Choroby układu
wewnątrzwydzielniczego
Endokrynologia
Endokrynologia
•
Hormony podwzgórza i przysadki: hormony tropowe,
TSH, prolaktyna, gonadotropiny, ACTH, wazopresyna
•
Choroby podwzgórza i przysadki
- Czaszkogardlaki ( craniopharyngioma), nowotwory o
powolnym wzroście bez czynności hormonalnej, u dzieci
oraz w wieku 55-65 lat, objawy uciskowe
-
Moczówka prosta: niedobór wazopresyny, utrata
wrażliwości kanalików nerkowych na wazopresynę
-
Niedoczynność przysadki: zespół objawów związanych z
niedoborem jednego lub kilku hormonów
przysadkowych
Przyczyny: nowotwory, urazy, zaburzenia ukrwienia
( poporodowa martwica przysadki zespół Sheehana),
zmiany zapalne, zaburzenia wrodzone.
Choroby przysadki
• Akromegalia
Powiększenie twarzoczaszki, rak i stóp oraz
rozrost tkanek miękkich, kości i narządów
wewnętrznych w następstwie nadmiernego
wydzielania
hormonów wzrostu przez gruczolak przysadki
• Choroba Cushinga
Hyperkortyzolemia spowodowana gruczolakiem
przysadki wydzielającym w nadmiarze ACTH.
Zespół Cushinga: endogenny, postać
nadnerczowa i przysadkowa, egzogenny, polekowy
Choroby tarczycy
• Hormony tarczycy
Jodowane pochodne tyrozyny
Tyroksyna T4
Trójjodotyronina T3
Działanie: najbardziej wielokierunkowe spośród
wszystkich hormonów
1. Prawidłowy rozwój i różnicowanie tkanek
( wzrost kości, dojrzewanie płciowe)
2. Metabolizm i termogeneza: synteza i
katabolizm białek, lipogeneza i lipoliza,
zużycie węglowodanów
Choroby tarczycy
• Wole czyli powiększenie tarczycy
1. Miąższowe, jednolite powiększenie tarczycy
bez guzków
2. Guzkowe, obecność jednego lub wielu
guzków
3. Zamostkowe, 1/3 objętości tarczycy
znajduje się poniżej górnego brzegu
mostka
4. Naczyniowe, z wyczuwalnym drżeniem, w
chorobie Graves-Basedowa
Choroby tarczycy
Oznaczenie hormonów
1.
TSH, jako badanie przesiewowe, ocena czynności tarczycy,
monitorowanie leczenia, badanie przesiewowe
2.
FT4, badanie przydatniejsze, nadczynność tarczycy TSH niskie,
FT4 w normie, ocena skuteczności leczenia
3.
FT3
4.
Kalcytonina
5.
Tyreoglobulina, białko obecne w koloidzie pęcherzyków tarczycy.
Marker różnicowania raków tarczycy po zabiegach operacyjnych
Przeciwciała
1.
Przeciwko receptorowi TSH, rozpoznanie ChGB,
2.
Przeciwko tyreoperoksydazie, anty TPO, rozpoznanie
autoimmunologicznego podłoża choroby
3.
Przeciwko tyreoglobulinie, AITD
Badania obrazowe: usg, stanowi podstawę obrazowania tarczycy
Scyntygrafia, pojedyncze guzki hormonalnie czynne
Badanie cytologiczne materiału pobranego za pomocą BAC
Nadczynność tarczycy
• 500 kobiet/ 100 000, mężczyźni 10x
mniej
• Pobudzenie receptora dla TSH
• Uszkodzenie tarczycy i uwolnienie
hormonów
• Pozatarczycowy nadmiar tyroksyny
np. jatrogenny
Nadczynność tarczycy
Objawy podmiotowe:
1. Stan psychiczny i układ nerwowy
( drażliwość, płaczliwość, pobudzenie,
niepokój, trudności w skupieniu uwagi)
2. Ciepła, spocona skóra, wypadanie włosów
3. Osłabienie mięśni, męczliwość
4. Zaburzenia ze strony układu sercowo
naczyniowego
5. Duszność
6. Biegunka i wzmożone łaknienie, chudnięcie
7. Zaburzenia miesiączkowania
Nadczynność tarczycy
Objawy przedmiotowe
1. Drobnofaliste drżenia
2. Charakterystyczne objawy ze strony
gałek ocznych
3. Ciepła skóra, ginekomastia
4. Krążenie hiperkinetyczne ,
zaburzenia rytmu serca,
niewydolność serca
Nadczynność tarczycy
• Choroba Gravesa i Basedowa
Choroba autoimmunologiczna,
autoantygen receptor TSH. Przeciwciała
TSHR pobudzają czynność komórek
pęcherzykowych, objawy nadczynności
tarczycy
Orbitopatia tarczycowa, zespół objawów
ocznych, zapalenie tkanek pozagałkowych.
