Refluks

żołądkowo – przełykowy

GER

(gastroesophageal reflux) - refluks żołądkowo-

przełykowy

- mimowolne cofanie się zawartości żołądka do

przełyku

DGER

- refluks dwunastniczo – żołądkowo -

przełykowy

GERD

- (gastroesophageal reflux disease) choroba

refluksowa

O chorobie refluksowej mówimy, jeśli

refluksowi

towarzyszą objawy

kliniczne wywołane zapaleniem

przełyku, stwierdzone endoskopowo uszkodzenie

nabłonka przełyku lub obniżenie jakości życia.

GER/GERD - definicje

• Choroba refluksowa przełyku (GERD -

gastroesophageal reflux disease)

– zespół objawów klinicznych i/lub powikłań wywołanych

wstecznym odpływem żołądkowo-przełykowym, dotyczących

zarówno przełyku, jak i manifestacji pozaprzełykowych

• Refluks żołądkowo przełykowy (GER)

– wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku

• Ulewania (regurgitacje)

– przechodzenie materiału refluksowego do jamy ustnej

• Wymioty

– czynne wydalenie treści refluksowej poza jamę ustną

GERD - definicje

• Refluksowe zapalenie przełyku (RE - Reflux

Esophagitis)

– postać choroby refluksowej przebiegająca ze zmianami

endoskopowymi w błonie śluzowej przełyku

• Nienadżerkowa postać choroby refluksowej (NERD –

Non Erosive Reflux Disease)

– brak zmian śluzówkowych, przy obecności typowych objawów

• Pozaprzełykowe objawy choroby refleksowej (ENT

syndrom)

– dotyczą powikłań w zakresie górnych dróg oddechowych

(maski laryngologiczne).

Epidemiologia

•

Pierwsze lata XX wieku – GERD kazuistyka (opisy 200

przypadków)

•

Aktualnie choroba refluksowa (GERD) występuje

powszechnie; 25% dorosłych podaje objawy

Modlin J., Kidd

•

40% dorosłych w USA uskarża się na zgagę raz w miesiącu

• 5-8% dorosłych zgłasza zgagę codziennie, 20% raz w

tygodniu

Headinga,

Wienbeecka

• U większości noworodków po urodzeniu fizjologiczny GER

ustępujący u części pod koniec 1 r.ż, u 30% objawy

utrzymują się do 4 r.ż., u 5-8% u dzieci starszych

• U 5-10% dochodzi do ciężkich powikłań

De Meester T, Ireland A

Etiopatogeneza

• Anatomiczna bariera antyrefluksowa

• Sprawna czynność motoryczna przełyku

• Prawidłowa funkcja żołądka

Dolny zwieracz przełyku (LES)
Brzuszny odcinek przełyku
Ostry kąt Hisa
Rozwór przełykowy przepony
Więzadło przeponowo-żołądkowe
Zastawka śluzówkowa

Patogeneza choroby

refluksowej

-ekspozycja przełyku na kwas, enzymy i żółć

częsty
refluks

złe oczyszczanie

przełyku

• obniżone napięcie LES

• przejściowa relaksacja
LES
przedłużona spontaniczna
przejściowa relaksacja
dolnego
zwieracza przełyku (TLESR)

• przepuklina rozworu
przełykowego

• zachowanie, posiłki,
pozycja

• zaburzone opróżnianie
żołądkowe

• zaburzenia motoryki
trzonu przełyku

• rzadkie połykanie
śliny

• zaburzenie
wydzielania śliny

GER

• Refluks fizjologiczny

• Refluks patologiczny

- epizody refluksu są

długie, występują często, zarówno w

dzień jak i w nocy. Ilość epizodów jest >

niż 50 w ciągu doby, a pH przełyku spada

poniżej 4 na dłużej niż 1 godzinę w ciągu

doby.

