Zagrożenia

środowiskowe

W krajach uprzemysłowionych dominują choroby
związane z zanieczyszczeniem środowiska, mniejszym
problemem są choroby zakaźne,
Szczególną wrażliwość na skażenia środowiska
przejawiają dzieci już w okresie prenatalnym

W Europie najpowszechniejsze
zagrożenia to:
Astma i Choroby układu oddechowego
Wpływ dymu tytoniowego
Urazy
Ponadto -
Narażenie na działanie ołowiu

Priorytety Banku Światowego za

rok 1999/struktura wydatków

Potrzeby

świata

Miliardy
$

„priorytet

y”

Miliardy
$

Podstawowa

edukacja

6

Kosmetyki w

USA

8

Woda i
kanalizacja

9

Lody w
Europie

11

Podstawowa
opieka poł-

gin. dla kobiet

12

Perfumy w
Europie i USA

12

Podstaw.opiek
a zdrowotna,
wyżywienie w
krajach

rozwijaj.

13

Jedzenie dla
psów i kotów
USA/Europa

17

Razem

40

Razem

48

Priorytety Banku Światowego za

rok 1999/struktura wydatków

Miliardy $

Rynek rozrywki w

Japonii

35

Papierosy w Europie

50

Alkohole w Europie

105

Narkotyki na świecie 400
Rynek zbrojeń na

świecie

780

Razem

1370

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia biologiczne:



Nowo pojawiające się choroby
zakaźne



Brak skutecznie realizowanej
strategii szczepień ochronnych

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia chemiczne



Nowe substancje w przemyśle
spożywczym, chemicznym



Narażenie dzieci na dym tytoniowy

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia fizyczne



Wypadki drogowe, domowe, szkolne



Podtopienia



Samobójstwa

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia behawioralne:



Palenie tytoniu, alkohol,



Narkomania



Brak ruchu, sportu, rekreacji

Zagrożenia środowiskowe



Zagrożenia społeczno-ekonomiczne



Zagrożenia genetyczne

Niekorzystne skutki

zdrowotne



Zbyt wysoka umieralność niemowląt i

dzieci



Częste występowanie wcześniactwa i

noworodków z niską masa

urodzeniową



Urazy i inwalidztwo powypadkowe



Rozpowszechnienie próchnicy i

chorób przyzębia



Występowanie wrodzonych wad

rozwojowych



Pogorszenie stanu zdrowia

psychicznego, wzrost liczby

samobójstw, depresji, agresji i

zaburzeń zachowania

Urazy u dzieci/USA



Skala problemu:



8 mln przypadków (obrażeń) wymaga
pomocy medycznej



5 mln leczonych w przychodniach



3 mln - wizyty w oddziałach
ratunkowych



Koszty obrażeń sportowych w wieku
0-14 l.



$ 365 bilionów/ 1997 r.

Urazy sportowe

Sporty o wysokim ryzyku urazów

głowy i kręgosłupa szyjnego



Piłka nożna



Jazda na rolkach



gimnastyka



Hokej na lodzie



Boks



Jazda na
rowerze



Nurkowanie



koszykówka



Jazda na
motocyklu



Spadochroniarst
wo



Rugby



Łyżwiarstwo



Jazda na
deskorolce

Urazy sportowe



Są powszechne:



Powodują poważne następstwa:



Stłuczenie mózgu, krwawienie
śródczaszkowe, rozlane uszkodzenie
aksonów, zespoły powstrząśnieniowe



Tzw. łagodne urazy czaszkowo-
mózgowe mogą mieć poważne
następstwa



Wtórne obrażenia – można ich
uniknąć

Pogryzienie przez ludzi i

zwierzęta



Ustalenie – czasu urazu, zwierzęcia
(sprawcy)



wykrycie okoliczności zdarzenia,



Dokładne badanie rany



W przypadku pokąsania owłosionej
skóry głowy – wskazane badanie TK



W badaniu fizykalnym : objawy
zakażenia



Rumień, obrzęk, wydzielina,
powiększenie węzłów chłonnych, ból
przy ruchach biernych

Pogryzienie



Powikłania:



Zakażenia



Postępowanie z raną:



Odpowiednie przemycie
rany,



Rany na rękach zostawić
otwarte



Rany zamknąć do 8 h



Kontrola po 48 H !



Ran kłutych nie zamykać
(KOT)

KOT
50%

PIES

30%

CZŁOWIEK

60%

ZAKAŻENIE

RANY

Postępowanie z raną

kąsaną

Uwarunkowania : rodzaj zwierzęcia,

umiejscowienie rany, czynniki związane z
pacjentem

Nie wolno zamykać rany zakażonej



Antybiotykoterapia – jeżeli są cechy
zakażenia, profilaktyka w ranach
kąsanych, zadanych przez kota i człowieka
(min.3 dni)



Ludzka ślina zawiera komórki bakterii z >
40 gatunków ( gronk.złoc., paciorkowce,
Eikenella Corrodens)

Postępowanie z raną

kasaną



Profilaktyka wścieklizny



Wirus /rabdowirus- > atypowe

zapalenie mózgu i rdzenia

kręgowego



Ocena zagrożenia wścieklizną –

występowanie na danym terenie



Obserwacja zwierzęcia przez 10 dni -

>



A. zdrowe, leczenie nie wskazane



B. chore – zabicie zwierzęcia, mózg –

badanie histopat. =ofiara musi być

leczona

Postępowanie z raną

kąsaną



Gdy nie można zidentyfikować
zwierzęcia:



Decyzje o szczepieniu w oparciu o
dane ze stacji sanit-epidemiol.



Występowanie wścieklizny na danym
obszarze



gatunek zwierzęcia

Zasady profilaktyki

p/tężcowej

Małe prawdopodobieństwo

zakażenia

rany czyste, dobrze ukrwione,

powierzchowne



A. Osoby nie szczepione, lub

szczepione wcześniej

niż 5 lat przed urazem



Anatoksyna p/tężcowa zalecana



B. Osoby szczepione w ciągu ostatnich

5 lat

Profilaktyka zbędna

Zasady profilaktyki

p/tężcowej

Duże prawdopodobieństwo

zagrożenia tężcem:



>6 h od zranienia, tkanki zanieczyszczone,

martwicze, rany postrzałowe, kłute,

miażdżone, oparzenia



A. Osoby nie szczepione, lub niepełne

szczepienie



Anatoksyna p/tężcowa + surowica

p/tężcowa



B. Osoby szczepione wcześniej niż 5 lat

przed

urazem



Anatoksyna p/tężcowa zalecana

Osoby szczepione w ciągu

ostatnich 5 latach



Profilaktyka zbędna



Zalecenia poszpitalne :



Informacja o objawach zakażenia



Informacja o zmianach opatrunku



Termin wizyty kontrolnej



Termin zdjęcia szwów

Zasady profilaktyki

p/tężcowej

Ukąszenia



Błonkówki : pszczoły, szerszenie i osy,

mrówki



Jady błonkówek – własności toksyczne



Reakcje po użądleniu :miejscowe,

toksyczne , uogólnione (1%)



70% reakcji uogólnionych u dzieci :

pokrzywka, świąd, obrzęk

naczynioruchowy, skurcz oskrzeli,

obrzęk krtani, wstrząs



Opóźniona reakcja ( „choroba

posurowicza”) 10-14 dni po

pierwotnym użądleniu

Chory zaatakowany przez pszczoły

Zestawy do samodzielnego

stosowania adrenaliny w

przypadku użądlenia

Zestaw do iniekcji

Podawana dawka

Epi Pen Auto-
Injector (0.3 mg)
,prod.USA

0.3 ml roztworu
adrenaliny 1:1000

Epi Pen Jr. Auto-

Injector (0.5 mg),
prod.USA

0.3 ml roztworu

adrenaliny 1: 2000

Ana-Kit – dawki
frakcjonowane + 4
tabl. do żucia
( śr.p/histaminowy)

Do 0.6 ml roztworu
A. 1:1000
(0.3 ml
jednorazowo)

Utonięcie i podtopienie



Utonięcia stanowią 15 % zgonów
urazowych u dzieci w wieku 1-14
r.ż.



Są wiodąca przyczyną zgonów w
grupie wieku < 4 lat w USA



1 dziecko na 6 hospitalizowanych
umiera w następstwie podtopienia



20% dzieci, które przeżywają - ma
ciężkie uszkodzenie mózgu

TERMINOLOGIA, KLASYFIKACJE



Podtopienie – stan zanurzenia ofiary w

wodzie, wymagający pomocy w miejscu

zdarzenia i kwalifikowanego transportu

do placówki medycznej w celu obserwacji



Utonięcie – zgon spowodowany

uduszeniem w wyniku zanurzenia w

cieczy/w wodzie w ciągu 24 h od

zdarzenia,



(ofiara podtopienia może być uznana za

zmarłą w miejscu zdarzenia,

resuscytowana podczas transportu i w

SOR bez efektu hemodynamicznego)

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE TONIĘCIU

Hipotermia
Stan wyczerpania
Uraz – zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa
Utrata przytomności z rozmaitych powodów:
atak padaczki, hipoglikemia, zator powietrzny
Leki/alkohol
Przypadkowe lub umyślne zanurzenie pod
wodą (dzieci)

PATOFIZJOLOGIA TONIĘCIA

PRZEBIEG :



Zanurzenie głowy pod wodą ->próby utrzymania jej

nad powierzchnią->



Połykanie dużej ilości wody



Wykonanie wdechu pod wodą -> aspiracja niewielkiej

ilości wody



Laryngospasm i niedotlenienie



Utrata przytomności ->otwarcie dróg oddechowych

->zalewanie płuc, uszkodzenie płuc, niedotlenienie



Zatrzymanie pracy serca ->uszkodzenie mózgu i

innych narządów



W 20% przypadków ->laryngospasm do momentu
ustania czynności serca



U małych dzieci „odruch nurkowania ssaków” :



utrzymanie perfuzji mózgowej i wieńcowej w bardzo
zimnej wodzie

Największe zmiany w płucach:
upośledzenie krążenia płucnego,
nadciśnienie, wzrost przepuszczalności
bariery pęcherzykowo-włośniczkowej,
zaburzenia wentylacji/perfuzji, uszkodzenie
surfaktantu

Podstawową konsekwencją podtopienia jest
hipoksemia

Następstwa podtopienia

„ Zespół zanurzeniowy”
nagły zgon wskutek kontaktu z lodowatą
wodą

hipotermia

PATOMECHANIZM

HIPOKSJI

 



ASPIRACJA WODY SŁODKIEJ



Wymycie surfaktantu i denaturacja



Zmniejszenie podatności płuc



Niedodma



Zwiększony wysiłek oddechowy

Przeciek śródpłucny z

prawa-na lewo

 



ASPIRACJA WODY SŁONEJ



Większa hyperosmolarność w stosunku do osocza



Znaczny obrzęk płuc

HIPOKSJA

ZASADY POSTĘPOWANIA

RATUNKOWEGO



BIEGNIJ I CIĄGNIJ



jeżeli osoba jest przytomna i blisko brzegu
( kij, lina, drabina )



RZUCAJ



jeżeli ofiara jest przytomna ale za daleko od
brzegu



HOLUJ



Jeżeli ofiara trzyma się sprzętu pływającego



DOTRZYJ, DOPŁYŃ



Jeżeli ofiara jest zbyt daleko albo jest
nieprzytomna

WYTYCZNE ALS



Dostęp do sprzętu AED



Bezzwłoczna intubacja gdy są wskazania,

stabilizacja osiowa szyjnego odcinka

kręgosłupa



Wentylacja 100% tlenem



Ocena obrażeń współistniejących



Ocena EKG



Defibrylacja gdy VT/VF



Transport do szpitala, monitorowanie ,

RKOM



Zapobieganie hipotermii/ogrzewanie



Dalsze leczenie - oddział ratunkowy, IT

SZYBKI TRANSPORT DO
SZPITALA !

Wskazany gdy

:

• wysokie uszkodzenie rdzenia

kręgowego upośledzające
oddychanie

• zaburzenia wentylacji

• upośledzenie przytomności

Algorytm postępowania u ofiar

utonięć

OCENA WSTĘPNA -> BLS lub ACLS -> natychmiastowa

poprawa

-> śmierć na miejscu

kaszel ?
NIE TAK

zmiany

osłuchowe ?

bez zmian bez zmian zmiany



PODTOPIENIE

upośledzona funkcja m sercowego ?

obecność tętna?

ciśnienie normalne hipotensja

TAK

NIE

stopień III stopień IV stopień V

stopień VI

UTONIĘCIE

ocena stanu płuc

rzężenia w 2 płucach/obrzęk płuczatrzymanie oddychania

aspiracja nie wielka

Stopień II

pojedyncze rzężenia w 1 płucu

Stopień II

UKIERUNKOWANY WYWIAD

I BADANIE FIZYKALNE



Oznaki i objawy:

zmieniony stan

świadomości, brak tętna, deficyt funkcji

ruchowej lub czuciowej, obrażenia głowy

lub szyi, odkrztuszanie lub wymioty



Wywiad :

Czy pacjent spożywał alkohol lub

narkotyki ?

Czy pacjent ma schorzenia

kardiologiczne lub inne

internistyczne ?

Czy pacjent nurkował w wodzie ?
Jak długo przebywał pod wodą ?

Badanie przedmiotowe



Szczegółowe badanie fizykalne:



Głowa, szyja, twarz



Klatka piersiowa



Jama brzuszna



Kończyny



Ocena parametrów życiowych :



Ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech,

zabarwienie i temperatura powłok ciała,

ocena źrenic

DIAGNOSTYKA W SZPITALU



Badania laboratoryjne



Badanie gazometryczne krwi



Morfologia krwi



Mocznik, elektrolity,



Poziom glikemii



Radiodiagnostyka



klatki piersiowej



kręgosłupa szyjnego i głowy

KLASYFIKACJA PACJENTÓW

PODTOPIONYCH



1. Ofiary bez objawów
zachłyśnięcia



2. Ofiary z klinicznymi
objawami aspiracji

wody



3. Ofiary z zaburzeniami
oddychania



4. Ofiary, u których nastąpiło
zatrzymanie

czynności serca

1.Osoby bez objawów

zachłyśnięcia



Ofiary powinny być przyjęte do
szpitala celem obserwacji



Nawet przytomni mogą być w
stanie hipotermii



Kontrola gazometrii
/niespodziewana kwasica
metaboliczna



Kontrola radiologiczna płuc

2.Ofiary z klinicznymi

objawami aspiracji wody



Kliniczne objawy aspiracji- wskazania

do przyjęcia do oddziału IT



Tlenoterapia bierna w ilości niezbędnej do

utrzymania PaO2>8 kPa



Rozważenie intubacji i włączenia terapii

respiratorem



U pacjentów szybko wracających do zdrowia – na

ogół oddychanie związane jest z bólem

zamostkowym i kaszlem



Pomiar temperatury centralnej, ciągłe

monitorowanie czynności neurologicznych



Jeżeli temp.>30 st.C - nie przyspiesza się

osiągnięcia normotermii



Infuzje dożylne płynów/krystaloidów



Problematyczne stosowanie sterydów



Poprawa radiologiczna płuc po 24 h leczenia

3. Ofiary z zaburzeniami

oddychania

Objawy : sinica, upośledzenie krążenia obwodowego,

tachykardia, niskie ciśnienie krwi tętnicze , zimna
skóra, zaburzenia oddychania, upośledzenie
przytomności, zmniejszona diureza. Zanieczyszczenia
w noso-gardzieli, krtani wymagające odessania



Postępowanie w oddziale ratunkowym



Natychmiastowa intubacja, respiratoro-terapia



Wentylacja 100 % tlenem



Zgłębnik do żołądka



Dalsze leczenie w oddziale IT

: adekwatna

oksygenacja, /PaO2> 8 kPa, FiO2< 0.5 , PEEP.



Podaż płynów dożylnych przez naczynia centralne,
monitorowanie OCŻ, leki inotropowe



Zwalczanie hipotermii i kwasicy metabolicznej,

4.Ofiary, u których nastąpiło

zatrzymanie czynności serca



Podjęcie czynności BLS na miejscu
zdarzenia



Intubacja, wentylacja 100% tlenem



Uciski klatki piersiowej



Podjęcie czynności przez serce – ocena
rytmu, wskazania do defibrylacji (uwaga
->hipotermia)



Kontynuowanie resuscytacji aż do
wzrostu temperatury > 31 st.C.



Ogrzewanie organizmu różnymi
sposobami : ogrzewanie wdychanych
gazów i płynów i.v., podaż ciepłych
płynów dożołądkowo, dializa
otrzewnowa, krążenie pozaustrojowe



Protekcja mózgu

LECZENIE

DEFINITYWNE



Leczenie pacjenta po podtopieniu
nastręcza wiele problemów :
(hipoksja, kwasica,
obrzęk płuc -ARDS, hipotermia,
współistniejące obrażenia ciała,
zakażenie, zagrażająca
niewydolność nerek)



Ostateczne wyniki zależą od
stopnia hipoksji,
współistniejących obrażeń ciała
oraz uszkodzenia układu
nerwowego

oparzenia



II przyczyna
zgonu u dzieci
powyżej 4 r.ż.



W Polsce
oparzenia u
dzieci >70 tys.
rocznie

Urazy spowodowane energią

elektryczną



Obrażenia

spowodowane

prądem

elektrycznym:



Oparzenia



Migotanie komór,

różnorodne

zaburzenia rytmu

serca



Ostra

niewydolność

nerek



Objawy

neurologiczne

Dzieci najczęściej
doznają
porażenia w
następstwie
działania prądu o
niskim
napięciu –
urządzenia
domowe

Porażenie prądem



Czynniki wpływające na ciężkość

obrażeń



Napięcie prądu: wysokie (>1000

V), niskie



Rodzaj prądu :stały, zmienny



Oporność tkanek ( grubość,

unaczynienie, wilgotność)



Powierzchnia kontaktu



Czas trwania kontaktu



Droga przepływu

Skutki przepływu prądu przez

organizm



zależą od licznych czynników / natężenia,
napięcia, czasu ekspozycji, rodzaju prądu
temperatury i wilgotności skóry,
wielkości powierzchni kontaktowych



Najgroźniejszy dla życia jest prąd o
częstotliwości 50Hz,

Kliniczne efekty porażeń

prądem



Oparzenia



Zaburzenia rytmu serca prąd do 380V



Asystolia i bezdech prąd ponad 500V



Złamania



Uszkodzenie CUN, zaburzenia
psychiczne



Utrata przytomności, śpiączka



Uszkodzenie wzroku i słuchu

Postępowanie w oddziale

ratunkowym



Każdego
porażonego
traktować jako
ofiarę tępego
urazu ze
zmiażdżeniem
tkanek



Dokładne
poszukiwanie
miejsc wejścia i
wyjścia prądu



Badania
laboratoryjne



Gazometria



Morfologia krwi,
elektrolity,
mocznik,
kreatynina,
glukoza,



Kinaza
kreatynowa, bad.
moczu –
mioglobina



EKG, ECHO



Badania obrazowe

Postępowanie w oddziale

ratunkowym



Podawanie płynów – takie aby

zapewnić diurezę godzinową 1-2

ml/kg c.c.



Fasciotomia w przypadkach

znacznego uszkodzenia mięśni



Konsultacje specjalistów : chirurga

dz, neurologa,okulisty, laryngologa



Konsultacje obrażeń okolicy jamy

ustnej



Walka z zakażeniem



Wsparcie psychologiczne

Złamanie kości ramiennej

Rażenie piorunem



Definicja:



prąd jest to
uporządkowany
przepływ
ładunków
elektrycznych ,
elektronów w
metalach i
półprzewodnikac
h a jonów w
elektrolitach i
gazach

Rażenie piorunem

Wyzwolenie prądu o b. wysokim woltażu do 100 mln V
o krótkim czasie trwania( 0.1-1 milisekundy)

30% - obrażenia śmiertelne, 70% ofiar można uratować

Następstwa :
Zatrzymanie oddychania
Zaburzenia rytmu/ zatrzymanie krążenia
Oparzenia dendrytyczne
Złamania , urazy mięśni, przemijające
niedowłady
Uraz mózgu
Drgawki, utrata przytomności, niepamięć
wsteczna
Pęknięcie błony bębenkowej, urazy oczu

Oparzenia dendrytyczne

Zatrucia



DROGI ZATRUCIA :



PRZEWÓD POKARMOWY



DROGI ODDECHOWE ( TLENEK

WĘGLA)



POWŁOKI CIAŁA (SKÓRA,

ŚLUZÓWKI)



WSTRZYKNIECIA DOŻYLNE,

PODSKÓRNE, DOMIĘŚNIOWE



SKUTKI ZATRUCIA :



- MIEJSCOWE



- SYSTEMOWE

LEKI POWSZECHNIE

UŻYWANE, POTENCJALNIE

NIEBEZPIECZNE



TEOFILINA – SKŁADNIK LEKÓW

P/ASTMATYCZNYCH



LEKI P/DEPRESYJNE



NAPARSTNICA I INNE LEKI

NASERCOWE



KODEINA – LEK P/KASZLOWY,

SKŁADNIK ŚRODKÓW

PRZECIWBÓLOWYCH



LEKI P/HISTAMINOWE – UŻYWANE W

LECZENIU ALERGII



KAMFORA – SKŁADNIK MAŚCI

ROZGRZEWAJACYCH

ODTRUTKA wg WHO



Substancja użyta w celach
terapeutycznych ,
przeciwdziałająca
toksycznemu działaniu
określonego środka

TOKSYDROMY



ZATRUCIE ATROPINĄ

fizostygmina



Zespół cholinolityczny

: szerokie źrenice,

suche błony śluzowe, tachykardia,

pobudzenie psychoruchowe



ZATRUCIE BENZODIAZEPINAMI

flumazenil



Śpiączka, depresja oddechu, próby

samobójcze



ZATRUCIE LEKAMI ANTYDEPRESYJNYMI

salicylan fizostygminy



ZATRUCIE OPIOIDAMI

naloxon

TOKSYDROMY



ZATRUCIE PARACETAMOLEM

N-

acetylocysteina



ZATRUCIE ZWIĄZKAMI FOSFOROORGANICZNYMI



Atropina



ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA

100%

TLEN



ZATRUCIE METANOLEM/GLIKOLEM

ETYLENOWYM



etanol

Zatrucie środkami

opioidowymi



Objawy :



Zaczerwienie twarzy



Zawroty głowy



Wzmożone pragnienie i nudności



Zaburzenia świadomości o różnym stopniu

nasilenia (zespół majaczeniowy – LSD)



Źrenice wąskie, nie reagujące na światło;



Szerokie -w zatruciu petydyną, amfetaminą,

skopolaminą



Senność aż do śpiączki



Bradykardia, spadek RR



Zaburzenia oddychania -> bezdech



Obniżenie temp ciała; w zatruciu kokaina i

amfetaminą – wzrost ciepłoty ciała

Powikłania zatrucia

opioidami



Obrzęk płuc, zapalenie płuc

(zachłystowe)



Bronchospasm,



Zespół rabdomiolizy z mioglobinurią

i ostrą niewydolnością nerek



Zaburzenia rytmu, niedotlenienie i

zawał m. sercowego w zatruciu

kokainą



Tętniak rozwarstwiający aorty



Krwawienie podpajęczynówkowe



Objawy neurologiczne

Zespół abstynencyjny



Objawy między 6-12 godz./ostatnia

dawka narkotyku, szczyt nasilenia :

36-72 h



Nasilenie niepokoju, drażliwość ,

bezsenność, drżenie rąk , kurczowe

bóle mięśni, poszerzenie źrenic



Tachypnoe, tachycardia, wzrost RR



jadłowstęt, wymioty, nudnosci, bóle

kurczowe jelit, biegunka



Zaburzenia elektrolitowe,

hipoglikemia