1

Zagrożenia
środowiskowe

Ewa Raniszewska

2

W krajach uprzemysłowionych

dominują

choroby związane z

zanieczyszczeniem

środowiska, mniejszym problemem

są choroby

zakaźne. Szczególną wrażliwość na

skażenia

środowiska przejawiają dzieci już w

okresie prenatalnym

W Europie najpowszechniejsze zagrożenia to:
Astma i Choroby układu oddechowego
Wpływ dymu tytoniowego
Urazy
Ponadto -
Narażenie na działanie ołowiu

3

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia biologiczne:



Nowo pojawiające się choroby
zakaźne



Brak skutecznie realizowanej
strategii szczepień
ochronnych

4

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia chemiczne



Nowe substancje w przemyśle
spożywczym, chemicznym



Narażenie dzieci na dym
tytoniowy

5

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia fizyczne



Wypadki drogowe, domowe,
szkolne



Podtopienia



Samobójstwa

6

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia behawioralne:



Palenie tytoniu, alkohol,



Narkomania



Brak ruchu, sportu, rekreacji

7

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia społeczno-
ekonomiczne



Zagrożenia genetyczne

8

Niekorzystne skutki
zdrowotne



Zbyt wysoka umieralność niemowląt i dzieci



Częste występowanie wcześniactwa i

noworodków z niską masa urodzeniową



Urazy i inwalidztwo powypadkowe



Rozpowszechnienie próchnicy i chorób

przyzębia



Występowanie wrodzonych wad

rozwojowych



Pogorszenie stanu zdrowia psychicznego,

wzrost liczby samobójstw, depresji, agresji i

zaburzeń zachowania

9

Urazy u dzieci/USA



Skala problemu:



8 mln przypadków (obrażeń) wymaga
pomocy medycznej



5 mln leczonych w przychodniach



3 mln - wizyty w oddziałach ratunkowych



Koszty obrażeń sportowych w wieku 0-14
l.



$ 365 bilionów/ 1997 r.

10

Urazy sportowe
Sporty o wysokim ryzyku
urazów głowy i kręgosłupa
szyjnego



Piłka nożna



Jazda na rolkach



gimnastyka



Hokej na lodzie



Boks



Jazda na rowerze



Nurkowanie



koszykówka



Jazda na motocyklu



Spadochroniarstwo



Rugby



Łyżwiarstwo



Jazda na
deskorolce

11

Urazy sportowe



Są powszechne:



Powodują poważne następstwa:



Stłuczenie mózgu, krwawienie
śródczaszkowe, rozlane uszkodzenie
aksonów, zespoły powstrząśnieniowe



Tzw. łagodne urazy czaszkowo-
mózgowe mogą mieć poważne
następstwa



Wtórne obrażenia – można ich uniknąć

12

Pogryzienie przez
ludzi
i
zwierzęta



Ustalenie – czasu urazu, zwierzęcia
(sprawcy)



wykrycie okoliczności zdarzenia,



Dokładne badanie rany



W przypadku pokąsania owłosionej skóry
głowy – wskazane badanie TK



W badaniu fizykalnym : objawy zakażenia



Rumień, obrzęk, wydzielina,
powiększenie węzłów chłonnych, ból przy
ruchach biernych

13

Pogryzienie



Powikłania:



Zakażenia



Postępowanie z raną:



Odpowiednie
przemycie rany,



Rany na rękach
zostawić otwarte



Rany zamknąć do 8 h



Kontrola po 48 H !



Ran kłutych nie
zamykać (KOT)

14

Postępowanie z raną
kąsaną

Uwarunkowania : rodzaj zwierzęcia,

umiejscowienie rany, czynniki

związane z pacjentem

Nie wolno zamykać rany zakażonej



Antybiotykoterapia – jeżeli są cechy

zakażenia, profilaktyka w ranach

kąsanych, zadanych przez kota i

człowieka (min.3 dni)



Ludzka ślina zawiera komórki bakterii

z > 40 gatunków ( gronk.złoc.,

paciorkowce, Eikenella Corrodens)

15

Postępowanie z raną
kąsaną



Profilaktyka wścieklizny



Wirus /rabdowirus- > atypowe

zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego



Ocena zagrożenia wścieklizną –

występowanie na danym terenie



Obserwacja zwierzęcia przez 10 dni - >



A. zdrowe, leczenie nie wskazane



B. chore – zabicie zwierzęcia, mózg –

badanie histopat. =ofiara musi być

leczona

16

Postępowanie z raną
kąsaną



Gdy nie można zidentyfikować

zwierzęcia:



Decyzje o szczepieniu w oparciu

o dane ze stacji sanit-epidemiol.