Vandeplas, Gastrol.Inter.Ped.Nutrition 1997

GER

• GER pierwotny

-

niewydolność czynnościowa

dolnego zwieracza przełyku-LES, (zaburzenia w

zakresie bariery antyrefluksowej)

• GER wtórny

-

wywołany przez czynniki związane

zarówno

z patologią p. pokarmowego (zmiany zapalne,

gastropareza, niedrożność, przepuklina

okołoprzełykowa jak

i ogólnoustrojowe (infekcyjne, metaboliczne) lub

wynikające z pobudzenia centrum wymiotów w tworze

siatkowatym mózgu przez różnego rodzaju impulsy)

Vandeplas, Gastrol.Inter.Ped.Nutrition 1997

• zgaga (uczucie pieczenia, palenia za mostkiem)

• odbijanie

• nudności

• wymioty

• ulewania

• kwaśny smak w ustach

• trudności w połykaniu

• ślinotok

• ból w nadbrzuszu,

dolegliwości nasilają się w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się

i podczas parcia, zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku

Objawy GER

u niemowląt i dzieci:

• rozdrażnienie

• niepokój

• zaburzenia snu

• niechęć do jedzenia

• utrata masy ciała

• hypoproteinemia

• niedokrwistość

Objawy GER

Przyczyny częstszego występowania

GER u niemowląt:

- objętość pokarmu/kg masy ciała 5-8 x

> u niemowląt niż u dorosłych
- pojemność przełyku u niemowląt 5-

10ml, u dorosłych 180ml
- wewnątrzbrzuszna część przełyku jest

istotnie krótsza niż u dorosłych

• chrypka głównie poranna

• dysfonia

• dysfagia gardłowo-przełykowa

• suchość w gardle

• ściskanie w gardle

• nadmierne pragnienie, ślinienie i odkrztuszanie

• ból szyi/ucha/gardła

• nieprzyjemny zapach z ust

• zapalenie zatok/krtani

• dławienie

• zatykanie

• nawracające zapalenia oskrzeli i płuc

• niedokrwistość

• suchy kaszel, świszczący oddech, duszność

• krwioplucie

• ból w klatce piersiowej - najczęstsza (50%) przyczyna

niesercowego bólu zamostkowego.

GER – objawy atypowe

Syndromy

Syndromy

przełykowe

przełykowe

Syndromy

Syndromy

pozaprzełykowe

pozaprzełykowe

Syndromy

Syndromy

objawowe

objawowe

Związki uznane

Związki uznane

Związki

Związki

proponowane

proponowane

Syndromy

Syndromy

z uszkodzeniem

z uszkodzeniem

przełyku

przełyku

1.Typowy syndrom

1.Typowy syndrom

refluksowy

refluksowy

2.Syndrom

2.Syndrom

refluksowego bólu

refluksowego bólu

w klatce piersiowej

w klatce piersiowej

1.Refluksowe

1.Refluksowe

zapalenie przełyku

zapalenie przełyku

2. Zwężenie

2. Zwężenie

refluksowe

refluksowe

3.Przełyk Barretta

3.Przełyk Barretta

4.Gruczolakorak

4.Gruczolakorak

przełyku

przełyku

1.Syndrom

1.Syndrom

kaszlu

kaszlu

refluksowego

refluksowego

2.Syndrom

2.Syndrom

refluksowego

refluksowego

laryngitis

laryngitis

3.Syndrom astmy

3.Syndrom astmy

refluksowej

refluksowej

4.Syndrom

4.Syndrom

refluksowych

refluksowych

nadżerek na zębach

nadżerek na zębach

1.Zapalenie gardła

1.Zapalenie gardła

2.Zapalenie zatok

2.Zapalenie zatok

3.Idiopatyczne

3.Idiopatyczne

zwłóknienie płuc

zwłóknienie płuc

4.Nawracające

4.Nawracające

zapalenie

zapalenie

ucha środkowego

ucha środkowego

Typowy syndrom refluksowy

• Obecność kłopotliwej zgagi i/lub

wstecznego zarzucania

• Pacjenci mogą mieć także inne

objawy jak ból w nadbrzuszu i
zaburzenia snu

• Można go rozpoznać na podstawie

charakterystycznych objawów, bez
stosowania testów diagnostycznych

Przełyk Barretta

• Określenie „przełyk Barretta” jest aktualnie

różnorodnie interpretowane; brakuje mu

jasności potrzebnej dla klinicznego i

naukowego opisywania metaplazji błony

śluzowej przełyku w nabłonek walcowaty

• Ani częstość ani ciężkość zgagi nie jest

użyteczna dla przewidywania obecności, typu

i rozległości metaplazji błony śluzowej

przełyku w nabłonek walcowaty

Powikłania

• Górna część przewodu pokarmowego:

- zwężenie przełyku

(na skutek długotrwałego stanu zapalnego)

