Leczenie zakażeń

układu moczowego

(ZUM)

Grzegorz Kurpanik

gr. 6 lek

Zakażenia są najczęstszą chorobą układu moczowego,

a układ moczowy jawi się jako drugie, po układzie

oddechowym, miejsce rozwoju drobnoustrojów u

człowieka.

Skuteczność leczenia zakażeń układu moczowego

zależy od wielu czynników, wśród nich

najważniejsze to:

• znajomość flory bakteryjnej i jej wrażliwooeci na

lek in vitro,

• penetracja leku do miejsca infekcji,
• znajomość działań ubocznych leku
• usunięcie czynników sprzyjających zakażeniu,

takich jak zastój moczu, odpływ wsteczny z

pęcherza moczowego, obecność kamieni w

drogach moczowych, nowotwory dróg

moczowych, cukrzyca, dna, gruźlica i inne.

Wariant łagodny terapi – leki bez

recepty

Pacjentom z typowymi, łagodnymi

objawami zapalenia pęcherza

moczowego można polecić dostępne bez

recepty preparaty o działaniu

odkażającym. Zawierają one np. salicylan

fenylu w skojarzeniu z metenaminą

(Urosal), cytrynian sodu i cytrynian

potasu (Urosept), i wiele innych środków

ziołowych. Preparaty te wykazują słabe

działanie rozkurczowe, moczopędne,

przeciwzapalne, ściągające,

przeciwbakteryjne i dlatego są

wykorzystywane leczniczo i

zapobiegawczo.

Pacjentowi należy również doradzić

zwiększenie spożycia płynów do 3-5

litrów na dobę, przyjmowanie witaminy C

i płynów zakwaszających mocz, np. soku

z żurawin. Jeśli pomimo przyjmowania

przez 2-3 dni zaleconego preparatu

objawy nie ustępują, pacjent powinien

zgłosić się do lekarza.

Zasady wyboru leku

• Właściwa terapia zakażenia układu moczowego (ZUM) powinna

prowadzić do: szybkiego zahamowania wzrostu i całkowitej eradykacji

patogenu

• rodzaj zastosowanego leku zależy głównie od stanu klinicznego chorego

oraz osobistego doświadczenia lekarza, dobierając lek, trzeba mieć

również na uwadze:

– właściwości farmakokinetyczne (dobra dystrybucja oraz w przypadku ZUM

wysokie stężenie w drogach moczowych),

– zakres działania (wysoka aktywność w stosunku do stwierdzonego patogenu)

– potencjalne ryzyko działań niepożądanych.

• Wybór leku może być dokonany spośród następujących grup:

- chemioterapeutyki - kotrimoksazol, trimetoprim, nitrofurantoina i

furazydyna, kwas pipemidowy, kwas nalidiksowy (obecnie rzadko

stosowane), fluorochinolony;

- antybiotyki - penicyliny półsyntetyczne (np. amoksycylina),

cefalosporyny

(np. cefaleksyna,), oraz antybiotyki aminoglikozydowe (np.

gentamycyna);

- przy nawracających infekcjach dróg moczowych – można stosować leki

zawierające antygeny bakteryjne (np. Uro-Vaxom).

Najczęściej stosowane leki w ZUM

Pochodne nitrofuranu stosowane w ZUM reprezentowane są

przez dwa leki –

• NITROFURANTOINA

• FURAZYDYNA

Posiadają analogiczne właściwości farmakologiczne i wskazania

oraz podobne efekty niepożądane. Mechanizm ich działania jest

złożony i nie jest do końca wyjaśniony. Działanie leku prowadzi

do uszkodzenia bakteryjnego DNA i unieczynnienia jego

mechanizmów naprawczych, czego konsekwencją jest

zahamowanie namnażania patogenów.

• Spektrum działania obejmuje najczęściej występujące

uropatogeny, takie jak: Escherichia coli (wrażliwych ok. 90

proc.), Citrobacter spp., Staphylococcus saprophiticus,

Enterococcus faecalis, paciorkowce grupy B (większość

szczepów), Enterobacter spp. (wrażliwych 20-50 proc.) i

Klebsiella spp. (ok. 45 proc. szczepów wrażliwych). B

– Brak wrażliwości u Proteus spp. i Pseudomonas spp.

