie, należy

go transportować, ponieważ aktywność mięśni

sprzyja wchłanianiu jadu

56

Ukąszenie - postępowanie

Obandażowanie i unieruchomienie



Ma na celu ograniczenie przemieszczenia się jadu w

naczyniach krwionośnych skóry.



Szerokie, ciasne obandażowanie z unieruchomieniem,

(odpowiadającym zaopatrzeniu zwichniętego stawu)



Kiedy ukąszenie dotyczy tułowia należy ucisnąć

miejsce ukąszenia i ciasno zabandażować.



Wykazano, że taka technika jest lepsza od

zatrzymania przepływu krwi mankietem do mierzenia

ciśnienia; jest mniej bolesna, powoduje mniejsze

uszkodzenie tkanek i nie jest związana ze znacznym

przekrwieniem po usunięciu mankietu (może ono

spowodować gwałtowne nasilenie objawów)

57

Żmija zygzakowata



Objawami ukąszenia są ból i opuchlizna. Po
pewnym czasie dołączają także nudności,
wymioty i ogólne osłabienie.



Kilka toksyn o działaniu neurotoksycznym i
powodującym martwicę tkanek



Gdy dojdzie do ukąszenia, jedyną skuteczną
odtrutką jest zastosowanie surowicy
przeciwjadowej.

58

Ośmiornica niebiesko-
obrączkowa



Wielkości piłki do tenisa, wraz

z ramionami < 20 cm, Waga:

10-100g



Makulotoksyna 10 000 razy

silniejsza niż cyjanek



Poraża układ nerwowy w ciągu

kilku minut



Inne objawy: nudności, ślepota,

utrata innych zmysłów



Postępowanie: sztuczne

oddychanie i masaż serca lub

KPU aż do usunięcia toksyny



Brak swoistej surowicy

59

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

60

Podtopienie



Definicja: przeżycie (przynamniej tymczasowe) po

niedotlenieniu wskutek zanurzenia w płynie



Śmierć może być wynikiem skurczu krtani, odruchów

płucnych i odruchów sercowych za pośrednictwem nerwu

błędnego, a nie tylko aspiracją płynu do płuc.



Podtopienie może mieć miejsce także w płytkiej wodzie,

objętość zaaspirowanej wody może być mała.



Spożycie alkoholu i padaczka korelują z wyższą

śmiertelnością

61

Podtopienie – Patofizjologia



Po zanurzeniu następuje początkowo okres bezdechu



Bezdech osiąga punkt przełomowy, w którym

dwutlenkowęglowa lub hipoksyczna stymulacja

ośrodka oddechowego powoduje mimowolny wdech



Woda wnika do płuc, następuje często mimowolne

wzdychanie



Dość często pojawia się skurcz krtani



Zwiększa się opór dróg oddechowych, zmniejsza się

podatność płuc, następuje wzrost naczyniowego

oporu płucnego

62

Podtopienie - Patofizjologia



Woda przenika z pęcherzyków do krwiobiegu.
Następuje przełykanie, często wymioty i
aspiracja



Następują dalsze mimowolne ruchy
oddechowe i utrata świadomości



Zwykle po kilku minutach następuje
zatrzymanie akcji oddechowej i zaburzenia
rytmu serca poprzedzające zgon

63

Podtopienie - Patofizjologia

Rodzaj zaaspirowanego płynu

W wodzie słodkiej

:



Woda ulega szybkiej absorbcji do układu krążenia



Możliwość hemolizy



Zaburzenia elektrolitowe są zwykle niezbyt głębokie



Uszkodzenie surfaktantu powoduje powstanie ognisk

niedodmy

W wodzie słonej

:



Roztwór hipertoniczny  szybkie przemieszczenie wody z

osocza do pęcherzyków i śródmiąższu



Rozcieńczenie i wypłukanie surfaktantu, uszkodzenie błony

pęcherzykowo-włośniczkowej



Bogatobiałkowy wysięk pojawia się w pęcherzykach

64

Podtopienie - Patofizjologia



Niezależnie od zasolenia wody → mnogie ogniska

niedodmy obrzęk płuc przeciek płucny, zaburzenia

stosunku wentylacji do perfuzji, ciężka hipoksemia



Zniszczenie surfaktantu może pogłębiać się pomimo

prawidłowej resuscytacji



Wtórne utopienie: odpowiada niewydolności płuc,

która może rozwinąć się zwykle w czasie < 72

godzin od podtopienia



Wtórna infekcja płuc pogłębia zaburzenie ich funkcji

65

„Suche utonięcie”



10-20% przypadków utonięcia - tzw. „utonięcie

suche”. W badaniu sekcyjnym w płucach nie ma

wody



Prawdopodobny mechanizm: odruchowy skurcz

krtani utrzymujący się aż do śmierci wskutek

niedotlenienia



Częściej występuje u dorosłych. Częściej pod

wpływem alkoholu

66

Podtopienie - Postępowanie

Główne problemy patofizjologiczne w podtopieniu w

wodzie słodkiej i słonej są podobne:



Hipoksemia



Obrzęk płuc



Kwasica metaboliczna



Niewydolność krążenia.

Początkowe leczenie jest jednakowe.



