ARDS

ARDS

Acute

Acute

Respiratory Distress Syndrome

Respiratory Distress Syndrome

Zespół Ostrej Niewydolności

Zespół Ostrej Niewydolności

Oddechowej

Oddechowej

Grażyna Szirer

Klinika Intensywnej Terapii Dziecięcej w Zabrzu

ARDS

Występuje w każdej grupie wiekowej

Występuje w każdej grupie wiekowej

(również u noworodków)

(również u noworodków)

ARDS

ARDS

obejmuje wszystkie objawy

obejmuje wszystkie objawy

kliniczne spowodowane bezpośrednio

kliniczne spowodowane bezpośrednio

lub pośrednio zwiększoną

lub pośrednio zwiększoną

przepuszczalnością włośniczek płucnych

przepuszczalnością włośniczek płucnych

(tzw. niekardiogenny obrzęk płuc)

(tzw. niekardiogenny obrzęk płuc)

Śmiertelność w ARDS sięga 40%-50%

Śmiertelność w ARDS sięga 40%-50%

Przyczyny ARDS

• Posocznica (sepsa), SIRS – Zespół

Uogólnionej Odpowiedzi Zapalnej, jako

jeden z objawów niewydolności

wielonarządowej

• Wstrząs
• Oparzenia
• Ostre urazy klatki piersiowej
• Ostre zakażenia płuc
• Zachłyśnięcia
• Inhalacje toksycznych substancji, gazów
• Tłuszczowy zator płucny
• Masywne transfuzje krwi
• Ostre zapalenie trzustki

Patofizjologia

•

Mediatory reakcji zapalnej docierając

Mediatory reakcji zapalnej docierając

do włośniczek płucnych powodują

do włośniczek płucnych powodują

uszkodzenie śródbłonka

uszkodzenie śródbłonka

,

,

zwiększenie jego

zwiększenie jego

przepuszczalności

przepuszczalności

,

,

a w konsekwencji do

a w konsekwencji do

obrzęku śródmiąższowego

obrzęku śródmiąższowego

.

.

•

Faza przesiękowa.

Faza przesiękowa.

Płyn

Płyn

(o składzie

(o składzie

osocza)

osocza)

przedostaje się do pęcherzyków

przedostaje się do pęcherzyków

płucnych,

płucnych,

uszkadzając ich strukturę i

uszkadzając ich strukturę i

likwidując ich powietrzność.

likwidując ich powietrzność.

Jest to

Jest to

przesięk nie

przesięk nie

wysięk.

wysięk.

Rozwija się

Rozwija się

w ciągu

w ciągu

pierwszych

pierwszych

2-4 dni.

2-4 dni.

Ilość płynu uwięzionego w

Ilość płynu uwięzionego w

płucach może wynosić od 0,5-4

płucach może wynosić od 0,5-4

litrów!

litrów!

•

Przesięk wraz z masami martwiczymi

Przesięk wraz z masami martwiczymi

komórek nabłonka

komórek nabłonka

,

,

jest dobrym podłożem

jest dobrym podłożem

do rozwoju drobnoustrojów.

do rozwoju drobnoustrojów.

•

Wykrzepianie włóknika oraz

Wykrzepianie włóknika oraz

polimeryzacja białka znajdującego się w

polimeryzacja białka znajdującego się w

przesięku prowadzi do przechodzenia

przesięku prowadzi do przechodzenia

przesięku ze stanu zolu w żel.

przesięku ze stanu zolu w żel.

Formują się błony szkliste.

Formują się błony szkliste.

Pęcherzyki się zapadają.

Pęcherzyki się zapadają.

•

Pojawiają się ogniska

Pojawiają się ogniska

niedodmy

niedodmy

rozsianej

rozsianej

, a proces rozrywania

, a proces rozrywania

pęcherzyków stwarza warunki do

pęcherzyków stwarza warunki do

tworzenia się

tworzenia się

ognisk krwotocznych

ognisk krwotocznych

•

Płuco staje się ciężkie, o znacznie

Płuco staje się ciężkie, o znacznie

wzmożonej konsystencji, barwy

wzmożonej konsystencji, barwy

różowawo-wiśniowej.

różowawo-wiśniowej.

