Postępowanie z chorym w stanie śpiączki
-stany utrat przytomności , bez względu na ich etiologie kończą się
często zgonem chorego.
-postępowanie z chorym w stanie śpiączki - to najszybsze wykrycie
przyczyny śpiączki i jej usunięcie.
- natychmiastowe ustalenie - czy istnieje bezpośrednie zagrożenie
życia:
Należy dokonać podstawowej oceny:
Czy obecne jest tętno na tętnicach szyjnych?
Brak tętna przy braku oddechu- to wskazanie do podjęcia resuscytacji
2. Czy drogi oddechowe są drożne ?
-niedrożne- zastosować metody przywracania drożności dróg
oddechowych.
-drożne / przywrócono ich drożność - to czy oddech chorego jest na tyle
wydolny , aby zapobiec niedotlenieniu mózgu ?
Rozważyć zastosowanie mechanicznej wentylacji
Czy częstość skurczów serca i ciśnienie tętnicze są wystarczające aby zapewnić prawidłowe ukrwienie narządów?
Czy nie ma krwawienia zewnętrznego?
Jeśli przyczyna śpiączki nie jest oczywista , czy możliwa jest
hipoglikemia ? Ocena glukozy w surowicy- glukometrem .
Nie czekając na wynik podajemy -60ml 40% glukozy dożylnie-
taka ilość glukozy nie zaszkodzi żadnemu choremu bez względu na przyczynę śpiączki
Jeśli zachodzi podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego, należy ustabilizować szyję .
Następnie należy :
Ocenić głębokość śpiączki wg GCS
Sprawdzić temperaturę ciała - gorączka wskazuje na infekcję układową, hipotermia może towarzyszyć zatruciu alkoholem
i /lub barbituranami .
. Wykonać zapis ekg i dokonać pomiaru zawartości gazów we
krwi tętniczej.
9.Jeśli są nawracające drgawki lub stan padaczkowy -podać
Luminal 10-15mg/kg masy ciała dożylnie
10.Dokonać krótkiego badania przedmiotowego chorego.
Następnie podejmuje się działania mające na celu ustalenie przyczyny śpiączki . Szybkie ustalenie przyczyny śpiączki ma znaczenie dla wyników leczenia.
Postępowanie to polega na zebraniu wywiadu, dokonaniu szczegółowego badania przedmiotowego, wykonaniu niezbędnych badań dodatkowych .
Wywiad
- u osób nieprzytomnych wywiad zbieramy od otoczenia chorego.
Ma on znaczenie dla oceny chorego w stanie śpiączki.
Należy zwracać uwagę na
doznany ewentualny uraz głowy ( utrata przytomności w następstwie krwiaka nadtwardówkowego może nastąpić dopiero w kilka godzin lub nawet dni po urazie ) Ślady urazu głowy mogą być skutkiem upadku , a nie przyczyną utrat przytomności . Mogą istnieć dwie współistniejące przyczyny stanu śpiączkowego.
2. choroby stwierdzane u chorego przed wystąpieniem śpiączki
( nadciśnienie tętnicze , cukrzyca, choroby serca, choroby wątroby,
nerek, padaczka)
3. stosowane leki przez chorego .
4. możliwość zatrucia przypadkowego lub samobójczego ( tlenek węgla,
alkohole, leki uspakajające i nasenne)
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Badanie ogólne
1. ocena położenia ciała
Skóra.
-znaczna bladość - może sugerować krwawienie wewnętrzne.
-sinica- może sugerować hiperkapnię.
-żółtaczka- choroba wątroby lub dróg żółciowych , lub hemolizę
wewnątrznaczyniową.
Należy zwrócić uwagę na obecność śladów obrażeń oraz podbiegnięć krwawych.
-krwawe wybroczyny podskórne- sugerują obecność skazy krwotocznej
-pajączki naczyniowe - sugerują marskość wątroby
-obecność śladów po wstrzyknięciach dożylnych ( narkotyki).
3.Układ kostno- stawowy . Obmacywaniem kości pod kątem
ewentualnych złamań. Ograniczone obrzęki głowy i szyi ,mogą
wskazywać na miejscowy uraz.