Przywrócenie prawidłowego utlenowania krwi



Stabilizacja układu krążenia



Równowaga kwasowo-zasadowej



Ochrona mózgu

67

Podtopienie - Postępowanie



Objawy NZK  resuscytacja



Zabiegi drenowania wody z dróg oddechowych są
kontrowersyjne - zwiększają ryzyko aspiracji



U ponad połowy ofiar podtopienia podczas
resuscytacji dochodzi do wymiotów lub regurgitacji

68

Podtopienie - Postępowanie



Zdjąć mokre ubranie i zabezpieczyć ofiarę przed

utratą ciepła



Podczas udzielania pierwszej pomocy/resuscytacji

należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia rdzenia,

szczególnie podczas wypadków przy skokach,

nurkowaniu lub surfowaniu.



W przypadku wątpliwości – postępowanie jak w

uszkodzeniu rdzenia

69

Podtopienie - Rokowanie



Zależy od skuteczności i szybkości podjęcia

resuscytacji



Podtopienie bez aspiracji → zwykle dobre

rokowanie



Podtopienie z aspiracją → rokowanie trudne do

przewidzenia



Czas do pierwszych inicjowanych ruchów

oddechowych ma wartość prognostyczną. (< 30

min → dobre rokowanie)



Nie wolno wcześnie zaprzestawać

resuscytacji

Szczególnie u młodych osób często obserwuje się

przeżycie po podtopieniu trwającym kilkanaście

minut, zwłaszcza w zimnej wodzie

70

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

71

Choroba kesonowa



Narkoza azotowa – euforia głębin,
pod wpływem zwiększającego się
ciśnienia parcjalnego azotu



Prawo Martini  1 kieliszek = 15 m

zanurzenia



Utrata przytomności zwykle ok.. 100
m

72

Choroba kesonowa (dekompresyjna)



Przejście, wskutek gwałtownego zmniejszenia

ciśnienia, rozpuszczonego we krwi azotu do

fazy gazowej



Występowanie; u nurków w czasie

gwałtownego wynurzenia, u osób otyłych

kąpiących się w zimnej wodzie, w czasie

intensywnych ćwiczeń pod wodą



Pęcherzyki azotu wywierają bezpośrednie

działanie mechaniczne (zatorowość) 

uszkodzenie CUN, płuc, stawów, skóry i uszu.



Szybkie wynurzanie: pęcherzyki azotu +

pękanie pęcherzyków płucnych

73

Choroba kesonowa (dekompresyjna)



Pęcherzyki azotu lub powietrza  zatory w

krążeniu mózgowym lub wieńcowym



Objawy: bóle zamostkowe, zapaść krążeniowa,
utrata świadomości z drgawkami

74

Choroba kesonowa - leczenie



Jak najszybsza rekompresja – transport do
komory hiperbarycznej



W czasie transportu: drożność dróg oddechowych
i 100% tlen



Jeśli intubacja to uszczelnienie mankietu w rurce
intubacyjnej solą fizjologiczną lub wodą.



Transport na lewym boku



Lepszy jest transport kołowy. Jeśli transport
lotniczy, to pułap < 300 m



Zabezpieczenie przed hipotermią

75

Postępowanie w zagrożeniach
środowiskowych



Zespoły termiczne



Oparzenie



Odmrożenie



Skażenia chemiczne



Porażenie prądem



Ukąszenie



Utonięcie



Choroba kesonowa



Choroba wysokościowa

76

Choroba wysokościowa



Ostre niedotlenienie wysokościowe



Ostra choroba wysokogórska

Wpływ wysokości:



2400 – 4200 m npm. – umiarkowane
niedotlenienie



4200-5500 m npm. – duże niedotlenienie



> 5500 m npm. – bardzo duże
niedotlenienie

77

Ostre niedotlenienie wysokościowe



Ostre niedotlenienie wysokościowe (tylko przy
nagłym rozszczelnieniu kabiny samolotu)



Gwałtowny ↓ciśnienia tlenu

→ ciężkie zaburzenia fizjologiczne  utrata

przytomności i zatrzymanie krążenia

78

Objawy podmiotowe:



Duszności



Zawroty głowy



Nudności



Uczucie gorąca, pogorszenie widzenia



Pobudzenie i wesołkowatość



Senność



Osłabienie

Ostre niedotlenienie wysokościowe -
objawy

79

Ostre niedotlenienie wysokościowe -
objawy

Objawy przedmiotowe:



Tachypnoe



Pogłębienie oddechu



Ziewanie



Drżenia mięśniowe



Pocenie, bladość, sinica, tachy- lub bradykardia



Zaburzenia koordynacji ruchowej



Drgawki



Utrata przytomności

80

Ostre niedotlenienie wysokościowe -
leczenie



Tlen



Leczenie objawowe

81

Ostra choroba wysokogórska

Mechanizm: niedotlenienie narządów i obrzęk

mózgu, obrzęk płuc.



Objawy w postaci łagodnej: osłabienie,
zmęczenie, brak łaknienia, nudności, ból głowy



Objawy w postaci ostrej : j.w. + skąpomocz,
wymioty i duszność



Obrzęk płuc – zwykle w 2 – 4 dobie pobytu >
4500 m (najczęstsza przyczyna zgonu)

82

Ostra choroba wysokogórska – leczenie
objawów



Tlenoterapia – przez maskę lub cewnik donosowy



Ból głowy  paracetamol lub kwas

acetylosalicylowy



Nudności  Fenactil



Deksametazon



Acetazolamid

83

Ostra choroba wysokogórska – leczenie
ciężkiej postaci



Tlenoterapia – przez maskę lub cewnik donosowy



Ograniczenie wysiłku do niezbędnego minimum



Jak najszybszy transport o 500-1000 m w dół.



Furosemid



Torba Gamova (namiastka komory
hiperbarycznej)



Deksametazon

84

Dziękuję