Wytrzeszcz gałek ocznych
Niedoczynność tarczycy
• Zespół objawów klinicznych wywołanych
niedoborem T4 i wynikającym z tego
niedostatecznym działaniem T3, spowolnienie
procesów metabolicznych
• Przyczyny: przewlekłe autoimmunologiczne
zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), inne
zapalenia tarczycy, wycięcie tarczycy,
leczenie jodem radioaktywnym,
napromieniowanie szyi, nadmierne spożycie
jodków, polekowe, niedobór jodu w
środowisku, ekspozycja na substancje
wolotwórcze
Nadczynność tarczycy
Objawy podmiotowe
1.
Przyrost masy ciała
2.
Osłabienie zmęczenie, senność
3.
Uczucie chłodu
4.
Zaparcia
Objawy przedmiotowe
1.
Sucha zimna, skłonna do rogowacenia skóra
2.
Obrzęk podskórny
3.
Zaburzenia ze strony układu sercowo naczyniowego
i oddechowego ( zwolnienie czynności serca,
osłabienie tętna, ciche tony serca, ochrypły głos,
niewydolność oddechowa)
4.
Zaburzenia ze strony nerek i układu moczowego
5.
Zaburzenia ze strony układu nerwowo-mięśniowego
Zapalenia tarczycy
• Choroba Hashimoto - przewlekłe
autoimmunologiczne zapalenie tarczycy,
limfocytowe, przeciwciała anty TPO
( tyreoperoksydazie) i przeciwko
tyreoglobulinie
• Eutyreaoza lub niedoczynność
• Choroba Riedla- włóknienie tarczycy
• Choroba de Quervaina- podostre zapalenie
tarczycy, następstwo zakażenia wirusowego
Rak tarczycy
• Z komórek pęcherzykowych tarczycy
- Raki zróżnicowane, brodawkowaty,
pęcherzykowy
- Raki niezróżnicowane i anaplastyczne
• Z komórek wytwarzających kalcytoninę, rak
rdzeniasty tarczycy
• Powyżej 1000 zachorowań rocznie, częściej
kobiety
• Etiologia – dostępność jodu w środowisku,
promieniowanie jonizujące, czynniki dziedziczne
Choroby przytarczyc
• Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
• Przełom hiperkalcemiczny: 4,0-4,85 mmol/l, zaburzenia
świadomości, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, jadłowstręt,
wymioty, ból brzucha (ostry brzuch), odwodnienie wielomocz
• Tężyczka: hipokalcemia, drętwienie i symetryczne kurcze
toniczne mięśni rąk, przedramienia, ramion, klatki piersiowej i
kończyn dolnych z zachowaniem świadomości. Tężyczka
utajona: dodatnie objawy Chvostka i Trousseau, napad
tężyczkowy po hiperwentylacji
• Nadczynność przytarczyc pierwotna i wtórna, wzmożone
wydzielanie parathormonu – kamica nerkowa, bóle kostno-
stawowe i mięśniowe, nawracająca choroba wrzodowa,
depresja, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca,
niedokrwistość oporna na leczenie
• Niedoczynność przytarczyc : niedobór lub brak PTH, tężyczka,
następstwa hipokalcemii
Choroby nadnerczy
• Hormony kory nadnerczy,
kortykosteroidy
1.Glikokortykosteroidy
2.Mineralokortykosteroidy
3.Androgeny
Hormon adrenokortykotropowy ACTH,
przysadka
Choroby nadnerczy
• Niedoczynność kory nadnerczy,
choroba Addisona, osłabienie,
hipoglikemia, luźne stolce, bóle mięśni i
stawów, niskie RR, ciemne zabarwienie
skóry, choroba autoimmunologiczna
