Ostre powikłania

cukrzycy

pojawiające się nagłe stany głębokiego zaburzenia

metabolicznego połączonego z reguły z

zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i

równowagi kwasowo-zasadowej, szybko

doprowadzające do znacznego upośledzenia stanu

ogólnego, zaburzeń świadomości

i nierzadko śmierci

• objawy neurowegetatywne

(glukagon, adrenalina)

występują przy wartościach glikemii 60–50 mg/dl: pobudzenie,

osłabienie, bladość skóry, pocenie się, rozszerzenie źrenic,

częstoskurcz, umiarkowany  RR

• objawy neuroglikopenii:

– psychiczne:

niepokój, zaburzenia myślenia, zaburzenia

poznawcze, niemożność skupienia się, zmiana osobowości,

amnezja, zachowania maniakalne, delirium

– neurologiczne:

zaburzenia mowy, widzenia, kloniczne i

toniczne kurcze mięśni , wzmożenie odruchów ścięgnistych,

dodatni objaw Babińskiego, utrata przytomności

Hipoglikemia

— zespół objawów spowodowanych

reakcją organizmu na obniżenie się

poziomu glikemii < 55 mg/dl

• U chorego przytomnego

:

– doustnie w zależności od stopnia hipoglikemii:

dodatkowy posiłek, cukier prosty lub słodzony napój

– 10-20g glukozy ↑ krótkotrwale glikemię po 10-20

min.

później spożyć węglowodany złożone, kontrola

glikemii po 60 min.

– glukagon domięśniowo

• U chorego nieprzytomnego:

– i.v. 20% glukoza lub glukagon i.m., a następnie

wlew 10% glukozy do odzyskania świadomości,

później spożyć doustnie węglowodany złożone do chwili

ustąpienia ryzyka nawrotu hipoglikemii

– nie podawać glukagonu po spożyciu alkoholu

Postepowanie doraźne w hipoglikemii

Cecha różniąca

Hipoglikemia

Kwasica ketonowa

Przyczyna

nadmiar insuliny

niedobór insuliny

Stan ogólny

osoba zdrowa, która

zasłabła

zły

Oddech

prawidłowy

szybki, głęboki

Wystąpienie

nagłe (w ciągu minut)

powolne (co najmniej 12h)

Uczucie głodu

duże

brak łaknienia

Pragnienie

normalne

duże

Wymioty

rzadko

często

Oczy

znierochomiałe

o szerokich źrenicach

zapadnięte

Skóra

wilgotna

sucha

Tętno

szybkie, dobrze wypełnione szybkie, słabo wypełnione

Zapach acetonu

nieobecny

obecny

RR

N v



N v



Drgawki

często

nieobecne

Nadmierna pobudliwość

często

nieobecne

Objaw Babińskiego

często dodatni

nieobecny

Bóle w jamie brzusznej

nieobecne

częste

Różnicowanie śpiączek cukrzycowych

hiperglikemicznych

Różnicowanie śpiączek cukrzycowych

hiperglikemicznych

Leczenie śpiączek cukrzycowych

hiperglikemicznych

Operacja chirurgiczna

- stres metaboliczny

• wpływ choroby podstawowej

ból, uraz mechaniczny, infekcje, gorączka, martwica,

ograniczenie funkcji narządów, głód, unieruchomienie,

utrata krwi i innych płynów ustrojowych

• wpływ zabiegu operacyjnego

uraz mechaniczny, odczyn zapalny, utrata krwi i

płynów ustrojowych, powikłania pooperacyjne

• wpływ postępowania anestezjologicznego

leki i sprzęt anestezjologiczny (respirator,

wspomagane krążenie), nakłucie ciała, wymuszona

pozycja ciała w czasie operacji lub po zabiegu

Okołoperacyjny

zespół kataboliczny

 wydzielania:

epinefryny, norepinefryny,
ACTH, kortyzolu, GH,
glukagonu, ADH,
 insulinooporności komórkowej

wydzielania insuliny

Operacja chirurgiczna

- stres metaboliczny

szybkie efekty metaboliczne
•

hiperglikemia

•

 stężenia: mleczanu, pirogronianu

•

 glukogneogenezy, lipolizy, ketogenezy

•

Ż syntezy białek,  katabolizmu białek

•

zatrzymanie H

2

O, Na

•

utrata K, Mg, Ca

•

skłonność do kwasicy metabolicznej lub

alkalozy

Cele postępowania

w okresie

okołooperacyjnym

•

Ż ryzyka hiper lub hipoglikemii,
ketozy

•

Ż ryzyka zgonu i powikłań (infekcji)
cukrzycy

•

prawidłowe gojenie rany

•

glikemia — 110-160 mg/dl

Sposób postępowania

w okresie okołooperacyjnym

u chorych na cukrzycę zależy od:

•

rodzaju i ciężkości zabiegu operacyjnego

•

trybu przeprowadzania zabiegu
(operacje planowe lub ze wskazań
nagłych)

•

czasu żywienia parenteralnego

•

rodzaju cukrzycy i sposobu jej leczenia

Operacje planowe

u chorych na cukrzycę

Zalecenia ogólne
•

przyjąć chorego do szpitala 2-3 dni przed

zabiegiem

•

ocenić ogólny stan zdrowia (układ krążenia,

oddechowy, nerki)

•

ocenić i ewentualnie poprawić wyrównanie

cukrzycy

•

przesunąć termin zabiegu, gdy HbA

1c

> 9,0%, PPPG

> 200mg/dl

•

zabieg zawsze w godzinach rannych

Okres przedoperacyjny

- zalecane badania u chorych na

cukrzycę

•

profil glikemii (7 oznaczeń na dobę)

•

morfologia, PLT

•

mocznik, kreatynina

•

stężenie Na, K, białka całkowitego w surowicy

•

Aspat, Alat

•

gazometria

•

badanie ogólne moczu

•

EKG

•

RTG klatki piersiowej

•

ocena dna oka

Operacja planowa

Chorzy leczeni:
•

intensywną insulinoterapią — kontynuacja dotychczasowego rodzaju

leczenia

•

konwencjonalną insulinoterapią — zmiana na metodę wielokrotnych

wstrzyknięć insuliny na 2–3 dni przed zabiegiem

Chorzy leczeni:
•

insuliną — jak wyżej

•

doustnymi lekami hipoglikemizującymi— zmiana na metodę

wielokrotnych wstrzyknięć insuliny na 2–3 dni przed zabiegiem

•

dieta — jak dotychczas, gdy glikemia w profilu dobowym < 180

mg/dl

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

Operacja planowa – dzień

zabiegu

•

glikemia na czczo: 100 – 120 mg/dl (5,6 - 6,6 mmol/l)

•

glikemia 2h po posiłku: 1 35 – 160 mg/dl (7,5 – 8,9 mmol/l)

•

i.v. —

·

glukoza 5% lub 10 %,

·

insulina krótkodziałająca,

·

K+

•

glukoza 5–10% z prędkością

100–150ml/godz.

•

insulina w pompie infuzyjnej

z prędkością 0,5–4,0 UJ/h

Oddzielne podawanie

glukozy i insuliny

•

500ml 5 lub 10% glukozy

z insuliną krótkodziałającą

odpowiednio 8 lub 16 UJ

z prędkością 100–150ml/godz.

(25 kropli/min)

Podawanie roztworu

glukozy z insuliny

KCl do kroplówki

(dawka zależna od poziomu K w surowicy)

Operacja planowa – dzień

zabiegu

Wlew glukozy i insuliny w zależności od glikemii

Glikemia 5% glukoza insulina

mg/dl (mmol/l) [ml/godz.] [j/godz.]

< 80 (4,4) 150 0,5

80-150 (4,4-8,3) 150 1,5-2,0

150-200 (8,3-11,1) 100 2,0

Operacja planowa – dzień

zabiegu

Dożylny wlew glukozy, insuliny i K (500 ml 10%

glukozy z 16j. Insuliny krótkodziałającej i K

+

)

•

Wieksza dawka insuliny (20j. lub więcej):

wyjściowa glikemia > 180 mg/dl (10,0 mmol/l)

otyłość

infekcja

zabieg kardiochirurgiczny

zabieg w hipotermii

•

Mniejsza dawka insuliny (12j.):

szczupli

leczeni przed zabiegiem insuliną lub lekami

doustnymi

Kontrola metaboliczna

cukrzycy w dniu operacji

•

glikemia

–

przed zabiegiem

– w czasie zabiegu — co 1–2 godz.

