Urazy wielonarządowe
Klinika Intensywnej Opieki Medycznej i Leczenia Bólu
Akademia Medyczna w Poznaniu
Mnogie obrażenia ciała
Pod tym pojęciem rozumiemy obrażenia wielonarządowe (uszkodzenie kilku narządów) lub skojarzone (obrażenia wywołane kilkoma rodzajami energii), które obejmują kilka okolic ciała.
Śmiertelność w obrażeniach wielonarządowych
Połowa ofiar z obrażeniami wielonarządowymi umiera w ciągu kilku minut na miejscu wypadku (okres przedszpitalny)
Spośród tych, którzy docierają do szpitala, ok. 2/3 znajduje się w stanie zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego, ostrej niewydolności oddechowej, obrażeń OUN lub kombinacji zaburzeń tych trzech układów
Urazy stanowią pierwszą przyczynę zgonów w wieku do 44 roku życia.
Złota godzina
Czas upływający od chwili urazu do podjęcia skutecznych działań chirurgicznych mających na celu likwidację skutków pierwotnych urazu oraz zapobiegających obrażeniom wtórnym nazwano „złotą godziną”.
Złota godzina rozpoczyna się w momencie powstania urazu, a nie dojazdu kwalifikowanej pomocy medycznej na miejsce zdarzenia.
Złota godzina
W okresie złotej godziny należy opanować najgroźniejsze stany zagrożenia życia:
Ostrą niewydolność oddechową
Niewydolność krążenia w postaci wstrząsu hipowolemicznego z powodu krwotoku
Obecnie najczęściej stosowane są działania oparte na zasadach ATLS (Advanced Trauma Life Support- zaawansowane techniki podtrzymywania życia u chorych, którzy odnieśli obrażenia)
Platynowe dziesięć minut
W warunkach przedszpitalnych mówi się o „platynowych dziesięciu minutach” w ciągu których należy:
-zidentyfikować żywych chorych
-podjąć decyzje terapeutyczne
-rozpocząć transport poszkodowanych do odpowiednich oddziałów. Oznacza to, że każda czynność musi mieć na celu ratowanie życia, inne czynności muszą zostać pominięte
Działania mające na celu poprawę skuteczności udzielania pierwszej pomocy
Szkolenie zwykłych ludzi w udzielaniu pomocy przedmedycznej
Szkolenie wykwalifikowanych służb w BLS (basic life support) i BTLS (basic trauma life support)
Zasady postępowania na miejscu wypadku
Zasada scoop and run (łap i pędź):
-rana drążąca klatki piersiowej
-chory w głębokim wstrząsie w odległości 2-3min od szpitala
Zasady postępowania na miejscu wypadku
Zasada stay and play (zostań i działaj)- wg zasad ATLS (advanced trauma life support):
airway- drogi oddechowe
breathing- wentylacja
circulation- krążenie
disability- ocena stanu świadomości
exposure- badanie chorego, zaopatrzyć rany
fractures- unieruchomić złamania
Zasady postępowania na miejscu wypadku
w trakcie transportu:
M. monitoring (ciśnienie, tętno, EKG, pulsoksymetria)
N. nursing (ułożenie, zabezpieczenie przed utratą ciepła, pobranie grupy krwi)
O. oxygenation (tlenoterapia, respiratoroterapia)
P.R. pain relief (zniesienie bólu)
S. sedation (uspokojenie pacjenta)
T. transportation (jaki środek transportu, przewóz na sygnale czy bez)
Skale oceny chorego z urazem wielonarządowym
Skala AIS i ISS
Trauma Score
Utrata krwi
Szacunkowa utrata krwi przy złamaniu poszczególnych kości:
Utrata 1/3 objętości krwi→wstrząs krwotoczny
Utrata 1/2 objętości krwi→utrata przytomności
Szpitalny Oddział Ratunkowy
SOR
Podstawowe rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź neuro-hormonalna
zwiększona aktywność nadnerczy (kortyzol↑), przysadki (PRL↑, GH↑) i podwzgórza (ACTH↑)- przygotowanie ustroju do walki
obniżona aktywność osi tarczycowej (T3↓) i gonadalnej- próba ograniczenia przez ustrój wydatku energetycznego
hamowanie trzustkowego wydzielania insuliny (hiperglikemia pourazowa) i glukagonu
Podstawowe rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź immunologiczna
tzw. reakcja ostrej fazy (APR- Acute Phase Response), w zależności od rozległości urazu może mieć następującą postać:
ograniczona reakcja zapalna- ma tu miejsce skoordynowana odpowiedź prozakrzepowa i antyfibrynolityczna, która odcina i ogranicza ognisko zapalne
uogólniona reakcja zapalna (SIRS)- na skutek masywnego uwolnienia cytokin prozapalnych
uogólniona reakcja zapalna połączona z immunosupresją- jest wynikiem wyczerpanej systemowej reakcji zapalnej i braku wpływów antyzapalnych