Dodatkowo można

Dodatkowo można

odróżnić ogniska

odróżnić ogniska

zapalne w stanie

zapalne w stanie

organizacji

organizacji

•

Uszkodzenie śródbłonków naczyń

Uszkodzenie śródbłonków naczyń

płucnych i aktywacja procesu

płucnych i aktywacja procesu

wykrzepiania prowadzi do

wykrzepiania prowadzi do

obturacji tych naczyń (mikrozarory

obturacji tych naczyń (mikrozarory

+ skurcz) i

+ skurcz) i

nadciśnienia płucnego

nadciśnienia płucnego

• Faza fibroproliferacyjna

– w odpowiedzi na

uszkodzenia uruchamiają się procesy
proliferacyjne. W badaniu mikroskopowym
tkanka płuca staje się zbitą tkanką. W tym
stadium istnieje realne zagrożenie wtórnego
zakażenia i pęknięć pęcherzyków (odma,
rozedma śródmiąższowa)

Faza zdrowienia

– jeżeli nie dojdzie do powikłań,

rozpoczyna się w 7-14 dobie i trwa 6-

12 miesięcy

• W tej fazie uruchamiane są procesy

naprawcze.

• Widoczne w tym czasie zagęszczenia w rtg

są odbiciem wtórnych zmian zapalnych
lub złogów kolagenu, które są uważne za
prekursora zmian włóknistych.

• W miarę ustępowania obrzęku dochodzi

do znacznej poprawy oksygenacji
(możliwa jest redukcja FiO

2

i PEEP)

Przyczyny hipoksemii w

ARDS

1. Niedodma pęcherzyków płucnych
2. Shunt= przeciek płucny (efekt perfuzji

niedodmowych pęcherzyków płucnych)

W ARDS shunt może się zwiększyć do
50% (w zdrowych płucach nie
przekracza 5%)

3. Zaburzenia stosunku wentylacji do

perfuzji (V

A

/Qc)

Dlaczego tak trudno

natlenić chorego z ARDS ?

• Spadek podatności płuc – kumulacja

płynu w przestrzeni śródmiąższowej i
pęcherzykach płucnych

• Zapadanie się oskrzelików
• Wzrost oporu krążenia płucnego

wywołany hipoksemią, mikrozatorami
i niektórymi mediatorami reakcji
zapalnej (serotonina, tromboksan)

Hipoksemia w ARDS jest oporna na

tlenoterapię

•

W zaawansowanym stadium wzrost pracy

W zaawansowanym stadium wzrost pracy

oddychania prowadzi do wyczerpania

oddychania prowadzi do wyczerpania

mięśni oddechowych, hipowentylacji i

mięśni oddechowych, hipowentylacji i

retencji CO2

retencji CO2

•

Spadek dostawy tlenu do mitochondriów

Spadek dostawy tlenu do mitochondriów

prowadzi metabolizm na szlak beztlenowy

prowadzi metabolizm na szlak beztlenowy

•

Produkcja mleczanów ze współistniejącą

Produkcja mleczanów ze współistniejącą

już kwasicą oddechową pogłębia

już kwasicą oddechową pogłębia

zaburzenia metabolizmu tkankowego

zaburzenia metabolizmu tkankowego

•

Zgon następuje z powodu niewydolności

Zgon następuje z powodu niewydolności

wielonarządowej

wielonarządowej

Kryteria rozpoznawcze

ARDS

1.

1.

Hipoksemia tętnicza (PaO2/FiO2<200,

Hipoksemia tętnicza (PaO2/FiO2<200,

niezależnie od wielkości zastosowanego

niezależnie od wielkości zastosowanego

PEEP-u)

PEEP-u)

2.

2.

Rozsiane zagęszczenia w obu płucach w

Rozsiane zagęszczenia w obu płucach w

radiogramie klatki piersiowej

radiogramie klatki piersiowej

3.