- owrzodzenie
- krwawienie z owrzodzenia
- perforacja owrzodzenia
- przełyk Barretta
- próchnica
- zapalenia i owrzodzenia kącików warg

LPR - Larygopharyngeal reflux

LPR - Larygopharyngeal reflux

The reflux finding score (RFS) – objawy w

laryngoskopii:

score > 11 silnie sugeruje obecność laryngopharyngeal reflux (LPR)

Objaw

Score

Obrzęk podgłośniowy

2 = present
0 = absent

Obliteracja przedsionka krtani

2 = partial
4 = complete

Rumień/przekrwienie

2 = arytenoids
only
4 = diffuse

Obrzęk strun głosowych

1 = mild
2 = moderate
3 = severe
4 = polypoid

Rozlany obrzęk krtani

1 = mild
2 = moderate
3 = severe
4 = obstructing

Przerost tylnego spoidła

1 = mild
2 = moderate
3 = severe
4 = obstructing

Ziarniniak/granulacja

2 = present
0 = absent

Pogrubienie błony śluzowej
krtani

2 = present
0 = absent

TOTAL

GERD i Helicobacter pylori u
dzieci



zakażenie H pylori jest czynnikiem ryzyka

jednoczesnego występowania choroby przełyku i

żołądka



choroba przełyku i żołądka częściej dotyczy dzieci

zakażonych szczepami cagA-dodatnimi



eradykacja zakażenia H pylori prowadzi do

wycofania zmian przełykowych i żołądkowych

ocenianych w 6 miesiącu obserwacji



cechy zapalenia u dzieci cagA-dodatnich były

bardziej nasilone u dzieci młodszych i

pochodzenia afro-amerykańskiego

Gold i wsp. Gastroenterology 2000

Diadnostyka GER u dzieci

• Kwestionariusze (odrębne dla

wcześniaków, niemowląt i dzieci starszych)

• Testy oceniające nasilenie refluksu (pH-

metria, scyntygrafia, impedancja,
bilimetria)

• Testy oceniające zapalenie błony śluzowej

przełyku (endoskopia, biopsja)

Diagnostyka choroby

refluksowej

• szczegółowy wywiad uwzględniający

zarówno dane dotyczące aktualnego

sposobu żywienia, charakteru i

okoliczności występowania objawów, jak i

osobniczego i rodzinnego wywiadu

odnośnie przebytych chorób

• Konieczne jest także zwrócenie uwagi na

tzw. sygnały alarmowe („czerwone flagi”),

których obecność sugeruje patologiczny

refluks i jego powikłania

Wywiad chorobowy u dzieci z

podejrzeniem choroby refluksowej

przełyku

• Sposób karmienia

– objętość/częstotliwość (przekarmianie), rodzaj pokarmu (błędy

w przygotowaniu), zmiany sposobu żywienia, pozycja podczas

karmienia, zachowanie podczas karmienia

• Charakter wymiotów

– częstotliwość/objętość, ból, nasilenie, domieszka krwi, związek

z gorączką, biegunką , obniżoną aktywnością

• Wywiad chorobowy w przeszłości

– wcześniactwo, rozwój psychomotoryczny, zabiegi chirurgiczne,

hospitalizacje, screening w kierunku chorób metabolicznych,

nawracające schorzenia (stridor, zapalenie płuc, świsty,

chrypka, nadmierny płacz, bezdechy, nieprawidłowy przyrost

masy ciała

Sygnały alarmowe u

niemowląt

z ulewaniami

• Wymioty żółciowe

• Krwawienie z przewodu pokarmowego, wymioty z domieszką krwi, krew w

stolcu

• Intensywne wymioty

• Początek wymiotów powyżej 6 m.ż.

• Zaburzenia przyrostu masy ciała

• Biegunka

• Zaparcia

• Gorączka

• Nadmierna senność

• Hepatosplenomegalia

• Tętnienie ciemiączka

• Makro/mikrocephalia

• Drgawki

• Wzdęcie brzucha, wzmożone napięcie powłok brzusznych

• Zaburzenia genetyczne (np. trisomia 21)

• Inne choroby przewlekłe (np. infekcja HIV)