BADANIE SZCZEGÓŁOWE
1.Sprawdzenie czy nie ma śladów krwawienia w przewodach słuchowych
zewnętrznych - ich obecność może wskazywać na złamanie podstawy
czaszki.
2.Źrenice- wielkość ,symetrię, reakcję na światło .
-obustronnie rozszerzone źrenice- zatrucia np. atropiną, amfetaminą,
tricykliczne leki przeciwdepresyjne
-źrenice szpilkowate- po morfinie i jej pochodnych.
-nierówne źrenice - obecność krwiaka w OUN (ośrodkowym układzie
nerwowym)
-brak reakcji źrenic na światło- ( tzw. źrenice sztywne) wskazuje na
uszkodzenie OUN.
3.Objawy oponowe - sztywność karku wskazuje na podrażnienie
opon mózgowo-rdzeniowych .
Uwaga! Podejrzenie urazu karku- badania w kierunku sztywności
karku nie wykonuje się.
4.Jama ustna- mogą być objawy przygryzienia języka, co wskazuje
na przebyte drgawki.
5.Układ oddechowy
a-zapach powietrza wydechowego. Zapach acetonu może sugerować
kwasicę ketonową w przebiegu śpiączki hiperglikemicznej ,
zapach alkoholu - upojenie alkoholowe.
Uwaga ! śpiączka u osoby po spożyciu alkoholu może mieć inna
przyczynę - np. uraz głowy
b- badamy częstość i rytm oddechu: -oddech Cheyn`e-Stokesa,
Kussmaula, Biota.
6. Układ krążenia - częstość i miarowość skurczów serca, RR
7. Jama brzuszna - w czasie obmacywania zwracamy uwagę na bolesność uciskową . Badamy czy nie ma powiększonej wątroby.
8.Odruchy ścięgniste i okostnowe, odruchy patologiczne .
Asymetria odruchów , a także obecny objaw Babińskiego
( zgięcie podeszwowe palucha ) przemawiają za ogniskowym
uszkodzeniem OUN.
Jeśli wywiad i dane z badania przedmiotowego nie wyjaśniają przyczyny stanu śpiączkowego , należy wykonać badania dodatkowe
1. Morfologia krwi, dodatkowo oznaczyć stężenie glukozy , mocznika
kreatyniny, bilirubiny, oznaczyć aktywność CPK, aminotransferaz ,
a także wykonać badanie gazometryczne krwi (RKZ)
Ewentualnie badania w kierunku zatruć egzogennych - tlenek węgla, alkohole, środki uspakajające i nasenne.
2.Badania obrazowe- badaniem z wyboru jest CT głowy- pozwala
szybko wykluczyć obecność zmian śródczaszkowych
wymagających interwencji chirurgicznej
3.Wskazana konsultacja neurologiczna , ewentualne wykonanie EEG i wykonanie punkcji lędźwiowej z oceną płynu mózgowo-rdzeniowego
Skala śpiączki Glasgow - GCS
Reakcja |
Właściwości reakcji |
punkty |
1.Otwieranie oczu ( E, eses) |
a-Spontaniczne |
4 |
|
b- Na polecenie |
3 |
|
c- Na bodziec bólowy |
2 |
|
d- Brak |
1 |
2.reakcja słowna (V, verbal) |
a-Prawidłowa rozmowa |
5 |
|
b- Splątanie(zdezorientowany) |
4 |
|
c- Słowa niewłaściwe(niezrozumiałe) |
3 |
|
d- Niezrozumiałe dźwięki |
2 |
|
e- Brak odpowiedzi |
1 |
3. reakcja ruchowa (M, movement) |
a- Prawidłowa(spełnia polecenia) |
6 |
|
b- Lokalizuje bodziec bólowy (celowe ruchy obronne po bodźcu) |
5 |
|
c- Reakcja zgięciowa cofaniem (odruchowe wycofanie kończyny) |
4 |
|
d- Reakcja zgięciowa nieprawidłowa ( sztywność o typie odkorowania*) |
3 |
|
e- Reakcja prostowania kończyny (sztywność odmóżdżeniowa**) |
2 |
|
f- Brak reakcji |
1 |
*sztywność o typie odkorowania- silny wyprost kończyn górnych
z rotacją na zewnątrz.
