Urazy

Urazy

wielonarządowe

wielonarządowe

Klinika Intensywnej Opieki

Klinika Intensywnej Opieki

Medycznej i Leczenia Bólu

Medycznej i Leczenia Bólu

Akademia Medyczna w Poznaniu

Akademia Medyczna w Poznaniu

Mnogie obrażenia ciała

Mnogie obrażenia ciała



Pod tym pojęciem rozumiemy obrażenia wielonarządowe

Pod tym pojęciem rozumiemy obrażenia wielonarządowe

(uszkodzenie kilku narządów) lub skojarzone (obrażenia

(uszkodzenie kilku narządów) lub skojarzone (obrażenia

wywołane kilkoma rodzajami energii), które obejmują kilka

wywołane kilkoma rodzajami energii), które obejmują kilka

okolic ciała.

okolic ciała.

Śmiertelność w obrażeniach

Śmiertelność w obrażeniach

wielonarządowych

wielonarządowych



Połowa ofiar z obrażeniami wielonarządowymi umiera w ciągu

Połowa ofiar z obrażeniami wielonarządowymi umiera w ciągu

kilku minut na miejscu wypadku (okres przedszpitalny)

kilku minut na miejscu wypadku (okres przedszpitalny)



Spośród tych, którzy docierają do szpitala, ok. 2/3 znajduje się w

Spośród tych, którzy docierają do szpitala, ok. 2/3 znajduje się w

stanie zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego, ostrej

stanie zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego, ostrej

niewydolności oddechowej, obrażeń OUN lub kombinacji zaburzeń

niewydolności oddechowej, obrażeń OUN lub kombinacji zaburzeń

tych trzech układów

tych trzech układów



Urazy stanowią pierwszą przyczynę zgonów w wieku do 44 roku

Urazy stanowią pierwszą przyczynę zgonów w wieku do 44 roku

życia.

życia.

Złota godzina

Złota godzina



Czas upływający od chwili urazu do podjęcia skutecznych

Czas upływający od chwili urazu do podjęcia skutecznych

działań chirurgicznych mających na celu likwidację skutków

działań chirurgicznych mających na celu likwidację skutków

pierwotnych urazu oraz zapobiegających obrażeniom

pierwotnych urazu oraz zapobiegających obrażeniom

wtórnym nazwano „złotą godziną”.

wtórnym nazwano „złotą godziną”.



Złota godzina rozpoczyna się w momencie powstania urazu,

Złota godzina rozpoczyna się w momencie powstania urazu,

a nie dojazdu kwalifikowanej pomocy medycznej na miejsce

a nie dojazdu kwalifikowanej pomocy medycznej na miejsce

zdarzenia.

zdarzenia.

Złota godzina

Złota godzina

W okresie złotej godziny należy opanować najgroźniejsze

W okresie złotej godziny należy opanować najgroźniejsze

stany zagrożenia życia:

stany zagrożenia życia:

1.

1.

Ostrą niewydolność oddechową

Ostrą niewydolność oddechową

2.

2.

Niewydolność krążenia w postaci wstrząsu

Niewydolność krążenia w postaci wstrząsu

hipowolemicznego z powodu krwotoku

hipowolemicznego z powodu krwotoku

Obecnie najczęściej stosowane są działania oparte na zasadach ATLS

Obecnie najczęściej stosowane są działania oparte na zasadach ATLS

(Advanced Trauma Life Support- zaawansowane techniki

(Advanced Trauma Life Support- zaawansowane techniki

podtrzymywania życia u chorych, którzy odnieśli obrażenia)

podtrzymywania życia u chorych, którzy odnieśli obrażenia)

Platynowe dziesięć minut

Platynowe dziesięć minut



W warunkach przedszpitalnych mówi się o „platynowych dziesięciu

W warunkach przedszpitalnych mówi się o „platynowych dziesięciu

minutach” w ciągu których należy:

minutach” w ciągu których należy:

-zidentyfikować żywych chorych

-zidentyfikować żywych chorych

-podjąć decyzje terapeutyczne

-podjąć decyzje terapeutyczne

-rozpocząć transport poszkodowanych do odpowiednich oddziałów.

-rozpocząć transport poszkodowanych do odpowiednich oddziałów.

