1

Materiał chroniony prawem autorskim autora
wykładu/seminarium oraz autorów wykorzystanych
materiałów ilustracyjnych.

WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO poprzez
EXTRANET Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego!

Kopiowanie dozwolone tylko na potrzeby nauki
własnej.

Umieszczanie na prywatnych stronach WWW a
także jakiekolwiek przeróbki są pogwałceniem
praw autorskich i podlegają karze.

2

WYBRANE ZABURZENIA

WYBRANE ZABURZENIA

GOSPODARKI

GOSPODARKI

WĘGLOWODANOWEJ

WĘGLOWODANOWEJ

Opracował: Jacek Brożek

Opracował: Jacek Brożek

2012

2012

3

WYBRANE

WYBRANE

ZABURZENIA

ZABURZENIA

GOSPODARKI

GOSPODARKI

WĘGLOWODANOWEJ

WĘGLOWODANOWEJ

HOMEOSTAZA ENERGETYCZNA

HOMEOSTAZA ENERGETYCZNA

PATOFIZJOLOGIA CUKRZYCY

PATOFIZJOLOGIA CUKRZYCY

4

REZERWY ENERGETYCZNE

REZERWY ENERGETYCZNE



Źródła energii:

Źródła energii:

trójglicerydy, kwasy tłuszczowe,

trójglicerydy, kwasy tłuszczowe,

glukoza, mleczany, alanina, glutamina, ciała

glukoza, mleczany, alanina, glutamina, ciała

ketonowe.

ketonowe.



Podstawowy zapas energetyczny -

Podstawowy zapas energetyczny -

tłuszcze (ok.

tłuszcze (ok.

100 000 kcal

100 000 kcal

).

).



Rezerwa węglowodanowa - glikogen (

Rezerwa węglowodanowa - glikogen (

1 000 kcal

1 000 kcal

).

).



Regulacja gospodarki tłuszczami - potrzeby tkanek

Regulacja gospodarki tłuszczami - potrzeby tkanek

zabezpieczone z nadmiarem.

zabezpieczone z nadmiarem.



Precyzyjna regulacja gospodarki glukozą –

Precyzyjna regulacja gospodarki glukozą –

względnie stałą wartość stężenia glukozy: na

względnie stałą wartość stężenia glukozy: na

czczo - 60-95mg/dl; godzinę po posiłku do

czczo - 60-95mg/dl; godzinę po posiłku do

140mg/dl; dwie godziny po posiłku poniżej

140mg/dl; dwie godziny po posiłku poniżej

120mg/dl.

120mg/dl.

5

METABOLIZM

METABOLIZM

POSZCZEGÓLNYCH

POSZCZEGÓLNYCH

NARZĄDÓW

NARZĄDÓW



MÓZG

MÓZG

- podstawowy substrat –

- podstawowy substrat –

glukoza

glukoza

-

-

możliwa adaptacja do zużywania

możliwa adaptacja do zużywania

związków

związków

ketonowych

ketonowych



KOMÓRKI KRWI

KOMÓRKI KRWI

– tylko

– tylko

glukoza

glukoza



MIĘŚNIE

MIĘŚNIE

- podstawowy substrat -

- podstawowy substrat -

kwasy

kwasy

tłuszczowe

tłuszczowe

-

-

możliwy metabolizm

możliwy metabolizm

glukozy i związków ketonowych

glukozy i związków ketonowych

;

;



