WCZEŚNIACTWO

I OPÓŹNIENIE ROZWOJU

WEWNĄTRZMACICZNEGO

Anna Ptaszyńska

Klinika Neonatologii- OION B

ICZMP - Łódź

22

37 42 tygodnie

ciąży

Poronienie

Poród

Poród

przedwczesny

P.

czas

Zakończenie ciąży
trwającej dłużej niż 22
tygodnie

Poród następujący w wyniku ciąży, która
trwała co najmniej 37 tygodni, a krócej
niż ukończone 42 tygodnie

Poród następujący w wyniku ciąży
trwającej krócej niż 37 tygodni

Zakończenie ciąży trwającej krócej
niż 22 tygodnie

Ciężkie wady rozwojowe

30 000 (3%)

Poronienia samoistne

350 000

Choroby genetycznie

uwarunkowane

110 000 (11%)

wieloczynnikowe

lub wielogenowe

90 000

Dominujące

10 000

Recesywne,

sprzężone z płcią

1200

Cytogenetyczne

5000

Wcześniactwo

40 000

IUGR – 30 000

Martwe urodzenia

2000 – 20 900

1 000 000

ciąż

Żywe urodzenie

• Całkowite wydalenie lub wydobycie z

ustroju matki noworodka, niezależnie
od czasu trwania ciąży, który po
takim wydaleniu lub wydobyciu
oddycha bądź wykazuje inne oznaki
życia, jak czynność serca, tętnienie
pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni
zależnych od woli

Statystyka

• Wszystkie płody i noworodki, które w

chwili urodzenia ważyły co najmniej 500g
lub urodziły się po ukończeniu 22
tygodnia ciąży lub osiągnęły długość ciała
mierzoną od szczytu czaszki do pięty 25
cm

•

WHO: 10-ta poprawka, Genewa, Światowa Organizacja
Zdrowia

WHO Regional Office for Europe,
European health for all database,
January 2005

Wskaźnik

umieralności

okołoporodowej

- martwe urodzenia

oraz zgony w wieku od 0-6 dni na
1000 żywych i martwych urodzeń
(>22 t.c. lub masa urodzeniowa
>500g) według międzynarodowej
statystycznej kwalifikacji chorób i
problemów

zdrowotnych,

10-ta

poprawka,

Genewa,

Światowa

Organizacja Zdrowia

.

Pomimo

zaleceń

Światowej

Organizacji
Zdrowia nadal istnieją różnice
w definicjach między krajami
Europy Środkowej.

W Czechach, żywym urodzeniem jest
noworodek,

który

wykazuje

minimalne oznaki życia i ma masę
urodzeniową >500g lub mniej niż
500g jeśli przeżył ponad 24 godziny.

WHO Regional Office for Europe,

European health for all database,

January 2005

W Czechach martwo urodzone
noworodki z masą 500-999g są
rejestrowane

jako

samoistne

poronienia.

Jest

to

jeden

z

czynników, który pozytywnie wpływa
na

wskaźnik

umieralności

okołoporodowej w tym kraju.

Ceska Gynecol 2003 Nov

W Rosji nadal w definicji
umieralności okołoporodowej
uwzględnia się zgony
wewnątrzmaciczne oraz
urodzenia po 28 hbd.

A. Michajłow, WAPM 2005

W

latach

90-tych

w

Estonii

noworodki, które ważyły mniej niż
1000g i nie przeżyły pierwszego
tygodnia

życia

nie

były

klasyfikowane jako żywe urodzenia.

WHO Regional Office for Europe,

European health for all database,

January 2005

W Bułgarii żywym urodzeniem jest
noworodek, który wykazuje jakiekolwiek
oznaki życia i ma masę urodzeniową >
1000g. Noworodki, które ważą

<1000g

są

rejestrowane

jako żywe urodzenia jeśli

przeżyją >6 dni.

Martwe noworodki poniżej

28 t.c. lub długości poniżej 33 cm są
klasyfikowane jako poronienia i nie są
włączone do statystyki martwych urodzeń.
Mimo to Bułgaria ma jeden z najwyższych
wskaźników umieralności okołoporodowej
wśród krajów europejskich.

Methodology and demografic indicators.

Statistical Institut of the Republic of Bulgaria, 2003

0

2

4

6

8

10

12

14

Bulgaria

Romania

Russian Federation

Poland

Ukraine

Latvia

Slovakia

Lithuania

Hungary

Czech Republic

Finland

Umieralność okołoporodowa na 1000

urodzeń

w Europie (2003)

WHO Regional Office for Europe,

European health for all database, January 2005

Perinatal mortality

rate

0

5

10

15

20

25

1990

1995

1999

2000

2001

2202

2003

year

całkowita

wczesna umieralność noworodkowa

martwe urodzenia

Umieralność okołoporodowa w Polsce

w latach 1990-2003(‰)

Demographic Year Books 2001-2004

GUS Central Statistical Office, Warsaw

W krajach Europy Centralnej i Wschodniej

wskaźnik małej masy urodzeniowej pośród

wszystkich żywych urodzeń waha się od 4% do

9%

0

2

4

6

8

10

Hungary

Romania

Czech Republic

Slovakia

Poland

Russian Federation

Latvia

Ukraine

Estonia

Lithuania

the percentage of infants with a birth weight of less than 2500g

Source:UNICEF (United Nations Children’s Fund) 2003

Noworodek o niskiej masie urodzeniowej

LBW- low birth weight < 2500g

Noworodek o bardzo niskiej masie urodzeniowej

VLBW- very low birth weight < 1500g

Noworodek o ekstremalnie niskiej masie

urodzeniowej

ELBW- extremely low birth weight < 1000g

OCENA WIEKU CIĄŻOWEGO

• Dane na temat miesiączkowania
• Wynik badania usg we wczesnym okresie

ciąży

• Klasyfikacja w skali Dubowitza, Ballarda
• Poniżej 28 hbd ocena wieku ciążowego na

podstawie wskaźników dojrzałości fizycznej
jest mało wiarygodna

CECHY WCEŚNIACTWA W BADANIU FIZYKALNYM

• Mała aktywność, ułożenie wyprostne
• Słaby krzyk
• Nieregularny oddech
• Przezroczysta, cienka skóra, pojedyncze fałdy

skórne, gruba warstwa mazi płodowej

• Obfity meszek płodowy
• Małe brodawki sutkowe
• Słabo wykształcone paznokcie oraz chrząstek

małżowin usznych

• Niedojrzałe narządy płciowe zewnętrzne

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

zaburzenia oddychania

• Niedobór surfaktantu- RDS
• Wiotkość klatki piersiowej i słabe mięśnie

oddechowe- mała efektywność wentylacji

• Słaby odruch kaszlowy i gardłowy, słaba

koordynacja ssanie- połykanie- ryzyko
zachłyśnięcia

• Niedojrzałość ośrodka oddechowego-

oddychanie periodyczne i bezdechy

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

zaburzenia termoregulacji

• Wzmożona utrata ciepła
• Mała ilość podskórnej tkanki tłuszczowej
• Wysoki wskaźnik powierzchni do masy

ciała

• Ograniczona możliwość wytwarzania

ciepła

Termoregulacja

Strefa

temperatury

neutralnej

regulacja

fizyczna

Produkcja ciepła

regulacja chemiczna

Śmierć

Śmierć

Przegrzanie

Oziębienie

Zakres

termoregulacji

M

e

ta

b

o

liz

m

Temperatura otoczenia

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• Słaby odruch ssania i połykania <34hbd
• Leniwa perystaltyka i zmniejszona

pojemność żołądka

• Gorsze trawienie tłuszczów i witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach oraz soli
mineralnych

• Niedobór laktazy
• Zapasy wapnia, fosforu, pierwiastków

śladowych, żelaza małe

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

niedojrzałość wątroby

• Upośledzenie sprzęgania i wydalania

bilirubiny

• Niedobór czynników krzepnięcia zależnych

od witaminy K

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

niedojrzałość nerek

• Trudności w wydalaniu dużych ładunków

osmotycznych

• Trudności z utrzymaniem równowagi

wodno- elektrolitowej

• Kumulacja kwasów nieorganicznych może

prowadzić do kwasicy metabolicznej

• Możliwe upośledzenie nerkowej eliminacji

leków- aminoglikozydów

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

zburzenia immunologiczne

• Ograniczona zdolność zwalczania infekcji-

niedobór immunoglobulin

• Upośledzona fagocytoza i osłabiona

odpowiedź zapalna

ZABURZENIA CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNCH

niedojrzałość układu nerwowego

• Słaby odruch ssania i połykania
• Epizody bezdechów i bradykardii
• Krwawienia dokomowrowe
• Słaba regulacja perfuzji mówzgowej-

leukomalacja okołokomorowa

Problemy zdrowotne

noworodków

PIVH

PVL

RDS

BPD

ROP

Zaburzenia

rozwoju

Ciężkie

5-20%

Umiarkowane

i łagodne

50-20%

4-8 %

Zakażenia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

BPD

ROP

PVL

IVH

Zakażenia

<28t.c.
>32t.c.

Częstość występowania patologii

okresu noworodkowego

Leczenie zaburzeń

oddychania

• U 1959 – związek zaburzeń oddychania

z niedoborem surfaktant (Avery)

• 1980 – zastosowany sutfaktant

egzogenny (Fujiwara)

• Surfaktant egzogenny

– Naturalny (wieprzowy, wołowy)
– Syntetyczny
– Rekombinowany

Steroidoterapia

• 1968 – przyspieszanie dojrzewania płuc

plodu (Buckingham)

• 1972 – 100 ciężarnych, 30-32 t.c.
• Crowley

– RDS 30% vs. 9%
– IVH
– BPD
– PDA

• PVL
• Zmniejszenie liczby kursów

Dysplazja oskrzelowo -

płucna

• Powikłania

– 50% - zgon w pierwszych latach życia
– 50% - hospitalizacja w pierwszych

dwóch latach życia

– zakażenia układu oddechowego
– nadreaktywność oskrzeli
– opóźnienie rozwoju
– mózgowe porażenie dziecięce

Retinopatia wcześniacza

• Rozwija się u noworodków z nie

zakończonym rozwojem unaczynienia
siatkówki

• Patogeneza

– skurcz naczyń siatkówki
– zarastanie naczyń
– nowotworzenie naczyń w ciele szklistym,

obrzęk siatkówki, zwłóknienie
pozasoczewkowe, odwarstwienie siatkówki

Leczenie ROP

• 1940 –związek utraty wzroku z tlenoterapią

(Terry)

– Epidemia ROP (liberalne podawanie tlenu)
– Monitorowanie tlenoterapii – spadek częstości

ROP

• 1970 – Ponowny wzrost ROP (VLBW)
• Krioterapia

– 1970 – (Japonia)
– 1980-te – USA, Europa
– 43% vs. 21% (<34tc. 2,1% vs.1,05%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

>=23

24

25

28

Zgon okołop.
Zab. rozwoju
Przeżycia

IUGR-

Intrauterine Growth Restriction

• 1960 - Lubchenko - pierwsza siatka

centylowa (hipotrofia/LBW)

• LBW - 3-4%

– SGA 45% (Small for Gestational Age)

• Wcześniactwo - 20% SGA
• Trisomie - 30-50% SGA

Hipotrofia

• Najwięcej zgonów 38 - 42 t.c.

• Poród przekracza zdolności

kompensacyjne

• Środowisko wewnątrzmaciczne -

wrogie

Wzrastanie

• Czynniki genetyczne
• Czynniki hormonalne
• Czynniki środowiskowe

– umożliwiają wykorzystanie

potencjału genetycznego

Extrauterine Growth Restriction

IUGR

EUGR

Zewnątrzmaciczne zahamowanie

wzrostu

Hipotrofia

Symetryczna

– wczesny początek
– małe ryzyko

hipoglikemii

– małe ryzyko

niedotlenienia

– konstytucjonalna
– cz. genetyczne
– mała matka

Asymetryczna

– początek po 28 t.c.
– duże ryzyko

hipoglikemii

– duże ryzyko

niedotlenienia

– brak rezerw

glikogenu

– centralizacja krążenia

Hipotrofia

• obwód głowy
• PI - m.ciała/długość

– 30 t.c. - 2,25 (2,05)
– 38 t.c. - 2,55 (2,3)

• Ob.ramienia/ob.gło

wy

– 30.t.c - 0,22
– 38 t.c. - 0,3

Symetryczn

a

• Mniejszy
• Norma

• Norma

Asymetryczna
• Norma
• Obniżony

• Obniżony

Hipotrofia - przyczyny

Środowiskowe, socjoekonomiczne,

rodzinne

• niedożywienie matki
• rasa
• środowisko geograficzne
• liczba dzieci
• poprzednie dziecko SGA
• krótko odstęp czasu

między ciązami

• ciąża mnoga (po 28 t.c.)

• siostra, matka SGA
• nikotynizm
• marihuana, heroina
• alkohol
• wiek <18; >40
• niezamężna

Hipotrofia - przyczyny

• Choroby matki zmniejszające transport

tlenu przez łożysko

– nadciśnienie
– ch. układu oddechowego
– sinicze wady serca
– kolagenozy
– cukrzyca
– niedokrwistość
– ch. autoimmunizacyjne
– hemoglobinopatie

Hipotrofia przyczyny

Płód

• Aberracje chromosomalne
• Ch. metaboliczne
• Genetycznie uwarunkowane
• Infekcje

– CMV (cytoliza)
– różyczka (zahamowanie proliferacji)

• Ciąża mnoga
• Agenezja trzustki

Hipotrofia- implikacje

kliniczne

• Niedotlenienie
• Niewydolność nerek
• Nadciśnienie płucne
• Niewydolność krążenia
• Hipo i hiperglikemia
• zakażenia
• MAS
• NEC
• HIE

Niedożywienie-skutki

odległe

• Mniejszy wzrost i mniejsza masa ciała
• Choroby układu krążenia
• Cukrzyca typu I
• Niższy iloraz inteligencji
• Problemy w szkole
• Nadreaktywność