Niedrożność

mechaniczna

przewodu

pokarmowego

Katarzyna Słomkowska

Przyczyny powstania
niedrożności mechanicznej
przewodu pokarmowego:



Zadzierzgnięcie (strangulacja)

– światło

jelita zamknięte z powodu skrętu jelita wraz z

jego krezką i przebiegającymi w niej

naczyniami lub uwięźnięcia ściany jelita i krezki

we wrotach przepukliny.



Zatkanie światła (obturacja)

– zatkanie

światła przewodu pokarmowego.



Wgłobienie (inwaginacja)

– wpuklenie części

jelita w jego dalszą cześć.

Jelito cienkie:

(70-80% wszystkich niedrożności)



zadzierzgnięcie – 75%



zatkanie – 25%

Jelito grube:

(20-30% wszystkich niedrożności)



zatkanie – 75%



zadzierzgniecie – 25%

Niedrożność jelita cienkiego:



Spowodowana najczęściej
strangulacją:



uwięźnięcie pętli jelitowej we
wrotach przepukliny;



podwieszenie jelita wokół
zrostów po przebytych
operacjach lub stanach
zapalnych narządów jamy
brzusznej;



skręt jelita;



wgłobienie.



Rzadko spowodowana zatkaniem:



pierwotny guz jelita;



kamień żółciowy;



ciała obce.

Uwięźnięcie
przepukliny



Najczęściej dotyczy zewnętrznych przepuklin brzusznych:

pachwinowej i udowej, rzadziej przepukliny w bliźnie

pooperacyjnej lub pępkowej.



Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi w wyniku zadziałania

tłoczni brzusznej- do worka przepuklinowego dostaje się

wówczas większa niż zazwyczaj zawartość, która nie może

się samoistnie cofnąć.



Zaciśnięcie naczyń krezki powoduje martwicę ściany jelit –

konieczna

szybka operacja.



Bolesny, nieodprowadzalny guz w okolicy pachwinowej, w miejscu

typowym dla kanału pachwinowego lub udowego, w bliźnie

pooperacyjnej lub pępku jest wskazaniem do pilnej operacji, nawet

gdy nie towarzyszą mu objawy niedrożności mechanicznej – przyczyną

może być uwięźnięcie jednej ściany jelita, co początkowo nie daje

objawów niedrożności, dopiero gdy nastąpi martwica ściany wystąpią

objawy zapalenia otrzewnej.

Zrosty i skręty



Zrosty:



powstają między pętlami jelita, jelitem i

narządami jamy brzusznej lub między

jelitami a otrzewną;



mogą też powstawać w przebiegu

zapalenia wyrostka robaczkowego,

przydatków, uchyłków jelit lub po

urazach jamy brzusznej;



występują jako postronki przez które

może przewiesić się pętla lub jako

zrosty płaszczyznowe.



większość zrostów powodujących

poważne następstwa kliniczne powstaje

po operacji wyrostka robaczkowego,

jelita grubego, narządu rodnego, czyli

zabiegów wykonywanych w podbrzuszu,

gdzie znajduje się większa cześć jelita

cienkiego o dużej ruchomości.



Skręty jelita cienkiego

, bez obecności

podwieszającego pętlę zrostu (pierwotny

skręt) odnotowuje się bardzo rzadko.

Wgłobienie jelita cienkiego



Bliższy odcinek jelita
wchodzi w odcinek dalszy, co
wywołane jest najczęściej
przez polip jelita cienkiego,
guz podśluzówkowy,
powiększone węzły chłonne –

guz związany ze ścianą
jelita, pociągany przez ruchy
robaczkowe, powoduje
wgłobienie

.



Poza zamknięciem światła
jelita dochodzi do
niedokrwienia ściany jelita.

1 – kątnica, 2 – jelito cienkie, 3 – czoło
wgłobienia

Niedrożność jelita cienkiego
spowodowana zatkaniem:



Zatkanie kamieniem żółciowym, zawłaszcza u starszych osób.
Kamienie dostają się drogą przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej
lub w czasie endoskopowego usuwania ich z dróg żółciowych.



Sporadycznie pierwotny nowotwór;



Zatkanie kłębem pasożytów (glist);



Ciało obce:



Bezoar: zbite nagromadzenie niestrawionego materiału
powstającego z resztek pochodzenia roślinnego, zwierzęcego
lub mineralnego.



Połknięte protezy zębowe.



Ciała obce połknięte przypadkowo lub celowo np. przez
więźniów lub psychicznie chorych.

Niedrożność mechaniczna jelita
grubego

:



Główną przyczynę
niedrożności w tej części
jelita grubego stanowi
zatkanie jego światła przez
guz, najczęściej
nowotworowy.



Niedrożność strangulacyjna
w tym odcinku przewodu
pokarmowego jest bardzo
rzadka – występuje jako skręt
nadmiernie długiej esicy.

Rak jelita grubego:



Około 20 % wszystkich nowotworów okrężnicy objawia się
ostrą niedrożnością.



Odsetek niedrożności wyraźnie wyższy w odniesieniu do
lewej połowy okrężnicy ( guzy zstępnicy, esicy, zagięcia
śledzionowego), co jest spowodowane małą średnicą lewej
połowy okrężnicy oraz bardziej stałą konsystencją treści
kałowej.



Ten typ niedrożności zazwyczaj poprzedzony jest
występowaniem nawracających i stopniowo narastajacych
objawów.

Skręt jelita grubego



Dotyczy przede wszystkim
esicy, wyjątkowo kątnicy czy
poprzecznicy (związane z
nadmierną ruchomością);



Powstawaniu skrętu sprzyja
dieta bogatoresztkowa;



Występuje częściej u ludzi
starszych, z zaparciami,
stosujących środki
przeczyszczające.

skręt czyli rotacja jelita wokół

osi jaką stanowi krezka

Inne przyczyny niedrożności
mechanicznej jelita grubego:



Zapalenie uchyłków okrężnicy

esowatej – odczyn zapalny wokół

jelita prowadzi do przewężeń i

zrostów;



Kamienie żółciowe;



Kłęby glist;



Ognisko endometriozy w ścianie

jelita;



Zwężenia jelita w następstwie

zażywania NLPZ;



Zmiany niedokrwienne i

zwężające blizny po

napromieniowaniu brzucha;



Zwężenia będące konsekwencją

nieswoistych zapaleń jelit.



Kamienie kałowe – nie choroba

lecz zaniedbanie pielęgnacyjne u

starszych osób.

Patofizjologia

niedrożności

mechanicznej:



Niedrożność z zatkania: zaburzenia pasażu wzmożenie

perystaltyki spowodowane próbą pokonania przeszkody 

rozdęcie pętli jelita przez płyn i gaz  ucisk naczyń

krwionośnych w ścianie jelita, obrzęk ściany  nagromadzenie

płynu w świetle jelit i ich ścianach oraz w otrzewnej 

zaburzenia wodno elektrolitowe + translokacja bakterii 

zaburzenia miejscowe ( zapalenie otrzewnej) i ogólnoustrojowe
(stan septyczny, wstrząs, niewydolność wielonarządowa)



Niedrożność z zadzierzgnięcia: upośledzenie dopływu krwi
tętniczej i upośledzenie odpływu krwi żylnej  martwica ściany

jelita  wynaczynienie krwi do światła jelita + szybki rozwój

zakażenia.

Klasyczne objawy podmiotowe
niedrożności mechanicznej :



Bóle brzucha



Nudności i wymioty



Wzdęcie brzucha



Zatrzymanie gazów i stolca



Zaburzenia perystaltyki jelit

bóle

wzdęcie

wymioty

ruchy

perystaltyczne

bolesność

uciskowa

Wysoka niedrożność mechaniczna jelita cienkiego

średnio nasilone,

kurczowe, w nad-

i śródbrzuszu

niewielkie

bardzo nasilone,

uporczywe,

żółciowe

wzmożone

niewielka,

rozlana

Niska niedrożność mechaniczna jelita cienkiego

silne, kurczowe,

w śródbrzuszu

znaczne,

wczesne

nasilone, późne,

kałowe

wzmożone, czasami

widoczne

niewielka,

rozlana

Niedrożność mechaniczna jelita grubego

silne, kurczowe,

w śród i

podbrzuszu

znaczne, późne,

obraz zależny od

wydolności

zastawki

kretniczo

kątniczej

niewielki, późne,

kałowe

wzmożone, w

końcowym etapie

brak

niewielka,

rozlana

Niedrożność z zadzierzgnięcia

bardzo silne,

ciągłe, ostre

niewielkie,

najczęściej

miejscowe

bardzo nasilone

zwykle osłabione

lub brak

znaczna,

miejscowa

Objawy przedmiotowe
niedrożności mechanicznej :



Oglądanie:



blizny po przebytych operacjach, obecność przepuklin!!!



wzdęcie – cała jama brzuszna wzdęta równomiernie w
przypadku nisko położonej niedrożności; przy wydolnej
zastawce krętniczo kątniczej wzdęcie ograniczone do
nadbrzusza i bocznych partii brzucha – bębnica ramowa.



stawianie jelit widoczne u osób szczupłych: widoczne przez
powłokę rozdęte pętle i ich ruchy perystaltyczne



Osłuchiwanie:



wzmożone ruchy perystaltyczne pojawiające się falowo wraz z
narastającym bólem (z następującą ciszą w brzuchu przy
niedrożności jelita grubego), w przypadku zadzierzgnięcia
ruchy perystaltyczne szybko zanikają;

Objawy przedmiotowe
niedrożności mechanicznej :



Opukiwanie:



odgłos opukowy bębenkowy, płyn i guz powodują

stłumienie wypuku;



Badanie palpacyjne:



patologiczne opory (przepukliny, guzy, wgłobione jelito);



objawy otrzewnowe w przebiegu martwicy jelit;



w początkowym okresie niedrożności brzuch miękki, bez

lub z niewielką bolesnością uciskową w miejscu

przeszkody mechanicznej lub zadzierzgnietej pętli.

Bolesność wzrasta w miarę narastania rozdęcia jelit.



Badanie per rectum:



krew w odbytnicy może świadczyć o niedrożności
nowotworowej lub niedrożności z zadzierzgnięcia.



zawsze należy wykonać badanie per
rectum!!! – pomaga ustalić rozpoznanie
przyczyny niedrożności: rak odbytnicy, kamienie
kałowe, domieszka krwi, nacieki zapalne lub
nowotworowe w miednicy.

Objawy przedmiotowe
niedrożności mechanicznej :

Badania dodatkowe w
niedrożności mechanicznej :



Badania laboratoryjne:



Morfologia: utrata krwi do ściany jelita; wzrost HCT – utrata
płynu do trzeciej przestrzeni; leukocytoza – martwica ściany
jelita.



Jonogram: obniżenie stężenia K przy utracie płynu do trzeciej
przestrzeni;



Gazometria: zasadowica hipochloremiczna – wymioty,
później kwasica metaboliczna (może wskazywać na
niedokrwienie jelit i martwicę).



Amylaza – wzrost w zadzierzgnięciu jelita;



Mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu;



Bilirubina, fosfataza alkaliczna, AspAT, AlAT.

Badania dodatkowe w
niedrożności mechanicznej :



Badania obrazowe:



Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji
stojącej: poziomy płynów w pętlach jelitowych:
liczne, drobne w niedrożności jelita cienkiego;



Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego;



Badanie ultrasonograficzne;



Tomografia komputerowa.

Leczenie



Wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej i

równowagi kwasowo – zasadowej;



Dekompresja przewodu pokarmowego – zgłębnik nosowo –

żołądkowy;



Przy podejrzeniu zadzierzgnięcia operacja w trybie pilnym;



Wczesne leczenie operacyjne w przypadku podejrzenia

skrętu pętli jelitowych i uwięźnięcia pętli jelitowych;



Leczenie operacyjne: laparotomia w linii pośrodkowej,

ustalenie przyczyny niedrożności, kontynuacja rozpoczętej w

okresie przedoperacyjnym dekompresji, usunięcie przyczyny

niedrożności, ocena ukrwienia ściany jelit – ogrzanie

zmienionego odcinka jelita przez 10 min wilgotną chustą

operacyjną + ostrzyknięcie korzenia krezki lidokainą =

zaróżowienie ściany jelita i powrót fali perystaltycznej

świadczy o prawidłowym ukrwieniu; martwe pętle jelitowe

usuwa się.

Leczenie



Usunięcie przyczyny niedrożności:



Likwidacja uwięźniętej przepukliny;



Przecięcie zrostów przewężających światło jelita;



W przypadku zmienionej martwiczo pętli jelitowej
wycięcie odcinka nekrotycznego i zespolenie
pozostałej części bok do boku lub koniec do końca;



Likwidacja guzów uciskających światło jelita z
zewnątrz lub wewnątrz – kamień żółciowy;



Wytworzenie zespolenia omijającego przeszkodę gdy
guz jest nieoperacyjny.