Oznacza to, że każda czynność musi mieć na celu ratowanie życia,

Oznacza to, że każda czynność musi mieć na celu ratowanie życia,

inne czynności muszą zostać pominięte

inne czynności muszą zostać pominięte

Działania mające na celu poprawę

Działania mające na celu poprawę

skuteczności udzielania pierwszej

skuteczności udzielania pierwszej

pomocy

pomocy



Szkolenie zwykłych ludzi w udzielaniu pomocy przedmedycznej

Szkolenie zwykłych ludzi w udzielaniu pomocy przedmedycznej



Szkolenie wykwalifikowanych służb w BLS (basic life support) i

Szkolenie wykwalifikowanych służb w BLS (basic life support) i

BTLS (basic trauma life support)

BTLS (basic trauma life support)

Zasady postępowania na miejscu

Zasady postępowania na miejscu

wypadku

wypadku



Zasada scoop and run (łap i pędź)

Zasada scoop and run (łap i pędź)

:

:

-rana drążąca klatki piersiowej

-rana drążąca klatki piersiowej

-chory w głębokim wstrząsie w odległości 2-3min od szpitala

-chory w głębokim wstrząsie w odległości 2-3min od szpitala

Zasady postępowania na miejscu

Zasady postępowania na miejscu

wypadku

wypadku



Zasada

Zasada

stay and play

stay and play

(zostań i działaj)- wg zasad ATLS

(zostań i działaj)- wg zasad ATLS

(advanced trauma life support)

(advanced trauma life support)

:

:



airway- drogi oddechowe

airway- drogi oddechowe



breathing- wentylacja

breathing- wentylacja



circulation- krążenie

circulation- krążenie



disability- ocena stanu świadomości

disability- ocena stanu świadomości



exposure- badanie chorego, zaopatrzyć rany

exposure- badanie chorego, zaopatrzyć rany



fractures- unieruchomić złamania

fractures- unieruchomić złamania

Zasady postępowania na miejscu

Zasady postępowania na miejscu

wypadku

wypadku

w trakcie transportu:

w trakcie transportu:



M. monitoring (ciśnienie, tętno, EKG, pulsoksymetria)

M. monitoring (ciśnienie, tętno, EKG, pulsoksymetria)



N. nursing (ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie grupy krwi)

N. nursing (ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie grupy krwi)



O. oxygenation (tlenoterapia, respiratoroterapia)

O. oxygenation (tlenoterapia, respiratoroterapia)



P.R. pain relief (zniesienie bólu)

P.R. pain relief (zniesienie bólu)



S. sedation (uspokojenie pacjenta)

S. sedation (uspokojenie pacjenta)



T. transportation (jaki środek transportu, przewóz na sygnale czy bez)

T. transportation (jaki środek transportu, przewóz na sygnale czy bez)

Skale oceny chorego z urazem

Skale oceny chorego z urazem

wielonarządowym

wielonarządowym



Skala AIS i ISS

Skala AIS i ISS



Trauma Score

Trauma Score

Utrata krwi

Utrata krwi



Szacunkowa utrata krwi przy

Szacunkowa utrata krwi przy

złamaniu poszczególnych

złamaniu poszczególnych

kości:

kości:



Utrata 1/3 objętości

Utrata 1/3 objętości

krwi→wstrząs krwotoczny

krwi→wstrząs krwotoczny



Utrata 1/2 objętości

Utrata 1/2 objętości

krwi→utrata przytomności

krwi→utrata przytomności

Jedno żebro

Jedno żebro

200ml

200ml

Miednica

Miednica

4000ml

4000ml

Udo

Udo

1500ml

1500ml

Bark i ramię

Bark i ramię

750ml

750ml

Podudzie

Podudzie

750ml

750ml

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Szpitalny Oddział Ratunkowy



SOR

SOR

Podstawowe rodzaje

Podstawowe rodzaje

odpowiedzi ustroju na uraz

odpowiedzi ustroju na uraz

Odpowiedź neuro-hormonalna

Odpowiedź neuro-hormonalna

•

zwiększona aktywność nadnerczy (kortyzol↑), przysadki

zwiększona aktywność nadnerczy (kortyzol↑), przysadki

(PRL↑, GH↑) i podwzgórza (ACTH↑)- przygotowanie ustroju

(PRL↑, GH↑) i podwzgórza (ACTH↑)- przygotowanie ustroju

do walki

do walki

•

obniżona aktywność osi tarczycowej (T3↓) i gonadalnej-

obniżona aktywność osi tarczycowej (T3↓) i gonadalnej-

próba ograniczenia przez ustrój wydatku energetycznego

próba ograniczenia przez ustrój wydatku energetycznego

•

hamowanie trzustkowego wydzielania insuliny (hiperglikemia

hamowanie trzustkowego wydzielania insuliny (hiperglikemia

pourazowa) i glukagonu

pourazowa) i glukagonu

Podstawowe rodzaje

Podstawowe rodzaje

odpowiedzi ustroju na uraz

odpowiedzi ustroju na uraz

Odpowiedź immunologiczna

Odpowiedź immunologiczna

tzw. reakcja ostrej fazy (APR- Acute Phase Response), w zależności od

tzw. reakcja ostrej fazy (APR- Acute Phase Response), w zależności od

rozległości urazu może mieć następującą postać:

rozległości urazu może mieć następującą postać:

•

ograniczona reakcja zapalna- ma tu miejsce skoordynowana

ograniczona reakcja zapalna- ma tu miejsce skoordynowana

odpowiedź prozakrzepowa i antyfibrynolityczna, która odcina i

odpowiedź prozakrzepowa i antyfibrynolityczna, która odcina i

ogranicza ognisko zapalne

ogranicza ognisko zapalne

•

uogólniona reakcja zapalna (SIRS)- na skutek masywnego uwolnienia

uogólniona reakcja zapalna (SIRS)- na skutek masywnego uwolnienia

cytokin prozapalnych

cytokin prozapalnych

•

uogólniona reakcja zapalna połączona z immunosupresją- jest

uogólniona reakcja zapalna połączona z immunosupresją- jest

wynikiem wyczerpanej systemowej reakcji zapalnej i braku wpływów

wynikiem wyczerpanej systemowej reakcji zapalnej i braku wpływów

antyzapalnych

antyzapalnych

Podstawowe rodzaje

Podstawowe rodzaje

odpowiedzi ustroju na uraz

odpowiedzi ustroju na uraz

Odpowiedź wodno-elektrolitowa

Odpowiedź wodno-elektrolitowa

- 3 etapy przesunięć płynowych:

- 3 etapy przesunięć płynowych:

•

faza

wstrząsowa-

początkowa

utrata

z

przestrzeni

faza

wstrząsowa-

początkowa

utrata

z

przestrzeni

wenątrznaczyniowej, a następnie autotransfuzja z przestrzeni

wenątrznaczyniowej, a następnie autotransfuzja z przestrzeni

wewnątrzkomórkowej i pozanaczyniowej

wewnątrzkomórkowej i pozanaczyniowej

•

faza

zatrzymania

płynów-

przestrzeń

wewnątrznaczyniowa

faza

zatrzymania

płynów-

przestrzeń

wewnątrznaczyniowa

magazynuje płyny, których sekwestracja jest potrzebna do rozwoju

magazynuje płyny, których sekwestracja jest potrzebna do rozwoju

reakcji zapalno-immunologicznej, potrzebnej do naprawienia

reakcji zapalno-immunologicznej, potrzebnej do naprawienia

uszkodzeń pourazowych

uszkodzeń pourazowych

•

faza uruchomienia płynów ustroju

faza uruchomienia płynów ustroju

Podstawowe rodzaje

Podstawowe rodzaje

odpowiedzi ustroju na uraz

odpowiedzi ustroju na uraz

Odpowiedź metaboliczna

Odpowiedź metaboliczna

•

faza ebb- odpływu energii- zmniejszenie aktywności

faza ebb- odpływu energii- zmniejszenie aktywności

metabolicznej ustroju (hipowolemia, obkurczenie naczyń,

metabolicznej ustroju (hipowolemia, obkurczenie naczyń,

upośledzenie przepływów tkankowych, zmniejszenie zużycia

upośledzenie przepływów tkankowych, zmniejszenie zużycia

tlenu, T↓)

tlenu, T↓)

