Pod
tym pojęciem rozumiemy obrażenia wielonarządowe (uszkodzenie
kilku narządów) lub skojarzone (obrażenia wywołane kilkoma
rodzajami energii), które obejmują kilka okolic ciała.
Śmiertelność
w obrażeniach wielonarządowych
Połowa
ofiar z obrażeniami wielonarządowymi umiera w ciągu kilku minut
na miejscu wypadku (okres przedszpitalny)
Spośród
tych, którzy docierają do szpitala, ok. 2/3 znajduje się w stanie
zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego, ostrej
niewydolności oddechowej, obrażeń OUN lub kombinacji zaburzeń
tych trzech układów
Urazy
stanowią pierwszą przyczynę zgonów w wieku do 44 roku życia.
Złota
godzina
Czas
upływający od chwili urazu do podjęcia skutecznych działań
chirurgicznych mających na celu likwidację skutków pierwotnych
urazu oraz zapobiegających obrażeniom wtórnym nazwano „złotą
godziną”.
Złota
godzina rozpoczyna się w momencie powstania urazu, a nie dojazdu
kwalifikowanej pomocy medycznej na miejsce zdarzenia.
Złota
godzina
W
okresie złotej godziny należy opanować najgroźniejsze stany
zagrożenia życia:
Ostrą
niewydolność oddechową
Niewydolność
krążenia w postaci wstrząsu hipowolemicznego z powodu krwotoku
Obecnie
najczęściej stosowane są działania oparte na zasadach ATLS
(Advanced Trauma Life Support- zaawansowane techniki podtrzymywania
życia u chorych, którzy odnieśli obrażenia)
Platynowe
dziesięć minut
W
warunkach przedszpitalnych mówi się o „platynowych dziesięciu
minutach” w ciągu których należy:
-zidentyfikować
żywych chorych
-podjąć
decyzje terapeutyczne
-rozpocząć
transport poszkodowanych do odpowiednich oddziałów. Oznacza to, że
każda czynność musi mieć na celu ratowanie życia, inne czynności
muszą zostać pominięte
Działania
mające na celu poprawę skuteczności udzielania pierwszej pomocy
Szkolenie
zwykłych ludzi w udzielaniu pomocy przedmedycznej
Szkolenie
wykwalifikowanych służb w BLS (basic life support) i BTLS (basic
trauma life support)
Zasady
postępowania na miejscu wypadku
Zasada
scoop and run (łap i pędź):
-rana
drążąca klatki piersiowej
-chory
w głębokim wstrząsie w odległości 2-3min od szpitala
Zasady
postępowania na miejscu wypadku
Zasada
stay
and play
(zostań i działaj)- wg zasad ATLS (advanced trauma life support):
airway-
drogi oddechowe
breathing-
wentylacja
circulation-
krążenie
disability-
ocena stanu świadomości
exposure-
badanie chorego, zaopatrzyć rany
fractures-
unieruchomić złamania
Zasady
postępowania na miejscu wypadku
w
trakcie transportu:
M.
monitoring (ciśnienie, tętno, EKG, pulsoksymetria)
N.
nursing (ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie
grupy krwi)
O.
oxygenation (tlenoterapia, respiratoroterapia)
P.R.
pain relief (zniesienie bólu)
S.
sedation (uspokojenie pacjenta)
T.
transportation (jaki środek transportu, przewóz na sygnale czy
bez)
Skale
oceny chorego z urazem wielonarządowym
Skala
AIS i ISS
Trauma
Score
Utrata
krwi
Szacunkowa
utrata krwi przy złamaniu poszczególnych kości:
Utrata
1/3 objętości krwi→wstrząs
krwotoczny
Utrata
1/2 objętości krwi→utrata
przytomności
Szpitalny
Oddział Ratunkowy
SOR
Podstawowe
rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź
neuro-hormonalna
zwiększona
aktywność nadnerczy (kortyzol↑),
przysadki (PRL↑,
GH↑)
i podwzgórza (ACTH↑)-
przygotowanie ustroju do walki
obniżona
aktywność osi tarczycowej (T3↓)
i gonadalnej- próba ograniczenia przez ustrój wydatku
energetycznego
hamowanie
trzustkowego wydzielania insuliny (hiperglikemia pourazowa) i
glukagonu
Podstawowe
rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź
immunologiczna
tzw.
reakcja ostrej fazy (APR- Acute Phase Response), w zależności od
rozległości urazu może mieć następującą postać:
ograniczona
reakcja zapalna- ma tu miejsce skoordynowana odpowiedź
prozakrzepowa i antyfibrynolityczna, która odcina i ogranicza
ognisko zapalne
uogólniona
reakcja zapalna (SIRS)- na skutek masywnego uwolnienia cytokin
prozapalnych
uogólniona
reakcja zapalna połączona z immunosupresją- jest wynikiem
wyczerpanej systemowej reakcji zapalnej i braku wpływów
antyzapalnych
Podstawowe
rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź
wodno-elektrolitowa
-
3 etapy przesunięć płynowych:
faza
wstrząsowa- początkowa utrata z przestrzeni wenątrznaczyniowej, a
następnie autotransfuzja z przestrzeni wewnątrzkomórkowej i
pozanaczyniowej
faza
zatrzymania płynów- przestrzeń wewnątrznaczyniowa magazynuje
płyny, których sekwestracja jest potrzebna do rozwoju reakcji
zapalno-immunologicznej, potrzebnej do naprawienia uszkodzeń
pourazowych
c.
10% NaCl: zapobiega powstawaniu obrzęku w ścianie jelit i
uszkodzeniu bariery jelitowej
d.
5% glukoza- najbardziej hipotoniczna, przenika prawie w całości do
przestrzeni pozanaczyniowej, nasila hiperglikemię pourazową oraz
kwasicę
e.
W badaniach doświadczalnych najbardziej korzystny pirogronian
Ringera, hamuje odpowiedź zapalną
Resuscytacja
płynowa
2.
koloidy: szybko odbudowują objętość śródnaczyniową, dłuższy
efekt objętościowy:
hydroksyetylowana
skrobia (HAES)
żelatyny
dekstrany-
mają działanie antykoagulacyjne
3.
przetaczanie krwi i jej preparatów
4.
albuminy: podawane we wczesnym okresie wstrząsu hamują powsawanie
wolnych rodników tlenowych, są drogie, istnieje możliwość
powikłań po przetoczeniu
Resuscytacja
płynowa
1.
Należy zabezpieczyć 2 grube cewniki dożylne min. 16 G
2.
Terapia płynowa krwotoku pourazowego na podstawie czterostopniowej
klinicznej klasyfikacji ACS