– po zabiegu — co 2–4 godz.

•

jonogram, gazometria przed i po zabiegu

•

do momentu rozpoczęcia odżywiania
doustnego należy kontynuować dożylny
wlew roztworu glukozy z insuliną w
porach posiłków

Okres pooperacyjny

Okres pooperacyjny

Chorzy leczeni:
•

leczeni metodą intensywnej insulinoterapii — powrót do leczenia jak przed

zabiegiem

•

leczeni konwencjonalną insulinoterapią — do momentu zagojenia rany (ok. 7

dnia) leczenie jak w dniu operacji, następnie powrót do wcześniejszej terapii

Chorzy leczeni:
•

insuliną — postępowanie jak z chorymi na cukrzycę typu 1

•

doustnymi lekami hipoglikemizującymi — okresowa

insulinoterapia do około 7 doby — powrót do leków

doustnych, gdy zapotrzebowa-nie na insulinę w okresie

około operacyjnym < 30 UJ/d

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

„Małe zabiegi operacyjne” oraz

badania diagnostyczne wykonywane

na czczo

„Małe zabiegi operacyjne” oraz

badania diagnostyczne wykonywane

na czczo

Cukrzyca typu 1 lub typu 2 leczona insuliną

na czas rannego posiłku:

•

roztwór glukozy z insuliną i.v. z prędkością 100–150

ml/godz.

•

insulina krótkodziałająca s.c., glukoza i.v.

Cukrzyca typu 2 leczona lekami doustnymi lub dietą
•

bez zmiany leczenia przy dobrym wyrównaniu glikemii

Przygotowanie chorego na

cukrzycę do operacji ze wskazań

nagłych

Przeciwwskazania do zabiegu:

ph < 7,3 BE < -12,0 mmol/l

Ż

wcześniej wyrównanie cukrzycy, postępowanie jak w kwasicy ketonowej

do uzyskania prawidłowej gazometrii oraz glikemii < 250 mg/dl

• glikemia 180–250 mg/dl –

5% glukoza i.v.

–

insulina krótkodziałająca 4 UJ/h

• glikemia < 180 mg/dl –

10% glukoza i.v.

–

insulina krótkodziałająca 4 UJ/h

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Makroangiopatia

•

choroba niedokrwienna serca zawał serca

•

miażdżyca naczyń mózgowych

udar

•

choroba naczyń obwodowych

zgorzel

Mikroangiopatia

•

nefropatia

niewydolność nerek

•

retinopatia

ślepota

•

neuropatiastopa cukrzycowa, amputacje, impotencja

Retinopatia cukrzycowa

Zespół zmian w siatkówce

spowodowany swoistymi dla

cukrzycy czynnościowymi

i morfologicznymi

nieprawidłowościami naczyń

włosowatych

Czynniki ryzyka rozwoju

retinopatii cukrzycowej

•

czas trwania cukrzycy

- po 10 latach trwania choroby u ~ 50% chorych
- po 30 latach trwania choroby u ~ 90% chorych

•

stopień wyrównania glikemii

•

nadciśnienie tętnicze

•

anemia

•

ciąża

- Bez objawów klinicznych ! Główna przyczyna

ślepoty!

Cukrzycowa choroba nerek

Zespół wywołanych cukrzycą pierwotnie

kłębkowych zmian czynnościowych i

strukturalnych nerek,

przebiegających w kilku stadiach

mogących prowadzić do wystąpienia

nefropatii cukrzycowej

Nefropatia cukrzycowa

Brak dolegliwości!

Objawy:
mikroalbuminuria/ białkomocz
nadciśnienie tętnicze
obrzęki kończyn dolnych w

końcowym stadium!

Główna przyczyna dializoterapii !

Czynniki ryzyka rozwoju

nefropatii cukrzycowej

Czynniki genetyczne!

