POSTĘPOWANIE W

STANACH NAGŁEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA W

ONKOLOGII

STANY NAGŁE W

ONKOLOGII

• Metaboliczne
• Neurologiczne
• Kardiologiczne
• Pulmonologiczne
• Gastroenterologiczne
• Urologiczne
• Zaburzenia hemostazy
• Złamania patologiczne kości

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

ZESPÓŁ OSTREGO ROZPADU GUZA
• Grupa gwałtownie rozwijających się

zaburzeń metabolicznych

występujących u chorych na nowotwory

samoistnie lub w wyniku leczenia

systemowego lub napromieniania

• Objawy: hiperurykemia, hiperkaliemia,

hiperfosfatemia, hipokalcemia,

azotemia, ostra niewydolność nerek

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

• Czynniki ryzyka:

– duża masa nowotworu,  WBC,  LDH, nowotwór o

wysokiej frakcji proliferacyjnej i dużej
chemiowrażliwości, wyjściowo hiperurykemia,
niewydolność nerek lub odwodnienie, młody wiek,
płeć męska

• Najczęściej:

– chłoniaki złośliwe, zwł. Burkitt, limfoblastyczne,

DLBCL, białaczki, guzy lite: rak piersi, jajnika

– leki: cytostatyki, glikokortykoidy, tamoksyfen,

immunoterapia, napromienianie całego ciała,
diuretyki oszczędzające potas

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

• Zapobieganie:

– Nawodnienie 24-48 h przed w i w czasie

chtp. 4-5 l/dzień + ewent. furosemid

(diureza 3-4 l/d)

– Alakalizacja moczu: 50-100 mEq

NaHCO

3

/1000 ml płynów

– Allopurinol wyjściowo 600-900 mg/dzień
– Monitorowanie badań: elektrolity +

wapń, fosforany, kw. moczowy,

kreatynina

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

ZESPÓŁ OSTREGO ROZPADU GUZA
• Leczenie:

–

diureza forsowana (150-200 ml moczu w ciągu
godziny)

–

alkalizacja moczu

–

allopurinol, rasburicase iv. (Fasfurtec) 0,20 mg/kg/d
przez 30 min. 1x dziennie 1-7 dni

–

leczenie hiperkaliemii, hipokalcemii

–

dializoterapia

–

monitorowanie badań: elektrolity + fosforany, kw.

moczowy, wapń, kreatynina, EKG

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

Hiperkalcemia

• u 10-20% chorych na nowotwory
• patogeneza: aktywacja osteoklastów, reabsorbcja

wapnia z kości i w kanalikach nerkowych

• najczęściej: szpiczak mnogi, rak piersi,

niedrobnokomórkowy rak płuca, rzadziej
drobnokomórkowy rak płuca, rak prostaty, jelita
grubego

• skorygowany poziom wapnia (mg/dl) = oznaczony

poziom Ca (mg/dl) – poziom albumin (g/dl) + 4,0

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

Hiperkalcemia

• Objawy: osłabienie, senność, zaburzenia

psychiczne, śpiączka, hipotonia, osłabienie

mięśni, bradykardia, zaburzenia rytmu, 

QT,  PR, poszerzenie T w EKG, nudności,

wymioty, niedrożność porażenna, objawy

zapalenia trzustki, wielomocz,

odwodnienie, nadmierne pragnienie

• Leczenie: płyny, furosemid,

kortykosteroidy, bifosfoniany, kalcytonina

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

Hipoglikemia

• Wyspiaki wydzielające insulinę (u 80%

chorych występuje hipoglikemia)

• Inne nowotwory: mięsaki,

międzybłoniak opłucnej, pierwotny rak
wątroby (u 20% chorych)

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

Niewydolność nadnerczy

– Najczęściej pochodzenia jatrogennego:

długotrwała sterydoterapia, inne leki:
aminoglutetymid

– Inne przyczyny: martwica pokrwotoczna w

przebiegu posocznicy, amyloidoza, pierwotny
rak kory nadnerczy, przerzuty do nadnerczy –
rzadko

– Objawy niecharakterystyczne przypominające

obj samego nowotworu: osłabienie, chudnięcie,
hipotonia, gorączka, hiperpigmentacja skóry

OSTRE ZABURZENIA

METABOLICZNE U CHORYCH NA

NOWOTWORY

Niewydolność nadnerczy
• Objawy laboratoryjne:

– Hiponatremia, hiperkalcemia, kwasica

metaboliczna

– Rozpoznanie: stężenie kortyzolu, test

stymulacji ACTH, CT lub MRI

– Leczenie: suplementacja steroidowa, w

przełomie nadnerczowym hydrokortyzon

6x100 mg + nawodnienie 0,9% NaCl

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE W

ONKOLOGII

• Zespół ucisku rdzenia

kręgowego

• Wzrost ciśnienia

śródczaszkowego

• Stan drgawkowy
• Krwotok mózgowy

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE W

ONKOLOGII

Zespół ucisku rdzenia kręgowego

• U 5% chorych na nowotwory
• Najczęściej: rak prostaty, płuca, piersi, gł. odcinek

piersiowy kręgosłupa

• Objawy: ból okolicy kręgosłupa, nasila się w

pozycji leżącej, obj. neurologiczne: osłabienie
dystalnych, potem proksymalnych mięśni k.
dolnych, zaburzenia czucia k. dolnych, ewent.
porażenia, zaburzenia ukł. autonomicznego
(impotencja, nietrzymanie zwieraczy, zespół
Hornera)

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE W

ONKOLOGII

Zespół ucisku rdzenia

kręgowego

• Rozpoznanie: MRI
• Leczenie: paliatywne

– Kortykosteroidy, zwł. deksametazon
– Radioterapia na okolice zajęte
– Leczenie chirurgiczne

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE W

ONKOLOGII

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• Przyczyny: pierwotne i wtórne nowotwory,

krwawienie śródczaszkowe, zakrzepica

żylna, zapalenie opon mózgowych, ropień

• Objawy: zaburzenia świadomości,

nudności, wymioty, objawy oponowe ,

obrzęk tarczy n. II, nierówność źrenic

• Niebezpieczeństwo wklinowania
• Rozpoznanie: CT, MRI mózgu

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE W

ONKOLOGII

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• Postępowanie:

– Hiperwentylacja: pCO

2

25-30 mmHg

– Mannitol 20%
– Deksametazon
– Leczenie wspomagające: KKP,

antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

OSTRE STANY

NEUROLOGICZNE W

ONKOLOGII

Stan drgawkowy
• Przyczyny: najczęściej meta, powikłanie

radioterapii, cytostatyki: antymetabolity

(MTX, ARA-C), alkilujące (ifosfamid,

cisplatyna)

Krwotok mózgowy
• Przyczyny: meta, małopłytkowość,

koagulopatia, leukostaza

• Najczęściej: czerniak, nowotwory

zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

OSTRE STANY

KARDIOLOGICZNE W

ONKOLOGII

• Tamponada serca w wyniku naciekania osierdzia,

radioterapii

• Ostra niewydolność krążenia

– Guzy nowotworowe serca
– Po radio- lub chemioterapii (antracykliny, fluorouracyl,

cyklofosfamid)

– Pochodzenia hormonalnego (zespół rakowiaka, guz

chromochłonny)

• Ostra niewydolność wieńcowa (fluorouracyl)
• Zaburzenia rytmu serca (naciekanie serca,

kardiotoksyczność leków)

• Zapalenie wsierdzia

PULMONOLOGICZNE STANY

NAGŁE W ONKOLOGII

• Zespół żyły głównej górnej
• Niedrożność dróg oddechowych
• Ostra zatorowość płucna
• Stany nagłe w przebiegu chorób

miąższu płuc: przyczyny infekcyjne,
jatrogenne-popromienne zapalenie
płuc, zapalenie płuc po chtp.
(bleomycyna)

PULMONOLOGICZNE STANY

NAGŁE W ONKOLOGII

Zespół żyły głównej górnej

• W ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór
• Najczęstsze przyczyny: rak płuca, chłoniaki

śródpiersia, meta do węzłów śródpiersia
innych nowotworów: jądra, raka piersi

• Objawy: obrzęk twarzy i szyi, duszność,

kaszel, zaczerwienienie twarzy, bóle i
zawroty głowy, bóle w kl. piersiowej,
dysfagia, chrypka

PULMONOLOGICZNE STANY

NAGŁE W ONKOLOGII

Zespół żyły głównej górnej
• Przedmiotowo: obrzęk twarzy i kończyn

górnych, poszerzenie żył

powierzchownych, sinica, wytrzeszcz

• Leczenie: zależnie od przyczyny

– Chemioterapia
– Radioterapia
– Kortykosteroidy
– Diuretyki
– Leczenie p-zakrzepowe

• Rokowanie: średnie przeżycie 7-8 mies.

