URAZY WIELONARZĄDOWE

Lek. Maciej Stryga

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej
II Wydział Lekarski Akademii Medycznej
w Warszawie

DEFINICJA



URAZ WIELONARZĄDOWY –

uraz

kilku okolic ciała, z których każdy z
osobna jest wskazaniem do
leczenia w warunkach szpitalnych

STATYSTYKA

EPIDEMIA URAZÓW



Najczęstsza przyczyna zgonów ludzi
młodych



Trzecia z kolei przyczyna śmierci u
wszystkich osób, niezależnie od wieku

UWAGA !!!



Najważniejsze dla przeżycia pacjenta

po urazie jest poprawne postępowanie

lecznicze podczas pierwszych kilku

godzin



Każdy szpital powinien mieć sprawny

Oddział Ratunkowy zapewniający

szybkie rozpoznanie i leczenie chorych

pourazowych



Chory pourazowy wymaga opieki

zespołu specjalistów (Chirurga,

Anestezjologa, Ortopedy, Radiologa)

Najważniejszą metodą
zmniejszenia śmiertelności jest

PREWENCJA

!!!!!!



Zwiększenie bezpieczeństwa
drogowego



Lepsze szkolenie kierowców



Zapinanie pasów bezpieczeństwa, kaski
(na rowerze, motorze, nartach itd.)



Unikanie picia alkoholu przed
prowadzeniem pojazdów



Unikanie przemęczenia, braku snu

Najważniejsze cele
podczas leczenia pacjenta
urazowego



Wykryć i leczyć powikłania zagrażające życiu zaraz

po przyjęciu pacjenta do szpitala



Stosować najprostsze dostępne metody do

ustabilizowania stanu ogólnego pacjenta



Przeprowadzić całościowe badanie przedmiotowe

tak aby żadne ważne urazy nie zostały przeoczone



Stale zwracać uwagę na stan pacjenta i odpowiedź

na stosowane leczenie



Zastosować definitywne leczenie jak tylko stan

ogólny pacjenta będzie stabilny



Jeżeli definitywne leczenie nie jest możliwe w

twoim ośrodku należy zapewnić bezpieczny

transport

Zgony pacjentów
pourazowych



Natychmiastowe- przed dotarciem do
szpitala (przerwanie aorty, pnia płucnego,
krwotok niemożliwy do opanowania,
masywne uszkodzenie OUN)



Wczesne- pacjent dociera do szpitala,
wymaga resuscytacji aby przeżyć (odma
opłucnowa (szczególnie prężna), wiotka
klatka piersiowa, krwotok do otrzewnej,
złamania miednicy i kości długich



Późne- infekcje, niewydolność
wielonarządowa

6 NAJWAŻNIEJSZYCH
PUNKTÓW POSTĘPOWANIA Z
PACJENTEM POURAZOWYM !!



Selekcja Rannych



Pierwotna ocena



Resuscytacja



Ocena wtórna



Transport



Ostateczne leczenie

SELEKCJA



Pacjentów należy leczyć w zależności
od ich:



Stanu klinicznego



Dostępności przeszkolonego
personelu



Dostępności specjalistycznego
sprzętu

PIERWOTNA OCENA
ABCDE !!!



A – Airway (drożność dróg oddechowych)



B – Breathing (czynność oddechowa)



C – Circulation (czynność serca, krążenie)



D – Disability (ocena uszkodzenia OUN)



A – Alert (zorientowany)



V – Verbal response (odpowiedź słowna)



P – resonance to Pain (wrażliwość na ból)



U – Unresponsive (bez reakcji)



E – Exposure (narażenie)

UWAGA !!!



Należy natychmiast leczyć stany

zagrażające życiu wykryte podczas

pierwotnej oceny (urazy klatki piersiowej

z dusznością, krwotoki, niedrożność dróg

oddechowych, urazy jamy brzusznej z

objawami otrzewnowymi)



Mniej pilne znaleziska (np. złamania

kończyn, bez ucisku lub uszkodzenia

naczyń) powinno się zaopatrzyć po

ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta

A - Udrożnienie dróg
oddechowych



Oczyszczenie palcem, poszukiwanie ciał obcych,

odsysanie, uniesienie żuchwy



Tlen przez maskę twarzową, ustno-gardłową,

krtaniową (10 l /min.)