3.

Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

mniejsze od 18 mmHg, albo brak

mniejsze od 18 mmHg, albo brak

dowodów (klinicznych,

dowodów (klinicznych,

echokardiograficznych i radiologicznych)

echokardiograficznych i radiologicznych)

sugerujących podwyższenie ciśnienia w

sugerujących podwyższenie ciśnienia w

lewym przedsionku

lewym przedsionku

Zmiany radiologiczne

• Rozwijają się w pełni do obustronnych,

rozsianych zagęszczeń w czasie 4-24
godzin

• Zagęszczenia płucne są podobne do tych

stwierdzanych w zastoinowej
niewydolności serca, ale są rozmieszczone
bardziej obwodowo i są mniej podatne na
grawitacyjne przemieszczenia (przy
zmianie ułożenia chorego)

ARDS

Obrzęk płuc

•

W pełni rozwinięty ARDS przypomina

W pełni rozwinięty ARDS przypomina

obraz „burzy śnieżnej”

obraz „burzy śnieżnej”

•

Obraz radiologiczny zmienia się pod

Obraz radiologiczny zmienia się pod

wpływem terapii (np.: agresywne

wpływem terapii (np.: agresywne

przetaczanie płynów u chorych we

przetaczanie płynów u chorych we

wstrząsie pogarsza obraz radiologiczny,

wstrząsie pogarsza obraz radiologiczny,

WM z PEEP polepsza powietrzność płuc,

WM z PEEP polepsza powietrzność płuc,

pomimo utrzymujących się głębokich

pomimo utrzymujących się głębokich

zaburzeń wymiany gazowej-brak

zaburzeń wymiany gazowej-brak

poprawy klinicznej)

poprawy klinicznej)

ARDS – stan przewlekły

(widoczne zwłóknienia u

podstawy

ARDS – stan ostry

Tomografia Komputerowa

Wykazuje istotne
niejednorodności
zmian – obszary
całkowicie
niedodmowe
sąsiadujące z
regionami dobrze
upowietrznionymi

Objawy kliniczne ARDS

• Przyspieszenie oddechu

(tachypnoe)

• Duszność
• Sinica hypoksemia (spadek

stężenia tlenu we krwi, spadek
saturacji)

Gazometria

•

W początkowej fazie choroby –

W początkowej fazie choroby –

alkaloza

alkaloza

oddechowa

oddechowa

(obniżenie pCO2, pO2

(obniżenie pCO2, pO2

prawidłowe lub obniżone). W tej fazie

prawidłowe lub obniżone). W tej fazie

pacjent demonstruje głównie tachypnoe.

pacjent demonstruje głównie tachypnoe.

•

Później w miarę zmniejszania się

Później w miarę zmniejszania się

powietrzności pęcherzyków i

powietrzności pęcherzyków i

zwiększania się przecieku

zwiększania się przecieku

wewnątrzpłucnego podnosi się pCO2 i

wewnątrzpłucnego podnosi się pCO2 i

narasta

narasta

kwasica oddechowa

kwasica oddechowa

Rozpoznanie ARDS

•

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

•

Historia choroby (wywiad)

Historia choroby (wywiad)

•

Zdjęcie radiologiczne klatki

Zdjęcie radiologiczne klatki

piersiowej

piersiowej

•

Ew. badanie popłuczyn oskrzelowych

Ew. badanie popłuczyn oskrzelowych

-badanie proste i bezpieczne u

-badanie proste i bezpieczne u

pacjentów zaintubowanych

pacjentów zaintubowanych

Popłuczyny oskrzelowe

•

duża zawartość leukocytów

duża zawartość leukocytów

wielojądrzastych – do 80% (norma 5%)

wielojądrzastych – do 80% (norma 5%)

•

Obecność licznych mediatorów

Obecność licznych mediatorów

zapalnych: TNF, IL-1, tromboksan itp.

zapalnych: TNF, IL-1, tromboksan itp.