Diagnostyka różnicowa

ulewań

i wymiotów u dzieci

• Zaburzenia drożności żołądkowo-jelitowej

– pylorostenoza, malrotacja, zdwojenie, choroba Hirschprunga,

przegroda odźwiernika/dwunastnicy, ciało obce, uwięzgnięta

przepuklina

• Zaburzenia przełykowo-żołądkowo-jelitowe

– achalazja, gastropareza, gastroenteritis, choroba wrzodowa,

GER, eozynofilowe zapalenie przełyku/żoładka, alergia i

nietolerancje pokarmowe, IBD, zapalenie trzustki, zapalenie

wyrostka robaczkowego

• Zaburzenia neurologiczne

– wodogłowie, wodniaki podtwardówkowe, krwawienie

śródczaczkowe, guzy

• Infekcje

– posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia

układu moczowego, zapalenie płuc, zapalenie ucha

środkowego, zapalenie wątroby,

Diagnostyka różnicowa

ulewań

i wymiotów u dzieci (2)

• Zaburzenia metaboliczne/endokrynne

– galaktozemia, wrodzona nietolerancja fruktozy,

zaburzenia cyklu mocznikowego, kwasice metaboliczne,

wrodzony przerost kory nadnerczy, choroba syropu

klonowego

• Choroby nerek

– uropatia zaporowa, niewydolność nerek

• Czynniki toksyczne

– ołów, żelazo, witaminy A i D, leki (digoxyna, teophylina,

ipecacuana)

• Zaburzenia kardiologiczne

– niewydolność krążenia

Diagnostyka GER - 24-godzinna

pH-metria

•

uznawana była dotychczas za złoty standard w ocenie

obecności refluksu kwaśnego]

•

Ocena badania pH-metrycznego opiera się na wielu

parametrach (% czasu patologicznego refluksu w trakcie

zapisu, liczba epizodów refluksowych, czas trwania

najdłuższego epizodu), z których najczęściej

wykorzystywanym elementem jest procent czasu

utrzymywania się pH wewnątrzprzełykowego < poniżej 4

- tzw. index refluksowy

•

Badanie pH-metryczne dostarcza jednak wyłącznie

informacji co do obecności lub braku refluksu, jest

natomiast bez znaczenia w ocenie jego ewentualnych

powikłań i przyczyn.

24-godzinna pH-metria

UES

LES

sonda

5 cm

odległość

między sensorami

Ograniczenia klasycznej

rejestracji pH

Pomiar tylko pH



brak możliwości rejestracji refluksu
niekwaśnego (pH > 4,0)

Ograniczona wartość badania z
zastosowaniem sondy jednokanałowej



zalecane stosowanie sond
dwukanałowych-

z czujnikiem żołądkowym i przełykowym

Konieczność odstawienia PPI co najmniej
1-2 tygodnie przed badaniem

Refluks „alkaliczny”

• refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy (DGER)
• „artefakty”

– ślina
– pokarm
– infekcja jamy ustnej
– zwężenie przełyku

Bilitec 2000

►

Ambulatoryjne monitorowanie DGER

niezależnie od pH treści refluksowej

►

Metoda spektrofotometryczna

(wykrywanie bilirubiny – barwnika

zawartego w żółci)

►

absorpcja fal o długości zbliżonej do

bilirubiny (470 nm)  DGER

Bilitec 2000



DGER rozpoznajemy na podstawie
analizy 24 godzinnego zapisu
absorpcji bilirubiny >0,14

Pasmo absorpcji bilirubiny 450 nm

Impedancja wykrywa refluks na
podstawie wstecznego ruchu treści
(bolusa)



określa kierunek



wysokość (dystalny , proksymalny
odcinek przełyku)



zasięg
Czujnik pH ma za zadanie określenie
refluksatu jako kwaśny lub niekwaśny

Impedanc

Impedanc

ja-

ja-

pH

pH

podstawowe

podstawowe

informacje

informacje

Impedancja-pH wykrywa wszystkie typy refluksów!

Kwaśne

Niekwaśne

Pomiar impedancji
elektrycznej

Umożliwia ilościową ocenę



fali perystaltycznej



przemieszczania się treści

pokarmowej



składu fali refluksowej - płyn/gaz

Wielokanałowa impedancja

wewnątrzprzełykowa

• Pozwala na rejestrację refluksu

niezależnie od pH

• Ocena refluksu poposiłkowego

(niekwaśnego)

• Główną przewagą diagnostyki

Impedancji pH jest możliwość
powiązania dolegliwości z refluksem
kwaśnym i niekwaśnym

Skala impedancji

Skala impedancji

Refluksat

Wyściółka przełyku

Pokarm

Ślina

Powietrze

Małe przewodnictwo = Wysoka
impedancja

Duże przewodnictwo= Niska
impedancja

I

m
p
e
d
a
n

c

j

a

Diagnostyka GER – inne

metody

• Badanie scyntygraficzne cechuje mniejsza niż w przypadku pH-

metrii czułość w wykrywaniu refluksu żołądkowo-przełykowego.