•

faza flow- przypływu energii (wzrost metabolizmu, wydatek

faza flow- przypływu energii (wzrost metabolizmu, wydatek

energetyczny↑, T ↑, objętość minutowa serca↑)

energetyczny↑, T ↑, objętość minutowa serca↑)

•

faza równowagi (1-3 dni)

faza równowagi (1-3 dni)

•

faza anaboliczna- faza zdrowienia

faza anaboliczna- faza zdrowienia

Patofizjologia uszkodzeń

Patofizjologia uszkodzeń

pourazowych

pourazowych



Bezpośrednie uszkodzenia ważnych życiowo narządów

Bezpośrednie uszkodzenia ważnych życiowo narządów

(CUN, serce, płuca)

(CUN, serce, płuca)

Patofizjologia uszkodzeń

Patofizjologia uszkodzeń

pourazowych

pourazowych

Wtórne zaburzenia homeostazy

Wtórne zaburzenia homeostazy

•

spadek objętości krwi krążącej (masywny krwotok wewnętrzny lub

spadek objętości krwi krążącej (masywny krwotok wewnętrzny lub

zewnętrzny, krwawienia towarzyszące złamaniom)

zewnętrzny, krwawienia towarzyszące złamaniom)

•

niedotlenienie (niedrożność górnych dróg oddechowych, uszkodzenie

niedotlenienie (niedrożność górnych dróg oddechowych, uszkodzenie

ściany klatki piersiowej, przepony, odma prężna, odma otwarta,

ściany klatki piersiowej, przepony, odma prężna, odma otwarta,

stłuczenie płuc, zachłyśnięcie, upośledzenie funkcji ośrodka

stłuczenie płuc, zachłyśnięcie, upośledzenie funkcji ośrodka

oddechowego)

oddechowego)

•

ból

ból

•

wychłodzenie (nasila kwasicę, powoduje zaburzenia krzepnięcia krwi,

wychłodzenie (nasila kwasicę, powoduje zaburzenia krzepnięcia krwi,

zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym)

zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym)

•

narastająca ciasnota śródczaszkowa

narastająca ciasnota śródczaszkowa

Patofizjologia uszkodzeń

Patofizjologia uszkodzeń

pourazowych

pourazowych

Wtórne zaburzenia homeostazy cd.

Wtórne zaburzenia homeostazy cd.

•

ostra niewydolność nerek

ostra niewydolność nerek

•

hiperglikemia pourazowa (wpływ hormonów stresowych-

hiperglikemia pourazowa (wpływ hormonów stresowych-

katecholamin, kortyzolu)

katecholamin, kortyzolu)

•

ostre zaburzenia jelitowo-wątrobowe (uszkodzenie bariery jelitowej,

ostre zaburzenia jelitowo-wątrobowe (uszkodzenie bariery jelitowej,

translokacja bakterii)

translokacja bakterii)

•

ostre uszkodzenie płuc (ALI), niekardiogenny obrzęk płuc (ARDS)

ostre uszkodzenie płuc (ALI), niekardiogenny obrzęk płuc (ARDS)

Patofizjologia uszkodzeń

Patofizjologia uszkodzeń

pourazowych

pourazowych



MODS

MODS



Śmierć

Śmierć

Diagnostyka obrażeń

Diagnostyka obrażeń

1.

1.