(Ich obecność nie jest jednak

(Ich obecność nie jest jednak

charakterystyczna dla ARDS)

charakterystyczna dla ARDS)

Ogólne zasady leczenia

ARDS

•

Przywrócenie adekwatnej

Przywrócenie adekwatnej

wymiany gazowej w płucach

wymiany gazowej w płucach

•

Utrzymanie perfuzji narządowej

Utrzymanie perfuzji narządowej

•

Zapewnienie metabolizmu

Zapewnienie metabolizmu

tlenowego tkanek poprzez

tlenowego tkanek poprzez

właściwą dostawę tlenu

właściwą dostawę tlenu

Wentylacja mechaniczna

płuc

•

Podstawową zasadą jest jak

Podstawową zasadą jest jak

najwcześniejsze włączenie wentylacji

najwcześniejsze włączenie wentylacji

mechanicznej płuc

mechanicznej płuc

•

Ważny jest dobór odpowiedniej techniki

Ważny jest dobór odpowiedniej techniki

(respiratora też)

(respiratora też)

i zapewnienie

i zapewnienie

optymalnego bezpieczeństwa dla

optymalnego bezpieczeństwa dla

chorego

chorego

•

Agresywność wentylacji zależy od

Agresywność wentylacji zależy od

zaawansowania ARDS

zaawansowania ARDS

Dobór techniki wentylacji

•

Ze względu na heterogenność

Ze względu na heterogenność

zmian płucnych (ogniska różnych

zmian płucnych (ogniska różnych

stanów upowietrznienia) za

stanów upowietrznienia) za

odpowiednią metodę wentylacji

odpowiednią metodę wentylacji

uważa się wentylację respiratorem

uważa się wentylację respiratorem

sterowanym objętością (volume

sterowanym objętością (volume

cycled).

cycled).

Tradycyjne wstępne nastawy

respiratora

•

Objętość oddechowa –TV;

Objętość oddechowa –TV;

10

10

-15 ml/kg m.c.

-15 ml/kg m.c.

•

Stosunek wdechu do wydechu od 1:2 do 1:5

Stosunek wdechu do wydechu od 1:2 do 1:5

•

Optymalny PEEP

Optymalny PEEP

- rozpoczyna się od +5 cm

- rozpoczyna się od +5 cm

H

H

2

2

O, następnie zwiększa się go o 2-3 cm

O, następnie zwiększa się go o 2-3 cm

H

H

2

2

O (max do +15) i obserwuje saturację.

O (max do +15) i obserwuje saturację.

Wartość, przy której (przy FiO

Wartość, przy której (przy FiO

2

2

< 0,6)

< 0,6)

uzyskuje się zadowalającą oksygenację, jest

uzyskuje się zadowalającą oksygenację, jest

wartością optymalną. Powyżej tej wartości

wartością optymalną. Powyżej tej wartości

saturacja się już bardziej nie podnosi,

saturacja się już bardziej nie podnosi,

narasta pCO

narasta pCO

2

2

i pojawiają się zaburzenia

i pojawiają się zaburzenia

hemodynamiczne

hemodynamiczne

•

FiO

FiO

2

2

0,6

0,6

Nowe strategie

Główna zasada

Główna zasada

Płuco w ARDS jest bardziej

Płuco w ARDS jest bardziej

„małe” niż „sztywne”

„małe” niż „sztywne”

Wg. Gattinoini obszary upowietrznione

Wg. Gattinoini obszary upowietrznione

mogą wynosić 1/3 pierwotnej objętości

mogą wynosić 1/3 pierwotnej objętości

płuc

płuc

Zmniejszenie objętości oddechowej oraz

Zmniejszenie objętości oddechowej oraz

w związku z tym zmniejszenie ciśnienia

w związku z tym zmniejszenie ciśnienia

szczytowego.

szczytowego.

•

Wentylacja kontrolowana objętością

Wentylacja kontrolowana objętością

•

Objętość oddechowa 5-8 ml/kg m.c.

Objętość oddechowa 5-8 ml/kg m.c.