Wyrównanie glikemii – graniczne

HbA

1c

– 8,1%

Nadciśnienie tętnicze w rodzinie
Zaburzenia lipdowe
Palenie tytoniu
Wiek
Rasa: kaukaska najrzadziej
czarna 2 – 6 x ↑
Indianie Pima 100 x ↑

Nefropatia cukrzycowa – czynniki

genetyczne

Do 15 lat trwania cukrzycy częstość nefropatii

podobna do retinopatii

> 15 lat nefropatia znacznie rzadziej
Po 40 latach trwania choroby
nefropatia ~ 30%
retinopatia ~ 70 - 90%

Potomstwo rodziców z DM t.1 i nefropatią
→ 83% nefropatii
Potomstwo rodziców z DM t.1 bez nefropatii
→ 17% nefropatii

Zapobieganie nefropatii

cukrzycowej

•

Optymalne wyrównanie glikemii

•

RR < 130/85

•

Wyrównanie zaburzeń lipidowych

•

Dieta normosodowa

•

Białko w diecie 12 – 15%
zapotrzebowania kalorycznego

•

Zakaz palenia tytoniu

Diagnostyka nefropatii

cukrzycowej

Cukrzyca typu 1 > 5 lat, wszyscy

z cukrzycą typu 2

•

Stężenie albumin do kreatyniny w przygodnej

porcji moczu

-

norma K>3,5 M>2,5 mg/mmol

•

Mikroalbuminuria (2 + wyniki z trzech / 6 m-cy)

-

w DZM (oznaczyć również klirans kreatyniny)

norma < 30 mg/d,

znamienna

mikroalbuminuria

30– 299 mg/d

, makroalbuminuria ≥ 300 mg/d

-

w okresowej zbiórce moczu (np. z nocy)

norma < 20 μg/min.,

znamienna

mikroalbuminuria

20 – 200 μg/min.,

makroalbuminuria > 200

μg/min.

Diagnostyka nefropatii

cukrzycowej

•

Ocena filtracji kłębuszkowej (wzór Cockcrofta i

Gaulta w modyfikacji Leveya)

GFR: [(140 – wiek) : 72 x C

kr

] x mc

C

kr

– stężenie kreatyniny w surowicy

w mg/dl

mc – masa ciała w kg

•

Gdy GFR < 60 ml/min/1,73 m

2

skierować do lekarza doświadczonego w

leczeniu nefropatii

cukrzycowej

•

Gdy GFR < 30 ml/min/1,73 m

2

konsultacja nefrologiczna

Leczenie nefropatii

cukrzycowej

•

Ograniczenie białka w diecie ≤ 0,8 g/kg/d (10%

kcal/d)

•Cukrzyca typu 1

, mikro- lub makroalbuminuria,

↑RR

ACE-I

•Cukrzyca typu 2

, mikro- lub makroalbuminuria,

↑RR

ACE-I lub ARB

•Cukrzyca typu 2

, makroalbuminuria, ↑RR,

niewydolność nerek

(kreatynina > 1,5 mg/dl)

ARB

•

monitorować stężenie K

+

Czynniki zagrożenia dla

wystąpienia

i progresji neuropatii cukrzycowej

•

słaba kontrola glikemii w surowicy krwi

• nierozpoznana cukrzyca typu 2
• palenie papierosów
• nadużywanie alkoholu
• niski status socjoekonomiczny
• niewydolność nerek
•wysoki wzrost

a) ból przewlekły

• narastający w nocy, piekący, przeszywający,
ciągły
• mrowienie

+

-

•

zaburzenia czucia i osłabienie odruchów

b) ból ostry

• rzadko

• cukrzyca bez należytej kontroli, ubytek wagi

• rozlany dotyczący tułowia

• obecność przeczulicy

• może towarzyszyć podczas włączenia
leczenia

• niewielkie objawy czuciowe, prawidłowy stan
neurologiczny

Etapy rozwoju neuropatii cukrzycowej

0-1

0-1

–

–

bezobjawowy

2

2

–

–

c) bezbolesny z całkowitym lub częściowym
zniesieniem
czucia

• brak drętwienia, uczucie martwych stóp,
redukcja
czucia temperatury, bezbolesne urazy

• osłabienie lub zniesienie czucia
powierzchniowego
z brakiem odruchów głębokich

3 –

•

owrzodzenie stóp

• deformacja neuropatyczna stawów, staw
Charcota

• amputacje

I. polineuropatie symetryczne:

• czuciowa lub czuciowo-ruchowa

• autonomiczna (wegetatywna)

• symetryczna kończyn dolnych: ruchowa, proksymalna

II. polineuropatie ogniskowe i wieloogniskowe:

• obejmująca nerwy czaszkowe (III i VI)