RTG

RTG

2.USG

2.USG

3.KT

3.KT

4.EKG

4.EKG

5.ECHO

5.ECHO

6.Diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej

6.Diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej

7.Badania laboratoryjne

7.Badania laboratoryjne

8.Badania toksykologiczne

8.Badania toksykologiczne

Leczenie wstrząsu

Leczenie wstrząsu

pourazowego

pourazowego



Intubacja, wentylacja zastępcza

Intubacja, wentylacja zastępcza



Odbarczenie odmy prężnej

Odbarczenie odmy prężnej



Resuscytacja płynowa

Resuscytacja płynowa



Środki inotropowe: po wypełnieniu łożyska naczyniowego

Środki inotropowe: po wypełnieniu łożyska naczyniowego



Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe



Zapobieganie utracie ciepła

Zapobieganie utracie ciepła



Zabieg chirurgiczny

Zabieg chirurgiczny

Resuscytacja płynowa

Resuscytacja płynowa

1. krystaloidy: szybko odbudowują przestrzeń pozanaczyniową, są wolne od

1. krystaloidy: szybko odbudowują przestrzeń pozanaczyniową, są wolne od

ryzyka anafilaksji, tanie

ryzyka anafilaksji, tanie

a. 0,9% NaCl w nadmiarze może powodować kwasicę hiperchloremiczną, która

a. 0,9% NaCl w nadmiarze może powodować kwasicę hiperchloremiczną, która

nasila odpowiedź zapalną organizmu

nasila odpowiedź zapalną organizmu

b. do niedawna powszechnie stosowany mleczan Ringera

b. do niedawna powszechnie stosowany mleczan Ringera

- zalety: tani, łatwo dostępny, przeciwdziała narastaniu kwasicy

- zalety: tani, łatwo dostępny, przeciwdziała narastaniu kwasicy

- wady: nasila apoptozę (zawiera wodorowęglany, powodując zasadowe pH)

- wady: nasila apoptozę (zawiera wodorowęglany, powodując zasadowe pH)

c. 10% NaCl: zapobiega powstawaniu obrzęku w ścianie jelit i uszkodzeniu

c. 10% NaCl: zapobiega powstawaniu obrzęku w ścianie jelit i uszkodzeniu

bariery jelitowej

bariery jelitowej

d. 5% glukoza- najbardziej hipotoniczna, przenika prawie w całości do

d. 5% glukoza- najbardziej hipotoniczna, przenika prawie w całości do

przestrzeni pozanaczyniowej, nasila hiperglikemię pourazową oraz kwasicę

przestrzeni pozanaczyniowej, nasila hiperglikemię pourazową oraz kwasicę

e. W badaniach doświadczalnych najbardziej korzystny pirogronian Ringera,

e. W badaniach doświadczalnych najbardziej korzystny pirogronian Ringera,

hamuje odpowiedź zapalną

hamuje odpowiedź zapalną

Resuscytacja płynowa

Resuscytacja płynowa

2. koloidy: szybko odbudowują objętość śródnaczyniową, dłuższy efekt

2. koloidy: szybko odbudowują objętość śródnaczyniową, dłuższy efekt

objętościowy:

objętościowy:

-

hydroksyetylowana skrobia (HAES)

hydroksyetylowana skrobia (HAES)

-

żelatyny

żelatyny

-

dekstrany- mają działanie antykoagulacyjne

dekstrany- mają działanie antykoagulacyjne

3. przetaczanie krwi i jej preparatów

3. przetaczanie krwi i jej preparatów

4. albuminy: podawane we wczesnym okresie wstrząsu hamują podawanie

4. albuminy: podawane we wczesnym okresie wstrząsu hamują podawanie

wolnych rodników tlenowych, są drogie, istnieje możliwość powikłań po

wolnych rodników tlenowych, są drogie, istnieje możliwość powikłań po

przetoczeniu

przetoczeniu

Resuscytacja płynowa

Resuscytacja płynowa

1. Należy zabezpieczyć 2 grube cewniki dożylne min. 16 G

1. Należy zabezpieczyć 2 grube cewniki dożylne min. 16 G

2. Terapia płynowa krwotoku pourazowego na podstawie

2. Terapia płynowa krwotoku pourazowego na podstawie

czterostopniowej klinicznej klasyfikacji ACS

czterostopniowej klinicznej klasyfikacji ACS

Badane

Badane

parametry

parametry

Klasa I

Klasa I

Klasa II

Klasa II

Klasa III

Klasa III

Klasa IV

Klasa IV

Utrata krwi (%)

Utrata krwi (%)

Do 15

Do 15

Do 30

Do 30

Do 40

Do 40

>40

>40

Objętość

Objętość

utraconej krwi

utraconej krwi

Do 750

Do 750

750-1500

750-1500

1500-2000

1500-2000

>2000

>2000

Płynoterapia

Płynoterapia

(wg reguły 3:1)

(wg reguły 3:1)

Krystaloid/

Krystaloid/

koloid

koloid

Krystaloid/

Krystaloid/

koloid

koloid

Krystaloid/

Krystaloid/

koloid plus KKCz

koloid plus KKCz

Krystaloid/

Krystaloid/

koloid plus KKCz

koloid plus KKCz