Występowanie wścieklizny na

danym obszarze



gatunek zwierzęcia

17

Zasady profilaktyki

p/tężcowej

Małe prawdopodobieństwo zakażenia

rany czyste, dobrze ukrwione, powierzchowne



A. Osoby nie szczepione, lub szczepione

wcześniej

niż 5 lat przed urazem



Anatoksyna p/tężcowa zalecana



B. Osoby szczepione w ciągu ostatnich

5 lat

Profilaktyka zbędna

18

Zasady
profilaktyki
p/tężcowej

Duże prawdopodobieństwo zagrożenia

tężcem:



>6 h od zranienia, tkanki zanieczyszczone, martwicze,

rany postrzałowe, kłute, miażdżone, oparzenia



A. Osoby nie szczepione, lub niepełne

szczepienie



Anatoksyna p/tężcowa + surowica p/tężcowa



B. Osoby szczepione wcześniej niż 5 lat przed

urazem



Anatoksyna p/tężcowa zalecana

19

Osoby szczepione w ciągu

ostatnich 5 latach



Profilaktyka zbędna



Zalecenia poszpitalne :



Informacja o objawach zakażenia



Informacja o zmianach opatrunku



Termin wizyty kontrolnej



Termin zdjęcia szwów

Zasady
profilaktyki
p/tężcowej

20

Ukąszenia



Błonkówki : pszczoły, szerszenie i osy, mrówki



Jady błonkówek – własności toksyczne



Reakcje po użądleniu :miejscowe, toksyczne ,

uogólnione (1%)



70% reakcji uogólnionych u dzieci : pokrzywka,

świąd, obrzęk naczynioruchowy, skurcz

oskrzeli, obrzęk krtani, wstrząs



Opóźniona reakcja ( „choroba posurowicza”)

10-14 dni po pierwotnym użądleniu

21

Zestawy do
samodzielnego
stosowania
adrenaliny
w przypadku
użądlenia

Zestaw do iniekcji

Podawana dawka

Epi Pen Auto-Injector
(0.3 mg) ,prod.USA

0.3 ml roztworu
adrenaliny 1:1000

Epi Pen Jr. Auto-Injector
(0.5 mg), prod.USA

0.3 ml roztworu
adrenaliny 1: 2000

Ana-Kit – dawki
frakcjonowane + 4 tabl.

do żucia
( śr.p/histaminowy)

Do 0.6 ml roztworu A.
1:1000
(0.3 ml jednorazowo)

22

Utonięcie i podtopienie



Utonięcia stanowią 15 % zgonów

urazowych u dzieci w wieku 1-14

r.ż.



Są wiodąca przyczyną zgonów w

grupie wieku < 4 lat w USA



1 dziecko na 6 hospitalizowanych

umiera w następstwie podtopienia



20% dzieci, które przeżywają - ma

ciężkie uszkodzenie mózgu

23

TERMINOLOGIA,

KLASYFIKACJE



Podtopienie – stan zanurzenia ofiary w

wodzie, wymagający pomocy w miejscu

zdarzenia i kwalifikowanego transportu

do placówki medycznej w celu obserwacji



Utonięcie – zgon spowodowany

uduszeniem w wyniku zanurzenia w

cieczy/w wodzie w ciągu 24 h od

zdarzenia,



(ofiara podtopienia może być uznana za

zmarłą w miejscu zdarzenia,

resuscytowana podczas transportu i w

SOR bez efektu hemodynamicznego)

24

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE
TONIĘCIU

•Hipotermia

•Stan wyczerpania

•Uraz – zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa

•Utrata przytomności z rozmaitych powodów:

• atak padaczki, hipoglikemia, zator powietrzny

•Leki/alkohol

•Przypadkowe lub umyślne zanurzenie pod

•wodą (dzieci)

25

PATOFIZJOLOGIA

TONIĘCIA

PRZEBIEG :



Zanurzenie głowy pod wodą ->próby utrzymania jej

nad powierzchnią->



Połykanie dużej ilości wody



Wykonanie wdechu pod wodą -> aspiracja niewielkiej

ilości wody



Laryngospasm i niedotlenienie



Utrata przytomności ->otwarcie dróg oddechowych

->zalewanie płuc, uszkodzenie płuc, niedotlenienie



Zatrzymanie pracy serca ->uszkodzenie mózgu i

innych narządów

26

PATOFIZJOLOGIA

TONIĘCIA



W 20% przypadków
->laryngospasm do momentu
ustania czynności serca



U małych dzieci „odruch
nurkowania ssaków” :



utrzymanie perfuzji mózgowej i
wieńcowej w bardzo zimnej
wodzie

27

Największe zmiany w płucach:
upośledzenie krążenia płucnego,
nadciśnienie, wzrost przepuszczalności
bariery pęcherzykowo-włośniczkowej,
zaburzenia wentylacji/perfuzji, uszkodzenie
surfaktantu