NERKI

NERKI

- kora nerki - metabolizuje

- kora nerki - metabolizuje

kwasy tłuszczowe, związki

kwasy tłuszczowe, związki

ketonowe, glutaminę, mleczan, pirogronian i

ketonowe, glutaminę, mleczan, pirogronian i

cytrynian

cytrynian

- rdzeń nerki -

- rdzeń nerki -

glukoza

glukoza



WĄTROBA

WĄTROBA

– główny narząd katabolizujący

– główny narząd katabolizujący

aminokwasy

aminokwasy

6

BIAŁKA TRANSPORUJĄCE

BIAŁKA TRANSPORUJĄCE

GLUKOZĘ

GLUKOZĘ

Transport

er

Km

glukoz
y

Tkanki

Charakterystyk

a

GLUT-1

20 mM Mózg, erytrocyty,

śródbłonek, komórki 

Konstytutywny
nośnik

GLUT-2

42 mM Nerki, jelita, wątroba,

komórki 

Nośnik o niskim
powinowactwie

GLUT-3

10 mM Neurony, łożysko

Nośnik o
wysokim
powinowactwie

GLUT-4

2-10

mM

Mięśnie szkieletowe,
serce, tkanka
tłuszczowa

Nośnik
insulino-
zależny

GLUT-5

-

Różne tkanki

Transport
fruktozy

7

Nośnik insulino-zależny

Nośnik insulino-zależny

8

9

REGULACJA HORMONALNA

REGULACJA HORMONALNA

REZERWAMI

REZERWAMI

ENERGETYCZNYMI

ENERGETYCZNYMI

Insulin

a

Glukagon /

adrenalina

Hormon

wzrostu

Kortyzol

Cukry

Glikoliz

a

Glukoneogen

eza

Glukoneogen

eza

Glukoneogen

eza

Glikoge

n

Syntez

a

Rozkład

Synteza

Redystrybucj

a

Synteza

Białka

Syntez

a

Rozkład

Synteza

Rozkład

Tłuszcz

e

Syntez

a

lipoliza

Lipoliza

Redystrybucj

a

Synteza

10

CUKRZYCA – DEFINICJA

CUKRZYCA – DEFINICJA



Cukrzyca

Cukrzyca

– grupa chorób metabolicznych, w

– grupa chorób metabolicznych, w

których stwierdza się

których stwierdza się

podwyższony poziom

podwyższony poziom

glukozy

glukozy

spowodowany

spowodowany

zaburzeniami w

zaburzeniami w

wydzielaniu insuliny, działaniu insuliny

wydzielaniu insuliny, działaniu insuliny

lub

lub

obiema przyczynami równocześnie.

obiema przyczynami równocześnie.



Przewlekła hiperglikemia

Przewlekła hiperglikemia

występująca w

występująca w

cukrzycy powoduje z czasem uszkodzenia,

cukrzycy powoduje z czasem uszkodzenia,

zaburzenia funkcji i niewydolność różnych

zaburzenia funkcji i niewydolność różnych

narządów:

narządów:

oczu, nerek, nerwów, serca i

oczu, nerek, nerwów, serca i

naczyń krwionośnych.

naczyń krwionośnych.

F. Banting i C. Best –
1921

wykrycie insuliny

F. Sanger – 1958

Sekwencja aminokwasowa
insuliny

11

CUKRZYCA – ETIOLOGIA - I

CUKRZYCA – ETIOLOGIA - I

CUKRZYCA:

CUKRZYCA:



Typ 1 – cukrzyca insulinozależna – 5-10% chorych

Typ 1 – cukrzyca insulinozależna – 5-10% chorych

(7 nowych zachorowań na 100 000 ludności; 0,4% populacji do 29 r.ż.)

(7 nowych zachorowań na 100 000 ludności; 0,4% populacji do 29 r.ż.)



Typ 2 – cukrzyca insulinoniezależna – 90-95%

Typ 2 – cukrzyca insulinoniezależna – 90-95%

chorych

chorych

(118 nowych zachorowań na 100 000 ludności; 6,6%

(118 nowych zachorowań na 100 000 ludności; 6,6%

populacji powyżej 19 r.ż.)

populacji powyżej 19 r.ż.)



Cukrzyca ciężarnych – 2-5% wszystkich ciężarnych

Cukrzyca ciężarnych – 2-5% wszystkich ciężarnych

(30-50% tych ciężarnych zachoruje na cukrzycę typu 2 w

(30-50% tych ciężarnych zachoruje na cukrzycę typu 2 w

okresie 10-15 lat)

okresie 10-15 lat)

12

CUKRZYCA – ETIOLOGIA - II

CUKRZYCA – ETIOLOGIA - II

INNE SWOISTE TYPY CUKRZYCY

INNE SWOISTE TYPY CUKRZYCY



choroby trzustki

choroby trzustki

: zapalenia, nowotwory, urazy/pankreatektotomia,

: zapalenia, nowotwory, urazy/pankreatektotomia,

mukowiscydoza, hemochromatoza

mukowiscydoza, hemochromatoza



zaburzenia hormonalne

zaburzenia hormonalne

: choroba i zespół Cushinga, glukagonoma,

: choroba i zespół Cushinga, glukagonoma,

akromegalia, zespół Conna, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy

akromegalia, zespół Conna, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy



polekowa

polekowa

: sterydy i kw. nikotynowy (upośledzają działanie insuliny);

: sterydy i kw. nikotynowy (upośledzają działanie insuliny);

tiazydy i diazoksyd (hipokaliemia?); pentamidyna (zniszczenie komórek

tiazydy i diazoksyd (hipokaliemia?); pentamidyna (zniszczenie komórek

β

β

); hormony tarczycy (wzrost wchłaniania glukozy i glukoneogenezy, a

); hormony tarczycy (wzrost wchłaniania glukozy i glukoneogenezy, a

spadek syntezy glikogenu)

spadek syntezy glikogenu)



zakażenia

zakażenia

: różyczka wrodzona, cytomegalia (bezpośrednie niszczenie

: różyczka wrodzona, cytomegalia (bezpośrednie niszczenie

komórek

komórek

β

β

)