Dostarcza ono natomiast informacji na temat opróżniania żołądka

czy ewentualnej aspiracji do płuc (przyczyna GER. powikłanie).

• Badanie rtg z barytem- wykorzystywane do oceny przyczyn GER

(przepuklina rozworu przełykowego przepony, niedrożność

przewodu pokarmowego, pylorostenoza)

• Endoskopia przewodu pokarmowego- badanie o najwyższej

czułości w wykrywaniu powikłań GER pod postacią

zapalenia przełyku, zwężenia. Stwierdzenie obecności

endoskopowych i histologicznych przełyku nie wymaga

potwierdzenia obecności GER badaniem pH-metrycznym. Brak

zmian endoskopowych przy obecności typowych objawów nie

wyklucza rozpoznania GERD.

• Manometria przełykowa- przydatna w określeniu ewentualnych

przyczyn refluksu (ocena dolnego zwieracza przełyku oraz

pośrednio: tzw. klierensu przełykowego- na podstawie propagacji

fali perystaltycznej).

Algorytm diagnostyczny

Algorytm diagnostyczny

GERD

GERD

Objawy sugerujace GERD

Próba z PPI

Brak objawów

Potwierdzenie GERD

Utrzymujące się objawy

Impedancja MII-pH na PPI

Kwaśny GER z objawami

Niekwaśny GER

z objawami

Brak GER

Grupy ryzyka rozwoju GERD w

pediatrii

• zaburzenia neurologiczne upośledzające motorykę p.pokarmowego

(mpdz, rdzeniowy zanik mięśni, miopatie, zespół Downa)

• przewlekłe choroby układu oddechowego,

w tym astma, mukowiscydoza, wcześniaki z dysplazją oskrzelowo-płucną

• wady wrodzone przewodu pokarmowego

(uchyłki, atrezja, przetoki oskrzelowo-przełykowe)

• alergia i nietolerancje pokarmowa

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy z/bez zakażenia H.pylori

• zakaźne i polekowe zapalenie przełyku, żylaki przełyku

• przepuklina rozworu przełykowego

• zażywanie leków - ksantyny, preparaty adrenergiczne, antycholinergiczne

• otyłość

• choroby wątroby i dróg żółciowych

Wytyczne NASPGHAN w

zakresie diagnostyki GER u

dzieci

• Niemowlęta z nawracającymi wymiotami/ulewaniami

bez towarzyszących innych zaburzeń

• Niemowlęta z nawracającymi wymiotami/ulewaniami i

słabym przyrostem masy ciała

• Niemowlęta z nawracającymi wymiotami/ulewaniami i

drażliwścią

• Dzieci i młodociani ze zgagą

• Zapalenie przełyku

• Dysfagia lub odynofagia

• Bezdechy lub ALTE

• Astma

• Nawracające zapalenia płuc

• Objawy z górnych dróg oddechowych (ENT)

Leczenie niefarmakologiczne

GERD

• modyfikacja stylu życia

( zmniejszenie masy ciała u osób otyłych)

• dieta ubogotłuszczowa

• unikanie napojów gazowanych, alkoholu, nikotyny

• posiłki najpóźniej 2 - 3 h przed snem

• uniesienie wezgłowia łóżka

• unikanie leków mogących zmniejszać ciśnienie w obrębie

dolnego zwieracza przełyku: metyloksantyn, azotanów,

blokerów kanału wapniowego, B2- mimetyków

• ułożenie podczas snu na lewym boku (tzw. pozycja

antyrefluksowa)

Leczenie

Zalecenia żywieniowe:

- stosowanie zagęszczonych mieszanek

mlecznych
(AR) lub zagęszczanie pokarmów
- zmniejszenie objętości posiłków
- zmniejszenie zawartości tłuszczu w diecie