• Pochodne nitrofuranu osiągają wysokie stężenie w moczu, ich

podstawowym wskazaniem są zakażenia dolnego odcinka dróg

moczowych oraz ich profilaktyka.

• Nie osiągają istotnych stężeń w tkankach, toteż nie są skuteczne w

leczeniu zakażeń górnych dróg moczowych i złożonych infekcji.

• Dobrze tolerowane. Czasami mogą występować objawy

niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (nudności,

wymioty) oraz rzadko: reakcje płucne (kaszel, duszność,

zwłóknienie płuc), reakcje hepatotoksyczne, neuropatie obwodowe

oraz niedokrwistość hemolityczna (u osób z deficytem glukozo-6-

fosforanu). Mogą one działać antagonistycznie z fluorochinolonami

oraz antybiotykami beta-laktamowymi. Przeciwskazane u osób w

podeszłym wieku, ciężąrnych w I trymestrze i ostatnich tygodniach

ciąży

Najczęściej stosowane leki w ZUM

• KOTRIMOKSAZOL (trimetoprim + sulfametoksazol) jest lekiem, którego

stosowanie z powodu licznych działań niepożądanych zostało ograniczone.

Połączenie substancji o różnym punkcie uchwytu ma na celu poszerzenie

spektrum działania przeciwbakteryjnego sulfonamidu oraz utrudnienie

narastania oporności. Niejednokrotnie stosuje się sam trimetoprim.

Kotrimoksazol ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, które

obejmuje również liczne uropatogeny, takie jak:

– Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp. oraz Morganella

morgani, Proteus mirabilis i Proteus vulgaris. Jak się ocenia, w roku

2000 wrażliwych na kotrimoksazol było 80 proc. szczepów izolowanych

w Polsce od chorych z ZUM, z czego na sam trimetoprim wrażliwość

wykazało 70 proc. W warunkach szpitalnych obserwuje się wyższy

odsetek szczepów opornych

.

• Wskazania dla kotrimoksazolu obejmują zakażenia dolnego odcinka układu

moczowego, a w uzasadnionych przypadkach również odmiedniczkowe

zapalenie nerek i zakażenia gruczołu krokowego. To, co ogranicza jego

stosowanie, to częste i groźne reakcje niepożądane: uszkodzenie układu

krwiotwórczego (supresja szpiku, granulocytopenia, trombocytopenia),

powodujące konieczność monitorowania obrazu krwi, zespół Stevensa-

Johnsona, uszkodzenie wątroby, trzustki i nerek oraz zaburzenia żołądkowo-

jelitowe.

Najczęściej stosowane leki w ZUM

CEFALOSPORYNY
Cefalosporyny doustne szybko i całkowicie wchłaniają się z przewodu

pokarmowego.

• Są dostępne jako leki czynne lub proleki

• dobrze przenikają do większości tkanek i płynów ustrojowych, wydalane

głównie z moczem.

• Niektóre działania niepożądane, najczęściej o niewielkim nasileniu, mogą

mieć związek z drogą podania leku (doustne mogą wywoływać zaburzenia

żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty i biegunka, zakrzepowe

zapalenie żył występuje u 1-2% pacjentów otrzymujących lek dożylnie).

• Reakcje nadwrażliwości (alergiczne) występują u 1-3% pacjentów

przyjmujących cefalosporyny. Najczęściej obserwuje się osutkę plamisto-

grudkową, której może towarzyszyć gorączka i(lub) eozynofilia. Rzadziej

spotyka się pokrzywkę. Wyjątkowo rzadko (<0,02%) podanie antybiotyku

cefalosporynowego jest przyczyną wstrząsu anafilaktycznego.

• W rzadkich sytuacjach leczenie antybiotykiem cefalosporynowym powoduje

zaburzenia hematologiczne.

Cefalosoporyny I generacji (cefalotyna, cefradyna)

• skuteczne wobec: gronkowców, paciorkowców, E. coli, Klebsiella, Proteus.

• brak stabilności wobec beta-laktamaz i dlatego liczne szczepy szpitalne są na

nie oporne. Za ich stosowaniem przemawia możliwooeć podawania

doustnego i niewielka toksycznooeć.

Najczęściej stosowane leki w ZUM

Cefalosporyny II generacji (cefamandol, cefuroxym)

• szerszy zakres działania,

• większa stabilność wobec beta-laktamaz, dzięki temu są wielce przydatne w

leczeniu zakażeń układu moczowego.