)



genetyczne defekty

genetyczne defekty

funkcji komórek

funkcji komórek

β

β

: mutacje genów MODY 1-8

: mutacje genów MODY 1-8

(upośledzenie wydzielania insuliny – defekty czyn. transkrypcyjnych

(upośledzenie wydzielania insuliny – defekty czyn. transkrypcyjnych

lub glukokinazy glc→G6P)

lub glukokinazy glc→G6P)



zespoły genetyczne z współwystępującą cukrzycą: z. Downa, z.

zespoły genetyczne z współwystępującą cukrzycą: z. Downa, z.

Klinefeltera, z. Turnera, z. Pradera-Willego

Klinefeltera, z. Turnera, z. Pradera-Willego

13

CUKRZYCA – KRYTERIA

CUKRZYCA – KRYTERIA

ROZPOZNANIA

ROZPOZNANIA



Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

objawy kliniczne sugerujące chorobę:

objawy kliniczne sugerujące chorobę:

- klasyczne: nadmierne pragnienie, wielomocz,

- klasyczne: nadmierne pragnienie, wielomocz,

niewyjaśniona redukcja masy ciała

niewyjaśniona redukcja masy ciała

- inne: nadmierny apetyt, osłabienie,

- inne: nadmierny apetyt, osłabienie,

parodontoza, zaburzenia widzenia, stany zapalne

parodontoza, zaburzenia widzenia, stany zapalne

zewnętrznych narządów płciowych

zewnętrznych narządów płciowych



Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

:

:

- pomiar glikemii o dowolnej porze

- pomiar glikemii o dowolnej porze

- pomiar glikemii na czczo

- pomiar glikemii na czczo

- krzywa cukrowa

- krzywa cukrowa

14

CUKRZYCA – KRYTERIA

CUKRZYCA – KRYTERIA

ROZPOZNANIA

ROZPOZNANIA

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Pomiar glikemii o dowolnej porze > 200 mg% (11,1mM) i

Pomiar glikemii o dowolnej porze > 200 mg% (11,1mM) i

objawy cukrzycy

objawy cukrzycy



Dwukrotny pomiar glikemii na czczo (FPG)

Dwukrotny pomiar glikemii na czczo (FPG)

(fasting plasma glucose)

(fasting plasma glucose)

> 126 mg% (7,0 mM)

> 126 mg% (7,0 mM)



Pomiar glikemii w osoczu na czczo oraz

Pomiar glikemii w osoczu na czczo oraz

2 godz. po wypiciu roztworu 75g glukozy (OGTT)

2 godz. po wypiciu roztworu 75g glukozy (OGTT)

(oral glucose

(oral glucose

tolerance test)

tolerance test)

:

:

norma

norma

FPG < 100mg% (5,6mM); OGTT < 140 mg% (7,8mM)

FPG < 100mg% (5,6mM); OGTT < 140 mg% (7,8mM)

nieprawidłowa tolerancja glukozy

nieprawidłowa tolerancja glukozy

FPG 100-126 mg% (5,6-7,0 mM); OGTT 140-200 mg% (7,8-

FPG 100-126 mg% (5,6-7,0 mM); OGTT 140-200 mg% (7,8-

11,1mM)

11,1mM)

cukrzyca

cukrzyca

FPG > 126mg% (7,0mM); OGTT > 200 mg% (11,1mM)

FPG > 126mg% (7,0mM); OGTT > 200 mg% (11,1mM)

15

CUKRZYCA – testy

CUKRZYCA – testy

przesiewowe

przesiewowe



Badanie obecności glukozy w moczu - próg nerkowy

Badanie obecności glukozy w moczu - próg nerkowy

160-180 mg%

160-180 mg%



Oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej

Oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej

(HbA1c)

(HbA1c)



Obecność ciał ketonowych w moczu i osoczu krwi

Obecność ciał ketonowych w moczu i osoczu krwi

Testy dodatkowe:

Testy dodatkowe:



Wykrywanie przeciwciał przeciw komórkom

Wykrywanie przeciwciał przeciw komórkom





trzustki (ICAs), insulinie (IAAs), dekarboksylazie

trzustki (ICAs), insulinie (IAAs), dekarboksylazie

kwasu glutaminowego (GAD65) – występują przed

kwasu glutaminowego (GAD65) – występują przed

ujawnieniem objawów klinicznych

ujawnieniem objawów klinicznych

16

CUKRZYCA –

CUKRZYCA –

MONITOROWANIE LECZENIA

MONITOROWANIE LECZENIA



Ocena glikowanej hemoglobiny (HbA1

Ocena glikowanej hemoglobiny (HbA1

c

c

)