Podstawowe rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź wodno-elektrolitowa
- 3 etapy przesunięć płynowych:
faza wstrząsowa- początkowa utrata z przestrzeni wenątrznaczyniowej, a następnie autotransfuzja z przestrzeni wewnątrzkomórkowej i pozanaczyniowej
faza zatrzymania płynów- przestrzeń wewnątrznaczyniowa magazynuje płyny, których sekwestracja jest potrzebna do rozwoju reakcji zapalno-immunologicznej, potrzebnej do naprawienia uszkodzeń pourazowych
faza uruchomienia płynów ustroju
Podstawowe rodzaje odpowiedzi ustroju na uraz
Odpowiedź metaboliczna
faza ebb- odpływu energii- zmniejszenie aktywności metabolicznej ustroju (hipowolemia, obkurczenie naczyń, upośledzenie przepływów tkankowych, zmniejszenie zużycia tlenu, T↓)
faza flow- przypływu energii (wzrost metabolizmu, wydatek energetyczny↑, T ↑, objętość minutowa serca↑)
faza równowagi (1-3 dni)
faza anaboliczna- faza zdrowienia
Patofizjologia uszkodzeń pourazowych
Bezpośrednie uszkodzenia ważnych życiowo narządów (CUN, serce, płuca)
Patofizjologia uszkodzeń pourazowych
Wtórne zaburzenia homeostazy
spadek objętości krwi krążącej (masywny krwotok wewnętrzny lub zewnętrzny, krwawienia towarzyszące złamaniom)
niedotlenienie (niedrożność górnych dróg oddechowych, uszkodzenie ściany klatki piersiowej, przepony, odma prężna, odma otwarta, stłuczenie płuc, zachłyśnięcie, upośledzenie funkcji ośrodka oddechowego)
ból
wychłodzenie (nasila kwasicę, powoduje zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym)
narastająca ciasnota śródczaszkowa
Patofizjologia uszkodzeń pourazowych
Wtórne zaburzenia homeostazy cd.
ostra niewydolność nerek
hiperglikemia pourazowa (wpływ hormonów stresowych- katecholamin, kortyzolu)
ostre zaburzenia jelitowo-wątrobowe (uszkodzenie bariery jelitowej, translokacja bakterii)
ostre uszkodzenie płuc (ALI), niekardiogenny obrzęk płuc (ARDS)
Patofizjologia uszkodzeń pourazowych
MODS
Śmierć
Diagnostyka obrażeń
1.RTG
2.USG
3.KT
4.EKG
5.ECHO
6.Diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej
7.Badania laboratoryjne
8.Badania toksykologiczne
Leczenie wstrząsu pourazowego
Intubacja, wentylacja zastępcza
Odbarczenie odmy prężnej
Resuscytacja płynowa
Środki inotropowe: po wypełnieniu łożyska naczyniowego
Leki przeciwbólowe
Zapobieganie utracie ciepła
Zabieg chirurgiczny
Resuscytacja płynowa
1. krystaloidy: szybko odbudowują przestrzeń pozanaczyniową, są wolne od ryzyka anafilaksji, tanie
a. 0,9% NaCl w nadmiarze może powodować kwasicę hiperchloremiczną, która nasila odpowiedź zapalną organizmu
b. do niedawna powszechnie stosowany mleczan Ringera
- zalety: tani, łatwo dostępny, przeciwdziała narastaniu kwasicy
- wady: nasila apoptozę (zawiera wodorowęglany, powodując zasadowe pH)
c. 10% NaCl: zapobiega powstawaniu obrzęku w ścianie jelit i uszkodzeniu bariery jelitowej
d. 5% glukoza- najbardziej hipotoniczna, przenika prawie w całości do przestrzeni pozanaczyniowej, nasila hiperglikemię pourazową oraz kwasicę
e. W badaniach doświadczalnych najbardziej korzystny pirogronian Ringera, hamuje odpowiedź zapalną
Resuscytacja płynowa
2. koloidy: szybko odbudowują objętość śródnaczyniową, dłuższy efekt objętościowy:
hydroksyetylowana skrobia (HAES)
żelatyny
dekstrany- mają działanie antykoagulacyjne
3. przetaczanie krwi i jej preparatów
4. albuminy: podawane we wczesnym okresie wstrząsu hamują podawanie wolnych rodników tlenowych, są drogie, istnieje możliwość powikłań po przetoczeniu
Resuscytacja płynowa
1. Należy zabezpieczyć 2 grube cewniki dożylne min. 16 G
2. Terapia płynowa krwotoku pourazowego na podstawie czterostopniowej klinicznej klasyfikacji ACS
Badane parametry |
Klasa I |
Klasa II |
Klasa III |
Klasa IV |
Utrata krwi (%) |
Do 15 |
Do 30 |
Do 40 |
>40 |
Objętość utraconej krwi |
Do 750 |
750-1500 |
1500-2000 |
>2000 |
Płynoterapia (wg reguły 3:1) |
Krystaloid/ koloid |
Krystaloid/ koloid |
Krystaloid/ koloid plus KKCz |
Krystaloid/ koloid plus KKCz |
Badane parametry |
Klasa I |
Klasa II |
Klasa III |
Klasa IV |
Utrata krwi (%) |
Do 15 |
Do 30 |
Do 40 |
>40 |
Objętość utraconej krwi |
Do 750 |
750-1500 |
1500-2000 |
>2000 |
Płynoterapia (wg reguły 3:1) |
Krystaloid/ koloid |
Krystaloid/ koloid |
Krystaloid/ koloid plus KKCz |
Krystaloid/ koloid plus KKCz |