• Przełom nerczycowy
• Zespół Cushinga, zespół objawów
wynikających z nadmiaru
glikortykosteroidów
Choroby nadnerczy
• Zaburzenie wydzielania
mineralokortykosteroidów,
• Zespół Conna, hiperaldosteronizm pierwotny,
nadciśnienie tętnicze, osłabienie mięśniowe,
wielomocz, parestezje, kurcze mięśniowe,
hipokaliemia
• Zespół nadmiaru androgenów: hirsutyzm,
wirylizacja,
-
Choroby rdzenia nadnerczy
• Katecholaminy
1.Noradrenalina
2.Adrenalina
3.Dopamina
• Guz chromochłonny nadnerczy:
napadowe nadciśnienie tętnicze,
pocenie, kołatanie serca, niepokój,
bladość skóry
Choroby jajników i jąder
• Zaburzenia miesiączkowania
• Zespół napięcia przedmiesiączkowego
• Zespół wielotorbielowatych jajników
• Guzy jajików hormonalnie czynne
• Zaburzenia okresu okołomenopauzalnego
i pomenopauzalnego
• Zaburzenia czynności jąder
• Rak jąder
• Ginekomastia
Cukrzyca
• Prawidłowe stężenie glukozy we krwi
zależy od wydzielania insuliny przez
komórki B wysp trzustkowych oraz od
działania insuliny na komórki docelowe
• Wchłonięta glukoza metabolizowana jest
w komórkach ustroju. W hepatocytach,
mięśniach i komórkach tłuszczowych
odbywa się to w obecności insuliny
• Insulina: polipeptyd, receptor insulinowy
Badania diagnostyczne
• Poziom glikemii, cukru we krwi, z krwi żylnej metodą
enzymatyczną, z krwi włośniczkowej, glukometr
1. Oznaczenie przygodne, na czczo
2. Profil dobowy glikemii, 2h po posiłku (90 min)
3. Wartości prawidłowe: 4,0-5,5 mmol/l
• Hemoglobina glikozylowana HbA1c, trwałe
nieenzymatyczne przyłączenie cząsteczki glukozy do
wolnej grupy aminowej jednej lub obu N-końcowych
cząsteczek waliny łańcucha β hemoglobiny
Zawartość wyraża się jako odsetek całkowitego
stężenia hemoglobiny. Norma 6-7%. Ocena
wyrównania metabolicznego cukrzycy
Badania diagnostyczne
• Glukozuria – obecność glukozy w moczu.
W warunkach prawidłowych nie obecna
• Ciała ketonowe w moczu i we krwi:
aceton, kwas acetooctowy i kwas β-
hydroksymasłowy. Ketoza, kwasica
ketonowa, niewyrównanie cukrzycy
• Insulina: rozpoznawanie insulinooporności
• Peptyd C: rezerwy wydzielnicze komórek
B, diagnostyka nieskuteczności doustnych
leków hipoglikemizujących
Badania diagnostyczne
• Próby czynnościowe
1.Doustny test tolerancji glukozy,
2.Test dożylnego obciążenia glukozą
3.Test wrażliwości na insulinę
4.Klamra metaboliczna: wlew insuliny, wlew
glukozy, zablokowanie wytwarzania insuliny
przez trzustkę i produkcji glukozy przez
wątrobę. Rozpoznanie zespołu
metabolicznego i insulinooporności w
patogenezie cukrzycy
Cukrzyca
• Defekt wydzielania lub działania insuliny
• Chorobowość ponad 1%
• W 2030 roku 360 mnl osób z cukrzycą
• Cukrzyca typu 1, poniżej 9 na 100 000 osób na
rok, poniżej 30 roku, dwa szczyty zachorowania
10-12 rż, 16-19 rż
• Cukrzyca typu 2,zapadalność 200 na 100 000
osób na rok, zapadalność rośnie z wiekiem
• Cukrzyca o znanej genetycznej etiologii MODY