)

prawidłowo leczeni:

prawidłowo leczeni:

- cukrzycy do 7%

- cukrzycy do 7%

- ciężarne z cukrzycą między 6-8%

- ciężarne z cukrzycą między 6-8%

(zdrowi 4-6%)

(zdrowi 4-6%)



Ocena fruktozaminy

Ocena fruktozaminy

(glikowane białka osocza

(glikowane białka osocza

krwi, okres półtrwania 2-3 tygodnie, zakres 2,0-2,8

krwi, okres półtrwania 2-3 tygodnie, zakres 2,0-2,8

mmol/L)

mmol/L)

17

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA



W typie 1 cukrzycy komórki beta trzustki

W typie 1 cukrzycy komórki beta trzustki

ulegają stopniowemu niszczeniu co

ulegają stopniowemu niszczeniu co

powoduje, że poziom insuliny jest za niski

powoduje, że poziom insuliny jest za niski

w porównaniu do zapotrzebowania

w porównaniu do zapotrzebowania

organizmu.

organizmu.

18

Patogeneza cukrzycy typu 1

Patogeneza cukrzycy typu 1

19

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA



W typie 2 cukrzycy insulina przestaje działać

W typie 2 cukrzycy insulina przestaje działać

wydajnie (zmniejsza się wrażliwość tkanek na

wydajnie (zmniejsza się wrażliwość tkanek na

insulinę).

insulinę).



Patologiczny sposób wydzielania: początkowo hiperinsulinemia,

Patologiczny sposób wydzielania: początkowo hiperinsulinemia,

sztywne wydzielanie, następnie wyczerpanie sekrecji.

sztywne wydzielanie, następnie wyczerpanie sekrecji.

20

Insulinooporność komórkowa

Insulinooporność komórkowa



Receptor dla insuliny – zmniejszenie

Receptor dla insuliny – zmniejszenie

liczby receptorów do 20-50% i/lub

liczby receptorów do 20-50% i/lub

mutacje zmieniające powinowactwo

mutacje zmieniające powinowactwo

receptora do insuliny

receptora do insuliny



Oporność mięśni szkieletowych na

Oporność mięśni szkieletowych na

insulinę – utrudniony transport

insulinę – utrudniony transport

przezbłonowy glc

przezbłonowy glc



Zwiększona oksydacja kw.

Zwiększona oksydacja kw.

tłuszczowych powoduje wzrost ilorazu

tłuszczowych powoduje wzrost ilorazu

NADH/NAD co hamuje cykl Krebsa,

NADH/NAD co hamuje cykl Krebsa,

glikolizę i transport glc do komórki

glikolizę i transport glc do komórki



Otyłość – zmniejszenie wrażliwości

Otyłość – zmniejszenie wrażliwości

adipocytów na insulinę

adipocytów na insulinę



Bezczynność ruchowa – zmniejszenie

Bezczynność ruchowa – zmniejszenie

liczby i powinowactwa receptorów

liczby i powinowactwa receptorów

insulinowych

insulinowych

The Insulin Resistant cell
has only 5,000 receptora

21

Czynniki sprzyjające

Czynniki sprzyjające

insulinooporności

insulinooporności



Zwiększenie wątrobowej produkcji

Zwiększenie wątrobowej produkcji

glukozy

glukozy



Nasilenie działania glukagonu – komórki

Nasilenie działania glukagonu – komórki

α

α

oporne na działanie insuliny

oporne na działanie insuliny



Zaburzenia czynności osi jelitowo-

Zaburzenia czynności osi jelitowo-

trzustkowej – niedobór GIP, gastryny,

trzustkowej – niedobór GIP, gastryny,

enteroglukagonu, które pobudzają

enteroglukagonu, które pobudzają

wydzielanie insuliny

wydzielanie insuliny



Zwiększenie zapadalności na cukrzycę

Zwiększenie zapadalności na cukrzycę

typu 2 – 3 lub więcej ciąż i menopauza

typu 2 – 3 lub więcej ciąż i menopauza

22

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH



Przyczyną cukrzycy ciężarnych jest insulinooporność

Przyczyną cukrzycy ciężarnych jest insulinooporność

spowodowana redukcją transportu GLUT4 wywołaną

spowodowana redukcją transportu GLUT4 wywołaną

przez hormony - łożyskowy laktogen (hPL),

przez hormony - łożyskowy laktogen (hPL),

łożyskowy hormon wzrostu (hPGH); spadek stężenia

łożyskowy hormon wzrostu (hPGH); spadek stężenia

adiponektyny i wzrost stężenia cytokin prozapalnych

adiponektyny i wzrost stężenia cytokin prozapalnych

(TNF-

(TNF-

α

α

)

