Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe

M Klukowski

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Gastroenterologicznej CMKP

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



W Polsce:



-średni czas dotarcia karetki
pogotowia ratunkowego na
miejsce wypadku wynosi 45 min



62,4% zgonów okołowypadkowych
następuje w okresie
przedszpitalnym

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Brak racjonalnego systemu
medycyny ratunkowej



brak nauczania społeczeństwa z
zakresu podstaw ratowania życia
ludzkiego.



Brak programu utworzenia systemu
medycyny ratunkowej w projektach
reformy Służby Zdrowia.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Znaczenie pierwszych minut i godzin
po urazie dla dalszych losów pacjenta
doceniono już dawno, a pojęcie złotej
godziny znane jest każdemu
traumatologowi.



Los uczestnika wypadku w ciągu
kilku pierwszych minut zależy od
pierwszej osoby która udzieli pomocy.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



udzielenie pomocy w ciągu

pierwszej minuty ocena sytuacji,

zabezpieczenie podstawowych

czynności życiowych według A.B.C.



A –aiway,B-breathing.C-

circulationD-disability,E-

exposure,examination, F-

fractures



Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



co zmniejsza śmiertelność/



opracowanie i wprowadzenie

programów zapobiegania, budowa

centrów urazowych i regionalizacja

systemu leczenia urazów.



Dokładna analiza urazów ,przyczyn

,skutków, wyników leczenia.rejestracja



stowarzyszenia np. poszkodowanych

przez pijanych kierowców.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Co robi dispatcher tel kom 112?



W ciągu 30 sek rozpoznaje stan
zagrożenia życia(zatrzymanie
czynności serca)



Przesyła telefonicznie instrukcję dla
udzielającego pomocy!



udziela porady, instrukcja dla
dzwoniącego i pacjenta

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Prawidłowe postępowanie przed
dostarczeniem pacjenta do
szpitala,kontrola krwawień,
unieruchomienie złamań



unieruchomienie kręgosłupa,



wkłucie do żyły i przetaczanie płynów



Ogrzanie !!!!!!!!!!!!



dekompresja odmy, zaopatrzenie ran

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



1/Kierujący akcją - obserwacja
przebiegu resuscytacji,koordynacja,
koordynacja interwencji dgn ,stała
analiza danych



2/ to główny ratownik -dokonanie
badania wstępnego i powtórnego



3 /to anestezjolog (resuscytator)
drożność dróg oddechowych,

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



4 /chirurg ,chirurg asystujący

( rozebranie pacjenta i wykonanie

procedur chirurgicznych)



5 /pielęgniarka urazowa dostęp do

żyły, instalacja monitorów obs

objawów życiowych ,asysta chirurga



6/ II pielęgniarka urazowa asysta 5



Pielęgniarka anestezjologiczna

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Zamiast bezradnego ortopedy lub
samotnego chirurga – zespól
wyszkolonych ludzi na miejscu i
dostępni są wszyscy konieczni
specjaliści,gdzie znana i
przestrzegana jest lista
priorytetów urazowych

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Algorytm postępowania:



Na miejscu urazu i podczas transportu ABC



Izba przyjęć :RR,tętno,oddech,stan

przytomności



Zapewnienie skutecznej wentylacji



Leczenie przeciwstrząsowe (p bólowe!)



Odbarczenie odmy



Bad lab ,USG,CT nakłucie i płukanie

otrzewnej EKG Cewnik do pęchęrza

Unieruchominienie złamań

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Przy zagrożeniu życia i braku wskazań
do natychmiastowej operacji:OIOM



Leczenie wstrząsu,zapobieganie i
leczenie niewydolności
oddechowej.sztuczna
wentylacja,ogrzanie!



Monitorowanie i diagnostyka
obrazowa

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Zagrożenie życia –krwotok-wstrząs



Czas=życie



Drenaż klatki piersiowej,



Nakłucie dgn .laparotomia



Kraniotomia



Torakotomia



Zaopatrzenie krwotoku (damage
control)

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



W emergency room badanie
radiologiczne CT Usg,peritoneal
lavage,



CT głowy po podaniu dożylnym
kontrastu dla wykrycia krwiaka
podoponowego,nadoponowego,,



CT szyi



CT klatki piersiowej i brzucha

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Badania kontrastowe



Laparoskopia



Dgn nie może opóźniać leczenia

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Sposoby udrożnienia dróg
oddechowych i dostarczenia tlenu
od intubacji, przez



percutaneuos transtracheal
ventilation



dekompresja
pneumo/haemothorax

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Leczenie wstrząsu



pourazowy,
hypowolemiczny,kardiogenny,



resuscytacja - przetaczanie płynów



Jeżeli 2 litry przetoczonego ciepłego
płynu Ringera nie odwraca wstrząsu
przetaczamy krew.Bez odpowiedzi
operacja

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Nowa metoda oceny resuscytacji!!



Right ventricular end-diastolic volume
(RVEDV)catheter ,,measurements of
lactate



levels,mixed venous O2 saturation
and gastric intramucosal pH monitoring



Measurement CI,oxygen transport DO2
o consumption (VO2)

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Kilkakrotne badanie kliniczne,Usg CT



laparoskopia



Operacja jeżeli: spadek RR z

uszkodzeniem narządów jamy

brzusznej.peritonitis,wolne

powietrze,uszkodzenie przepony,W CT

USG widoczne uszkodzenie narządów



Potwierdzenie uszkodzenia bad

kontrastowym DPL

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe





DAMAGE CONTROL

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Wskutek wstrząsu i niedotlenienia
coraz szybciej zaciska się spirala
śmierci samonapędzających się :
kwasica,wychłodzenie
(hipotermia) i i zaburzenia
krzepnięcia.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Przedłużona operacja i masywne

przetaczanie krwi prowadza do hipotermii

kwasicy i koagulopatii



TRIADA ŚMIERCI



kwasica



śmierć



wychłodzenie zaburzenie

krzepnięcia



Smierć

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control



3 fazy postępowania dla
przerwania kaskady śmierci



1/ laparotomia dla zatrzymania
krwawienia i
skażenia(kontaminacji)intraabdom
inal packing

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control



2/ secondary resuscitation w
OIOM ,ogrzanie,wyrównanie
koagulopatii ,wyrównanie
zaburzeń hemodynamicznych
,oddech wspomagany



Rozpoznanie urazów,uszkodzeń.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control



3/gdy przywrócono fizjologię



Reoperacja z usunięciem (removal
of intra-abdominal packing )z
definitywną operacją naprawczą
uszkodzeń narządów jamy
brzusznej.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control for urologic
injuries



Coburn M. Surg Clin N Am 1997



Wstępne postępowanie u
niestabilnego pacjenta.



We współpracy z chirurgami

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Normalnie wszyscy pacjenci którzy doznali
przenikających lub tępych urazów są
badani (urinary tract imaging studies),



Hematuria



Urolodzy nie chcą operować uszkodzonych
nerek bez wykonanych przedoperacyjnie
Imaging study dla oceny czynności obu
nerek zwłaszcza ,gdy istnieje konieczność
wykonania nefrektomii

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Jeżeli nie ma możliwości wykonania przed
zabiegiem operacyjnym badań obrazowych
układu moczowego istnieje alternatywne
postępowanie w postaci dożylnej pielografii
śródoperacyjnej



Można ocenić czynność nerek podając
dożylnie błękit metylenowy lub indygo
karmin przy zamknięciu moczowodu
uszkodzonej nerki dla oceny czynności
wydzielania drugiej nerki.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Gdy podejrzewamy uszkodzenie
moczowodu należy wykonać retrograde
urethrography



Cystografia po ocenie śródoperacyjnej
pęcherza moczowego



Przy uszkodzeniu prącia ,worka
mosznowego u pacjenta z urazem
wiwlonarzadowym (zatamowanie
krwawienia)

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Uczestniczenie urologa w shock
room jest konieczne .
Pomaga on w ustaleniu
(determining the urgency of
diagnostic studies) Ustala (safety
of trainage catheters and placing
them rapidly)

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control



Szybkie ustalenie i zatamowanie

krwawienia!



Krwotok może być przy uszkodzeniu

nerek,pęcherza moczowego lub

genitalii.



W zależności od wielkości krwawienia

,może być konieczne założenie szwów

lub wykonanie tamponady.

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control c.d.



Odprowadzenie moczu można
szybko wykonać w przypadku,gdy
należy odłożyć definitywna
operację.



Antybiotyki: ampicyllina i
cefalosporyny lub qiunolony

Urazy wielonarządowe

Urazy wielonarządowe



Damage control c.d.



Jeżeli uwidoczniono nerkę
,stwierdzono jej uszkodzenie i
krwawienie średniego stopnia ,to
wówczas wykonujemy (packing
the renal fossa) i po zatrzymaniu
krwotoku

Urazy wielonarzadowe

Urazy wielonarzadowe



Płuca < nieanatomiczna resekcja
płuca.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Chirurgia zołądka rozpoczęła się
od chirurgii ran żołądka



W 1825 roku Wiliam Beaumont
opisal przypadek Alexisa St
Martina ,mlodego kanadyjczyka
,który doznal rany postrzalowej
klatki piersiowej i brzucha Doszłao
do powstania przetoki zoładka

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Pierwszym chirurgiem,który z dobrym

wynikiem zoperowal chorego z raną

ściany zoladka był Theodor Kocher



Przenikający uraz ściany żoładka

stanowi 0d 7 do 20% wszystkich

przenikających ran jamy brzusznej



Tepy uraz żołądka stanowi od 0,4 do

1.7 % tępych urazów narządów jamy

brzusznej.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Do rozerwania ściany żołądka w

wyniku tępego urazu dochodzi w

wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrz

żołądka.



Pękniecie najczęściej przedniej ściany

lub krzywizny wiekszej.



Może być uszkodzenie każdej części

żołądka,pioerwsza pęka surowicówka i

mięśniówka,potem błona podśluzowa.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żoładka

żoładka



Gwałtowne przyciśniecie i
puszczenie ściany żołądka powoduje
uszkodzenie w miejscach jego
fiksacji w połączeniu z przełykiem i
odźwiernika oraz w miejscu zrostów



Po tępym urazie może dojść do
martwicy.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Uszkodzenie najczęściej

niezauważalne w 4 miejscach:



1. Wpust



2.na krzywiżnie dużej i w miejscu

przylegania śledziony.



3,na krzywiźnie malej w miejscu

więzadła żołądkowo-wątrobowego’



4.tylna ściana żoładka

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Rozpoznanie



Jeżeli w wymiocinach lub w
sondzie jest krew należy
podejrzewać uszkodzenie żołądka



Dokładna ocena jest możliwa po
przecięciu odpowiednich więzadeł

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Uszkodzenie wpustu zaopatruje się
podobnie jak przełyk dwie warstwy
szwów i fundoplikacja.



Uszkodzenie odźwiernika –
pyloroplastyka



Uszkodzeniu żołądka może
towarzyszyć uszkodzenie przepony
Ocena i zeszycie.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Leczenie operacyjne polega na
wycięciu brzegów i podwójna
warstwa szwów wg Lamberta.



Konieczne jest założenie sondy dla
odbarczenia żołądka.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Czestym błędem jest zaopatrzenie
rany sciany przedniej bez
doklądnej oceny tylnej ściany



Brak doladnej oceny ściany tylnej
żołądka w urazie przenikającym
(rana postrzałowa) była przyczyną
zgonu prezydenta USA Mc
Kinleya w 1901 roku

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Uraz przenikający żołądka wiąże
się z uszkodzeniem
wątroby,przepony i jelita grubego



Uraz tępy z uszkodzeniem
śledziony,klatki piersiowej i
wątroby.

uraz

uraz



DWUNASTNICY



Dgn - tępy uraz gdy istnieje złamanie

kręgów L1-L2((the Chance fractura)



Teoretycznie uszkodzenie XII wiąże

się z podwyższonym poziomem

amylazy(wykonać badanie należy

kilkakrotnie)Rtg z kontrastem.Podaż

przez sondę błękitu metylenowego

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Uraz przenikający:uderzenie
nożem lub innym ostrym
narzędziem w klatkę piersiową
poniżej linii sutkowej i w powłokę
brzucha a także od tyłu może
spowodować uszkodzenie jelita.

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Rany postrzałowe:zarówno od
przodu jak i od tyłu a także rany
postrzałowe stycznie do powłoki
mogą spowodować uszkodzenie
jelita

Urazy jelita cienkiego

Urazy jelita cienkiego



Zmiażdżenie ściany jelita jest
spowodowane bezpośrednim urazem, w
wyniku którego ściana jelita zostaje
przyciśnięta do kręgosłupa.Uszkodzenie
o charakterze rozerwania powstaje na
skutek gwałtownego wzrostu ciśnienia
wewnątrz zamkniętej pętli jelita i jego
rozprężenia np. w urazach pasami
bezpieczeństwa.

Urazy jelita cienkiego

Urazy jelita cienkiego



Uraz tępy np. w czasie upadku z
wysokości powstają siły tnące
uszkadzające jelita w miejscu ich
przyczepu do ściany jamy
brzusznej.

Blast and gun shot injuries

Blast and gun shot injuries



Musimy być przygotowani do leczenia

pacjentów ,którzy doznali urazów w

wyniku wybuchu samochodu

pułapki,bomb ,granatów



Pomoc Ryzyko kolejnych wybuchow!!



Wybuch w pomieszczeniu ,urazy

wtórne spowodowane przez odłamki

szklą ,oparzenia

Blast and gun shot injuries

Blast and gun shot injuries



Fala uderzeniowa – pękniecie błony bębenkowej



Uszkodzenie płus – stłuczenie –niewydolność

ARDS Pneumothorax



Masywne uszkodzenie narządów jamy brzusznej



W wielu miejscach stłuczenie,krwiaki

podsurowicówkowe i śródścienne Pęknięcie w

kilka dni od urazu Perforacja w wyniku

martwicy w kilka dni później w wyniku

martwicy wtórnej do niedokrwienia w miejscu

krwiaków

Blast and gun shot injuries

Blast and gun shot injuries



Odłamki- mogą przenikać z dużą
prędkością.Miażdżą i tną trzewia
,naczynia



Zakażenie beztlenowcami



Małe rany z ciałami obcymi



Pociski gumowe ,plastikowe,z
woreczkami ze śrutem nie przenikaja
Uderzenie w klatkę piersiową Ocena Ekg
Rtg

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Działanie fali uderzeniowej.



W wyniku działania fali uderzeniowej
dochodzi do stłuczenia płuc i jelit!!!!



Bezpośrednie rozerwanie ściany
jelita. W większości przypadków
dochodzi do stłuczenia ściany jelita z
powstaniem wielu krwiaków

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Działanie fali uderzeniowej
Stłuczenie mniejsze niż średnica
15 mm jelita cienkiego i mniejsza
niż 20 mm stłuczenie jelita
grubego nie wymaga wycięcia.



Pole stłuczenia < 1 cm może być
wgłobione szwami.

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Wskazania do resekcji jelita:



1/uszkodzenie ściany powyżej 75%
obwodu.2/ uszkodzenie krezki
dające nie dokrwienie ściany.3/
wiele uszkodzeń odcinka jelita.4/
ściana jelita zmiażdżona,
stłuczona,lub pozbawiona
unaczynienia

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Pacjenci z nierozpoznanym
uszkodzeniem jelita cienkiego w wyniku
tępego urazu gorączkują,dominują
objawy zapalenia otrzewnej lub
niedrożności jelit.Podanie kontrastu
rozpuszczonego w wodzie pomaga w
ustaleniu rozpoznania.



W czasie późnej interwencji lepiej
wyłonić aniżeli zeszyć.