•

Ciśnienia wdechowe (PIP) < 30 cm H

Ciśnienia wdechowe (PIP) < 30 cm H

2

2

O

O

•

PEEP optymalny

PEEP optymalny

•

Częstość oddechów większa od należnej

Częstość oddechów większa od należnej

(czasami 2-3 krotnie, a nawet więcej)

(czasami 2-3 krotnie, a nawet więcej)

•

Dopuszczalna hyperkapnia - 60-80 mmHg

Dopuszczalna hyperkapnia - 60-80 mmHg

Tolerancja wysokich CO2 ograniczona u chorych z

Tolerancja wysokich CO2 ograniczona u chorych z

kwasicą metaboliczną.

kwasicą metaboliczną.

Przeciwwskazan

Przeciwwskazan

a

a

u chorych z urazem czaszkowo-

u chorych z urazem czaszkowo-

mózgowym

mózgowym

Inne metody wentylacji

•

Wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu

Wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu

do wydechu

do wydechu

(IRV – inversed ratio

(IRV – inversed ratio

ventilation)

ventilation)

•

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia

Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia

(PCV –

(PCV –

pressure controled vetilation -

pressure controled vetilation -

metoda

metoda

często łączona z IRV

często łączona z IRV

•

Wentylacja ciśnieniowo – wspomagana

Wentylacja ciśnieniowo – wspomagana

(PSV

(PSV

– pressure support ventilation)

– pressure support ventilation)

•

Wentylacja szybka

Wentylacja szybka

(HFV – high frequency

(HFV – high frequency

ventilation); w tym

ventilation); w tym

HFOV

HFOV

-

-

mniejsza

mniejsza

śmiertelność (u dzieci do 26%).

śmiertelność (u dzieci do 26%).

Korzystne łączenie z NO - lepsze wyniki

Korzystne łączenie z NO - lepsze wyniki

leczenia

leczenia

Wentylacja w ułożeniu na

brzuchu

- przynajmniej 6 godzin na dobę – wentylacja
innych obszarów płuc, poprawa perfuzji,
zmniejszenia
przecieku i
większa szansa
na poprawę
utlenowania krwi.

Zmiana ułożenia
często pozwala
na obniżenie
PEEP i FiO

2

.

• Korzystne jest

również układanie

pacjenta w pozycji

półsiedzącej

(wezgłowie

uniesione o 45°).

• Jest mniejsze

ryzyko

zachłyśnięcia.

• (?) Większe

ryzyko odmy (?)

Pozaustrojowa
wymiana
gazów:

ECMO

pozaustrojowe
usuwanie
dwutlenku węgla.

8 letnia
dziewczynka po
zachłyśnięciu

Kryteria pozwalające na

zaprzestanie wsparcia

oddechowego

• Pacjent przytomny
• Stabilny układ krążenia
• Parametry wentylacji

zbliżone do „fizjologii”

• Brak innych wskazań do

WM

Farmakoterapia

•

Środki sedacyjne:

Środki sedacyjne:

barbiturany (np:

barbiturany (np:

luminal, thiopental), karbamazepiny (np:

luminal, thiopental), karbamazepiny (np:

Dormicum, Relanium)

Dormicum, Relanium)

•

Środki przeciwbólowe

Środki przeciwbólowe

(Fentanyl,

(Fentanyl,

Morfina)

Morfina)

•

Antybiotyki

Antybiotyki

.

.

Konieczna jest

Konieczna jest

częsta

częsta

kontrola posiewu krwi, treści

kontrola posiewu krwi, treści

oskrzelowej, moczu, kontrola

oskrzelowej, moczu, kontrola

wykładników zakażenia: CRP, leukocyty i

wykładników zakażenia: CRP, leukocyty i

in.

in.

•

Środki poprawiające funkcję układu

Środki poprawiające funkcję układu

krążenia

krążenia

(Dopamina, Dobutamina,

(Dopamina, Dobutamina,

Noradrenalina, Adrenalina i in.)

Noradrenalina, Adrenalina i in.)