)



Zagrożenia dla ciężarnej: poronienia, nadciśnienie i

Zagrożenia dla ciężarnej: poronienia, nadciśnienie i

stan przedrzucawkowy, infekcje dróg moczowych

stan przedrzucawkowy, infekcje dróg moczowych

23

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

Zagrożenia dla płodu:

Zagrożenia dla płodu:



Makrosomia płodu – przenikające barierę

Makrosomia płodu – przenikające barierę

łożyskowa glukoza i aminokwasy powodują

łożyskowa glukoza i aminokwasy powodują

przerost wysp trzustkowych płodu i zwiększa

przerost wysp trzustkowych płodu i zwiększa

się anaboliczny efekt insuliny

się anaboliczny efekt insuliny



Nadmiar moczu wydalanego przez płód

Nadmiar moczu wydalanego przez płód

prowadzi do wielowodzia – wzrasta ryzyko

prowadzi do wielowodzia – wzrasta ryzyko

przedwczesnego porodu

przedwczesnego porodu



Znaczna hiperglikemia u matki może

Znaczna hiperglikemia u matki może

doprowadzić do kwasicy u płodu, obumarcia

doprowadzić do kwasicy u płodu, obumarcia

wewnątrzmacicznego lub wad wrodzonych

wewnątrzmacicznego lub wad wrodzonych

cewy nerwowej i serca

cewy nerwowej i serca

24

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA



Pierwotny defekt => niedobór insuliny

Pierwotny defekt => niedobór insuliny

(względny

(względny

lub bezwzględny)

lub bezwzględny)

=> hiperglikemia i glikozuria.

=> hiperglikemia i glikozuria.



Glikozuria => diureza osmotyczna =>

Glikozuria => diureza osmotyczna =>

wielomocz, utrata elektrolitów, odwodnienie

wielomocz, utrata elektrolitów, odwodnienie

(kompensacyjnie zwiększone pragnienie)

(kompensacyjnie zwiększone pragnienie)



Odwodnienie =>stres fizjologiczny.

Odwodnienie =>stres fizjologiczny.



Wtórne zmiany obserwowane w cukrzycy

Wtórne zmiany obserwowane w cukrzycy

zależą od wzrostu poziomu hormonów stresu

zależą od wzrostu poziomu hormonów stresu

(adrenalina, kortyzol, hormon wzrostu i

(adrenalina, kortyzol, hormon wzrostu i

glukagon).

glukagon).

25

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA

CUKRZYCA – PATOFIZJOLOGIA

Zmiany wywołane wzrostem poziomu

Zmiany wywołane wzrostem poziomu

hormonów stresu:

hormonów stresu:



upośledzenie wydzielania insuliny – adrenalina

upośledzenie wydzielania insuliny – adrenalina



antagonizowanie działania insuliny –

antagonizowanie działania insuliny –

adrenalina, kortyzol, h. wzrostu

adrenalina, kortyzol, h. wzrostu



pobudzenie glikogenolizy, glukoneogenezy,

pobudzenie glikogenolizy, glukoneogenezy,

lipolizy, ketogenezy – glukagon, adrenalina, h.

lipolizy, ketogenezy – glukagon, adrenalina, h.

wzrostu, kortyzol

wzrostu, kortyzol



zmniejszenie zużytkowania glukozy i klirensu

zmniejszenie zużytkowania glukozy i klirensu

glukozy – adrenalina, h. wzrostu, kortyzol

glukozy – adrenalina, h. wzrostu, kortyzol

26

27

CUKRZYCA – OBJAWY

CUKRZYCA – OBJAWY



cukrzyca typu 1

cukrzyca typu 1

1. wzmożone pragnienie (polidypsja) (92%)

1. wzmożone pragnienie (polidypsja) (92%)

2. częste oddawanie moczu (poliuria) (90%)

2. częste oddawanie moczu (poliuria) (90%)

3. osłabienie, spowolnienie (62%)

3. osłabienie, spowolnienie (62%)

4. spadek masy ciała (58%)

4. spadek masy ciała (58%)

ostre powikłanie - śpiączka ketonowa

ostre powikłanie - śpiączka ketonowa



cukrzyca typu 2

cukrzyca typu 2

1. wzmożone pragnienie (polidypsja) (70%)

1. wzmożone pragnienie (polidypsja) (70%)

2. częste oddawanie moczu (poliuria) (70%)

2. częste oddawanie moczu (poliuria) (70%)

3. parodontoza (40%)