• Cukrzyca wtórna – polekowa, w chorobach trzustki
Cukrzyca
Cukrzyca typu 1
1. Uwarunkowania genetyczne
2. Proces autoimmunologiczny, wirusy, białka
pokarmowe, białka zbóż
Cukrzyca typu 2
1. Uwarunkowania genetyczne, dziedziczenie
wielogenowe
2. Czynniki środowiskowe: otyłość brzuszna BMI,
WHR, insulinooporność, mała aktywność
fizyczna, grupy zwiększonego ryzyka
Cukrzyca
• Stan przedcukrzycowy: nieprawidłowa
glikemia na czczo 5,6-6,9 mmol/l,IFG,
upośledzona tolerancja glukozy po
obciążeniu 75g glukozy, glikemia po 120
minutach 7,8-11,0 mmol/l,
• IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy
• Cukrzyca: przygodna glikemia powyżej
11,1 mmol/l, dwa razy powyżej 7,0
mmol/l,po doustnym obciążeniu 75g
glukozy w 120 minucie powyżej 11,1
mmol/l
Cukrzyca
Grupy zwiększonego ryzyka:
1. Nadwaga i otyłość BMI≥25 kg/m2
2. Cukrzyca w rodzinie
3. Osoby mało aktywne
4. Grupy środowiskowe i etniczne
5. IFG,IGT
6. Cukrzyca ciężarnych
7. Wysoka masa urodzeniowa dziecka pow 4 kg
8. Nadciśnienie tętnicze
9. HDL ≤1,0 mmol/l, TG≥2,85 mmol/l
10.Zespół wielotorbielowatych jajników
11.Choroby układu krążenia
Postacie graniczne cukrzycy
1. LADA – cechy cukrzycy typu 1, maska
cukrzycy typu 2, 35-45 rok życia,
przeciwciała anty GAD
( dekarboksylazie kwasu
glutaminowego ), niskie stężenie
peptydu C,
2. MODY – wiek typowy dla cukrzycy typu
1 przebieg kliniczny cukrzycy typu 2,
w wielu pokoleniach tej samej rodziny,
Leczenie cukrzycy
• Leczenie dietetyczne, jest utożsamiane
z regułami zdrowego żywienia
• Regularne przyjmowanie posiłków
• Zbliżona łączna kaloryczność codziennie
• Osiągnięcie prawidłowej masy ciała, mniej
o 250-300 kcal na dobę
• Skład jakościowy diety zapewniający
odpowiedni udział składników
pokarmowych oraz zabezpieczających
przed miażdżycą
Zasady leczenia dietą
• Białko 15-20% energii, białko roślinne (50%),
ryby, drób
• Tłuszcze poniżej 30% energii, cholesterol
poniżej 300g/dobę, tłuszcze nasycone poniżej
10% ( przy wysokim LDL nawet poniżej 7%),
jednonienasycone 10%, wielonienasycone 6-
10%, omega 3 1-2%
• Węglowodany 50-60%,( 45-50% rekomendacja
PTD) wyłączenie cukrów prostych.
• Indeks glikemiczny- niski indeks glikemiczny
makarony, produkty jęczmienne lub żytnie,
fruktoza
Zasady leczenia dietą
• Indeks glikemiczny: pole powierzchni pod krzywą
glikemii mierzoną przez 120 minut po spożyciu
50g węglowodanów przyswajalnych w stosunku
do odpowiedzi glikemicznej na ta sama ilość
węglowodanów z produktu referencyjnego
glukoza, IG 100
• Im niższa wartość indeksu glikemicznego tym
mniejszy wzrost poposiłkowej glikemii
• Ładunek glikemiczny, ŁG: jakość i ilość
węglowodanów w produkcie. IG razy ilość
węglowodanów w produkcie podzielona przez
100
• Im wyższy ŁG tym wyższego wzrostu glukozy we
krwi po spożyciu tego produktu
Zastosowanie diety w leczeniu
cukrzycy
Czynniki modyfikujące IG
Produkty, których IG jest poniżej 50 mają
niski indeks glikemiczny.