Podstawową konsekwencją podtopienia jest
hipoksemia

Następstwa podtopienia

„ Zespół zanurzeniowy”
nagły zgon wskutek kontaktu z lodowatą
wodą

hipotermia

28

PATOMECHANIZM

HIPOKSJI

 



ASPIRACJA WODY SŁODKIEJ



Wymycie surfaktantu i denaturacja



Zmniejszenie podatności płuc



Niedodma



Zwiększony wysiłek oddechowy

Przeciek śródpłucny z

prawa-na lewo

 



ASPIRACJA WODY SŁONEJ



Większa hyperosmolarność w stosunku do osocza



Znaczny obrzęk płuc

HIPOKSJA

29

ZASADY POSTĘPOWANIA

RATUNKOWEGO



BIEGNIJ I CIĄGNIJ



jeżeli osoba jest przytomna i blisko brzegu ( kij,
lina, drabina )



RZUCAJ



jeżeli ofiara jest przytomna ale za daleko od
brzegu



HOLUJ



Jeżeli ofiara trzyma się sprzętu pływającego



DOTRZYJ, DOPŁYŃ



Jeżeli ofiara jest zbyt daleko albo jest
nieprzytomna

30

WYTYCZNE ALS



Dostęp do sprzętu AED



Bezzwłoczna intubacja gdy są wskazania,

stabilizacja osiowa szyjnego odcinka

kręgosłupa



Wentylacja 100% tlenem



Ocena obrażeń współistniejących



Ocena EKG



Defibrylacja gdy VT/VF



Transport do szpitala, monitorowanie , RKOM



Zapobieganie hipotermii/ogrzewanie



Dalsze leczenie - oddział ratunkowy

, OIT

31

SZYBKI

TRANSPORT
DO SZPITALA !

Wskazany gdy

:

•wysokie uszkodzenie rdzenia
kręgowego upośledzające
oddychanie

•zaburzenia wentylacji

•upośledzenie przytomności

32

UKIERUNKOWANY

WYWIAD
I BADANIE
FIZYKALNE



Oznaki i objawy:

zmieniony stan świadomości,

brak tętna, deficyt funkcji ruchowej lub

czuciowej, obrażenia głowy lub szyi,

odkrztuszanie lub wymioty



Wywiad :

Czy pacjent spożywał alkohol lub

narkotyki ?

Czy pacjent ma schorzenia

kardiologiczne lub inne internistyczne ?

Czy pacjent nurkował w wodzie ?
Jak długo przebywał pod wodą ?

33

Badanie

przedmiotowe



Szczegółowe badanie fizykalne:



Głowa, szyja, twarz



Klatka piersiowa



Jama brzuszna



Kończyny



Ocena parametrów życiowych :



Ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech,

zabarwienie i temperatura powłok ciała,

ocena źrenic

34

DIAGNOSTYKA W

SZPITALU



Badania laboratoryjne



Badanie gazometryczne krwi



Morfologia krwi



Mocznik, elektrolity,



Poziom glikemii



Radiodiagnostyka



klatki piersiowej



kręgosłupa szyjnego i głowy

35

KLASYFIKACJA

PACJENTÓW
PODTOPIONYCH



1. Ofiary bez objawów zachłyśnięcia



2. Ofiary z klinicznymi objawami
aspiracji

wody



3. Ofiary z zaburzeniami oddychania



4. Ofiary, u których nastąpiło
zatrzymanie

czynności serca

36

1.Osoby bez objawów

zachłyśnięcia



Ofiary powinny być przyjęte do
szpitala celem obserwacji



Nawet przytomni mogą być w stanie
hipotermii



Kontrola gazometrii /niespodziewana
kwasica metaboliczna



Kontrola radiologiczna płuc

37

2.Ofiary z klinicznymi
objawami
aspiracji wody



Kliniczne objawy aspiracji- wskazania do przyjęcia

do oddziału IT



Tlenoterapia bierna w ilości niezbędnej do utrzymania

PaO2>8 kPa



Rozważenie intubacji i włączenia terapii respiratorem



U pacjentów szybko wracających do zdrowia – na ogół

oddychanie związane jest z bólem zamostkowym i

kaszlem



Pomiar temperatury centralnej, ciągłe monitorowanie

czynności neurologicznych



Jeżeli temp.>30 st.C - nie przyspiesza się osiągnięcia

normotermii



Infuzje dożylne płynów/krystaloidów



Problematyczne stosowanie sterydów



Poprawa radiologiczna płuc po 24 h leczenia

38

3. Ofiary z zaburzeniami

oddychania

Objawy : sinica, upośledzenie krążenia obwodowego,

tachykardia, niskie ciśnienie krwi tętnicze , zimna skóra,
zaburzenia oddychania, upośledzenie przytomności,
zmniejszona diureza. Zanieczyszczenia w noso-
gardzieli, krtani wymagające odessania