3. parodontoza (40%)

4. świąd sromu (grzybice)(34%)

4. świąd sromu (grzybice)(34%)

5. zmiany skórne (czyraki), infekcje dróg moczowych (25%)

5. zmiany skórne (czyraki), infekcje dróg moczowych (25%)

ostre powikłanie - śpiączka hiperosmotyczna

ostre powikłanie - śpiączka hiperosmotyczna

28

POWIKŁANIA W CUKRZYCY

POWIKŁANIA W CUKRZYCY

Ostre powikłania cukrzycy:

Ostre powikłania cukrzycy:



śpiączka ketonowa (typ 1)

śpiączka ketonowa (typ 1)



śpiączka hiperosmotyczna (typ 2)

śpiączka hiperosmotyczna (typ 2)



wstrząs hipoglikemiczny (hipoglikemia)

wstrząs hipoglikemiczny (hipoglikemia)

Późne powikłania cukrzycy:

Późne powikłania cukrzycy:



Makroangiopatia:

Makroangiopatia:

choroba niedokrwienna serca

choroba niedokrwienna serca

choroba niedokrwienna kończyn dolnych

choroba niedokrwienna kończyn dolnych

choroba niedokrwienna mózgu

choroba niedokrwienna mózgu



Mikroangiopatia:

Mikroangiopatia:

nefropatia cukrzycowa

nefropatia cukrzycowa

retinopatia cukrzycowa

retinopatia cukrzycowa

neuropatia cukrzycowa

neuropatia cukrzycowa

29

ŚPIĄCZKA KETONOWA

ŚPIĄCZKA KETONOWA



Niedoboru insuliny i nadmiar glukagonu

Niedoboru insuliny i nadmiar glukagonu

powoduje

powoduje

przesunięcie metabolizmu

przesunięcie metabolizmu

wolnych kwasów tłuszczowych

wolnych kwasów tłuszczowych

w kierunku powstawania ketonów

w kierunku powstawania ketonów

(

(





-hydroksymaślanu i

-hydroksymaślanu i

acetooctanu)

acetooctanu)



Przekroczenie możliwości zużytkowania obwodowego i

Przekroczenie możliwości zużytkowania obwodowego i

wydalania ketokwasów powoduje

wydalania ketokwasów powoduje

kwasice metaboliczną

kwasice metaboliczną

.

.



Odwodnienie

Odwodnienie

spowodowane diurezą osmotyczną prowadzi

spowodowane diurezą osmotyczną prowadzi

do

do

niewydolności nerek i załamania się mechanizmów

niewydolności nerek i załamania się mechanizmów

kompensujących kwasicę

kompensujących kwasicę

.

.



We

We

wstrząsie oligowolemicznym

wstrząsie oligowolemicznym

dochodzi zmniejszenia

dochodzi zmniejszenia

przepływu krwi przez mózg, czego konsekwencją jest

przepływu krwi przez mózg, czego konsekwencją jest

śpiączka

śpiączka



Toksyczny wpływ ketonów na mózg

Toksyczny wpływ ketonów na mózg

30

ŚPIĄCZKA

ŚPIĄCZKA

HIPEROSMOTYCZNA

HIPEROSMOTYCZNA

Występuje zazwyczaj u starszych chorych z

Występuje zazwyczaj u starszych chorych z

2 typem cukrzycy.

2 typem cukrzycy.

Cechy charakterystyczne:

Cechy charakterystyczne:



Odwodnienie hipertoniczne:

Odwodnienie hipertoniczne:

- poziom glukozy – 900-1180 mg% (50-

- poziom glukozy – 900-1180 mg% (50-

60mM)

60mM)

- poziomu K wzrasta

- poziomu K wzrasta



brak lub nieznaczna ketoza

brak lub nieznaczna ketoza



nieketotyczna kwasica (mleczanowa)

nieketotyczna kwasica (mleczanowa)

31

ŚPIĄCZKA

ŚPIĄCZKA

HIPEROSMOTYCZNA

HIPEROSMOTYCZNA

Przewlekła hiperosmolalność może

Przewlekła hiperosmolalność może

powodować:

powodować:



upośledzenie odczuwania pragnienia

upośledzenie odczuwania pragnienia



zniesienie lipolitycznego efektu

zniesienie lipolitycznego efektu

adrenaliny

adrenaliny



hamowanie ketogenezy przez

hamowanie ketogenezy przez

minimalne ilości insuliny

minimalne ilości insuliny

32

Kwasica ketonowa

Kwasica ketonowa



Część acetooctanu

Część acetooctanu

po przekształceniu

po przekształceniu

się w aceton jest

się w aceton jest

wydalany przez

wydalany przez

nerki i płuca

nerki i płuca



Część ketokwasów

Część ketokwasów

jest zużywana

jest zużywana

przez mózg; jako

przez mózg; jako

substrat

substrat

energetyczny

energetyczny



Rozwój kwasicy

Rozwój kwasicy

metabolicznej

metabolicznej

1. Niedobór insuliny

2. Komórka głoduje i
zaczyna metabolizować
tłuszcz

3. Utlenianie wolnych kwasów
tłuszczowych i deaminacja aa
powoduje powstanie
ketokwasów

4. Ketokwasy
uwalniają się z
komórki

Nie zależy od dostępności
tlenu.