• tułowia i kończyn dolnych

• polineuropatia proksymalna asymetryczna

III. polineuropatie mieszane

Thomas PK, 1997

Neuropatie cukrzycowe obwodowe

(Diabetic Peripheral Neuropathy -

DPN)

A. polineuropatia czuciowa i czuciowo-ruchowa:

• podstępny i postępujący przebieg

• symetryczne rozmieszczenie objawów

• objawy czuciowe rozpoczynają się od palucha i
stóp

• wzrost progu czucia wibracji, dotyku i bólu,

• osłabienie lub brak odruchów skokowych

• objawy kliniczne: przeczulica, bóle piekące lub
przeszywające, parestezje, drętwienie stóp,
palców rąk

• zmiany troficzne: owrzodzenia stóp,
osteoartropatia

• objawy wegetatywne

I. Polineuropatie symetryczne

B. neuropatia autonomiczna (wegetatywna)

• zaburzenia rytmu serca

• niedociśnienie tętnicze zależne od pozycji ciała

• impotencja

• atonia żołądka i pęcherza moczowego

• biegunki „cukrzycowe”

• zaburzenia potliwości

• nieprawidłowe reakcje źrenic

Uwaga: neuropatia wegetatywna trzewna zwykle
koresponduje
z obecnością polineuropatii obwodowej,
czasem jednak
rozwija się wcześniej

I. Polineuropatie symetryczne c.d.

A. neuropatia w zakresie nerwów czaszkowych

• nerw okoruchowy i odwodzący (III, VI)

B. neuropatie obejmujące kończyny i tułów

• nerw promieniowy, pośrodkowy i łokciowy (kkg)

• nerw strzałkowy (kkd)

C. neuropatia proksymalna kończyn dolnych
(zespół Bruns - Garlanda)

• zwykle przebieg ostry z dominującym bólem
i drętwieniem nasilającym się w nocy
obejmującym części
proksymalne kończyn i miednicę z następowym
osłabieniem siły mięśniowej

• asymetryczne występowanie objawów,
spontaniczne
nawroty, często niepełnoobjawowe

I. Polineuropatie ogniskowe i

wieloogniskowe

Eur. Neurol. 1999

Eur. Neurol. 1999

A. kliniczne

• ocena stanu neurologicznego przynajmniej
jeden raz
w roku w celu potwierdzenia obecności DPN

• systematyczne badanie stóp

• ocena stopnia ciężkości neuropatii
cukrzycowej

B. neurofizjologiczne

• przewodnictwo nerwowe czuciowe i ruchowe z
oceną
amplitudy (mononeuropatia wieloogniskowa,
polineuropatia symetryczna)

• możliwość oceny rodzaju uszkodzenia
(aksonalne,
demielinizacyjne, mieszane)

Zakres badań w neuropatii cukrzycowej

a) zwolnienie przewodnictwa nerwowego i

spadek amplitudy w zakresie nerwu
strzałkowego

b) QST (quantitative sensory testing) –

umożliwia ocenę stopnia ciężkości DPN
poprzez komputerową ocenę progów czucia
wibracji i powierzchniowego (dotyku, bólu i
temperatury). Badanie to umożliwia
monitorowanie efektów leczenia w
prowadzonych próbach klinicznych

c) ocena funkcji układu wegetatywnego (RR,

EKG, próba Walsalwy, test pionizacji)

Zakres badań – wczesne objawy DPN

d)

test stymulacji wydzielania potu - pilokarpiną

drogą jontoforezy skóry kciuka lub grzbietu ręki
- ilość gruczołów/ m

2

w mikroskopie

transluminescencyjnym

e) biopsja skóry w celu oceny śródskórnych

zakończeń włókien nerwowych (metoda
Kennedy’ego
i Wendelschafer - Crabb) przydatna zwłaszcza do
monitorowania stopnia neuropatii w czasie prób
klinicznych

Zakres badań – wczesne objawy DPN c.d.