Intubacja dotchawicza (

bez odginania głowy)

powinna trwać nie dłużej niż 30 sek. (gdy

nieudana kontynuować wentylację przez maskę)

Uwaga: Pacjent umiera z braku tlenu, a nie rurki

intubacyjnej



Konikotomia, Tracheotomia (max. na 3 dni)



Pulsoksymetr (saturacja norma 97%),

gazometria

B –Przywrócenie czynności
oddechowej



OGLĄDANIE- sinica (nie występuje gdy hipoksja i

hipowolemia), rany drążące, obecność wiotkiej klatki

piersiowej, praca dodatkowych mięśni oddechowych



PALPACJA- przemieszczenie tchawicy, złamane

żebra, rozedma podskórna, odgłos opukowy



OSŁUCHIWANIE- ściszenie szmeru po stronie urazu

(odma, płyn-

drenaż jest ważniejszy niż zdjęcie

RTG !!!

), szmery dodatkowe



Tlenoterapia !!!



Gdy rozpoznajemy odmę prężną - należy wkłuć

grubą igłę w drugą przestrzeń międzyżebrową w linii

środkowo-obojczykowej i włożyć dren do jamy

opłucnowej



Dwie nieudane intubacje - tracheotomia

C – Przywrócenie
czynności układu
krążenia



Wstrząs- (

niskie ciśnienie, tachykardia, tachypnoe,

hipotermia, zimne kończyny, bladość, skąpomocz)



Hipowolemiczny- krwotok (

krwotok wewnętrzny

może być niewidoczny z zewnątrz, złamanie

miednicy – możliwa utrata nawet powyżej 2 litrów

krwi

)



Kardiogenny- stłuczenie serca, tamponada, odma

prężna, rany drążące serca, zawał serca (OCŻ, EKG)



Neurogenny- uszkodzenie rdzenia kręgowego –

utrata napięcia współczulnego – niedociśnienie bez

odruchowej tachykardii i bladości skóry



Septyczny- częsta przyczyna odległej śmiertelności –

najczęściej po drążących urazach jamy brzusznej i

rozległych oparzeniach

Klasyfikacja rozmiarów
krwawienia



Stopień I – utrata do 15% krwi krążącej (750

ml) – brak zmian tętna, oddechów, ciśnienia



Stopień II – utrata 15-30 % (do 1500 ml) –

pacjent spocony, niespokojny, z

umiarkowaną tachykardią



Stopień III – utrata 30-40 % (do 2000 ml) –

tachykardia >120/ min., RR skurczowe > 90

mmHg – pacjent niespokojny, pobudzony



Stopień IV- utrata >2000 ml- terminalna

bradykardia, tętno nitkowate, ciśnienie

nieoznaczalne, pacjent zamroczony

C – Przywrócenie
czynności układu
krążenia



Zatrzymać krwawienie:



opatrunek uciskowy !!



torakotomia



laparotomia (gdy pomimo płynoterapii nie można

utrzymać ciśnienia skurczowego powyżej 80

mmHg)



Wkłucia dożylne + płynoterapia:



krystaloidy - 0.9% NaCl ogrzana do temperatury

ciała –

(wyziębienie może prowadzić do zaburzeń

krzepnięcia)



Diureza -

utrzymywać powyżej 0.5 ml/kg/godz.,

cewnik do pęcherza moczowego



Transfuzja krwi –

gdy Hgb < 7 g/dl, a pacjent stale

krwawi,

gdy brak krwi zgodnej grupowo można toczyć

O Rh minus

Ocena wtórna



Gdy stan pacjenta jest stabilny



„ Head-to-toe” examination:



Głowa- ew. rany, krwiaki okularowe, wyciek z ucha, nosa



Szyja- rany drążące, rozedma podskórna,

przemieszczenie tchawicy, nadmierne wypełnienie żył

szyjnych



Badanie neurologiczne- skala Glasgow, czucie i odruchy



Klatka piersiowa- ocena obojczyków i żeber, tony serca,

szmery oddechowe, EKG



Brzuch- rany drążące, badanie per-rectum, cewnik do

pęcherza moczowego, sonda do żołądka( wyjatek gdy

rozległe uszkodzenia twarzoczaszki)