** sztywność odmóżdżeniowa- zgięcie i przywiedzenie kończyn
górnych w stawach barkowych, łokciowych i nadgarstkowych.
Wskaźnik przytomności podaje w postaci sumy punktów
oraz liczby punktów dla poszczególnych reakcji np.:
GCS= 3 : E1, V1, M1
Rozpiętość 15 ( pełna przytomność) - 3 ( głęboka śpiączka)
Śpiączka - GCS < lub = 8
Śpiączka wątrobowa ( encephalopatia wątrobowa)
Zespół neuropsychiatryczny ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym.
Przyczyny ostrej niewydolności miąższu wątroby
1.Czynniki zakaźne - wirusowe zapalenie wątroby typu
A, B, C, D, E, wirusy -cytomegalii, Herpes simplex , Epstein-Barra
2.Toksyny egzogenne i leki -amanityna, czterochlorek węgla,
halotan, tetracykliny, sole złota, ketokonazol, sulfonamidy,
izoniazyd, niesterydowe leki przeciwzapalne. Paracetamol.
3.Zaburzenia sercowo-naczyniowe: zakrzep żyły wrotnej ,
zespół Budd-Chiariego, tamponada serca, wstrząs, udar cieplny.
4.Czynniki metaboliczne - Zespół Rey`a, galaktozemia,
Przewlekłe choroby wątroby mogące prowadzić do encephalopatii wątrobowej
1. Marskość wątroby
2. nowotwory wątroby (pierwotne , przerzutowe )
Czynniki wywołujące dekompensację przewlekłej niewydolności wątroby
-nadużywanie alkoholu
-ostry krwotok z przewodu pokarmowego
-zabiegi operacyjne
-leki uspakajające i nasenne
-hipokalemia
-hipoglikemia
-ostre zakażenia ( zwłaszcza bakteryjne zapalenie otrzewnej )
-zbyt intensywne leczenie moczopędne
-upust dużej ilości płynu z otrzewnej
-dieta bogato-błonnikowa
Okresy encephalopatii
Okres I- lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresje, zaburzenia snu,
niewyraźna mowa
Okres II- narastająca senność , apatia, ataksja, splątanie,
grubofaliste drżenie rąk,
Okres III- śpiączka, choć chorego udaje się wybudzić, pobudzenie
ruchowe, cuchnący oddech
Okres IV- głęboka śpiączka, brak reakcji na bodźce bólowe,
brak odruchów rogówkowych
Rozpoznanie encefalopatii wątrobowej
1.Wywiad
2.Badanie fizykalne
-żółtaczka, wodobrzusze, skaza krwotoczna, oddech wątrobowy
-objawy neurologiczne lub psychiatryczne, w ostrej encefalopatii
Wątrobowej, objawy obrzęku mózgu
3. Badania dodatkowe
-morfologia krwi
-wskaźniki układu hemostazy
-stężenia elektrolitów , aktywność transaminaz, glikemia,
-posiewy krwi i moczu
-badanie mikroskopowe płynu z otrzewnej
Leczenie
1. Monitorowanie podstawowych czynności życiowych
2. Zapewnienie stałego dostępu do dużej żyły
3. Wykonanie podstawowych badan dodatkowych
4. Rozpocząć podawanie 10% glukozy dożylnie
5. Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia krwi- masa płytkowa, świeżo
mrożone osocze, antytrombina III, witamina K
6. Prowadzenie dokładnego bilansu płynów.
7. Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.
8. Całkowite żywienie parenteralne.
9. W przypadku obrzęku mózgu- dożylne podawanie Mannitol.
10. Przy objawach niewydolności nerek -hemodializa.
11.W przypadku niewydolności oddechowej -mechaniczna wentylacja
12. W razie zakażeń bakteryjnych i/ lub grzybiczych- cefalosporyny III
generacji, diflucan.
13. Przy zatruciach paracetamolem: N- acetylocysteina.
14. W przypadku krwotoku do przewodu pokarmowego-opróżnienie
jelit ( wlewy czyszczące) Laktuloza, Neomycyna lub Metronidazol
15. Zmniejszenie ryzyka wrzodu stresowego żołądka- antagoniści
receptorów H2 , inhibitory pompy protonowej
16. Rozważyć transplantację wątroby.