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE W ONKOLOGII

Krwawienie z pęcherza

moczowego

• Przyczyny: nowotwory dróg moczowych,

zakażenie (adenowirusy, wirusy BK),

zapalenie popromienne lub polekowe

(cyklofosfamid w megadawkach,

busulfan), zaburzenia hemostazy

• Zapobieganie: forsowana diureza,

mesna, cewnik, alkalizacja moczu

UROLOGICZNE STANY

NAGŁE W ONKOLOGII

• Postępowanie w krwawieniu z pęcherza moczowego:

– Forsowana diureza
– Stałe płukanie pęcherza roztworem NaCl przez cewnik
– Przetoczenie KKP u chorych z małopłytkowością
– Leczenie przeciwwirusowe w razie dodatnich testów
– Środki zwiotczające mięśnie gładkie, np. oksybutynina: Ditropan

3x1 tabl. po 5 mg

– Płukanie pęcherza: ałunem, azotanem srebra, formaliną (w

znieczuleniu ogólnym), fenolem, analogami prostaglandyny F2alfa

– Leki p-fibrynolityczne
– Cystoskopia, ewakuacja skrzepu i ewent. diatermia
– cystektomia

ZŁAMANIA PATOGICZNE W

PRZEBIEGU PRZERZUTÓW DO

KOŚCI

• Występują u ok. 20% chorych na

nowotwory, gł. na raka piersi, szpiczaka

• Najczęściej kręgosłup, miednica, żebra
• Objawy: nagły ból, objawy ubytkowe
• Leczenie: zaopatrzenie ortopedyczne

(zabiegi stabilizujące, gwoździowanie,

rekonstrukcja kostna), radioterapia,

chemioterapia, hormonoterapia,

leczenie wspomagające - bifosfoniany

ZABURZENIA HEMOSTAZY U

CHORYCH NA NOWOTWORY

• W chorobach rozrostowych ukł. krwiotwórczego: gł.

krwawienia, w guzach litych: gł. powikłania zakrzepowo-
zatorowe

• Powikłania krwotoczne

– Małopłytkowość
– Zaburzenia funkcji płytek krwi
– DIC
– Pierwotna aktywacja fibrynolizy
– Dysproteinemie
– Amyloidoza
– Naciekanie wątroby przez nowotwór
– Nabyty zespół von Willebranda
– Jatrogenne powikłania krwotoczne

Zakrzepica u chorych na

nowotwory

• Najczęstsze powikłanie i druga

przyczyna zgonów w tej grupie

• U ok. 15% chorych występują kliniczne

objawy zakrzepicy, w badaniach
autopsyjnych nawet u 90% chorych z
ch. nowotworową zakrzepica, a u ok.
50% zatorowość płucna

Zakrzepica u chorych na

nowotwory

• Nowotwory w przebiegu których najczęściej

pojawiają się zaburzenia krzepnięcia:

– rak trzustki - ok. 30%
– rak płuca - ok. 30%
– rak żołądka - ok. 15%
– rak jelita grubego - od 3 do 16%
– rak jajnika - ok. 7%
– rak macicy - ok. 7%
– rak prostaty - od 2 do 7%

ZABURZENIA HEMOSTAZY U

CHORYCH NA NOWOTWORY

• Powikłania zakrzepowe

– Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych
– Zatorowość płucna
– Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych
– Wędrujące zapalenie żył powierzchownych
– Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia
– Zespół Budd-Chiari
– Mikroangiopatia zakrzepowa: TTP, HUS

• przyczyną jest agregacja płytek z powodu braku

metaloproteinazy osoczowej rozkładającej wielkocząsteczkowe
multimery cz. v. Willebranda

– Obecność antykoagulantu toczniowego

• DIC

Zespół wykrzepiania

śródnaczyniowego

• Występuje u 10-75% chorych na

nowotwory

• Szczególna skłonność w przebiegu:

– chłoniaków immunoblastycznych,

czerniaka, ostrych białaczek
(promielocytarna, mielomonocytowa)
raka jajnika, płuca (zwł.
drobnokomórkowego), piersi, żołądka