Postępowanie w oddziale ratunkowym



Natychmiastowa intubacja, respiratoro-terapia



Wentylacja 100 % tlenem



Zgłębnik do żołądka



Dalsze leczenie w oddziale IT

: adekwatna

oksygenacja, /PaO2> 8 kPa, FiO2< 0.5 , PEEP.



Podaż płynów dożylnych przez naczynia centralne,
monitorowanie OCŻ, leki inotropowe



Zwalczanie hipotermii i kwasicy metabolicznej,

39

4.Ofiary, u których

nastąpiło
zatrzymanie czynności
serca

Podjęcie czynności BLS na miejscu zdarzenia



Intubacja, wentylacja 100% tlenem



Uciski klatki piersiowej



Podjęcie czynności przez serce – ocena rytmu,
wskazania do defibrylacji (uwaga ->hipotermia)



Kontynuowanie resuscytacji aż do wzrostu
temperatury > 31 st.C.



Ogrzewanie organizmu różnymi sposobami :
ogrzewanie wdychanych gazów i płynów i.v.,
podaż ciepłych płynów dożołądkowo, dializa
otrzewnowa, krążenie pozaustrojowe



Protekcja mózgu

40

LECZENIE

DEFINITYWNE



Leczenie pacjenta po podtopieniu
nastręcza wiele problemów :
(hipoksja, kwasica, obrzęk
płuc -ARDS, hipotermia, współistniejące
obrażenia ciała, zakażenie, zagrażająca
niewydolność nerek)



Ostateczne wyniki zależą od stopnia
hipoksji, współistniejących obrażeń
ciała oraz uszkodzenia układu
nerwowego

41

Oparzenia



II przyczyna zgonu u dzieci
powyżej 4 r.ż.



W Polsce oparzenia u dzieci
>70 tys. rocznie

42

Urazy spowodowane
energią
elektryczną



Obrażenia

spowodowane prądem

elektrycznym:



Oparzenia



Migotanie komór,

różnorodne zaburzenia

rytmu serca



Ostra niewydolność

nerek



Objawy neurologiczne

43

Dzieci najczęściej doznają
porażenia w następstwie
działania prądu o niskim
napięciu – urządzenia
domowe

44

Porażenie

prądem



Czynniki wpływające na ciężkość obrażeń



Napięcie prądu: wysokie (>1000 V), niskie



Rodzaj prądu :stały, zmienny



Oporność tkanek ( grubość, unaczynienie,

wilgotność)



Powierzchnia kontaktu



Czas trwania kontaktu



Droga przepływu

45

Skutki przepływu

prądu
przez
organizm



zależą od licznych czynników / natężenia,
napięcia, czasu ekspozycji, rodzaju prądu
temperatury i wilgotności skóry, wielkości
powierzchni kontaktowych



Najgroźniejszy dla życia jest prąd o
częstotliwości 50Hz,

46

Kliniczne
efekty
porażeń
prądem



Oparzenia



Zaburzenia rytmu serca prąd do 380V



Asystolia i bezdech prąd ponad 500V



Złamania



Uszkodzenie CUN, zaburzenia psychiczne



Utrata przytomności, śpiączka



Uszkodzenie wzroku i słuchu

47

Postępowanie w oddziale
ratunkowym



Każdego
porażonego
traktować jako
ofiarę tępego urazu
ze zmiażdżeniem
tkanek



Dokładne
poszukiwanie
miejsc wejścia i
wyjścia prądu



Badania laboratoryjne



Gazometria



Morfologia krwi,
elektrolity, mocznik,
kreatynina, glukoza,



Kinaza kreatynowa,
bad. moczu –
mioglobina



EKG, ECHO



Badania obrazowe

48

Postępowanie w oddziale
ratunkowym



Podawanie płynów – takie aby zapewnić

diurezę godzinową 1-2 ml/kg c.c.