Miednica i kończyny- złamania, tętno obwodowe, rany



Diagnostyka obrazowa- RTG czaszka, klatka piersiowa,

kręgosłup szyjny, miednica, kości długie, Usg- jamy

brzusznej, TK głowy



Badania laboratoryjne

Transport i leczenie
ostateczne



Po ustabilizowaniu pacjenta, dokładnym

badaniu przedmiotowym, pobraniu badań

laboratoryjnych, zabezpieczeniu złamań,

uzupełnieniu dokumentacji - pacjenta należy:



przyjąć na odział celem obserwacji



przewieść na blok operacyjny celem

leczenia definitywnego



skierować w tym celu do innego

wysokospecjalistycznego ośrodka



Oczywiście, jeżeli istnieje zagrożenie życia to

z leczeniem operacyjnym nie należy zwlekać

i powinno być ono podjęte jak najszybciej

Urazy głowy



Pogarszający się stan przytomności, zmniejszająca się

ocena w skali Glasgow są najbardziej znaczącymi

objawami narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego

oraz oznakami wtórnego uszkodzenia mózgu



Ogniskowe zmiany neurologiczne zwykle pojawiają się

późno (mogą być nieuchwytne w pierwotnym TK)



Zmniejszenie się objętości krwi krążącej, przy

współistnieniu wielu obrażeń, nigdy nie jest wynikiem

urazu głowy



Kiedy podejrzewa się krwiak wewnątrzczaszkowy

zastosowanie intubacji, leków uspokajających, analgezji,

leków zwiotczających, umożliwiających prowadzenie

oddechu kontrolowanego, należy traktować jako regułę



objawy krwiaka śródczaszkowego – poszerzona źrenica

po stronie uszkodzenia i niedowład połowiczy

przeciwstronny

Wskazania do
natychmiastowej i

pilnej

TK

głowy



Pacjent w śpiączce <8 GSC (ryzyko krwiaka
40%)



Pacjent o upośledzonej świadomości 9-13 GSC
+ złamanie kości czaszki (ryzyko krwiaka 20%)



Nagłe pogorszenie stanu świadomości



Chory podsypiający 14-15 GSC + złamanie
kości czaszki (ryzyko krwiaka 15%)



Ograniczona świadomość 9-13 GSC + objawy
ogniskowe (bez względu na ew. złamania kości
czaszki)

Urazy klatki piersiowej



Większość urazów może być prawidłowo

prowadzona za pomocą tlenoterapii,

płynoterapii i torakostomii z drenażem



Gdy powyższe metody nie skutkują

konieczne są: intubacja, wentylacja z

dodatnim ciśnieniem, niewielka część

wymaga pilnej torakotomii (

krwawienie z

drenu >500ml/h, po założeniu drenu > 1.5

l, tamponada serca, objawy rozerwania

dróg oddechowych, przełyku

)



U chorych z urazami z deceleracji i urazami

tępymi – podejrzenie uszkodzenia serca lub

dużych naczyń

Urazy jamy brzusznej



Ocena kliniczna urazów brzucha jest bardzo niepewna



Ważniejsza jest decyzja o pilnej laparotomii niż

dokładne badanie narządów



Rany drążące klatki piersiowej mogą przechodzić przez

przeponę do jamy brzusznej



Badania krwi i RTG są mało przydatne w celu ustalenia

miejsca uszkodzenia, preferowane (USG, TK z

kontrastem, diagnostyczne płukanie otrzewnej)



Sondę do żołądka, cewnik do pęcherza (gdy krew z

cewki wcześniej należy wykonać uretrografię

wstępującą)



Krwiomocz = znaczne uszkodzenie dróg moczowych

(wskazana dalsza pilna diagnostyka urografia, TK,

angiografia)

Urazy układu
kostno-szkieletowego



Podejrzewaj uszkodzenie szyjnego odcinka

kręgosłupa u każdego chorego po urazie głowy



Zdjęcie RTG musi obejmować odcinek CI-ThI



Złamania miednicy – masywne krwawienie

często niedoceniane i katastrofalne w skutkach



Odprowadzenie zwichnięć z uszkodzeniem lub

uciskiem naczyń krwionośnych powinno nastąpić

jak najszybciej, nawet przed diagnostyką RTG



Unieruchomienie złamań ma zasadnicze

znaczenie dla zwalczania bólu i hamowania

krwawienia

Dziękuję za
uwagę !!!