Badania neurologiczne w neuropatii

cukrzycowej

użyć odpowiedni rodzaj szpilki
nie stosować igieł do injekcji
podskórnych;
zapytać: czy bolesne?, czy czuje
ukłucie?

wykonywać przy pomocy bawełnianej
wstążki

widełki stroikowe 128 Hz, okolica
palucha
i stopy

porównać obecność odruchów
skokowych
i kolanowych

brak czucia w obrębie stopy 10g
ciężarka może być czynnikiem
zagrożenia dla wystąpienia owrzodzeń
stopy

•

test ukłucia

szpilką

•

lekki dotyk

•

test wibracji

•

odruchy skokowe

•

czucie ucisku

Impotencja

Niezdolność do osiągnięcia i/lub utrzymania

wzwodu prącia wystarczającym do odbycia

satysfakcjonującego stosunku w co najmniej 25%

prób.

Zazwyczaj nie dotyczy osiągnięcia orgazmu.
Podłoże organiczne – brak wzwodu rano po obudzeniu
Podłoże psychologiczne – występowanie nocnych

wzwodów

W cukrzycy główne przyczyny to podłoże naczyniowe

lub neurologiczne

Leczenie zaburzeń wzwodu

Viagra Levitra Cialis
Poczatek działania 30-60’ 30-120’ 16-30’
Max działanie ~ po 60’
Czas działania ~ 4 – 5 h 12–36 h
Dawka zalecana 50 10 10 mg
Dostepne tabl. 25, 50, 100 5, 10, 20 10, 20 mg
Cena 48 48 60
Objawy uboczne: bóle głowy, mięśni, wypieki na twarzy,

nudności, wymioty, przekrwienie śluzówek nosa

ryzyko ↓ RR przy przyjmowaniu leków na serce z grupy

nitratów, wypiciu soku grejpfrutowego

Stopa niedokrwienna Stopa neuropatyczna

Bolesność w ruchu

+ +

–

Bolesność w spoczynku

+ + +

– / +

Zaburzenia czucia

–

+

Czucie wibracji

dobre

upośledzone

Tętno

brak

obecne

Skóra

zimna

ciepła

Struktura kości

prawidłowa

uszkodzona

Rodzaj zmiany

zgorzel

owrzodzenie

Lokalizacja

zależnie od zakresu

ukrwienia stopy

zależnie od obszaru

większych ciśnień

Leczenie

ruch

odciążenie

Różnicowanie stopy cukrzycowej

Różnicowanie stopy cukrzycowej

Choroba niedokrwienna serca u

chorych na cukrzycę

Wskazania do wykonania testu wysiłkowego u chorych na cukrzycę:

•

typowe lub atypowe dolegliwości sercowe

•

spoczynkowy zapis ekg wskazujący na niedokrwienie mięśnia

sercowego lub przebyty zawał

•

choroba obturacyjna tętnic szyjnych lub obwodowych

•

siedzący tryb życia, wiek ≥ 35 lat i zamiar intensyfikacji wysiłku

fizycznego

•

Cukrzyca typu 1 trwająca > 15 lat

•

współistnienie (oprócz cukrzycy) co najmniej dwóch czynników

ryzyka:

-

cholesterol całk. ≥ 175 mg/dl, LDL ≥ 100 mg/dl, HDL ≤ 35

mg/dl

-

RR > 140/90

-

palenie tytoniu

-

wywiad rodzinny w kierunku schorzeń ukłądu sercowo-

naczyniowego

-

obecność mikro- lub makroalbuminurii

-

obecność neuropatii autonomicznej

Leczenie chorych na cukrzycę

ze stabilną IHD

•

Niefarmakologiczne

-

normalizacja masy ciała (BMI < 25)

-

dieta z ograniczeniem tłuszczy

nasyconych

i cholesterolu < 300mg/d

-

systematyczny wysiłek fizyczny

-

zaprzestanie palenia tytoniu

•

Hipoglikemizujące

-

unikanie nieselektywnych pochodnych

SM

-

nie stosowanie w niewydolności serca

metforminy i tiazolidinedionów

Leczenie chorych na cukrzycę

ze stabilną IHD

•

Ograniczenie czynników ryzyka IHD

-

normalizacja RR

-

leczenie zaburzeń lipidowych

-

ASA 75 – 162 mg/d –

prewencja pierwotna:

cukrzyca typu 2
cukrzyca typu 1 > 40 rż. z ryzykiem IHD

prewencja wtórna: udar, miażdżyca tętnic k.

dolnych

-

tiklopidyna 2 x 250 mg/d

prewencja wtórna

po

• zawale
•

Kardioselektywne β-blokery:

bispoprolol,

metoprolol, karwedilol, celiprolol