•

Pentoksyfilina

Pentoksyfilina

(inhibitor

(inhibitor

fosfodwuesterazy, hamuje

fosfodwuesterazy, hamuje

chemotaksję i aktywację neutrofili,

chemotaksję i aktywację neutrofili,

zmniejsza produkcję TNF)

zmniejsza produkcję TNF)

• Zapobieganie krwawieniom z przewodu

pokarmowego

(np.: Zantac, wczesne

włączenie żywienia enteralnego)

• Zapobieganie zakrzepicy żylnej

(Heparyna niefrakcjonowana lub

drobnocząsteczkowa)

• Zapobieganie odleżynom

• Wsparcie psychologiczne

Sterydy ?

Sterydy ?

•

D

D

o rozważenia

o rozważenia

w

w

późnej fazie

późnej fazie

ARDS

ARDS

(fazie fibroblastycznej), po 7-14 dobie,

(fazie fibroblastycznej), po 7-14 dobie,

jeżeli nie ma postępu leczenia

jeżeli nie ma postępu leczenia

np.:

np.:

Metylprednizolon (2-4 mg/kg/dobę)

Metylprednizolon (2-4 mg/kg/dobę)

•

Poprawiają utlenowanie, skracają

Poprawiają utlenowanie, skracają

czas wentylacji mechanicznej, ale

czas wentylacji mechanicznej, ale

zwiększają ryzyko hyperglikemii,

zwiększają ryzyko hyperglikemii,

zakażeń wtórnych.

zakażeń wtórnych.

•

Udowodniono, że

Udowodniono, że

nie są skuteczne w

nie są skuteczne w

początkowej fazie ARDS

początkowej fazie ARDS

•

Nie wpływają na śmiertelność.

Nie wpływają na śmiertelność.

• Płynoterapia

wg wskazań klinicznych.

• Pacjenci z hypoalbuminemią: albuminy

5 lub 20% + furosemid (uzyskuje się
lepszą równowagę płynową)

• Żywienie

enteralne lub pozajelitowe

• Nie zaleca się stosowania zwiotczenia

mięśni poprzecznie prążkowanych!

Pacjenci z nadciśnieniem

płucnym:

•

Tlenek Azotu (NO)

Tlenek Azotu (NO)

•

P

P

rostacyklina w aerozolu

rostacyklina w aerozolu

(Aerosolized

(Aerosolized

Epoprostenol – PGI 1).

Epoprostenol – PGI 1).

Efekt jest korzystny dlatego, że rozszerzane

Efekt jest korzystny dlatego, że rozszerzane

są naczynia czynnych pęcherzyków. Uzyskuje

są naczynia czynnych pęcherzyków. Uzyskuje

się zatem

się zatem

,

,

zmniejszenie przecieku.

zmniejszenie przecieku.

Kliniczne p

Kliniczne p

róby

róby

z

z

Prostacyklin

Prostacyklin

ą podawaną

ą podawaną

dożylnie okazały się niekorzystne –zwiększały

dożylnie okazały się niekorzystne –zwiększały

się przecieki i pogłębiało się niedotlenienie.

się przecieki i pogłębiało się niedotlenienie.

Powikłania

•

Mniej powikłań gdy odpowiedni

dobór techniki wentylacji

(jak

najmniejsze objętości np. 4 ml/kg,
ciśnienie plateau < 30 cm H

2

O,

optymalny PEEP)

• dobre monitorowanie

(pętle)

• dobre respiratory

Powikłania

•

Przecieki powietrza

Przecieki powietrza

(barotrauma,

(barotrauma,

volutrauma): odma opłucnowa,

volutrauma): odma opłucnowa,

rozedma śródmiąższowa

rozedma śródmiąższowa

•

Wtórne zakażenia

Wtórne zakażenia

•

Zaburzenia funkcji różnych

Zaburzenia funkcji różnych

narządów

narządów

: nerek, wątroby, mózgu

: nerek, wątroby, mózgu

•

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne

(psychozy

(psychozy

OIOM)

OIOM)