- unikanie potraw ostrych, wzdymających,

napojów

gazowanych

PPI – leczenie

wg PTG i Genval Workshop

• Faza ostra

- terapia ciągła 4 - 8 tygodni PPI

dawka standardowa 1 – 2 mg/kg omeprazol 1 -2 x dz

15 min przed

posiłkiem

20mg/d omeprazol lub rabeprazol

30mg/d lanzoprazol

40mg/d pantoprazol, esomeprazol

(zmiany zapalne w przełyku A lub B wg LA lub NERD)

podwojenie dawki rannej

(zmiany zapalne w przełyku C lub D wg LA)

lub podwojenie dawki rannej + dawka wieczorna

podwójna dawka standardowa 2 x dz 2 – 3 mce

(zespoły pozaprzełykowe

(LPR), zwężenie przełyku)

•

Nawrót objawów u 80 % po 6-12 mcach

• Terapia podtrzymująca

- terapia ciągła

(zmiany zapalne w przełyku C lub D wg LA)

- terapia przerywana

- terapia „na żądanie”

(zmiany zapalne w przełyku A lub B wg LA lub NERD)

(70% pacjentów z GERD nie ma zmian w badaniu endoskopowym = NERD, 80% ma zmiany A lub

B)

(80% pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich)

Scholten T., Clin Drug Invest, 2005

Nowak A., Gastroenterol Pol, 2005

• PPI- Faza ostra - terapia ciągła 4 - 8

tygodni PPI

dawka standardowa 1 – 2 mg/kg omeprazol 1 -2 x dz (15-30 min przed

posiłkiem)

• Cisaprid

(gasprid, coordinax)

wydłużenie fazy repolaryzacji w sercu (QTc) - niebezpieczeństwo wywoływania

zaburzeń rytmu serca, przez blokowanie mechanizmu cytochromu P450 (podczas

równoczesnego stosowania leków, które metabolizują się przez ten cytochrom -

np. makrolidy, niektóre leki przeciwhistaminowe, przeciwdrgawkowe) . Konieczna

kontrola EKG, K, Mg.

• H2 blokery

(ranitydyna, famotydyna)

Leczenie farmakologiczne

IPP - bezpieczeństwo

Stosowanie IPP w przewlekłej terapii jest bezpieczne

nawet

w dawkach ponadstandardowych,

zarówno u dzieci, jak i dorosłych,

lecz stosowanie tych leków musi opierać się na

właściwych wskazaniach, a pacjenci poddani wnikliwej

obserwacji, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia.

IPP – objawy niepożądane

►

bóle głowy, biegunka, zaparcia, nudności, rumień
skóry

►

kontaminacja bakteryjna żołądka i jelit

►

hipergastrynemia

►

wzrost aminotransferaz

►

ostre zapalenie wątroby,

►

ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Leczenie farmakologiczne

GERD

– H2 blokery powodują ustępowanie objawów GERD i

redukcję zmian śluzówkowych;

– blokery pompy protonowej wykazują silniejsze działanie

w porównaniu z blokerami H

2

– przewlekłe leczenie zobojętniające, wobec wyższej

skuteczności PPI i H

2

blokerów nie jest obecnie zalecane

– cisapride jest lekiem skutecznym w leczeniu GERD

• ze względu na opisywane objawy uboczne (zaburzenia

rytmu serca) jego stosowanie powinno być ograniczone do

wybranych grup pacjentów, z zachowaniem odpowiedniego

dawkowania i unikaniem preparatów wchodzących w

interakcje farmakologiczne z cisapridem [19]

Niemowlęta z nawracającymi

wymiotami/ulewaniami i słabym

przyrostem masy ciała

• Diagnostyka

– Ocena pokrycia kalorycznego
– Badania laboratoryjne (morfologia, eletrolity, RKZ, mocznik, kreatynina,

amoniak, glikemia, badanie ogólne moczu, powtórna ocena screeningu

metabolicznego)

– Pasaż przewodu pokarmowego

• Leczenie

– Zagęszczanie mieszanek
– dieta hypoalergiczna
– zwiększenie kaloryczności pokarmu
– supresja wydzielania kwasu solnego
– terapia ułożeniowa

• Brak efektu  dalsze opcje diagnostyczno-terapeutyczne  konsultacja

specjalistyczna

– endoskopia z biopsją
– hospitalizacja
– żywienie przez sondę
– leczenie chirurgiczne (rzadko)