H

+

Ketokwasy

Opracowała: A. Jasiulewicz

33

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa



Akumulacja mleczanu

Akumulacja mleczanu



Rozwój kwasicy

Rozwój kwasicy

metabolicznej

metabolicznej



Hipoksja powoduje

spadek syntezy ATP



Przy braku ATP

pompa Na/K

przestaje pracować i

nie transportuje K

+

do komórki

H

+

Kwas
mleko
wy

1. hipoksja

2. Beztlenowa
glikoliza

Kwas pirogronowy kwas

mlekowy

3. Mitochondria nie
produkują wystarczającej
ilości ATP

4. Wzmożona glikoliza,
aby rekompensować
brak E z
mitochondriów

5. Mitochondria nie są w stanie
wiązać H+

ATPaza
Na/K

STOP

Opracowała: A. Jasiulewicz

34

Buforowanie komórkowe

Buforowanie komórkowe



Komórki są źródłem

Komórki są źródłem H

+

pod

pod

postacią kwasów:

postacią kwasów:

węglowego, fosforanowego,

węglowego, fosforanowego,

siarkowego, mlekowego,

siarkowego, mlekowego,

ketokwasów, aminokwasów

ketokwasów, aminokwasów



Kwasy nielotne zwiększają

Kwasy nielotne zwiększają

lukę anionową (LA)

lukę anionową (LA)

LA = [ Na

LA = [ Na

+

+

] – ([Cl

] – ([Cl

-

-

] +[HCO

] +[HCO

3

3

-

-

])

])



Buforowanie komórkowe

prowadzi do hiperkaliemii z

ujemnym bilansem

potasowym, jeżeli jest

zachowana funkcja nerek

H

+

Bufory:
fosforanowe,
białczanowe

K

+

K

+

H

+

35

TYPOWY PRZEBIEG TERAPII

TYPOWY PRZEBIEG TERAPII

ŚPIĄCZKI CUKRZUCOWEJ

ŚPIĄCZKI CUKRZUCOWEJ

Czas terapii (godz.)

K

mmol/l

pH

Gluc

mmol/l

[K]

[pH]

[Gluc]

Potassium infusion

Płynoterapia i insulinoterapia

36

ŚPIĄCZKA

ŚPIĄCZKA

HIPOGLIKEMICZNA

HIPOGLIKEMICZNA

Objawy neuroglikopeniczne: zaburzenia

Objawy neuroglikopeniczne: zaburzenia

koncentracji, drażliwość, ból głowy, utrata

koncentracji, drażliwość, ból głowy, utrata

przytomności, drgawki

przytomności, drgawki

Objawy wegetatywne: bladość, poty, tachykardia,

Objawy wegetatywne: bladość, poty, tachykardia,

zwiększenie ciśnienia tętniczego

zwiększenie ciśnienia tętniczego



Poziom glukozy < 40mg% - 2,2 mM

Poziom glukozy < 40mg% - 2,2 mM



Efekt intensywnej insulinoterapii lub błędnej

Efekt intensywnej insulinoterapii lub błędnej

diagnozy.

diagnozy.



Jeśli masz wątpliwości o charakter śpiączki -

Jeśli masz wątpliwości o charakter śpiączki -

podaj glukozę

podaj glukozę

37

Rozwój objawów hipoglikemii

Rozwój objawów hipoglikemii

HIPOGLIKEM
IA

Podwzgórzowe

ośrodki

autonomiczne

Włókna współczulne

Kora mózgowa

Gruczoły potowe

Mięśnie

Rdzeń nadnerczy

Serce

Poty

Drżenia

Adrenalina

Niepokój

Kołatanie serca

Objawy autonomiczne

Objawy
neuroglikop
enii

38

Przewlekła hiperglikemia

Przewlekła hiperglikemia

Hiperglikemia

Hamowanie kompetycyjne

↑ Sorbitol

↓ Sodozależny wychwyt mioinozytolu

↓ aktywność Na/K ATP-azy

↓ aktywność kinazy białkowej C

↓ komórkowy mioinozytol

↓ metabolizm fosfatydyloinozytolu

↓ dostępność diacyloglicerolu

Mechanizmy retinopatii i neuropatii

Mechanizmy retinopatii i neuropatii

komórki soczewki i siatkówki,

komórki soczewki i siatkówki,

neurony i komórki glejowe

neurony i komórki glejowe

39

Przewlekła hiperglikemia

Przewlekła hiperglikemia

Hiperglikemia

↑ Aktywność oksydaz

↑ Redukcji Fe

3+

do

Fe

2+

-

katalizatora

produkcji wolnych rodników

↑ Rodnik ponadtlenkowe; nadtlenek wodoru

↓Dysmutaza ponadtlenkowa

↓Katalaza i peroksydaza glutationowa

↓Witaminy: E, C i A

Lipidy, białka, biopolimery

Wiązania krzyżowe

Utlenianie fragmentacja

hamowanie

↑ glikacji

Stres oksydacyjny

40

Przewlekła hiperglikemia

Przewlekła hiperglikemia

Hiperglikemia

↑ glikacja białek

↑

wolnych rodników

↓ EC SOD

Nieaktywny cz. XII

Aktywny cz. XII

Prekalikreina

Kalikreina

Kininogen

Kininy

↑ Przepuszczalność naczyń

Angiopatia

Pozakomórkowa

dysmutaza ponadtlenkowa

Mechanizmy angiopatii

Mechanizmy angiopatii

41

Przewlekła hiperglikemia

Przewlekła hiperglikemia

Hiperglikemia

↑ glikacji

↓ Aktywność AT III
↓ Aktywność białka C

↑ Lepkość osocza

↑ Aktywności makrofagów

↑ ”sieciowania”
kolagenu

Nadkrzepliwość

Zaburzenia przepływu

↑ czynników

wazoaktywnych

↑ przepuszczalności

naczyń

Pogrubienie błony
podstawnej

↑

czynników

zapalnych

Glikowany

kolagen

Glikowane

białka

osocza

Glikowane

białka

osocza

Kininy

Mechanizmy angiopatii

Mechanizmy angiopatii

Stres oksydacyjny

42

Przewlekła hiperglikemia a

Przewlekła hiperglikemia a

miażdżyca

miażdżyca



Glikacja LDL

Glikacja LDL



Glikacja apo B LDL utrudnia rozpoznanie i wychwyt LDL

Glikacja apo B LDL utrudnia rozpoznanie i wychwyt LDL



Wzrasta transport poprzez receptory zmiatające

Wzrasta transport poprzez receptory zmiatające

(Scavenger Receptor - SR)

(Scavenger Receptor - SR)



SR są receptorami nie regulowanymi, brak sprzężenia

SR są receptorami nie regulowanymi, brak sprzężenia

pomiędzy ich aktywnością a ilością lipoprotein, które

pomiędzy ich aktywnością a ilością lipoprotein, które

dostają się do komórki

dostają się do komórki



Makrofagii przekształcają się w komórki piankowate, które

Makrofagii przekształcają się w komórki piankowate, które

ulegają destrukcji pozostawiając złogi estrów cholesterolu

ulegają destrukcji pozostawiając złogi estrów cholesterolu

43

Przewlekła hiperglikemia a

Przewlekła hiperglikemia a

miażdżyca

miażdżyca



Glikacja białek

Glikacja białek



Promocja zapalenia – aktywacja makrofagów i

Promocja zapalenia – aktywacja makrofagów i

sekrecja TNF-

sekrecja TNF-

α

α

, Il-1

, Il-1



Indukcja procesów proliferacyjnych – sekrecja

Indukcja procesów proliferacyjnych – sekrecja

PDGF (płytkowy czyn. wzrostu) i IGF-I (insulino-

PDGF (płytkowy czyn. wzrostu) i IGF-I (insulino-

podobny czyn. wzrostu)

podobny czyn. wzrostu)



Dysfunkcje śródbłonka:

Dysfunkcje śródbłonka:



Wzrost przepuszczalności błony podstawnej

Wzrost przepuszczalności błony podstawnej



Nadkrzepliwość

Nadkrzepliwość



Wzrost ekspresji białek adhezyjnych

Wzrost ekspresji białek adhezyjnych



Wzrost stresu oksydacyjnego

Wzrost stresu oksydacyjnego

44

Przewlekła hiperglikemia a

Przewlekła hiperglikemia a

miażdżyca

miażdżyca



Hiperglikemia indukuje uszkodzenia

Hiperglikemia indukuje uszkodzenia

naczyń poprzez aktywacje kinazy C (PKC)

naczyń poprzez aktywacje kinazy C (PKC)