Fasciotomia w przypadkach znacznego

uszkodzenia mięśni



Konsultacje specjalistów : chirurga dz,

neurologa,okulisty, laryngologa



Konsultacje obrażeń okolicy jamy ustnej



Walka z zakażeniem



Wsparcie psychologiczne

49

Rażenie piorunem



Definicja:



prąd jest to uporządkowany przepływ
ładunków elektrycznych , elektronów w
metalach i półprzewodnikach a jonów w
elektrolitach i gazach

50

Rażenie piorunem

Wyzwolenie prądu o b. wysokim
woltażu do
100 mln V o krótkim czasie trwania( 0.1-1
milisekundy)

30% - obrażenia śmiertelne, 70% ofiar można
uratować

Następstwa :
Zatrzymanie oddychania
Zaburzenia rytmu/ zatrzymanie krążenia
Oparzenia dendrytyczne
Złamania , urazy mięśni, przemijające
niedowłady
Uraz mózgu
Drgawki, utrata przytomności, niepamięć
wsteczna
Pęknięcie błony bębenkowej, urazy oczu

51

Zatrucia



DROGI ZATRUCIA

:



PRZEWÓD POKARMOWY



DROGI ODDECHOWE ( TLENEK

WĘGLA)



POWŁOKI CIAŁA (SKÓRA, ŚLUZÓWKI)



WSTRZYKNIECIA DOŻYLNE,

PODSKÓRNE, DOMIĘŚNIOWE



SKUTKI ZATRUCIA :



- MIEJSCOWE



- SYSTEMOWE

52

LEKI POWSZECHNIE

UŻYWANE,
POTENCJALNIE
NIEBEZPIECZNE



TEOFILINA – SKŁADNIK LEKÓW

P/ASTMATYCZNYCH



LEKI P/DEPRESYJNE



NAPARSTNICA I INNE LEKI NASERCOWE



KODEINA – LEK P/KASZLOWY, SKŁADNIK

ŚRODKÓW PRZECIWBÓLOWYCH



LEKI P/HISTAMINOWE – UŻYWANE W

LECZENIU ALERGII



KAMFORA – SKŁADNIK MAŚCI

ROZGRZEWAJACYCH

53

ODTRUTKA wg WHO



Substancja użyta w celach
terapeutycznych ,
przeciwdziałająca toksycznemu
działaniu określonego środka

54

TOKSYDROMY



ZATRUCIE ATROPINĄ

fizostygmina



Zespół cholinolityczny

: szerokie źrenice,

suche błony śluzowe, tachykardia, pobudzenie

psychoruchowe



ZATRUCIE BENZODIAZEPINAMI flumazenil



Śpiączka, depresja oddechu, próby

samobójcze



ZATRUCIE LEKAMI ANTYDEPRESYJNYMI

salicylan fizostygminy



ZATRUCIE OPIOIDAMI naloxon

55

TOKSYDROMY



ZATRUCIE PARACETAMOLEM

N-acetylocysteina



ZATRUCIE ZWIĄZKAMI FOSFOROORGANICZNYMI



Atropina



ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA

100% TLEN



ZATRUCIE METANOLEM/GLIKOLEM ETYLENOWYM



Etanol

56

Zatrucie środkami

opioidowymi



Objawy :



Zaczerwienie twarzy



Zawroty głowy



Wzmożone pragnienie i nudności



Zaburzenia świadomości o różnym stopniu

nasilenia (zespół majaczeniowy – LSD)



Źrenice wąskie, nie reagujące na światło;



Szerokie -w zatruciu petydyną, amfetaminą,

skopolaminą



Senność aż do śpiączki



Bradykardia, spadek RR



Zaburzenia oddychania -> bezdech



Obniżenie temp ciała; w zatruciu kokaina i

amfetaminą – wzrost ciepłoty ciała

57

Powikłania zatrucia
opioidami



Obrzęk płuc, zapalenie płuc

(zachłystowe)



Bronchospasm,



Zespół rabdomiolizy z mioglobinurią i

ostrą niewydolnością nerek



Zaburzenia rytmu, niedotlenienie i

zawał m. sercowego w zatruciu

kokainą



Tętniak rozwarstwiający aorty



Krwawienie podpajęczynówkowe



Objawy neurologiczne

58

Zespół abstynencyjny



Objawy między 6-12 godz./ostatnia dawka

narkotyku, szczyt nasilenia : 36-72 h



Nasilenie niepokoju, drażliwość ,

bezsenność, drżenie rąk , kurczowe bóle

mięśni, poszerzenie źrenic



Tachypnoe, tachycardia, wzrost RR



jadłowstęt, wymioty, nudnosci, bóle

kurczowe jelit, biegunka



Zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia