śpiączka

śpiączka

wątrobowa

wątrobowa

Przyczyna

Przyczyna



Marskość

wątroby o różnej

wątroby o różnej

etiologii.

etiologii.

Patogeneza

Patogeneza



Upośledzenie odtruwającego

Upośledzenie odtruwającego

działania wątroby w zakresie

działania wątroby w zakresie

eliminacji substancji toksycznych dla

eliminacji substancji toksycznych dla

ośrodkowego układu nerwowego

ośrodkowego układu nerwowego

(

(

amoniaku, merkaptanu, fenoli,

amoniaku, merkaptanu, fenoli,

kwasów tłuszczowych

kwasów tłuszczowych

).

).

Czynniki wyzwalające i

Czynniki wyzwalające i

pogarszające encefalopatię

pogarszające encefalopatię



Wzmożone wytwarzanie

Wzmożone wytwarzanie

amoniaku

amoniaku

w jelitach, na skutek krwawienia

w jelitach, na skutek krwawienia

żołądkowo- jelitowego, obfite

żołądkowo- jelitowego, obfite

białkowe posiłki, zaparcia.

białkowe posiłki, zaparcia.

Stadia

Stadia



I-

I-

splątanie, senność, osłabienie koncentracji,

splątanie, senność, osłabienie koncentracji,

spowolnienie, zamazana mowa, drżenie

spowolnienie, zamazana mowa, drżenie

grubofaliste.

grubofaliste.



II-

II-

większa senność, apatia, zmiany prób pisma i

większa senność, apatia, zmiany prób pisma i

zmiany w EEG, drżenie grubofaliste.

zmiany w EEG, drżenie grubofaliste.



III-

III-

chory śpi prawie stale, ale można go obudzić,

chory śpi prawie stale, ale można go obudzić,

odruchy rogówkowe i ścięgnowe zachowane,

odruchy rogówkowe i ścięgnowe zachowane,

drżenie, zmiany w EEG.

drżenie, zmiany w EEG.



IV-

IV-

śpiączka, głęboki sen, brak reakcji na bodźce

śpiączka, głęboki sen, brak reakcji na bodźce

bólowe, odruchy wygaszone, bez drżenia, zmiany w

bólowe, odruchy wygaszone, bez drżenia, zmiany w

EEG.

EEG.

Leczenie

Leczenie

1.

1.

Leczenie przyczynowe marskości wątroby.

Leczenie przyczynowe marskości wątroby.

2.

2.

Wyeliminowanie czynników

Wyeliminowanie czynników

wyzwalających: zahamowanie krwawienia

wyzwalających: zahamowanie krwawienia

z przewodu pokarmowego, wyjałowienie

z przewodu pokarmowego, wyjałowienie

jelit, leczenie zakażeń.

jelit, leczenie zakażeń.

3.

3.

Odpowiedni leczenie żywieniowe.

Odpowiedni leczenie żywieniowe.

4.

4.

Ograniczenie podaży białka.

Ograniczenie podaży białka.

5.

5.

Hamowanie rozwoju flory bakteryjnej

Hamowanie rozwoju flory bakteryjnej

produkującej amoniak.

produkującej amoniak.

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

wątroby- ostra

wątroby- ostra

encefalopatia wątrobowa-

encefalopatia wątrobowa-

zdekompensowana

zdekompensowana

przewlekła choroba oraz

przewlekła choroba oraz

piorunująca niewydolność

piorunująca niewydolność

wątroby.

wątroby.

Definicja

Definicja



szybkie pogorszenie czynności wątroby u

szybkie pogorszenie czynności wątroby u

chorych

chorych

bez

bez

marskości, prowadzące w

marskości, prowadzące w

okresie krótszym niż 26 tygodni od początku

okresie krótszym niż 26 tygodni od początku

objawów do wytworzenia

objawów do wytworzenia

encefalopatii

encefalopatii

i

i

osoczowych

osoczowych

zaburzeń krzepnięcia

zaburzeń krzepnięcia

.

.



Inna definicja mówi, że ostra niewydolność

Inna definicja mówi, że ostra niewydolność

wątroby to

wątroby to

potencjalnie odwracalna,

potencjalnie odwracalna,

nagła,

nagła,

trwała i postępująca dysfunkcja

trwała i postępująca dysfunkcja

wątroby

wątroby

(bez wcześniejszej choroby

(bez wcześniejszej choroby

wątroby) charakteryzująca się wystąpieniem

wątroby) charakteryzująca się wystąpieniem

encefalopatii w ciągu

encefalopatii w ciągu

< 4 tygodni

< 4 tygodni

od

od

początków objawów.

początków objawów.

Encefalopatia

Encefalopatia

zespół neurologiczny

zespół neurologiczny

, polegający na

, polegający na

zaburzeniu funkcjonowania

zaburzeniu funkcjonowania

centralnego

centralnego

układu nerwowego

układu nerwowego

na skutek działania

na skutek działania

toksyn, pojawiających się w układzie w

toksyn, pojawiających się w układzie w

związku z uszkodzeniem wątroby przez

związku z uszkodzeniem wątroby przez

niektóre leki, substancje toksyczne, ostre

niektóre leki, substancje toksyczne, ostre

zakażenia podczas innych chorób wątoby,

zakażenia podczas innych chorób wątoby,

krwotoki przewodu pokarmowego, wirusy

krwotoki przewodu pokarmowego, wirusy

(wirusowe zapalenie wątroby), alkohol.

(wirusowe zapalenie wątroby), alkohol.

Przyczyny



wirusowe zapalenie wątroby typu B, D i A (65%) – najczęściej do rozwoju niewydolności wątroby dochodzi w przypadku WZW

wirusowe zapalenie wątroby typu B, D i A (65%) – najczęściej do rozwoju niewydolności wątroby dochodzi w przypadku WZW

B

B



zapalenie wywołane przez wirus opryszczki zwykłej

zapalenie wywołane przez wirus opryszczki zwykłej



leki:

leki:



paracetamol – najczęstsza przyczyna w krajach anglosaskich

paracetamol – najczęstsza przyczyna w krajach anglosaskich



halotan

halotan



izoniazyd

izoniazyd



sulfonamidy

sulfonamidy



fenytoina

fenytoina



statyny

statyny



tetracykliny

tetracykliny



indometacyna

indometacyna



PAS

PAS



narkotyki

narkotyki



toksyny:

toksyny:



czterochlorek węgla

czterochlorek węgla



α-aminityna (muchomor sromotnikowy)

α-aminityna (muchomor sromotnikowy)



muchomor zielonkawy (Amanita phalloides)

muchomor zielonkawy (Amanita phalloides)



etanol

etanol



herbicydy i pestycydy

herbicydy i pestycydy



wstrząs

wstrząs



niedokrwienie

niedokrwienie



choroba Wilsona

choroba Wilsona



autoimmunologiczne zapalenie wątroby

autoimmunologiczne zapalenie wątroby



zespół Reye'a

zespół Reye'a



posocznica

posocznica



zakrzepica żył wątrobowych

zakrzepica żył wątrobowych



zakrzepica żyły wrotnej

zakrzepica żyły wrotnej



ostre ciążowe stłuszczenie wątroby

ostre ciążowe stłuszczenie wątroby



zespół HELLP

zespół HELLP

Patogeneza

Patogeneza

Nagłe upośledzenie funkcji

Nagłe upośledzenie funkcji

wątroby

wątroby

w ostrej niewydolności jest spowodowane

w ostrej niewydolności jest spowodowane

masywnym obumieraniem

masywnym obumieraniem

hepatocytów

hepatocytów

do którego prowadzą następujące

do którego prowadzą następujące

mechanizmy:

mechanizmy:

-martwica rozpływna w wyniku

-martwica rozpływna w wyniku

bezpośredniego uszkodzenia (np. w wyniku

bezpośredniego uszkodzenia (np. w wyniku

działania paracetamolu)

działania paracetamolu)

-apoptoza (choroba Wilsona, WZW)

-apoptoza (choroba Wilsona, WZW)

-cytotoksyczność wirusów (HSV, HBV)

-cytotoksyczność wirusów (HSV, HBV)

-reakcja autoimmunologiczna (HAV, HBV,

-reakcja autoimmunologiczna (HAV, HBV,

idiosynkrazja leków)

idiosynkrazja leków)

Przebieg ostrej niewydolności

Przebieg ostrej niewydolności

wątroby

wątroby



W przebiegu ostrej niewydolności wątroby

W przebiegu ostrej niewydolności wątroby

dochodzi także do zaburzenia krążenia

dochodzi także do zaburzenia krążenia

systemowego spowodowanego uwalnianiem

systemowego spowodowanego uwalnianiem

takich substancji jak: tlenek azotu, cytokiny

takich substancji jak: tlenek azotu, cytokiny

prozapalne, endotoksyny bakteryjne.

prozapalne, endotoksyny bakteryjne.

Powodują one

Powodują one

rozszerzenie naczyń z

rozszerzenie naczyń z

następową

następową

hipowolemią

hipowolemią

oraz

oraz

wyrównawczy wzrost rzutu serca. Prowadzi to

wyrównawczy wzrost rzutu serca. Prowadzi to

do

do

niedotlenienia tkanek, kwasicy

niedotlenienia tkanek, kwasicy

mleczanowej i niewydolności

mleczanowej i niewydolności

wielonarządowej.

wielonarządowej.

Podział

Podział



piorunująca (<7 dni)

piorunująca (<7 dni)



Ostra (8-28 dni)

Ostra (8-28 dni)



podostra lub przetrwała (>4 tygodni)

podostra lub przetrwała (>4 tygodni)

objawy

objawy



encefalopatia z zaburzeniami świadomości od

encefalopatia z zaburzeniami świadomości od

senności do śpiączki

senności do śpiączki



żółtaczka

żółtaczka



foetor hepaticus – charakterystyczny zapach

foetor hepaticus – charakterystyczny zapach



objawy skazy krwotocznej

objawy skazy krwotocznej



zmniejszanie wątroby

zmniejszanie wątroby



niedociśnienie tętnicze

niedociśnienie tętnicze



hiperwentylacja z zasadowicą oddechową

hiperwentylacja z zasadowicą oddechową



napady padaczkowe

napady padaczkowe



upośledzenia łaknienia

upośledzenia łaknienia



biegunka

biegunka



gorączka

gorączka



osutka

osutka

powikłania

powikłania



obrzęk mózgu

obrzęk mózgu



krwawienia żołądkowo-

krwawienia żołądkowo-

jelitowe

jelitowe



hipoglikemia

hipoglikemia



ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek



zakażenia

zakażenia

Czynności podstawowe

Czynności podstawowe



Zbadać stężenie glukozy we krwi za

Zbadać stężenie glukozy we krwi za

pomocą testu paskowego.

pomocą testu paskowego.



W razie śpiączki z wymiotami oraz śpiączki

W razie śpiączki z wymiotami oraz śpiączki

III i IV stopnia chorego zaintubować i

III i IV stopnia chorego zaintubować i

prowadzić sztuczną wentylację (nie

prowadzić sztuczną wentylację (nie

stosować leków uspokajających).

stosować leków uspokajających).



Jeśli RR<80 mmHg i słabe wypełnienie żył

Jeśli RR<80 mmHg i słabe wypełnienie żył

szyjnych podać 500 ml płynu koloidowego

szyjnych podać 500 ml płynu koloidowego

w ciągu 15-30 minut.

w ciągu 15-30 minut.



W każdym przypadku rozpocząć

W każdym przypadku rozpocząć

podawanie 10%glukozy i. v, gdyż istnieje

podawanie 10%glukozy i. v, gdyż istnieje

ryzyko wystąpienia hipoglikemii.

ryzyko wystąpienia hipoglikemii.

Badania na cito!!!

Badania na cito!!!

1.

1.

Czas protrombinowy.

Czas protrombinowy.

2.

2.

Morfologia krwi z liczbą płytek.

Morfologia krwi z liczbą płytek.

3.

3.

Mocznik , kreatynina.

Mocznik , kreatynina.

4.

4.

Jonogram.

Jonogram.

5.

5.

Stężenia paracetamolu we krwi.

Stężenia paracetamolu we krwi.

6.

6.

Gazometria i ph krwi tętniczej.

Gazometria i ph krwi tętniczej.

7.

7.

Posiew krwi.

Posiew krwi.

Podstawa rozpoznania

Podstawa rozpoznania

wstępnego.

wstępnego.

1.

1.

Obniżony poziom świadomości.

Obniżony poziom świadomości.

2.

2.

Nie wyjaśnione wydłużenie czasu

Nie wyjaśnione wydłużenie czasu

protrombinowego.

protrombinowego.

3.

3.

Wcześniej rozpoznana choroba

Wcześniej rozpoznana choroba

wątroby.

wątroby.

4.

4.

Brak innej przyczyny śpiączki.

Brak innej przyczyny śpiączki.