IG 55-70 średni indeks
Powyżej 70 wysoki indeks
Indeks glikemiczny zależy od :
- Rodzaju i ilości węglowodanów
- Stopnia dojrzałości owoców
- Metody przetwarzania
- Pory dnia, tempa spożycia i rodzaju posiłku
- Ilości i formy skrobii ( amyloza/amylopektyna)
- Obecności i składu błonnika pokarmowego ( rozpuszczalny
spowalnia wchłanianie)
- Stopnia rozdrobnienia produktu, gotowanie, łatwiejsze trawienie
- Obecności innych składników pokarmowych, hamowanie
wchłaniania
Zastosowanie diety w leczeniu
cukrzycy
• Fruktoza, owoce, miód, owoce suszone, syropy fruktozowe
dodawane do wielu produktów przeznaczonych dla osób z
cukrzycą, fruktoza jako substytut cukru
- IG – 23
- Nie stymuluje sekrecji insuliny i bez jej udziału wnika do
tkanek mięśniowej i tłuszczowej
- Przy niedoborze insuliny wykorzystywanie fruktozy do
procesów metabolicznych
- Efekt paradoksalny: gdy fruktoza pokrywa 20%
zapotrzebowania energetycznego dochodzi do obniżenia
wrażliwości na insulinę u osób z hiperinsulinemią
- Fruktoza może sprzyjać insulinooporności
- Pokrycie znacznego odsetka zapotrzebowania
energetycznego przez fruktozę może nie być korzystne
Zastosowanie diety w leczeniu
cukrzycy
Profilaktyka
Badania naukowe dowiodły:
- 40% wyższe ryzyko cukrzycy u kobiet których
dieta miała wysoki ŁG
- Wysokie spożycie ziemniaków, białego pieczywa,
słodkich napojów-większe ryzyko cukrzycy
- Wysokie spożycie pieczywa z grubomielonego
ziarna, obniżenie ryzyka cukrzycy o 27 %
- 8 letnia obserwacja 30 tys kobiet wykazała o 59%
wyższe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 u
osób o najwyższym IG w diecie
Zastosowanie diety w leczeniu
cukrzycy
Leczenie:
- Ocena zależności między metabolicznym wyrównaniem
cukrzycy i ŁG, IG
- Stosowanie przez chorych na cukrzycę typu 1 i 2 diety o
niskim IG spowodowało zmniejszenie wartości HbA1c oraz
zmniejszeni epizodów hipoglikemii, zmniejszenie ryzyka
mikro i makroangiopatii cukrzycowej
- Korzystny wpływ diety o niskim Ig/ŁG na ryzyko choroby
niedokrwiennej serca, zawału serca i krwotocznego udaru
mózgu
- Im więcej produktów z pełnego ziarna tym niższe ryzyko
choroby wieńcowej
- W państwach Europy Wschodniej, Zachodniej i Północnej_
obniżenie IG zwiększenie spożycia pieczywa z grubo
mielonego ziarna, owoców sezonowych, ograniczenie
spożycia ziemniaków
Wysiłek fizyczny
• Fizjologiczny wpływ na gospodarkę
tłuszczową
• Działanie wspomagające leczenie
cukrzycy typu 1
• Podstawowa metoda leczenia
cukrzycy typu 2
• Intensywny wysiłek fizyczny może
spowodować hiperglikemię
Leczenie farmakologiczne
• Leki hipoglikemizujące
• Leki antyhiperglikemiczne
• Insulinoterapia
Insulinoterapia
Wskazania:
1.Cukrzyca typu 1 ( dzieci, dorośli, LADA)
2.Cukrzyca typu 2: nieskuteczność leków
doustnych, przeciwwskazania do
stosowania leków doustnych, leczenie
czasowe (operacje, zawał, ciąża)
Insulinoterapia: intensywna, czynnościowa w
zależności od pory i składu posiłku, osobiste
pompy insulinowe
Leczenie cukrzycy
• Postępowanie wieloczynnikowe:
1.Leczenie zaburzeń lipidowych
2.Nadciśnienia tętniczego
3.Chorób układu krążenia
4.Walka z nadwaga i otyłością
5.Aktywność fizyczna
6.Dieta
7.Farmakoterapia
8.Zapobieganie powikłaniom
Kryteria wyrównania
• HbA1c ≤6,1%
• Glikemia na czczo w osoczu
żylnym≤6,1 mmol/l
• Glikemia na czczo przy samokontroli
3,9-5,0 mmol/l
• Po posiłku 3,9-7,5 mmol/l
Wyrównanie gospodarki lipidowej
Wyrównanie ciśnienia tętniczego
Leczenie alternatywne
• Przeszczep trzustki
• Przeszczep wysp Langerhansa
• Inne drogi podawania insuliny:
pompy insulinowe sterowane
glikemią
Kwasica i śpiączka
cukrzycowa ketonowa
• Zakażenia
• Ostre choroby sercowo-naczyniowe
• Zapalenie trzustki
• Przerwanie insulinoterapii
• Późne rozpoznanie cukrzycy
• Stany powodujące zwiększone
zapotrzebowanie na insulinę
Nieketonowa hiperglikemia
hiperosmolalna
• Zakażenia (odwodnienie)
• Ostre choroby sercowo naczyniowe
• Upojenie alkoholowe
• Leki moczopędne, psychotropowe
Kwasica mleczanowa hipoksja
tkankowa
Hipoglikemia
• Zbyt duża dawka leku w stosunku do
podaży pokarmów i intensywności
wysiłku fizycznego
• Postać łagodna, umiarkowana, ciężka
• Zmniejszona endogenna produkcja
glukozy, zwiększona wrażliwość na
działanie insuliny ( odchudzanie,
wysiłek fizyczny, intensywna
insulinoterapia )
Powikłania przewlekłe
cukrzycy
Powikłania oczne
- Porażenie nerwów czaszkowych
- Zaburzenia refrakcji
- Zaćma
- Jaskra wtórna krwotoczna
- Retinopatia cukrzycowa:
hiperglikemia i nadciśnienie tętnicze
Powikłania cukrzycy
• Nefropatia cukrzycowa, mikroalbuminuria,
niewydolność nerek
• Neuropatia cukrzycowa, gastroenteropatia
cukrzycowa ( zaburzenia motoryki
przewodu pokarmowego)
• Stopa cukrzycowa: czynnik neuropatyczny
i naczyniowy. Zaniki mięśniowe,
zniekształcenie stopy, zaburzenia czucia
bólu, temperatury i dotyku, owrzodzenia
Powikłania cukrzycy
• Makroangiopatia cukrzycowa
• Mikroangiopatia cukrzycowa
• Zmiany skórne: zmiany zanikowe
skóry, pęcherzyca cukrzycowa,
rumieniec cukrzycowy
• Zmiany stawowe
• Zaburzenia psychiczne
Cukrzyca a ciąża
• 1500-2000 kobiet z cukrzycą rocznie zachodzi w
ciążę
• Hiperglikemia matki powoduje hiperglikemię płodu,
nadprodukcja insuliny, przyspieszone wzrastanie
płodu, makrosomia ale i niedojrzałość płodu,
zagrożenie powikłaniami położniczymi
• Cukrzyca ciężarnych, ciążowa. Stan hiperglikemiczny
pojawiający się po raz pierwszy lub wykryty w czasie
ciąży. Nieprawidłowa tolerancja glukozy. 3-5% kobiet
w ciąży. Czynniki ryzyka: wielorództwo, wiek pow 35
lat, urodzenie uprzednio dziecka pow. nadciśnienie
tętnicze, nadwaga, cukrzyca w rodzinie, uprzednio
przebyta cukrzyca ciężarnych
Cukrzyca w ciąży
• Normoglikemia
• Dieta cukrzycowa
• Nieskuteczność diety przez 5-7 dni
wskazanie do intensywnej
insulinoterapii
• Samokontrola glikemii
Wpływ choroby na
aktywność życiową
• Zawód, udokumentowana chwiejność
cukrzycy
• Aktywność fizyczna i sport. W stałych
porach, ustalona powtarzalność
• Sporty wyczynowe – indywidualny
program leczenia