• ze względu na cenę, jak i koniecznooeć podawania we wstrzyknięciach,

stosowane są głównie w lecznictwie zamkniętym.

Cefalosporyny III generacji
szczególnie przydatne w leczeniu infekcji spowodowanych przez

• Pseudomonas, Serratia, Bacterioides fragilis i inne bakterie beztlenowe

• stabilne wobec laktamaz

• niewielki odsetek szczepów opornych zajmują czołowe miejsce w leczeniu

zakażeń szpitalnych. Nale żą do nich: cefotaxym, ceftazydym, cefoperazon,

cefritaxon.

Do antybiotyków beta-laktamowych należy również imipenem, który w połączeniu

z cylastatyną tworzy preparat Tienam. Jest to bardzo skuteczny antybiotyk,

działający również na bakterie oporne na inne antybiotyki beta-laktamowe.

Najczęściej stosowane leki w ZUM

Penicylina, penicylina + inhibitor
• AMOKSYCYLINA (szczególnie bezpieczna u

ciężarnych)

– półsyntetyczna penicylina z grupy aminopenicylin o

szerokim zakresie działania na bakterie G(+) i G(-)

– podatna na działanie niemal wszystkich β-laktamaz

• AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULANOWY

– kwas klawulanowy jest antybiotykiem β-laktamowym o

słabym działaniu przeciwbakteryjnym, posiada zdolność
blokowania aktywności wielu β-laktamaz

Zapalenie cewki moczowej

• rzeżączkowe

– penicylina

– jeśli szczepy oporne - cefuroksym

– ceftriakson

– cefiksym

– nowe chinolony

• Chlamydia urealyticum

– makrolidy

– tetracykliny

• Trochomonas vaginalis

– metronidazol

– tinidazol

– ornidazol

Leczenie ostrego

odmiedniczkowego zapalenia

nerek

• ambulatoryjnie

– KOTRIMOKSAZOL (doustnie)

– NOWE CHINOLONY

• Zalicza się do nich ofloksacynę, ciprofloksacynę, norfloksacynę,

pefloksacynę. Zachowują aktywnooeć wobec Enterobacteriaceae i

innych bakterii Gram-ujemnych, jak Pseudomonas i Serratia,

bakterii Gram-dodatnich, a także wobec chlamydii i mikoplazm.

Chinolony wywołują wiele objawów ubocznych, nie zaleca się

podawania ich przed 18. rokiem życia i ciężarnym.

– AMOKSYCYLINA+KLAWULANIAN LUB AMPICYLINA+SULBAKTAM

– CEFALOSPORYNY II/III GENERACJI (doustnie)

• stan ciężki (hospitalizacja)

– KOTRIMAKSOZOL (parenteralnie)

– PIPERACYLINA+GENTAMYCYNA,

PIPERACYLINA+CEFALOSPORYNY II/III

– PENICYLINA+INHIBITOR

– CIPROFLOKSACYNA (dorośli)

Leczenie ostrego

odmiedniczkowego zapalenia

nerek cd

• stan ciężki z objawami posocznicy

– AMINOGLIKOZYD + PARENTERALNA PENICYLINA

(piperacylina)

• Aminoglikozydy mają istotne znaczenie w urologii.Działają

na Gram ujemne pałeczki jelitowe, na gronkowce, pałeczkę

ropy błękitnej. Często stosuje się je w trybie

doraźnym,szczególnie w posocznicy moczowej. Są jednak

silnie nefro- i ototoksyczne.

– penicylina z inhibitorem (PIPERACYLINA+TAZOBAKTAM,

TIKARCYLINA+KLAWULONIAN)

– fluorochinolon (CIPROFLOKSACYNA)
– AZTREONAM
– karbapenemy (IMIPENEM/MEROPENEM)

Leczenie przewlekłego

odmiedniczkowego zapalenia

nerek

• profilaktyczne długotrwałe leczenie

koltriksazolem lub nitrofurantoiną
(jeśli czynnikiem etiologicznym nie jest Proteus)

Kandyduria

najistotniejsze jest usunięcie cewnika Foleya i

zaprzestanie stosowania antybiotyków i
immunosupresji. Stosowane leki:

• FLUKONAZOL
• AMFOTERYCYNA B